摘要
法国国家哮喘专业观测站(ONAP)由两个法国专业学会于1996年创建,旨在评估职业性哮喘的发病率,并推广预防措施。
要求职业和胸科医生报告新诊断的与工作有关的哮喘和反应性气道功能障碍综合征(RADS)病例,收集的信息包括年龄、性别、职业、疑似病因和诊断方法。
1997年559例病例中82.3%(男性64%,平均年龄36±13岁)为职业性哮喘,4.7%为RADS, 12.7%为非典型哮喘综合征。发病率(以每百万工人的病例数表示)表现出区域差异,在4至73之间(全国平均值:25.7)。最常被怀疑的药剂是面粉(23.3%),其次是异氰酸酯(16.6%)、乳胶(7.5%)、醛(5.5%)和过硫酸盐(4.1%)。有风险的职业是面包师(23.9%)、医疗工作者(12%)、油漆工(9.1%)、美发师(5.2%)、木材工业工人(4.8%)和清洁工(3.5%)。这些结果与欧洲和北美建立的其他系统进行了比较。
由于基于自愿报告的监测系统固有的相当大的偏差,职业性哮喘病例报告的数量可能低于实际发病率。尽管如此,法国国家职业性哮喘观察站鼓励医生对职业性哮喘的认识,并提供了法国职业性哮喘发病率和病因的估计。
这项工作得到了来自法国Ministère de l'Emploi et de la Solidarité,国家疾病保障机构Salariés, Comité国家疾病呼吸机构,Comité Départemental下莱茵疾病呼吸机构和Les Hôpitaux斯特拉斯堡大学的资助。它也得到了葛兰素威康实验室的支持。
很少有国家拥有令人满意的监测职业性哮喘发生的手段,尽管这种监测是采取有效预防措施的必要先决条件。在法国,唯一可用的资料来源是国家工人赔偿保险计划的全国统计数据,但考虑到索赔的非强制性特征,法国的职业性哮喘肯定被低估了1,2.1995年,由两个专业协会的成员成立了环境病理学工作委员会,Société de Pneumologie de Langue Française(法国肺学会,或SPLF)和Société Française de Médecine du Travail(法国职业医学学会,或SFMT)。其目标之一是创建“ONAP”(Observatoire National des Asthmes Professionnels,或国家职业性哮喘观察站),供胸科和职业医生自愿报告职业性哮喘。一项详细的提案已提交给国家信息和自由委员会(CNIL),计算机隐私权委员会,并于1996年4月获得批准。ONAP的目标是评估职业性哮喘的发病率及其区域分布,各种致病因子的频率,用于评估职业性哮喘诊断的方法的有效性,并促进对新病因的早期识别。
本研究是对第一个完整采样年(1997年)的结果进行描述性分析。报告的病例与其他国家为监测职业性哮喘而引入的早期自愿计划的病例进行了比较3.- - - - - -7以及那些来自强制性监测项目的人8,9.
材料与方法
招聘
在获得CNIL的批准后,SPLF和SFMT的协调员开始在1996年让他们的成员参与这项与工作有关的哮喘的调查,并向他们发送问卷。
SPLF通过三封这样的信件以及在国家专业呼吸杂志上的插页征求胸科医生和过敏症专家的意见。为了尽量扩大参与,该议定书也在国家和区域会议上提出。
SFMT获得了全法国25所大学医院职业医学系的参与。这些部门是职业医生转诊疑似职业病病人的参考中心。该网络还扩大到包括在法兰西岛地区(大巴黎大都市区)确定职业病法定赔偿的医生。最后,关于SFMT, 59名通讯成员向国家职业医学协会提供了信息:他们是在职业医学科工作的医生,在大型职业健康服务机构担任高级职务的职业医生或区域职业医学会的官员,少数是在大学医院工作的胸科医生。
过程
ONAP问卷有一页A4纸长。第一项是指报告病例的医生(姓名、地址、专业、私人或医院执业)。以下项目涉及患者姓名的前三个字母、年龄、性别(这四个项目加在一起可以排除相同的病例)、工作地点、健康保险类型、职业和工作地点。可能的诊断分为以下几类:职业性哮喘(暴露于高或低分子量药物的潜伏期后发生),反应性气道功能障碍综合征(RADS)(吸入高浓度非特异性刺激物后发生)和非典型哮喘综合征(如痉挛性咳嗽,工作环境中发生的非典型呼吸困难)。然后列出可能的诊断方法:与工作相关症状的临床病史阳性,与工作相关的呼气峰值流量(PEFR)或肺活量变化阳性,非特异性高反应性阳性,皮肤试验阳性,病原免疫球蛋白(Ig)-E水平阳性,疑似病原鼻腔或支气管挑战试验阳性。对于每一项,医生都被要求在三个答案中选择:是、否或不做。由于没有令人满意的职业性哮喘标记,医生也被要求在3分量表上评估诊断的准确性(当然,可能或可能与工作有关)。犯罪物质主要分为六类:异氰酸酯、面粉、植物产品(面粉除外)、动物产品、化学品(异氰酸酯除外)和金属。另外两个类别涉及未明确识别的物质和多种违法物质。当被确定后,违规代理人被全部记录下来。 The last item asked whether the patient had made any claim of occupational asthma to the national workers' compensation insurance board (in France, doctors are not required to report cases).
每一份问卷的信息都被输入一个数据库。居住地点按照标准行政区域进行编码,职业按照国际标准职业分类(ISCO 88,日内瓦,1991年)和活动和产品的正式法语名称进行编码(发表于杂志Officiel, 1999年11月)。
利率
研究人员利用法国国家统计和经济研究研究所(INSEE)的数据估算了法国工作人口的职业性哮喘发病率(每百万工人),并根据居住地区进行了评估。
结果
向国家哮喘专业观察站报告病例
ONAP调查共报告了559例病例;典型职业性哮喘460例(82.3%),RADS 26例(4.7%),非典型哮喘综合征71例(12.7%)。99.8%的病例报告了患者的性别:64.2%为男性,35.6%为女性,但该比例因职业和病因类别而异。在暴露于异氰酸酯(74%)和面粉(93%)的工人中,男性占主导地位,而更多的女性暴露于动物(60%)。平均年龄36±13岁。年龄分布如下:20-29岁占27%;30-39岁:26%;40-49岁:22%;50-59岁:17%。
可疑特工和职业
代理
图1⇓将结果归纳为8类:46.5%的疑似病原体有生物来源,41.2%来自异氰酸酯、其他化学物质和金属。在8.1%的病例中,没有明确地确定病原体。当发现一种以上的致病因子(4.2%)时,最常见的关联是面粉和α -淀粉酶(46%)。
然后分别分析职业性哮喘的所有病因。总共报告了133种不同的药剂,其中面粉、异氰酸酯和乳胶最为常见。表1报告了14种最常见的病因⇓.在26例报告的RADS中,4例发生在酸吸入后,3例发生在氯吸入后,3例发生在异氰酸酯吸入后。非典型综合征71例,主要为面粉(11例)、异氰酸酯(10例)、乳胶(7例)、过硫酸盐(7例)。
已获得所有病例的职业与疑似病因之间关联的详细资料(有关职业与疑似病因之间关联的完整数据可提供给感兴趣的读者)。
职业
职业被划分为活动部门,例如,医疗保健(医生、护士、牙医、等。);画家、美发师和面包师分别属于不同的类别。最常见的职业是面包师、医护人员和画家(图2)⇓).
诊断
医生认为他们的诊断在近80%的病例中是正确的(58%回答“肯定”,20.8%回答“可能”)。92.1%的病例有与工作相关症状的阳性临床史。
通过PEFR或肺功能测试对工作相关症状进行客观测量的病例分别占33.3%和23.9%。当进行肺功能测试时,74.7%的PEFR与工作相关的变化呈阳性,71.6%的PEFR在肺功能测试中与工作相关的变化呈阳性。53%的病例进行了非特异性高反应性测试,82%为阳性。为评估对可疑药物的致敏性,分别在48.3%和45.4%的病例中进行了皮肤试验和IgE测量,其中73.3%和59.4%为阳性。分别有12%和11%的患者进行了特定病原的鼻腔和支气管刺激试验,其中68%和77%的患者为阳性。
报告医师的特点
三分之一(33%)的病例是由胸科医生和/或过敏专科医生(私立或医院)报告的,但大多数来自职业医学科和职业医生(67%)。
向国民健康服务机构索赔
一半的患者(51.2%)提出了职业性哮喘的工伤赔偿要求。
发病率
计算了法国每百万工人的年发病率(数据来自INSEE)。职业性哮喘的总发病率估计为每百万工人25.7例。地区死亡率差异很大,从奥弗涅的每百万工人4人到阿尔萨斯的每百万工人73人。法兰西岛和阿基坦的比率也很高(分别为36和56)。
讨论
在法国由胸科和职业医生自愿报告职业性哮喘的第一个完整的年份之后,所有参与者的答案被汇编,包括来自SPLF和SFMT成员的数据。合并两个数据文件需要消除双重报告病例(9例)。初步结果于1999年在欧洲呼吸学会会议上公布188bet官网地址10.这项保密和自愿的报告仍在进行中,并将提供有关职业性哮喘发病率趋势的有趣发现。在ONAP开始之前,关于法国职业性哮喘发病率的信息只能通过授予工人赔偿的索赔获得:每年接受200个病例2.1993年,向职业医生发放了一份问卷,询问职业哮喘的新病例:在报告的385例病例中,不到三分之一获得了工人赔偿2.法国南部的另一项研究发现,职业性哮喘的残疾索赔也存在类似的低估1.
ONAP的研究测量了职业性哮喘的发病率:1997年报告了559例,相当于每年每百万工人中有25.7例。这些结果与欧洲和北美基于自愿参与的其他监测计划的结果非常接近:1989年,英国每百万工人中有19人死亡3.1992-1993年期间为百万分之3711在意大利,每百万工人中有24人12在魁北克,每百万工人中有25人13在密歇根州,每百万工人中就有29人死亡71988-1994年期间(1年后比率保持稳定)14.
由于这些自愿报告在很大程度上依赖于医生的主动性,因此可以预期强制性报告将显示更高的发病率。德国的情况确实如此,报告的比率为百万分之51,德国的医生被要求向贸易指定的法定意外保险机构报告疑似职业病病例8.芬兰职业健康研究所(FIOH)早在1964年就开始报告职业病,保险公司对治疗和康复提供大量补偿,以及强制申报新病例,提高了芬兰数据的可靠性。从1986年到1992年,新的职业性哮喘病例从227例增加到379例(年增长率为每百万工人153例)9,15).Reijulaet al。15诊断的改善和哮喘发病率的上升可以解释这种增加。在法国,ONAP的结果发现,即使是基于自愿报告制度,每年获得工人补偿的职业性哮喘新病例数量也翻了一番。根据德国和芬兰的研究结果,作者预计这些数字只是“冰山一角”,引用梅雷迪思的话16.对与工作有关的哮喘发病率的估计可以受益于新的流行病学方法的应用17.例如,Henneberger使用的捕获-再捕获方法et al。14结果估计从每年每百万病例27例上升到每年每百万病例58-240例。
本研究中发病率的区域差异(每百万工人发病率为4-73)与与工作有关的和职业呼吸道疾病监测(SWORD)研究中的差异(每百万工人发病率为9-65)类似16)和职业风险前哨事件通报系统研究(每百万工人中有3-29例7,11).有几个假设可以解释这些差异:患者和医生对哮喘症状的评估和报告水平不同,风险水平也不同,这取决于当地的行业和职业活动。在一些主要研究中心鼓励医生优先识别和报告职业性哮喘的地区,职业性哮喘的发病率也很高。这可能解释了在法国阿尔萨斯、法兰西岛和阿基坦以及英国西米德兰兹郡观察到的高发病率6.
病因学调查结果仅涵盖ONAP在法国自愿报告职业性哮喘的第一个完整年份。因此,将这些结果与已存在较长时间的监测计划公布的结果进行比较可能还为时过早。此外,关于所报告的代理人和职业的变化也可能与所报告的医生的参与率有关。面粉和异氰酸酯是最常报告的病因。面粉诱发哮喘的发生率为23.3%,与芬兰(24.5%)相似。11,但低于德国(37%)。8.其他研究报告称,面粉诱发哮喘的比例较低:英国为9%18,魁北克省14%13密歇根州和新泽西州的比例低于3%11.
在工业化国家,异氰酸酯是职业性哮喘的第一或第二大原因,占魁北克病例的25%13在美国,这一比例为19%7在英国,这一比例为15%11,18.ONAP的研究也发现了非常相似的16.6%。在ONAP的研究中,乳胶占第三位,在报告的559例病例中占7.5%。这一数字可与SWORD研究的同年结果进行比较(第四名,比率为6.3%)。19该报告还显示,在1989年至1997年期间,这种新病原体的发病率急剧增加了10倍。美发师中职业性哮喘的比例很高(5.2%),主要原因是过硫酸盐(4.1%);贝娜也注意到了这一点et al。12.在其他监测计划中,发制品很少被报告为病因剂(在米德兰学会的罕见呼吸道疾病职业哮喘登记监测计划(SHIELD)中为0.6%)6SWORD为1.0%4).相反,农民很少有职业性哮喘的报道;这可能是因为在法国,他们的地位往往是独立工人,几乎没有可能获得职业残疾补偿。
本研究的性别分布为三分之一女性和三分之二男性。这个比例也出现在《SHIELD》和《SWORD》中6,16.然而,这种分布在雇佣男性多于女性的职业中有所不同,如法国的面包师和糕点师20..除了年龄最大的患者(50 - 59岁年龄组为17%),每个10岁年龄组的职业性哮喘发病率在22-25%左右,老年组与年轻组的发病率大致相同。如果选择FIOH使用的相同年龄组(15岁组),则百分比与芬兰的百分比不同。本研究发现,年轻工人中职业性哮喘的比例较高(15 - 29岁组为29%,FIOH组为14%),33 - 44岁组的比例相同(ONAP组为41%,FIOH组为39%),而年龄最大的年龄组的发病率较低(ONAP组为27%,FIOH组为41%)。在法国,这一趋势可以用职业年龄差异来解释。然而,年龄与职业性哮喘发病率之间的联系不容易解释,可能涉及许多因素:不同年龄组中从事某一特定职业的工人比例不同,不同药物出现症状前的暴露时间不同,暴露强度,诊断前经过的时间,等。
估计职业性哮喘发病率的各种研究都没有说明,如果有的话,是哪些诊断测试导致了报告的病例。职业性哮喘的诊断通常很困难,但可以通过几种诊断试验的结合来促进诊断。目前的研究包括对医生所执行的诊断程序的准确性进行评估。尽管80%的医生说他们的诊断是“确定的”或“可能的”,并断言92%的病例的症状与工作有关,但只有33%的病例进行了PEFR测量;在胸科医生中,这一比例达到46%。在另一个报告诊断方法的方案中,普通胸科医生的频率几乎相同(50%)。6.支气管特异性挑战似乎很少进行:本研究中为11.1%,SHIELD方案中为10-12%6.当进行这些测试时,通常都是阳性的(PEFR变异测试为75%,特异性支气管刺激测试为77%)。在法国,赔偿立法不一定要求客观确认由官方认可的违规代理人引起的职业性哮喘诊断。因此,这可能部分解释了PEFR测量和特异性支气管挑战试验的低频率。在一半的病例中进行了非特异性支气管高反应性测试,阳性结果为82%。这与职业性哮喘患者高反应性的高频率相一致,如本研究中异氰酸酯所观察到的高反应性21.研究发现,检测免疫致敏的检测频率相对较高,特别是在高分子量过敏原引起的职业性哮喘中。
由于基于自愿报告的监测系统固有相当大的偏差,报告的职业性哮喘病例数可能低于实际发病率。尽管如此,国家哮喘专业观测站促进了医生对职业性哮喘的认识,并在法国得出了职业性哮喘发病率和病因的有用估计。它还可以与其他监测方案进行比较,揭示常见的问题,如异氰酸酯和面粉,这是常见的冒犯剂,并检测到有关新出现的病原剂的具体信息。
Observatoire National des Asthmes Professionnels小组成员:g . Arnaud a . Bergeret m . Blaumeiser f . de凄凉的l . Boitel c . Bonnin p . Brochard j·布朗,c .阴谋,b . Cador d . Caillaud a . Cantineau j . Chazenfus d . Choudat f . Conso成本,m . Couot J.P. curt, J.C. Dalphin, d . Danaud博士Danjou, b . Delemotte f·德尚J.W. Dewitte, a .迪迪埃·c . Doutrellot-Philippon f . Dufresne-Benetti杜蒙特·d·d·Dupas d . Faucon J.L. Fumery d . Gabrillargues r·加尼叶·戈达尔e . Grudzien J.M. Hemery, b . Javelaud g . Lasfargues b . LeleuM. Letourneux, B. Libert, J. Loriot, F. Martin, M.P. Michel, C. Nisse, C. Paris, J.C. Pairon, D. Penneau-Fontbonne, A. Perdrix, G. Petiet, P. Pommier de Santi, H. Robin, M. Saadjian, H.J. Smolik, J.M. Soulat, C. Tarin, D. Terracol, C. Teyssier-Cotte, J.M. Tunon de Lara。
致谢
作者感谢参与该项目的医生所作的贡献。
- 收到了2000年12月6日。
- 接受2001年9月17日
- ©ERS期刊有限公司