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耐药结核病的出现对工业化国家的公共卫生构成日益严重的威胁;因此,通过定期执行抗结核药敏试验(DST)来监督分枝杆菌实验室是很重要的。1994年,世界卫生组织(世卫组织)和国际防治结核病和肺部疾病联盟制定了一项全球抗结核药物耐药性监测项目,以协助各国通过超国家参考实验室网络。SRL网络报告了一线抗结核药物的能力测试结果[1]及个别国家的情况[2,3.].
2002-2006年,意大利罗马的SRL在流行国家协调了两种一线药物的PTs [4]以及1998-2000年意大利一线药物的2个病人[5,6].本研究旨在验证意大利夏令时的质量在那之后是否发生了变化;为此,本文报告了一项13年(1998-2010)期间5个PTs的综合调查,以及2010年的一轮二线药物PTs试点。
覆盖意大利20个地区中的18个实验室参加了PT演习:1998年22个实验室,2000年20个,2003年28个,2007年29个,2010年30个。为了保持知识和技能,SRL根据为DST分析的患者样本数量选择了实验室。例如,2009年,平均每个实验室进行了88次一线检测(范围为21至357次)。2010年,13个实验室(平均每个实验室在2009年有113个一线药物检测和6个二线药物检测)也进行了二线药物检测。2010年平均每个实验室有9个二线药物检测。的结核分枝杆菌由罗马SRL分发给分枝杆菌学实验室的一线和二线药物PTs小组(全部来自公立医院)只包含每年从加拿大渥太华的世卫组织协调中心接收的世卫组织特征菌株(第4和第5轮[7])及比利时安特卫普(第8、10及14轮[1])。筛选小组菌株的目的是实现对链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)、卡那霉素(KM)、阿米卡星(AK)、曲霉素(CP)和氧氟沙星(OFL)在各种组合中的耐药率达到50% [1].1998-2007年,20株(10对)毒株被送往一线PTs实验室。1998年对SM、INH、RMP和EMB的耐药/敏感性分别为:10/10、14/6、10/10和6/14;2000年8月12日、16月4日、10月10日和12月8日;2003年8月12日、12月8日、6月14日和10月10日;还有2007年的8/12,10/10,6/14和8/12。2010年,世卫组织第14轮的10株毒株(5对)被送往一线和二线PTs实验室。对SM、INH、RMP、EMB、KM、AK、CP和OFL的耐药/敏感性分别为6/4、4/6、6/4、2/8、6/4、2/8、4/6和2/8。使用10株用于二线PT足以评估实验室的质量,这些实验室在2010年分析了用于二线DST的平均9例患者样本(见前文)。每个实验室都使用他们常规的DST方法来测试他们收到的样品。 Procedures for first-line drugs included testing on solid media (proportion method in Löwenstein–Jensen (LJ) medium) and liquid media (BACTEC 460TB system and Manual MGIT or MGIT 960 system (Becton Dickinson, Sparks, MD, USA), or MB/BacT (MB) (Organon Teknika, Boxtel, the Netherlands)). For the first-line drug PTs, the use of LJ and BACTEC decreased from 43.5% and 39.1% in 1998 to 0% and 0% in 2010, respectively. Conversely, the use of MGIT increased from 17.4% in 1998 to 100% in 2010. Only one laboratory used MB in 2000. Second-line drug PTs were performed with the MGIT system or in LJ medium using 5, 1, 2.5 or 2 μg·mL−1,或30、40、40、2 μg·mL−1分别为KM、AK、CP或OFL [8,9].一种一线药物(吡嗪酰胺)及一些二线药物(如。环丝氨酸)是不可靠的,因此没有在PT程序中进行比较。结果报告为“耐药”、“易感”或“由于缺乏菌株生长而无结果”。根据世卫组织格式[对数据进行了敏感性(检测真耐药性的能力)、特异性(检测真敏感性的能力)和效率(正确结果数与结果总数之间的比率)评估。1,7].在每一轮中,获得<90%效率的实验室对该/那些药物重新测试相同的菌株面板;实验室被告知一种或多种药物的差异总数,但没有被告知个别菌株的差异[4].
中显示了一线和二线药物的平均敏感性、特异性和效率,95%置信区间图1.至于一线药物(图1 l), 1998年检测SM和EMB的敏感性(分别为87.7%和85.5%)较INH和RMP的敏感性(分别为93.2%和94.9%)低(<90%)。同年4种药物的特异性和有效率均为>90%,其中以INH和RMP最高(特异性分别为98.5%和98.6%,有效率分别为94.8%和96.7%)。在接下来的四个回合中,通常可以观察到渐进式增长,这可以从所有三个指标在所研究的13年期间持续增长的线性趋势线中看出。事实上,在2010年,检测SM和EMB耐药性的敏感性分别为94.4%和96.7%,而INH和RMP的相应值分别为100%和98.9%。特异性也很高(SM、INH、RMP和EMB分别为95.8%、97.7%、100%和98%)。SM和EMB效率≥95%,INH和RMP效率≥98%。总体而言,SM和EMB的表现不如INH和RMP,与其他PTs相似[1- - - - - -7],但在调查期间观察到每种药物的质量保证均有明显改善。2010年一线PT与1999-2007年世卫组织SRL一线PT的敏感性、特异性和效率差异[1INH-RMP为±1.4%,SM-EMB为±3.5%。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/39/5/1263/F1.medium.gif)
一线药物链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)在1998年、2000年、2003年、2007年和2010年能力测试(PTs)中a-d)敏感性、e-h)特异性和i-l)效率的平均值和95%置信区间;二线药物卡那霉素(KM)、阿米卡星(AK)、曲霉素(CP)和氧氟沙星(OFL)在2010年能力测试(PT)中m-o的平均值和95%置信区间。-----:线性趋势。
至于二线药物(图1 m-o), 1个实验室效率评分≤80%,排除分析;其余12个实验室对KM的敏感性为97.2%,对AK、CP和OFL的敏感性为100%。特异度和有效率分别为95.8% ~ 98.9%、97.5%和99.2%,CP和OFL的特异度和效率分别为最低和最高。
从1998年到2010年,一线药物PT的可重复性(重复培养的实验室内一致性)和耐药性(真耐药性与总耐药性之比)和敏感性(真敏感性与总敏感性之比)的预测值也有所增加,二线药物PT的预测值为>94%(数据未显示)。
总的来说,1998 - 2010年一线药物PT指标呈上升趋势,说明反复锻炼有利于改善意大利的DST。表现不佳的困难主要出现在前三轮,尤其是EMB。SRL建议采取适当的纠正措施,包括建议使用世卫组织推荐的药物浓度和促进采用新方法。事实上,LJ介质中的比例法和BACTEC辐射系统逐渐被MGIT 960系统所取代,2010年,30个实验室中的30个(100%)用于一线药物PTs, 13个实验室中的12个(92%)用于二线药物PTs。MGIT 960仪器的主要优点是它是一种全自动的非辐射仪器,不存在放射性物质处理的问题;这是BACTEC 460系统被替换的主要原因。几项研究表明,MGIT 960与BACTEC一样准确地测试了青蒿素的敏感性结核分枝杆菌到一线和二线药物。从1998年到2010年,MGIT系统的逐步引入与所有药物的置信区间的下降相关。置信区间与实验室每年检测的样本数量之间没有明显的相关性。
二线药物PTs的试点研究在意大利证明了这种做法的可行性;据我们所知,这是关于这个问题的第一份国家层面的报告。在9个地区的30个实验室中,有12个实验室的二线PTs质量良好,使罗马SRL有资格将其视为参与二线DST网络的合格实验室。这项试点研究未来将扩大到包括更多的实验室,最终目的是在每个地区确定一个实验室进行这项活动。这将使SRL今后只能从这些集中的实验室收集意大利二线耐药性的数据。
可靠的一线和二线药物DST对于诊断耐多药结核病至关重要。结核分枝杆菌(至少耐INH和RMP)和广泛耐药(XDR)菌株(耐任何喹诺酮类和至少一种注射药物(KM、CP或AK)的MDR菌株)。在意大利,MDR和XDR菌株的分离正在增加,特别是从外国出生的结核病患者中[10],因此提高检测一线和二线药物耐药的准确性非常重要。这一活动需要得到卫生当局的持续支持,按照世卫组织的建议,每年进行一次PTs,以便更好地管理这种难以治疗的疾病。
致谢
SMIRA集团的成员有:C. Piersimoni (Ospedali Riuniti, Ancona);D. Costa(巴里警察局,UOC Igiene,巴里);A. Grimaldi和A. De Santis (Ospedale Fallacara, Triggiano, Bari);M. Arosio和A. Goglio (Ospedali Riuniti,贝加莫);C. Mazza, L. Squintani, B. Di Pede和G. Gaspari (Ospedale Maggiore,博洛尼亚);D. Marchetti (Ospedale Bellaria,博洛尼亚);A. Nanetti (Ospedale S. Orsola-Malpighi,博洛尼亚);C. Larcher, E. Frizzera和F. Rizza (Azienda Sanitaria dell 'Alto Adige, Bolzano);G. Pinsi和A. Turano (Spedali Civili,布雷西亚);R. Caddeu和A.G. Farris (Ospedale Binaghi,卡利亚里); C. Di Naso (Policlinico Ospedaliero Garibaldi Centro, Catania); P. Cavalcanti (Policlinico Ospedaliero Annunziata, Cosenza); G. Tomei and G. Mantini (Ospedale di Chieti, Chieti); T. Ceruti and L. Ferrari (Ospedale di Cremona, Cremona); M.R. Rossi (Ospedale S. Anna, Ferrara); E. Tortoli (Ospedale Careggi, Florence); G. Montini (Ospedale di Forlì, Forli); E. Senno (Ospedale S. Martino, Genoa); S. Nisticò (Ospedale di Lamezia Terme, Catanzaro); C. Colonna and L. Buono (Ospedale Contrada Ambulante, Matera); E. Mazzola, G. Gesu, V. Penati, P. Vaccarino and F. Piana (Azienda Ospedaliera Niguarda Ca Granda, Milan); P. Cichero (Laboraf, Ospedale S. Raffaele, Milan); A. Lombardi (Ospedale L. Sacco, Milan); G. Mantovani (Ospedale di Mirandola, Modena); A. Fabio, G. Bertoli and F. Rumpianesi (Policlinico di Modena, Modena); G. Santoro (Azienda Ospedaliera dei Colli, Ospedale V. Monaldi, Naples); G.L. Molinari and A. Camaggi (Azienda Ospedaliero-Universitaria Maggiore della Carità, Novara); M.G. Chirillo (Azienda Sanitaria Ospedaliera S. Luigi Gonzaga, Orbassano, Turin); M. Peracchi, L. Fallico (Azienda Ospedaliera di Padova, Padua); M. Menozzi (Ospedale di Palermo, Palerno); G. Dettori (Ospedale di Parma, Parma); P. Marone and L. Bono (IRCCS S. Matteo, Pavia); R. Mazzolla, T. Sposini and C. Tiecco (Ospedale S. Maria della Misericordia, Perugia); A. Barbaro (Ospedale di Reggio Calabria, Reggio Calabria); A. Fabio and L. Vecchia (Ospedale di Reggio Emilia, Reggio Emilia); A. Piscina (Ospedale di Rimini, Rimini); P. Chiaradonna and M. Tronci (Ospedale S. Camillo-Forlanini, Rome); E. Bordi and P. De Mori (INMI, Ospedale L. Spallanzani, Rome); F. Diamare (Ospedale di Salerno, Salerno); E. Libanori and T. Panaiota (Azienda Ospedaliera Valtellina e Valchiavenna, Sondalo, Sondrio); R. Milano and A. Mondo (Ospedale A. Di Savoia, Turin); A. Barbui (Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Giovanni Battista, Turin); L. Fabbro (Azienda Ospedaliera S. Giovanni Bosco, Turin); R. Centis, L. D’Ambrosio and A. Spanevello (Fondazione S. Maugeri, Tradate); I. Caola (Ospedale di Trento, Trento); A. Mottola (Ospedale di Treviso, Treviso); C. Fabris (Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti, Trieste); M. Scagnelli (Ospedale di Vicenza, Vicenza); and M.C. Screm and C. Scarparo (Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria della Misericordia, Udine; all Italy).
脚注
支持声明
这项工作得到了意大利卫生部CCM项目的支持。
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