文摘
这项前瞻性研究的目的是评估安全性和有效性的运动训练患者群体的不同形式和世界卫生组织(世卫组织)的功能类慢性肺动脉高压(PH)。
183 PH患者(慢性血栓栓塞肺动脉高血压(PAH),酸度和由于呼吸道或离开心脏疾病在医院接受运动训练3周,继续在家里。不良事件监测住院期间的培训项目。在基线疗效参数进行评估,3和15周后。
3和15周后,病人显著提高走6分钟(6随钻测量)的距离与基线相比,大量的生活质量,功能类,峰值耗氧量、氧脉搏、心率和收缩压静止的肺动脉压力和最大工作负载。6随钻测量的改进是类似患者不同的PH值形式和功能类。即使在严重影响患者功能类(IV),运动训练是非常有效的。不良事件,如呼吸道感染、晕厥或晕厥先兆,发生在13%的病人。
运动训练的PH值是一种有效但不完全无害的附加治疗,即使在严重病变的病人,应密切监测。
以往的研究,而小群特发性肺动脉高血压患者(IPAH)和不实用的慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)显示有利影响运动训练作为附加disease-targeted医学疗法,通过增加运动能力(1- - - - - -3)和生活质量(1]。运动训练也改善了峰值耗氧量和世界卫生组织(世卫组织)功能类(1),可能的临床结果,与1 - 100和95%的存活率,时颁发新加坡莱佛士学院集团与分别(4]。重要的是,没有严重不良事件发生在之前评估培训组。6分钟步行试验的距离的改善(6随钻测量),到达后15周的运动训练与均值±出乎意料地高sd增加96±61 (1),分别为84±49米(4]。然而,训练研究不能表现在盲目的设计和选择偏向高度动机的患者不能排除(1,4]。其他的研究,应用没那么强烈的门诊培训项目在小群肺动脉高血压(PAH)病人并揭示一个不太明显3),甚至没有明显的(2,5),改善6随钻测量或峰值耗氧量,但锻炼耐力的改善(2,5)和肌肉capillarisation (2]。培训的影响患者的肺动脉高压(PH)的其他目的,如多环芳烃(APAH)或不成比例的PH值与左心力衰竭或呼吸系统疾病,尚未评估。此外,它从未被评估培训项目是否可能是有害的,特别是对严重的PH值和右心衰患者分类功能四级。在这些患者终末期PH值、预后相关医疗的影响通常是非常有限的,感兴趣的是如果这些病人可能受益于一个小心,低剂量和严密监控运动训练。安全是一个重要的问题在这些严重影响患者,尤其是他们会建议继续锻炼。PH患者运动后立即有时经验晕厥先兆和晕厥。心脏性猝死的发病率由于锻炼是未知的,但可能为轻度至中度运动相当低。然而,它至少是一种常见的临床经验,重锻炼可以是危险的博士在动物模型中,运动训练显著降低大鼠的生存收到更高的野百合碱用量代表一种进步的PH值(6]。因此,运动训练在PH值可能是一个有用的和有效的添加剂治疗disease-targeted药物在某些病人,和一个危险的过程有严重的副作用,包括晕厥甚至心脏性猝死的风险。因此,本研究的目的是前瞻性评估运动训练的影响严重的慢性患者群体的PH值不同的目的和功能类,包括终末期疾病与世卫组织功能四级。我们想监控不良事件率在三星期的住院运动训练和识别的危险的患者不良事件的情况说明和/或培训。
方法
研究人口和设计
这项前瞻性研究调查严重慢性PH患者接受锻炼和呼吸训练作为附加disease-targeted药物2005年1月至2010年10月。研究患者属于一个新的群体,其中的细节还没有公布。进一步的入选标准是年龄18 - 80岁和功能类II-IV [7]。患者必须稳定,补偿优化药物治疗(如内皮素拮抗剂,吸入或肠外前列腺素类,西地那非,抗凝血剂,利尿剂和补充氧气)至少2个月前进入研究。六个病人新诊断为PH值之间有一个间隔2 - 6个月开始一个新的PH-targeted医疗和运动训练的开始,其他所有新诊断患者> 6个月的时间间隔。所有患者在功能四级谁一直在最大医疗PH-targeted疗法和稳定,即使他们是不能令人满意的临床阶段。
参与PH值的诊断成立中心根据目前的指南(8]。所有患者接受了详细的临床检查,包括对心脏catheterisation。左心catheterisation和/或计算机断层扫描患者的肺部进行PH值由于心脏或呼吸系统疾病,在临床上表示。所有患者给予书面知情同意在这项研究中,这是海德堡大学的伦理委员会批准(德国海德堡)。
结果测量
疗效参数前瞻性评估基线,3周和15周,如前所述1,4]。6随钻测量进行了标准化的条件下(9]。健康相关的生活质量评估是由简式健康调查(SF-36) [10]。完成SF-36问卷在基线相比,15周后的结果。评估6随钻测量、SF-36和其他功效的参数由调查人员对临床数据也不清楚。改变功能类,Borg呼吸困难指数(6代表不努力和20最大努力)(11),和气体交换也分析(12]。心肺运动试验和压力进行多普勒超声心动图在仰卧的自行车运动没有氧气供应如前所述[1]。收缩期肺动脉压(PASP),收缩压和舒张压系统性血压,工作量,心率、通风、耗氧量(V′O2)、氧脉冲(V′O2/心率)和二氧化碳输出连续测量。无氧阈值检测V-slope方法(12]。
运动训练计划
先前描述的进行锻炼和呼吸训练(1,4]在海德堡Konigstuhl康复诊所。我们执行一个项目对PH患者尤其发达,≥1.5 h每天运动训练(间隔分布在一天)在低负载组成的区间自行车测力计培训(60 W)在每周7天,走路,肩部单一肌群训练使用低权重(500 - 1000 g)和呼吸训练5天/周。最大心率训练期间与心率的60 - 80%达到在心肺运动试验。氧饱和度必须保持在85%以上。培训是继续≥30分钟每天在每周5天在家里以下15周。
在体能训练,患者接受心理训练来提高他们的看法个人体能和限制。心理支持是提供给所有的参与者。培训计划是由物理治疗师密切监督;医生专门从事康复医学和PH值专家,如前所述[1]。不良事件记录时发生。血氧饱和度和心率监测不断在调整使用的培训和训练强度。当病人的血氧饱和度低于90%在运动(3 - 10 L·分钟他们收到补充氧气−1整个培训)。80患者长期氧疗法(每天24 h)包含在本研究仍在氧气在整个培训计划。在3周后出院时,患者接受个性化培训手册,命令一个自行车测力计在家里使用。
统计方法
统计学家的分析(c . Fischer)。数据给出均值±sd。的内部比较基线,周3和15 6随钻测量工作量,Borg呼吸困难指数,气体交换参数,PASP,系统性血压和心率进行配对t,和McNemar检验法检测功能的类。总和的部分的得分SF-36问卷由方差分析比较,双尾t检验,Kruskall-Wallis测试是用于比较的百分数变化的6中随钻测量功能的类。所有测试都是两面被认为具有统计显著性,p值< 0.05。Bonferroni调整为多个比较进行比较的主要终端6随钻测量和生活质量参数。所有与IBM SPSS分析进行了第十九节(美国纽约阿蒙克的IBM公司)。
疗效参数可用于统计分析在所有患者的基线和后3周。因为没有不良事件或死亡发生在星期3星期15,我们使用过去的观察(3周)后结转技术作为辍学的替换规则。分析辍学的特点和对结果的影响,我们比较患者的基线和星期3数据没有到15周拜访与患者完成了研究。
结果
研究人群
我们在研究包括194例;11(5.6%)被排除在外,不启动康复计划由于以下原因。在一个病人的步行距离主要是由于外周动脉闭塞性疾病,受损他提到进一步治疗;两个病人停止由于家庭问题;一个病人是不包括由于严重的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染;一个病人不能参与由于急性腓骨的麻痹后下降;六个患者被排除在外的运动训练计划,因为在进入临床课程不稳定的和额外的必要性PH-targeted药物在基线。因此,最后一个研究小组由183名患者:87名患者(47.6%)与IPAH或遗传的多环芳烃,与APAH 46名患者(25.1%),10.4%“不成比例”PH值由于左心脏或肺部疾病和31名患者(16.9%)不实用的CTEPH (表1)。不成比例的PH值在左心脏病和肺病定义由于当前的指导方针8,13]。
19 APAH小组主要由结缔组织疾病患者(CTD-APAH;41%)和15例先天性心脏缺陷(CHD-APAH;33%)(表1)。病人被称为从12中心。人口数据、诊断、功能类,6归纳了随钻测量和血液动力学的值表1。在基线,大多数患者(74.9%)在第三类,18例(9.8%)被分类在功能性四级。联合疗法,包括两到四PH-targeted代理,用于50.8%的患者(表2)。
培训效果的评估
与基线相比,意味着±sd6后随钻测量显著增加3(68±46米;p < 0.001)和15周(78±49.5 m;p < 0.001) (图1和表3)。6随钻测量的改善是类似IPAH /遗传肺动脉高血压患者(HPAH) APAH,瘫痪CTEPH或外比例PH值在左心脏或肺部疾病(图2)。APAH已经倾向于较低的患者改善6随钻测量相比IPAH / HPAH病人(85±49与56±49米;p = 0.086)。患者不可操作CTEPH显示改善6 65年随钻测量后48 m±3周(p < 0.001)和85±50米15周后(p < 0.001) (表3和图2)。
个人的6分钟步行试验的距离的变化(6随钻测量)3和15周后运动训练。用两个示例学习任务分层根据基线步行距离,得到p < 0.001为比较基准,星期3,星期15。在这个意向处理分析后3周的运动训练183名患者的数据,从103名患者15周后,并且包括在内。彩色线表示的意思是改变从6随钻测量的基线。
个人6分钟步行试验的距离的变化(6随钻测量)肺动脉高压组用不同的目的:从基线到周3和15。IPAH:特发性肺动脉高血压;HPAH:遗传性肺动脉高血压;APAH:相关肺动脉高血压;CTEPH:慢性血栓栓塞肺动脉高压;PH值:肺动脉高压由于呼吸或心脏疾病。6随钻测量的变化没有明显不同的子组(p = 0.086)。虚线表示的意思是改变6随钻测量基线95%置信区间。
6分钟步行试验的距离变化量(6随钻测量)3和15周后根据世界卫生组织(世卫组织)功能类,表示的意思是(+),中位数和四分位范围(盒)和最大和最小值。
6随钻测量的改善是一致的在不同的类(图3)。平均6随钻测量与基线相比增加患者功能四级是谁59±3周后51米,63±61 15周后(表3,图3)。那些功能类II或III病人相比,步行距离的增加更为明显的功能性四级病人,尽管这种差异没有达到统计学意义(表3)。有显著的改善功能类。运动训练3周后,22%的人功能四级患者改善功能第三类(p < 0.001)和6%的功能性第三类II。
所有结果保持显著使用过去时观察(3周)后结转的方法。比较患者完成了研究和病人不来最后一次访问15周后,辍学在基线和更高的平均身体质量指数明显改善但∼10%在3周6随钻测量低于患者完成了研究(69与分别为76米;p < 0.05)。
意味着峰值耗氧量,摄氧峰值每分的预测价值,和平均峰值氧脉冲的所有患者显著增加从基线到3周和15周(表3)。Borg规模保持不变,尽管明显高于工作负载和更高的心率在运动中获得(表3)。经过3周的运动训练,平均心率、平均舒张压和平均收缩期肺动脉压力静止显著降低(表3)。15周后心率差异可能会影响时间点获得ecg。ecg 15周后进行后患者前往医院,通常在中午或下午,ecg在基线和3周后表现在早晨病人留在医院。可能越高压力来这考试和以后一天内导致更高的平均心率在15周的访问。
此外,运动和呼吸训练显著提高生活质量SF-subscale分数表示的参数:物理功能(p < 0.001),物理作用(p = 0.001),角色情感(p = 0.005),社会功能(p = 0.037),心理健康(p = 0.006)和活力(p = 0.002;图4;表3)。使用Bonferroni调整,p值< 0.016(6随钻测量)和< 0.005 (SF-36)仍然显著。
的意思是简式健康调查(SF-36)生活质量分量表的得分在15周的运动训练后接受基线。在基线(绿线),意味着SF-36分数显著降低各自的值相比正常的人口(淡紫色线)。15周后(红线),6个尺度SF-36问卷明显改善:物理功能、物理作用,角色情感、社会功能、心理健康和活力。假定值表示与基线。没有发现显著改善身体上的疼痛或一般健康感知在15周的运动训练。与Bonferroni调整,p < 0.05的值保存统计学意义。从183例患者在基线数据,从103名患者15周后,并且包括在内。
无
无被定义为没有改善的患者6后随钻测量3到15周的运动训练> 5%相比基线或减少患者6随钻测量。26岁的183名患者(14%)归类为无。快速康复的原因是严重的呼吸道感染(n = 4)和骨科问题(由于膝盖关节肿胀的膝盖,n = 4)导致不培训计划。在六个额外的病人,精神疾病,如抑郁症和焦虑,确诊,药理学治疗是必需的。11的26个无没有显著改善6随钻测量3周后,尽管他们参加了培训计划。一个病人表现训练在进入研究国内外报道,训练强度过低可能是住院3周内康复。八剩余的10无有6 > 550的随钻测量基线,表明该计划不是很有效的病人已经有接近正常6随钻测量。然而,几无,不提高住院期间保持由于上述原因,提高了6随钻测量15周的运动训练后在家里。增加他们的生活质量参数没有明显不同的“回应”患者表示,他们没有获得显著增加6随钻测量但在生活质量分数。无之间没有显著性差异,其他病人可以发现任何参数中列出表3。分布的功能类,药物和在26日无类似不良事件和其他病人。
三星期的住院期间安全培训
三星期的住院期间培训25例(13.6%)有不良事件。两个患者晕厥,这不是发生在运动训练本身,而是几小时后。晕厥发生在一个病人后,晚上站着她开发了一种严重的呼吸道感染。在一个病人后立即发生晕厥先兆自行车测力计的结束训练,因此最有可能与运动强度的训练计划。其他五个病人经历了晕厥先兆没有直接相关的运动训练计划。14个病人停止1 - 2周的培训计划由于急性呼吸道感染,其中12个需要抗生素治疗。两名患者被诊断为室上性心动过速的发生在运动训练和自我。轻微的咯血病人一集之一,这是最有可能与呼吸道感染有关,但没有再次发生后成功的抗生素治疗,所以她继续该项目。所有其他病人耐受运动训练。没有右心衰的临床恶化的迹象,可检测的非侵入性检查住院期间计划。 All patients reported that they had improved their awareness of their physical abilities and limitations. No further severe adverse events have been occurred between the visit after 3 weeks and the last visit after 15 weeks, where the patients continued with the exercise training at home.
讨论
这是第一个前瞻性临床试验调查呼吸和运动训练的有效性和安全性不同患者群体的目的:慢性PH值,如CTD-APAH CHD-APAH, PH值由于呼吸或心脏疾病和操作CTEPH。此外,研究表明,运动训练可以改善预后相关的参数分为甚至在病人功能四级。生活质量,6随钻测量峰值耗氧量,功能类,运动能力、氧脉冲心肺运动试验和其他参数,显著提高3和15周后与基线相比,在所有PH值和功能类子组。
在前3周的住院康复计划,不良事件发生在13.6%的病人,严重事件在4.4%包括晕厥在两个和6个患者晕厥先兆。因此,这项研究的结果表明,PH值是一种有效的运动训练,但并不是完全无害的附加治疗和精心应该监督,密切监测。
这项研究证实了以前的研究结果在较小的患者人群示威运动训练的有益影响PAH患者(1- - - - - -5]。这些影响的大小可能随不同的物理治疗方案和条件的病人的康复。研究表明运动训练的效果有些独立的病因学博士甚至在这些子组的患者通常反应不那么IPAH PH-targeted药物相比,像CTD-APAH14],CHD-APAH [15- - - - - -17)和不实用的CTEPH [18),运动训练显著改善6随钻测量,耗氧量和生活质量。患者CTEPH操作,运动训练可能成为新的治疗选择附加药物治疗如果这可以证明在进一步的随机对照试验。
运动训练中多环芳烃与先天性心脏病相关
数据在CHD-APAH运动训练缺乏,除了一项研究的两个Eisenmenger综合征患者和两个先天性心脏病,执行低品位为3个月每周锻炼两次。这项研究并没有发现不良事件,但是没有客观的可衡量的改进(19]。贝塞斯达36会议推荐的先天性心脏病患者进行运动只有当肺动脉压力是正常的(20.]。在我们的研究运动训练是安全的和有效的在这些患者虽然他们都基本上肺动脉压力升高。然而,运动训练CHD-APAH可能解决特殊需要和患者病理生理情况。先天性心脏病患者经常倾向于高估自己的实际运动能力(21),已经在我们的计划通过提供心理训练。严重的进步在运动中黄萎病CHD-APAH病人可能损害培训的积极作用,甚至增加不良事件的风险。因此,我们测试了高速流的可能影响氧供应所有青紫的患者。
运动训练患者结缔组织疾病
CTD-APAH患者药物治疗的影响随钻测量6日明显低于IPAH患者(14),可能由于现有的并发症,如伴随肌肉骨骼问题,我们在我们的项目增加理疗。因此,在我们的研究中,运动训练CTD-APAH IPAH患者是有效的或其他形式的PH值。
运动训练的效果在患者分类功能四级
另一个有趣的发现是运动训练的高有益影响最严重受损的病人分类功能四级。这些患者通常有非常有限的医疗选择(8),即使联合治疗,严重受损的生活质量和生存率22]。我们的数据表明,更多的病人已经受损在基线,体能更好的运动训练改善6随钻测量的影响。不良事件的发生率并不高,病人相比,在功能类II和III。然而,这些结果进行解释时需要特别谨慎,由于很小的患者数量在这组(n = 18)。进一步的研究可以阐明运动训练是否能够提高临床恶化,在PH值在患者生存功能四级。
无不良事件
的总体率严重急性住院期间发生的不良事件(2晕厥、6晕厥先兆)和已经很低(4.34%)和相当甚至低于左心衰患者在康复计划(23]。然而,这项研究记录潜在的严重不良事件发生的前3周期间住院康复计划。我们不能排除进一步或更严重的不良事件发生在运动训练继续在家里。运动训练绝对不是应该在非监督而不是充分监测设置。病人需要被训练如何执行安全在家运动训练。
分析患者不能改善他们的6随钻测量三星期的住院期间培训(183名患者群的14.2%)没有透露任何差异评估临床参数相比,85.8%的病人做了改进。通常情况的机制只是无法执行任何培训三周内住院,由于不同的原因。此外,患者6随钻测量> 550改善受损的患者不到6随钻测量基线。显然,培训只是有效充分的执行,如果有一个初始物理能力有限。的人然而,病人可能提高了其他参数(如生活质量和血液动力学的参数)比6随钻测量。在先前的研究中,功能类和血流动力学指标的变化更敏感的检测PAH-targeted药物治疗的影响(24]。
临床和病理生理机制的行动
伴干预PH患者受益的确切机制仍不清楚。除了改善内皮功能障碍,肌肉的血液供应,气体交换和力量(2,25)、通气效率和心室收缩性(26所述左心衰[27),运动训练可能会降低肾上腺素的语气和增加迷走神经的基调。3周后,心率在休息,峰值耗氧量和氧气脉冲在PH值显著提高患者的队列。进一步的研究包括对心脏catheterisation是必要的,如。分析是否运动训练改善右心室收缩储备。在这项研究中,我们进行了力量和耐力训练计划相结合,已被描述为最优运动处方在左心衰28]。
限制
尽管我们认为这是最大的前瞻性研究分析运动训练患者的肺动脉高压的影响,我们承认许多局限性。这项研究没有随机对照组,是由一个中心。我们的数据提供了一个很好的理由未来研究PH患者的运动训练和评估这种疗法在不同PH值的目的。然而,大量的随机控制,应该进行多中心的研究来证实这些结果,特别是在患者CTEPH操作,CTD-APAH CHD-APAH和病人的功能性四级。运动训练15周后的影响可能高估了由于缺失值∼40%的病人谁不执行最后的随访中,谁获得∼6随钻测量后3周内减少10%。不幸的是,我们没有资金来为病人提供交通生活>海德堡400公里,因此,往往错过了最后一次访问。参与中心的数据分析表明,没有辍学由于副作用的培训或死亡。此外,我们不能排除患者一个不太明显的训练效果可能不太愿意执行最后一次访问。此外,它是一个通用的问题治疗的康复项目不能进行盲评,转诊偏向高度自我激励患者可能发生一个更好的结果。
基线6随钻测量我们的四级患者高于之前报道(29日]。我们不能排除患者少运动的限制已经被选中了。然而,高值6随钻测量基线,至少部分是由于这一事实执行的测试是在一个大的体育馆,病人可以行走的没有任何轮流时间延迟或停止,,一些年轻的病人有较高6随钻测量,尽管是在第四人,如前所述24]。
进一步的研究是必要的,以确定培训项目的效果在肺动脉高压患者的结果。
结论
这项研究的结果表明,低剂量的锻炼和呼吸训练作为附加药物治疗在密切监督环境是安全的,而且可以提高患者的运动能力和生活质量各种形式的博士还需要进一步的随机试验来确定是否有生存获益。
确认
我们要感谢所有参与的病人,自助组早期hypertonie汽车。(德国Rheinstetten)特别是b .科普,对他们的支持。我们非常感谢诊所主任k - h的支持。Markmann,所有医生、治疗师和理疗康复诊所的Koenigstuhl(德国海德堡)参加康复项目。
脚注
社论评论看第7页。
支持声明
这项研究是由德国肺动脉高压协会的资助:早期hypertonie (ph)(德国Rheinstetten)业务的基础。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2011年7月21日。
- 接受2011年的10月25日。
- ©2012人队