摘要
背景关于低收入和中等收入国家COVID-19诊断的危险因素和不良结果的信息不足。
目标我们估计了墨西哥患者特征与COVID-19诊断、住院和不良结果之间的关系。
方法这一回顾性病例系列使用了墨西哥卫生部于2020年5月31日发布的公开可用的国家级数据集,患者被归类为病毒性呼吸道疾病疑似病例。COVID-19患者经实验室确诊。他们的资料根据COVID-19诊断与否进行了分层。基于两个独立的临床终点(住院和不良结局),研究了COVID-19患者之间的差异。多因素logistic回归检验了患者特征与住院和不良结果之间的关系。
结果总体而言,纳入了236 439例患者,其中89 756例(38.0%)被诊断为COVID-19。COVID-19患者年龄较大、男性比例过高,一种或多种共病患病率增加,特别是糖尿病、肥胖和高血压。年龄、男性、糖尿病、肥胖和有一种或多种合并症与实验室确诊的COVID-19独立相关。与不吸烟者相比,当前吸烟者被诊断出COVID-19的可能性低23%。在所有COVID-19患者中,34.8%住院,13.0%出现不良结果。男性、年龄较大、有一种或多种合并症、慢性肾脏疾病、糖尿病、肥胖、COPD、免疫抑制和高血压与住院和不良结局相关。目前吸烟与不良结果无关。
结论这一有史以来规模最大的COVID-19患者病例系列确定了COVID-19诊断、住院和不良结果的危险因素。这些发现可以为需要确定的优先事项提供见解,特别是中低收入国家,以应对这一流行病。
摘要
墨西哥COVID-19患者的大型回顾性病例系列为COVID-19诊断、住院和不良结果的风险因素提供了深入了解,并可指导低收入和中等收入国家应对大流行。
介绍
新型冠状病毒病(COVID-19)是一种由严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)引起的疾病,随着全球大流行的演变,了解疾病的病理生理学和进展机制非常重要。由于疾病的迅速传播和整个卫生保健系统压力的增加,不得不采取紧急措施,造成严重的社会和经济混乱。截至5月30日,全球约有590万人被诊断患有COVID-19,据报告约有367255人死亡。该病的临床表现广泛,轻则类似普通流感,重则危及生命,如成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、血栓性并发症和神经系统症状[1- - - - - -3.]。不良结局的危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、心血管疾病和呼吸道疾病[4]。
疫情是一项重大挑战,特别是对中低收入国家而言。流行病学监测和感染预防与控制的成本、疫情突然暴发以及需要加强有限的重症监护能力以治疗COVID-19患者,以及实施社交距离措施等非医疗干预措施,预计将对这些国家有限的财政资源造成极大压力[5]。因此,了解与COVID-19易感性和不良预后相关的因素,对于指导地方当局更有效地分配其稀缺资源,以避免超出卫生保健系统的有限能力至关重要。
在本研究中,我们提供了通过墨西哥实施的相应监测系统进行COVID-19疑似病毒呼吸道感染筛查的患者的证据和信息。本研究的目的是研究个体的社会人口学和临床特征与COVID-19诊断之间的关系。此外,我们在COVID-19诊断队列中探索了两种临床结果(住院和不良结果)的相似相关性。这项研究通过使用大量最近的墨西哥COVID-19患者队列,提供有关墨西哥COVID-19患者的新信息和证据,扩展了目前的文献,在临床和政策层面具有潜在的重要意义。
方法
研究设计、设置和参与者
我们使用公开的个人级别数据集进行了横断面二级数据分析,该数据集包括在墨西哥医疗设施服务点被分类为“病毒性呼吸道疾病疑似病例”的患者。该数据集由墨西哥卫生部发布,由流行病学总局(Dirección General de Epidemiología, DGE)通过病毒性呼吸道疾病流行病学监测系统汇编[6,7]。后者由475个病毒性呼吸道疾病监测单位组成,分布在全国各地,涵盖隶属于卫生部(统称为卫生部门)的所有机构。其他数据由不属于USMER的医疗保健单位提供,但已用于筛查疑似COVID-19病例。根据卫生部发布的官方准则,数据集中的条目仅对应于在卫生部门医疗单位发现"病毒性呼吸道疾病疑似病例"时从流行病学研究中获得的数据。
该数据集不断更新,我们使用的是2020年5月31日发布的版本,其中包括274 997名患者。
这项研究没有寻求伦理批准,因为它涉及对匿名患者数据集的分析,这些数据集可以通过墨西哥卫生部公开提供给任何人。
数据源
入院后,由医疗保健专业人员对患者进行筛查,他们将验证受试者表现出作为数据集纳入标准的特定症状。此外,他们还在特定的DGE表格上记录了有关病史的数据。在地区、州和国家一级监测系统对该病例进行评估和确认后,将其添加到数据集中。USMER和非USMER单位都必须填写相同的表格,这些表格被发送到在线平台(SISVER平台)。根据DGE指南,USMER和非USMER单位应对所有出现严重症状的病例进行COVID-19诊断检测(RT-PCR)。对于症状轻微的病例(归类为流动病例),USMER单位预计将对其中10%的病例进行COVID-19诊断检测,而非USMER单位将根据其资源能力对病例进行检测。
根据世卫组织临时指南进行了实验室检测以确认SARS-CoV-2感染[8]。获得鼻咽和口咽联合拭子并放置在容器中。插管患者行支气管肺泡灌洗。在死亡的情况下,在尸检时从明显受疾病影响的区域进行肺活检。样本被送往最近的呼吸道病毒实验室进行RT-PCR检测。
变量
该数据集包括关于COVID-19检测结果的信息,分为阳性、阴性和待定,以及关于社会人口统计学和临床特征的个人水平数据以及特定机构的信息。社会人口学信息包括患者年龄、性别、国籍(墨西哥或非墨西哥)。临床特征包括现有的合并症,即糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)、哮喘、免疫抑制、高血压、心血管疾病、肥胖、慢性肾脏疾病和其他合并症(未定义)。没有关于合并症诊断的持续时间或时间、药物治疗或患者相对于合并症的临床状况的数据。此外,共病分类没有根据具体的诊断进一步定义。例如,没有关于特定心血管疾病(冠状动脉疾病、心力衰竭、心律失常等)的资料报告。最后,根据既往病史记录合并症;因此,与其他研究相似,没有关于每种共病的诊断标准的记录[9- - - - - -12]。吸烟情况也被记录在案,参与者被分为吸烟者和非吸烟者。没有关于戒烟者的数据。所有信息由主治医生记录在特定的“呼吸分诊表”[7]。对于实验室确诊的COVID-19诊断患者,数据集包括与临床终点相关的额外信息,即患者是否被送入重症监护病房、插管或死亡。设施级别的信息包括一个二分指标,显示医疗保健单位是否是USMER网络的一部分,以及诊断患者的设施类型。
结果和分析
本研究中第一个感兴趣的结果变量是患者是否被诊断为COVID-19,定义为二分类指标。因此,我们排除了36 803例(13.4%)未决结果的患者,最终样本为238 194例。我们还探讨了COVID-19诊断患者亚组中的两种结果:住院和严重程度。两种结果都是二分的;第一个是住院治疗,第二个是不良结局,定义为插管、重症监护病房住院或死亡。
我们纳入了个体层面的社会人口学和临床特征,以及基于数据可用性的设施信息。患者层面的社会人口学信息包括年龄、性别和墨西哥国籍(或是否)。临床信息包括共病数量,患者是否有特定的临床症状,即哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、肥胖、高血压、免疫抑制、心血管疾病和慢性肾脏疾病。我们还纳入了患者目前是否吸烟以及之前是否与被诊断患有COVID-19的人有过接触的信息。具体设施的信息包括按所有权分列的设施类型,以及医疗单位是否为呼吸道疾病监测单位。USMER由监测传染性呼吸道疾病发病率的医疗设施组成,是政府流行病监测系统的一部分。
我们最初对所有患者进行了描述性分析,以描述整个研究人群的特征。然后,我们进行了分层双变量分析,根据患者是否被诊断为COVID-19进行比较。随后,使用类似的双变量分析,将实验室确诊的COVID-19病例按两种感兴趣的结局(住院和不良结局)进行分层。我们对分类变量使用Pearson卡方检验,年龄变量使用非参数Mann Whitney U检验(作为数值),对分层分析进行统计差异检验。
为了估计所有自变量与三种相关结局(所有患者的COVID-19诊断为阳性,仅COVID-19阳性患者的住院和不良结局)的相关性,我们然后对三种结局中的每一种进行了两次多元logistic回归(共六次回归)。对于每个结果,两个模型都包括相同的社会人口学和设施特定变量。第一个模型还包括临床共病作为二分指标,而第二个模型由于多重共线性,仅包括临床诊断(共病)的数量,因为后者是由临床诊断得出的。我们还纳入了居住区域固定效应,以控制未观察到的区域差异。最后,标准误差聚集在居住水平。所有分析均使用Stata(版本16.1;StataCorp, College Station, TX)。
结果
我们最终的分析样本包括23439例疑似病毒性呼吸道疾病的患者,由于变量缺失,排除了1755例患者(0.7%)。大多数是18至44岁的墨西哥人,其中约40%有一种或多种合并症,而9.0%是目前的吸烟者(表1)。最常见的临床症状包括高血压、糖尿病和肥胖症。共病的年龄分布在补充表1.大约37%的病人使用USMER的设施,一半以上的病人使用卫生部的医院(Salubridad and Asistencia - SSA)。
约三分之一(38.0%)的患者被诊断患有COVID-19 (表1)。这些患者男性所占比例较高(56.4%)与非covid -19患者47.5%,p<0.001),平均年龄6岁(p<0.001)。COVID-19患者的一种或多种合并症(p<0.001)以及与糖尿病、高血压和肥胖特别相关的慢性疾病(p<0.001)的比例也不成比例地高。我们还观察到,在设施层面,USMER相关COVID-19病例的比例更高(两者均p<0.001)。
表2表示数据中所有患者COVID-19诊断的两种回归结果。在这两个模型中,与男性和18至44岁的患者相比,女性和年轻患者(0至17岁)被诊断为COVID-19的可能性显著降低(p<0.001)。此外,与不吸烟者相比,当前吸烟者被诊断为COVID-19的可能性约低23%(在两个模型中p<0.001)。相比之下,老年患者(45岁或以上)和患有一种或多种合并症的患者与18至44岁的患者和没有合并症的患者相比,更有可能被诊断患有COVID-19。与无糖尿病和肥胖的患者相比,糖尿病和肥胖与COVID-19诊断尤其相关(p均<0.001)。
对所有患者的COVID-19诊断相关因素进行多因素logistic回归分析。研究了两个回归模型,其中一个将每种共病分别作为自变量引入(模型1),另一个将共病数量作为自变量引入(模型2)。
在89 756名确诊COVID-19的患者中,约35%住院治疗,13%临床严重(表3)。在两个亚组中,男性和老年患者住院和不良结果更频繁,平均年龄差异超过12岁。有一种或多种合并症的患者,特别是那些有高血压、肥胖、糖尿病和COPD的患者在住院组和不良结局组中也更普遍。
表4分别表示住院和不良结局两种回归的结果(表4)。在两个模型中,男性和老年患者与女性以及18至44岁的患者相比,住院和经历不良结果的可能性显著更高(p<0.001)。与18至44岁年龄组相比,0至17岁年龄组的患者发生不良结果的可能性也较小。此外,患有慢性肾脏疾病、糖尿病、免疫抑制、COPD、肥胖和高血压的患者与没有这些疾病的患者相比,住院和更严重的综合终点的可能性高达121%(校正OR: 2.21, 95% CI: 1.91-2.55,对于慢性肾脏疾病患者)(p均<0.001)。同样,如预期的那样,有一种或多种合并症会增加这些结果的可能性(表5)。最后,我们没有观察到当前吸烟者与非吸烟者在这两个结果中有任何显著差异。
讨论
据我们所知,这项研究提出了实验室确诊COVID-19患者数量最多的病例系列,也是来自中低收入国家的首个此类规模的病例系列。中国疾病预防控制中心(CDC)最近公布了44 672例确诊病例的数据,但仅提供了20 812例患者的共病信息[9]。英国的另一项研究调查了20133名住院COVID-19患者的重症监护和医院死亡率的风险因素[10]。在美国,纽约市地区因COVID-19住院的5700名患者的患者特征、共病和结局[11]。我们的研究通过使用大型公开数据集提供来自低收入和中等收入国家实验室确诊病例的信息,补充了目前的证据。
与以往的研究一致[1,10- - - - - -14],年龄是COVID-19患者住院和不良结果的一个强有力的危险因素。在大流行期间,人们很早就认识到,与年轻人相比,老年人的住院率和感染病死率更高[15]。最近,美国疾病控制与预防中心报告称,对整个人口的COVID-19症状病死率的最佳估计为0.4%,但0-49岁的病死率为0.05%,≥65岁的病死率为1.3%,相差26倍[16]。在我们的研究中,年龄≥65岁的患者的住院率估计比年龄在18至44岁的患者高约7倍。因此,显然需要针对老年人的更高需求和风险量身定制的有针对性的干预措施,以保护他们免受SARS-CoV-2感染,并减少COVID-19的发病率和死亡率负担。
我们的研究结果表明,心血管和内分泌疾病是确诊COVID-19患者中最常见的合并症。高血压、肥胖和糖尿病不仅是常见的合并症,而且是住院和不良结果的独立相关因素。这些发现与中国、美国和欧洲的病例系列一致[1,9- - - - - -13]。这些情况在世界各地和墨西哥都很常见。据估计,全球约有14亿成年人患有高血压,中低收入国家的患病率更高[17]。2016年墨西哥高血压患病率为25.5% [18]。肥胖也是墨西哥的一个主要保健问题。在2511名成年人的随机样本中,38.3%的墨西哥人超重,近25%的人肥胖[19]。经济合作与发展组织(OECD)报告称,墨西哥是肥胖率最高的国家之一[20.]。肥胖是糖尿病的一个危险因素,2016年墨西哥糖尿病患病率估计为10.4%,并呈持续上升趋势[21,22]。后者,再加上这些疾病在COVID-19患者中的患病率增加,表明这类患者是另一个人群亚群,需要有针对性的干预和指导来预防SARS-CoV-2传播。
相比之下,虽然心血管疾病和COPD是住院和不良结局的危险因素,但只有一小部分患者患有这些合并症。来自中国的1590例患者的病例系列报告了这些合并症在中国患者中的患病率同样较低[12]。在一项将气流阻塞定义为FEV1/FEV的研究中,墨西哥城COPD患病率为3.4%6低于第五百分位或正常下限[23],但据报道,慢性阻塞性肺病在墨西哥和其他国家的诊断严重不足,主要是因为缺乏肺活量测量评估[24]。在2009年的一项研究中,根据年龄的不同,墨西哥城的缺血性心脏病和中风患病率分别为0.4%至5.4%和0.4%至3.5% [25]。此外,不良结局的其他危险因素是免疫抑制和慢性肾脏疾病。我们的发现得到了最近一项系统综述和荟萃分析的支持,该研究发现,慢性肾病患者发生COVID-19不良结局的风险更高[26]。
有一种以上共病与住院和不良结果密切相关。考虑到多种合并症会增加疾病的复杂性,这些患者更容易受到不良事件的影响,这并不意外。实验室诊断的COVID-19患者中约有五分之一有一种以上共病,他们住院和不良结局的几率约高3倍。因此,有必要优先评估这些患者,提供早期诊断和适当的住院治疗,同时采取初级预防措施,减少疾病传播给这些患者。
值得注意的是,吸烟与不良后果和住院的高风险无关。与不吸烟的人相比,吸烟者被诊断出COVID-19的可能性也更小。后者与以色列最近的一项观察性人口研究相一致[27]。一些研究发现,吸烟者在COVID-19患者中所占比例不足,并提出了尼古丁可能发挥保护作用的假设[28- - - - - -31],也有人发现尼古丁和吸烟会导致ACE2上调,从而增加病毒入侵[31,32]。最近的荟萃分析报告称,患有COVID-19的住院吸烟者出现不良结果的几率更高[33- - - - - -35],但相对于人口吸烟率而言,很少有吸烟者因COVID-19住院[35]。与不吸烟者相比,可能有更多的吸烟者接受了COVID-19检测,这可以解释诊断检测呈阳性的几率较低。本研究无法直接解决这一问题,因为根据定义,所有参与者都是接受了COVID-19检测的受试者。然而,根据最新数据(2016年),墨西哥15岁以上人口的吸烟率为14.0% [36]。在我们的研究中,9.0%的样本是吸烟者。即使我们假设0-17岁的参与者中没有吸烟者(占总样本的4.8%),吸烟者仍约占成年样本的9.6%,低于人口吸烟率。因此,根据研究样本中吸烟者的比例和人口吸烟率,吸烟者不太可能更有可能接受COVID-19检测。目前尚不清楚尼古丁是否有任何积极作用,但毫无疑问,吸烟不能作为一种保护措施,在COVID-19大流行期间应鼓励戒烟[29]。
已确定SARS-CoV-2使用血管紧张素转换酶2 (ACE2)作为细胞进入和病毒复制的受体[37]。虽然这意味着ACE2的上调与COVID-19的严重程度和不良结果有关,但有证据表明情况恰恰相反。本研究和其他研究中发现的不良结果的危险因素,如年龄、男性、内分泌和心血管疾病,与ACE2水平较低有关[38- - - - - -42]。因此,有人假设ACE2缺乏实际上可能对COVID-19有害[43]。此外,重症COVID-19代表了一种高度炎症反应,患者会出现细胞因子风暴,并表现出免疫反应的无效调节[44]。本研究中确定的危险因素也代表炎症状况[45- - - - - -48]。因此,有一个相关的病理生理学基础来解释住院和不良COVID-19结果与我们分析中确定的合并症之间的关系。
这项研究并非没有局限性。首先,考虑到数据的性质和可用性,我们无法为患者使用更详细的临床和实验室信息。例如,免疫缺陷可能包括大量不同的疾病状况,但数据集中没有提供具体信息。没有关于合并症的药物治疗或与这些合并症相关的患者的临床状况(在COVID-19诊断时为控制或失代偿)的信息,这些信息可能会影响结果。此外,我们无法检查特定的疾病状况(如。冠心病与充血性心力衰竭,肺气肿与慢性支气管炎)会对结果产生不同的影响。由于数据集中缺乏这些信息,我们无法包括设施和区域特定信息。然而,我们认为,考虑到研究问题,我们在分析中使用了适当的变量,充分解决了医院和地区之间的异质性。实验室确诊的COVID-19病例的研究样本并非来自一般人群的随机样本,而是来自疑似呼吸道疾病的病例。这种类型的选择偏差几乎普遍适用于COVID-19病例系列患者,因为全球实验室检测能力有限,通常优先用于症状较严重的患者或合并症患者和有严重疾病风险的患者。不过,在将结论推广到一般人群或具有人口代表性的样本时,还是要谨慎。最后,在数据集发布时,一些患者可能还没有康复,因此,结果是未知的,而一些门诊患者或轻度疾病患者也有可能出现疾病进展,因此未来需要住院治疗。如果疫情处于早期阶段,出现许多新病例,但由于从疾病诊断到最终结果的时间差,结果有限,那么这种限制就会特别成问题。然而,墨西哥于2月28日确诊首例新冠肺炎病例,3月18日录得首例死亡病例[49]。因此,在我们获得数据集时,墨西哥的流行浪潮已经足够深入,新病例和结果之间患者特征的重大差异可能被排除在外。尽管如此,这仍应被视为一种限制,随着疫情的发展,有必要进行进一步分析。
总之,这项来自墨西哥的大型回顾性病例系列是迄今为止关于COVID-19的最大病例系列,确定了实验室确诊的COVID-19诊断以及COVID-19患者住院和不良结果的危险因素。这些发现可以为墨西哥和其他中低收入国家提供有价值的见解,以确定优先事项、分配卫生保健资源和制定疾病传播预防战略,以保护弱势群体,特别是老年人和合并症患者。
脚注
支持声明:本研究未获资助。
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
数据可用性:该数据集可从墨西哥卫生部公开获得。
利益冲突:Giannouchos医生没什么可透露的。
利益冲突:萨斯曼博士没什么可透露的。
利益冲突:米尔医生没什么可透露的。
利益冲突:普拉斯医生没什么可透露的。
利益冲突:法萨利诺斯博士没什么可透露的。
- 收到了2020年6月4日。
- 接受2020年7月11日。
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