摘要
背景一些随机临床试验使用不同的方案,不同的SARS-CoV-2中和抗体滴度,在不同的时间点和疾病严重程度对COVID-19康复期血浆(CP)进行了研究。
方法在前瞻性多中心dawn -血浆试验中,住院的COVID-19成年患者被随机分为4个单位的开放标签康复期血浆联合标准护理(干预组)或单独标准护理(对照组)。中性抗体滴度(NT50)≥1/320的献血者血浆是本研究的选择产品。
结果2020年5月2日至1月26日,2021年,320名患者根据2:1分配方案随机随机分配给临床血浆和163例患者到对照组。施用884mL临时血浆(IQR 806-906mL)的中间体积,80.68%的单位来自供体中和抗体 - 滴度(NT50)≥1/ 320。从症状发作到随机化的中位时间为7天。在第15天中活着和没有机械通气的患者的比例在两组之间没有差异(临时血浆:83.74%(n = 267)与对照:84.05% (n=137) -优势比0.99 (0.59-1.66)- p-value=0.9772。干预没有改变抗体滴度的自然过程。在两组研究中,严重或严重不良事件的数量相似,干预组19/320例患者报告了输血相关的副作用(5.94%)。
结论的4个单位早在住院COVID-19高的患者的中和抗体 - 滴度恢复期血浆输血没有导致的临床状态,或降低的死亡率显著改善。
摘要
住院的Covid-19患者中4个高中和抗体刺激血浆4单位的早期输注不会降低死亡率或机械通气的需求。
介绍
COVID-19大流行的死亡人数仍然很高,截至7月16日,全球已有188,655,968例确诊病例和4,067,517例归因于死亡[1].虽然只有少数SARS-CoV-2感染者需要住院治疗,但严重或危重疾病患者的绝对数量足以导致全球卫生系统接近或实际崩溃[2- - - - - -4].
住院Covid-19患者的管理主要是支持性的。到目前为止,两次干预措施都证明了需要氧的住院患者的死亡效益,主要针对高炎阶段:地塞米松[5],托珠单抗[6,7]和托法替尼[8].在病毒复制阶段的治疗选择仍然是有限的。Remdesivir证明没有什么好处[9]与对死亡率没有影响[10.]并且缺乏住院患者的明显抗病毒活动[11.].
恢复期血浆的捐赠者谁最近从COVID-19回收的管理可以提供被动免疫对初治患者。随机临床试验已经研究了这种疗法在不同的设置,具有不同SARS-CoV的-2的中和抗体 - 滴度,在不同时间点和疾病的严重程度[12.- - - - - -15.].最近的荟萃分析[16.]发现没有死亡效益,尽管研究之间的异质性被认为是显着的。不同研究之间的差异结果可能会通过给药时机的差异来解释[14.,15.]、输血量或血浆抗体滴度[17.].
我们假设,在COVID-19住院治疗的早期提供高量中和抗体滴度的恢复期血浆,将显著减少需要机械通气的患者比例。
材料和方法
研究设计
捐赠抗体工作对COVID-19(曙光等离子)是一项前瞻性,随机,开放标签,多中心临床试验,以评估疗效和添加到与COVID-19住院的成年患者的护理标准恢复期血浆的安全性,在22进行比利时中心,由大学医院比利时鲁汶协调,由比利时医疗保健知识中心(KCE)公共资金。遵守赫尔辛基宣言和良好的临床实践原则的审判,已经从协调和参与站点的机构审查委员会批准,由一个独立的数据安全监督委员会的监督。该协议公开注册(ClinicalTrials.gov标识符:NCT04429854)及出版[18.,19.].统计分析由首席研究员和研究统计学家完成。初稿由第一作者和最后作者撰写,具体部分由写作委员会撰写。所有作者都已阅读并批准了最终手稿,并对数据的准确性和完整性以及方案的遵守负责。个人作者的贡献列于补充S1.
纳入和排除标准
成人(≥18岁)住院治疗患者或放射性确认的Covid-19被筛选出资格。鉴于初级终点,排除了在评估时接受机械通气的患者或不包括机械通气和/或气管插管的治疗限制码。其他排除标准是怀孕或哺乳期,该文件的先前3级过敏反应对血浆输血的过敏反应,以及在过去一年中用rituximab或另一种抗CD20单克隆抗体治疗。在对随机化之前确认枢化血浆的可用性后获得了知情同意。由于在研究人员访问孤立区的限制,不可能提供知情同意,在医疗文件中记录了口头同意,并尽快完成签署的同意。
干涉
根据使用60或9的随机选择的块大小分层的2:1分配方案,通过计算机化系统(Redcap®,Vanderbilt Universion,USA,Supment1.10.6.13)随机随机随机进行随机随机分配到开放标签康复等离子体组合具有护理标准(干预组)或单独护理标准(对照组)。在干预组中,在随机化后12小时内施用两个临床血浆(约200-250mL),第二次施用在第一次给药后24-36小时的第二单位。研究方案未指定护理疗法标准。
选择的捐助者
根据欧盟和比利时立法,在知情同意后,血浆捐款专门从自愿的无偿捐赠者获得个人数据保护。从记录的SARS-COV2感染(RT-PCR或放射学确认)中恢复的捐助者在一般人群中招募通过一个基于Web的界面。
等离子体采集和处理
使用Autopheresis-CTM和Aurora (Fresenius®,比利时)或NexSys (Haemonetics®,瑞士)设备通过单采采集血浆。在采集过程中,以1:16的比例用柠檬酸盐溶液(柠檬酸二水合钠4%)抗凝献血者的血液。每次治疗允许的最大捐献量为650 mL(抗凝血除外)。血浆用亚甲基蓝降病原体,血浆在18 h至−30°C休克冷冻1 h以上。中性抗体滴度≥1/320 (NT50)的献血者血浆是该研究的选择,尽管在不可用的情况下,滴度≥1/160也是允许的。每月检测供体滴度。
Neutralising-antibody滴定度
通过中和测定法测定抗SARS-COV-2病毒中和滴度,在BSL3实验室中以96孔板格式进行,使用热灭活的血浆或血清样品(在56℃下30-60分钟),如描述补充S2.据报道病毒中和滴度为NT50。
病毒载量测量
鼻咽拭子置于病毒转运培养基中,其中通过在70℃下加入600μlAv1裂解缓冲液并随后加热5分钟来灭活样品(150μl)。接下来,加入600μl乙醇,并根据制造商的说明用核棘蛋白套件(Macherey-Nagel)提取总RNA。SARS-COV-2的RT-QPCR在Lighcycler96平台(Roche®)上进行ITAQ通用探针一步RT-QPCR试剂盒(Biorad®),靶向核衣壳的N2引物和探针。已知浓度的SARS-COV-2 cDNA(IDT)的标准用于推断每个样品的病毒基因组拷贝的总数。
研究结果
我们的主要结果是第15天无机械通气存活的患者数量和比例。次要终点包括第15天和第30天的临床状态,采用WHO 11点顺序量表进行评估;存活出院或30天持续临床改善的时间(定义为> . 2分的改善)与最高值的第0天和1天,持续至少3天);在第15天和第30天的全因死亡率;住院期待时间;重症监护单位(ICU)停留和机械通气的发病率和持续时间;输血相关副作用和严重不良事件的发病率;第30天的生活质量(用EX-5D-5L-COSPENERE评估)。
作为探索终点,分析了从供体与中和抗体滴度≥1/ 320(NT50)和初级终点之间的供体之间的转染趋血血浆单元之间的相关性。在基线和第6天患者血清血清样品中的鼻PCR和中和抗体滴度(NT50)中的病毒载体的测定,根据议定书是可选的,并且在可用时被检查为额外的探索结果。
样本大小的计算
为了测试对从16%对照组中在机械通气患者中的15天的比例降低至7.5%的干预组(8.5%的Δ)中的优越性假说(与双面I类错误的0.050速率并使用Pearson卡方检验对比例差)一个0.8的功率,以2:1的随机化方案,需要322名患者被随机分配至恢复期血浆和161名患者的护理标准,产生总样本大小的483例患者。
统计分析
统计分析是按照国际人用药物注册技术要求协调理事会指南(ICH版本E9)进行的。统计分析计划(SAP)中提供了详细的分析描述,该计划在数据库锁定前完成并提交。这里提供了一个简短的摘要。
在数据库锁定之前,在盲审查会议期间最终确定了分析集。完整的分析集(FAS)包括所有随机患者,除了确认为SARS-COV-2负面的患者,以及撤回在随机化后立即使用任何数据的患者以及治疗施用。每种协议集(PPS)包括干预组中的所有FAS患者,该患者在随机化后30天内没有接受任何临时血浆的对照组的4个临床血浆和所有患者。
通过多重插补手段缺失临床状态数据占,共使用100个插补[的20.].通过适当的措施估计所有终点的治疗效果,并呈现95%的置信区间,并调整研究现场和期间。使用逻辑回归比较主要终点以估计赔率比。仅考虑以下次组的终点进行预先指定的亚组分析:入学前症状的持续时间(根据观察到的中位数);年龄组(根据观察到的中位数);学习时段;血型;尺寸和学习网站;初步入院ICU;处理康复等离子体的血液研究所。 All-cause mortality and survival without mechanical ventilation up to 30 days were assessed using a Cox regression to obtain hazard ratios. Incidence rates were estimated using Kaplan-Meier methodology. Time to sustained improvement, incidence and duration of supplemental oxygen, mechanical ventilation, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) and ICU were analysed using competing-risk methodology, using cumulative incidence functions (CIF) to estimate event rates and a Fine & Grey regression model to obtain cause-specific hazard ratios. All tests were two-sided and assessed at a significance level of 5%. No correction was made for multiple secondary endpoints. All analyses were performed using SAS software version 9.4 for Windows 10.
结果
病人
在2020年5月2日至2021年1月26日期间,对499名患者进行了资格评估,其中489名患者随机分为恢复期血浆组(n=326)或对照组(n=163) (图1:联合流程图)。FAS由血浆组中的320名患者组成,对照组163例。基线和人口统计数据总结在表格1在美国,两组人都很般配。两组患者对covid - 19的联合治疗相似(S3的补充).从症状到医院入院的中位时间为6天(IQR 3-8天),并且入学到随机化的中位数是两组的1天(IQR 1-2天)。在临床血浆组中,从随机化到第一等离子体输血中的中值时间为5小时(IQR 4-7 H),施用中值884mL临床血浆(IQR 807-906mL)。80.7%的施用等离子体单元(981/1215单位)来自供体,中和抗体滴度至少1/320。六名患者在Fas的等离子体组中从未收到康复等离子体;294(91.9%)患者接受了所有4个单位,并包含在PPS中。
主要成果
在FAS中,两组患者存活和第15天未进行机械通气的比例没有差异(恢复期血浆:83.7% (n=266))。与控制:84.1%(n = 137) - 赔率比0.99(0.59-1.68) - p值= 0.976)(表2.).描绘了Kaplan-Meier曲线图2.PPS的结果类似(S4的补充).预先指定的主要终点亚组分析(图3)与年龄有显著的交互作用(p-value= 0.023)。
探索终点
与中和抗体滴度至少为1/320的中和抗体滴度的单位数量之间没有显着的关联(图4).基线时,血浆组中30%(33/110)和对照组中26%(14/53)的患者已经有中和抗体血清滴度为小于或等于1/320。抗SARS-CoV-2中和抗体滴度(NT50)在基线和随机分组后第6天之间增加,但这种增加不受干预的影响(估计对数差异)2转化天研究组,调整后的基线之间的6个值= 0.08(-0.43; 0.58)中,p = 0.766)(图5A).在第0天的较高中和抗体 - 滴度(第0天= 1.45(1.11; 1.83),p = 0.005)和第6天(1.11; 1.83),p = 0.005)和第6天(1.11; 1.83),p = 0.005)和第6天(1.11; 1.83),p = 0.005)和第6天(oders比率= 1.68(1.30; 2.16),p <0.001)(图5b),但不是在第0天和第6天之间的NT50增加的幅度。病毒载荷在两个治疗组中以类似的方式降低(估计的治疗差异LOG10变换的第6天值,调整为基线= 1.70(0.40; 7.21),P = 0.466)。(图6.).
吸入氧气的一部分之间没有显着的相互作用(FIO2(p-value=0.0906)或从症状到随机化(p-value=0.9386)和随机化治疗对主要结局的影响(补充S5).
讨论
我n the DAWn-plasma study, the administration of high-volume (median total volume 884 ml), high-titre convalescent plasma early in hospitalisation for COVID-19 disease did not succeed in reducing the need for mechanical ventilation at day 15 (primary endpoint) or had an impact on any of the secondary outcomes, including the need for and the duration of ICU stay, mortality, and quality of life at day 30. Administration of CP was safe as no major adverse events were registered and transfusion reactions were in the expected range of occurrence.
这些结果与covid - 19康复期血浆的其他试验一致,这一点从最近对已发表和未发表试验的荟荟性分析中可以明显看出[16.],包括大型的复原研究[21.].尽管超过80%的单位来自于中性抗体滴度≥1/320的捐赠者,而且输血量高于任何其他已发表的试验,但干预未能成功影响SARS-CoV-2中和抗体或病毒载量的自然过程。出现症状到随机化之间的中位时间为7天,这可能已经太晚而无法获得有意义的临床效果。28.8%的患者在基线时血清中和抗体已经显著升高(≥1/320),这一发现支持了这一假设。然而,从实用的角度来看,向医院提交血液产品的时机是一个临床现实,在比利时,与许多其他国家一样,院前阶段的血液产品管理不是常规的临床实践。考虑到住院和随机分组之间1天的短时间,在比利时的情况下,恢复期血浆不太可能更早使用。此外,由于从症状出现到随机分组的时间并不是一个显著的相互作用术语,因此似乎不太可能与早期给药的结果不同。与之前发表的同行评审试验中对照组的12.7%的死亡率相比,我们试验中血浆和对照组的总全因死亡率(30天时为8.8%)相对较低[16.],24%的恢复试验[21.],或在O'Donnell试验的对照组中占24.6% [22.].因此,我们的研究结果可能不会转化为其他设置,可能代表不同的案例组合,医院系统或不同程度的医疗保健系统溢出。
在我们的研究中,在血浆给药和年龄之间发现了显着的相互作用,从而与较年轻患者的改善临床结果有关。在安慰剂控制的康复等离子体试验中没有观察到这种年龄相互作用[13.]与我们的研究中的患者的中位数相同。鉴于在若干试验中整体缺乏干预的效益,须在基于这种互动分析的基础上关注年轻人的群体是值得不争议的。
我们的研究有几个局限性。该研究被设计为开放标签研究,其中的干预没有盲法。没有给予安慰剂治疗。6例研究患者由于早期停药而被排除在随机分组后,均在干预组。只有91%的患者严格按照方案接受了干预,几乎20%的恢复期血浆单位不包含预先规定的≥1/320中和抗体滴度。
在入院前一年内用B淋巴细胞消耗单克隆抗体治疗的患者被排除在参与黎明等血浆研究之外。因此,我们的研究结果不能推断出这些患者,通常不清除SARS-COV-2病毒,其中恢复血浆仍可被认为是[23.,24.].最后,在比利时SARS-COV-2的新变种面前,该研究主要进行。
总之,在住院的Covid-19患者早期的高中和抗体滴度输血高量4单位的颠膜血浆不能改变抗体滴度的自然过程,并没有导致临床状态的显着改善,也不会显着改善干预是否减少了死亡率。
致谢
可以找到确认补充S8.
脚注
临床Trials.gov标识符:NCT04429854
数据可用性:在若干合作和联盟(例如,Compile Consortium和其他),也共享并分析了黎明等血浆试验数据的荟萃分析。在此背景下的协议不允许我们在此处提供数据。感谢您的理解。
出资者:全宗Wetenschappelijk Onderzoek;DOI:http://dx.doi.org/10.13039/501100003130;格兰特:1843118N;比利时医疗保健知识中心(KCE)。
利益冲突:所有作者都报告了比利时医疗保健知识中心(KCE)对当前手稿的支持。Quentin Van Thillo报告了FWO - Vlaanderen基础研究2019-2021年的拨款。Geert Meyfroidt在提交的工作之外报道了FWO - Vlaanderen高级临床研究员补助金。
- 已收到2021年6月17日。
- 接受7月24日,2021年。
- 版权所有©作者2021。
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