COVID-19正在给整个社会带来翻天覆地的变化,医生的行动比我们一生中任何时候都受到公众的关注。为数百万患有一种疾病的病人提供的医疗保健是一项规模巨大的自然实验。在医学期刊上发布的大量数据促使人们思考我们如何解释临床研究的长期假设。
两项研究发表在欧洲呼吸杂志通过在ICU外部管理的Covid-19患者中使用连续的正气道压力(CPAP),揭示戏剧性的益处。
Brusasco及其同事[1]报告,用CPAP恢复的64名(82.8%)患者的53名患者。患者具有严重的低氧血症,动脉氧张力至分数激发的氧比(PAO2/F我O2)119 mmhg(IQR 99-153),以及许多满意的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的标准。11(17.2%)非响应者,7个接受的气管插管和4死亡。
橘子和同事[2]报告称,通过补充氧气接管和2次管理的14名患者中的6名患者(合并不利的结果,57.1%)。在实施CPAP后,预热38例(23.7%)患者,没有死亡。
鉴于经有创通气治疗的COVID-19患者的死亡率高达90%(及更高)[3.],热那亚的发现[1Paris [2使用CPAP的人群数量惊人。在报告他们的发现时,Oranger和同事[2谨然,ICU上的前所未有的压力使“避免插管是一个关键问题”。他们还注意到,指南不建议在ARDS中使用非侵入性通气[4], CPAP的使用存在问题,因为在Delclaux及其同事的随机对照试验(RCT)中,疗效未得到证实[5].
为什么Genoa-Paris发现与Delclaux和同事的RCT不同?这太简单地说,这是在很大程度上被潜在疾病的性质决定的。相反,结果提高了基本的认识论问题。认识论是我们知识休息的基础的研究 - 指定了解的条件 - 它总是潜伏的一层或两个比任何科学中的任何问题更深[6].
它已成为医疗教条的一部分,即通过RCT获得的信息代表了临床实践的金标准。RCT是一种用于测试诸如链霉素如链霉素的药剂的益处的一级实验设计。但许多疗法不同于药物化合物的基本方式。在Covid-19的情况下,RCT不提供何时插入内插管的指导 - 这些患者中最重要的决定[7,8].该决定是基于临床判断,格式高的默特知识[9- RCT中无法捕获的信息。
使用CPAP是一个临床艺术:经验丰富的医生根据患者的反应而在床边制定多次快速的调整。改进涉及试验和错误,结合即兴创作(与爵士乐)相结合。每位患者都保证个性化护理[10.].例如,当CPAP使氧合增加,但伴有精神迟钝时,精明的临床医生怀疑心输出量减少,并通过向下滴定CPAP来恢复精神状态[11.].或者患者可以在CPAP上令人满意地氧气,但在监测屏幕上可以看到重复的无效努力。一个坦克医师怀疑自动窥视,通过增加CPAP消除了无效的努力[9].CPAP使用的小时数因患者而异。橘子和同事[2]每天2次,每次2小时,而Delclaux及其同事的随机对照试验要求患者至少每天6-12小时使用CPAP [5].
承担调查人员必须精心遵循一系列均匀协议步骤的RCT是公理的。调查人员之间的异质性是对其目的的内容。一个RCT渴望在实验台上模拟在实验期间实现的科学精度。通过强加一个严格的协议,减少医生的自由来应对患者的生理表现,RCT不再镜子医生实际做的事情。临床实践不是科学,也不是科学临床实践 - 然而RCT被视为反映临床实践。
Delclaux和他的同事5]是必要的阶段,不要EVECURS如何提升专家临床医生和适应改变环境。使用两个标准进入患者进入RCT:PAO2/F我O2<300 mmHg和双侧渗透[5].患者是否显示出呼吸努力增加的迹象。有些患者有pao2/F我O2283 mmhg,相当于pao273.6 mmHg在F我O20.26。有经验的医生绝不会接受对这样的病人使用CPAP。简而言之,随机对照试验并不能反映真实的临床实践。
Genoa和Paris的患者在一般和肺部病房管理,而Delclaux及其同事RCT的患者在ICUS由Contensivists管理。在热那亚 - 巴黎插管的决定需要将患者转移到另一个医生团队,这是RCT的情况并非如此。鉴于Covid-19所造短缺的缺款,避免在RCT中有更多的动力,避免插管。例如,一些热那亚患者的呼吸率为38呼吸·分钟−1(或更高版本)1] - 对气管 - 支气管炎的预期生理反应,产生刺激刺激,拉伸和J受体的刺激[7].部分指南建议在呼吸频率超过22次·min时立即气管插管−1(正常范围的上限)[12.].
作者报告系列Covid-19患者沟通,他们对插管的决定受到世卫组织指导方针的严重影响。指导方针小心,非侵入性通风“只应在选定的患者中使用”并警告很高的失败可能性[13.].埃默里作者(14.]报告说,世卫组织指南使他们偏离了非侵入性策略而转向插管。来自底特律的作者[3.]指明他们受到谁的影响,我们是令人鼓舞的准则,鼓励早期插管,并谨慎使用非侵入性战略。
世卫组织指南依据的科学是什么?反对使用非侵入性策略的强烈警告显然是基于冠状病毒引发的中东呼吸综合征(MERS)的经验。中东呼吸综合征在2020年1月28日的世卫组织指南中重复了9次,而病理生理学原理没有得到覆盖[13.].与MERS的发布经验基于12名ICU患者,该患者接受机械通风,其中5名被判失败的非侵入性通风[15.];没有一个数据点报告的原因,非侵入性策略被判断为失败。
与气管插管相比,使用CPAP等无创策略在COVID-19患者中非常重要,因为与插管和机械通气相关的许多危及生命的并发症[7- - - - - -9].从重症监护国家审计与新兴数据研究中心(ICNAARC)显示,28天死亡率COVID-19 ICU的患者从43.5%下降41.6%到45.5% (95% CI)时间3月1 2月28日至34.4% (95% CI 32.3%到36.2%)时间16 4月21日,202016.].在同一时期,插管(和机械通气)的速率从75.9%降至44.1%[16.].我们永远不会知道有多少医生因为指南不鼓励使用非侵入性策略(如CPAP)而被引导放弃使用。
热那亚-巴黎报告的另一个特点是其回顾性设计。回顾性报告被认为是劣等的根据事实本身前瞻性研究。然而,科学的进步是由假设的新颖性决定的(唤起一个之前没有想到的想法),并报告的发现将被随后的研究者判断为令人信服的。Keith Hickling在50例ARDS患者的回顾性报告中首次提出使用低潮气量通气[17.].在他的精英中科学革命的结构[18.,库恩把科学分为范式转移和常规科学(库恩也把后者称为“扫荡行动”)。希克林的回顾性报告阐明了ARDS治疗的范式转变,而不是20年后发表的RCT。
回到认识论的问题:热那亚-巴黎的发现可信吗?它们确实有真实的含义——死亡和气管插管都是具体的事件。热那亚-巴黎的作者们传达了他们所看到的情况:使用无创策略避免了COVID-19患者插管,挽救了生命。Delclaux和他的同事5] 真的?是的,在这种情况下。但“环境”是这种情况的全部重要成分。Deplaux和同事所雇用的CPAP的情况与其在热那亚的使用非常不同[1Paris [2],RCT不会捕捉现实生活临床实践的真实 - 与潜在疾病状态的差异无关。热那亚和巴黎的患者幸运的是,他们的医生雇用了一个违反着地标Rct的治疗[5]以及相关指南。
脚注
支持声明:退伍军人管理局研究;授予:1 I01 RX002803-01A1;国家护理研究所;DOI:http://dx.doi.org/10.13039/100000056;授予:R01-NR016055。
利益冲突:托宾医生报告说,他从纽约麦格劳-希尔公司出版的两本关于重症监护的书中获得了版税。
兴趣冲突:朱布兰博士在研究期间向国家护理研究所(R01-NR016055)的授予报告。
兴趣冲突:Laghi博士在研究中向退伍军人行政研究(1 I01 RX002803-01A1)报告授予。
- 已收到2020年11月17日。
- 接受11月19日2020年11月19日。
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