摘要
简介严重急性呼吸综合征-冠状病毒2型疫情在意大利迅速传播,重症监护室(ICU)床位的缺乏很快变得明显,迫使在ICU外应用无创伤呼吸支持(NRS),引发了对医护人员污染的担忧。我们旨在分析医院工作人员的安全性和NRS应用于ICU外患者的可行性和结果。
方法在这项观察性研究中,分析了2020年3月1日至5月10日期间在9家医院肺病科就诊的连续670名2019冠状病毒病确诊患者的数据。收集的资料包括NRS的用药、方式和使用情况(即。高流量鼻插管(HFNC)、持续气道正压通气(CPAP)、无创通气(NIV)、住院时间、气管插管(ETI)和死亡率。
结果42名(11.1%)医护人员感染检测呈阳性,但其中只有3人需要住院。所有患者(69.3%为男性)均报告数据,其平均值±sd年龄68±13岁。基线时动脉血氧张力/吸气氧分数比为152±79,大多数(49.3%)患者接受了CPAP治疗。未经调整的30天总死亡率为26.9%,HFNC、CPAP和NIV分别为16%、30%和30%,而总ETI率分别为27%、29%、25%和28%;相对死亡概率与混杂因素调整后的NRS无关。三组间ETI和住院时间无差异。死亡率随着年龄和共病级别的进展而增加。
结论NRS在ICU以外的应用是可行的,并与良好的结果相关。尽管如此,它还是与工作人员受到污染的风险有关。
摘要
本研究表明,在SARS-CoV-2感染和急性呼吸衰竭患者中,使用ICU外提供的无创呼吸支持是可行和有效的,但有工作人员污染的风险https://bit.ly/33mrJTU
简介
2020年2月20日,新型冠状病毒病(COVID-19)严重袭击意大利北部地区。据报道,在该国人口最多的伦巴第地区,仅4周就有1500名患者需要入住重症监护病房(ICU),大大超过了实际容量[1].同期,住院人数为7285人次[2].其中约35%的患者经历了急性呼吸衰竭(ARF),需要任何形式的呼吸支持。意大利重症监护资源占用的数学模型预测,到2020年4月中旬,该国领土上理论上可用的床位将饱和[3.].
在这种情况下,尽管为增加ICU资源的可用性做出了巨大努力,但意大利呼吸医学会提出了一项方案,在ICU外的专门呼吸道COVID病房提供呼吸支持,并通过增加护士数量和无创监测来加强[4].这一建议在某种程度上与大多数现有指南相反,后者禁止在这些患者中使用无创呼吸支持(NRS),因为使用生物气溶胶产生技术存在重大问题,可能会对医院工作人员造成污染[5].
这种“紧急”情况给了我们一个独特的机会,来挑战流行病期间不应在ICU以外使用NRS的假设。我们分析了NRS应用于ICU外重症患者的可行性和安全性,并从人员污染的角度进行了分析。分析患者特点及临床转归。
方法
这项研究是在Vasta Emilia地区网络的5家医院中的4家和邻近地区的5家医院进行的,这些医院为800万人口服务。机构审查委员会审查了该方案并授权前瞻性数据收集。知情同意被放弃。新冠肺炎确诊病例定义为鼻腔和咽拭子标本高通量测序或实时逆转录酶- pcr检测结果阳性的患者。数据收集自9家医院呼吸道疾病单元协调员的登记,确定所有在ICU外接受NRS的患者。
除标准供氧外,患者接受三种不同类型的NRS治疗,即高流量鼻插管(HFNC)、持续气道正压通气(CPAP)或无创通气(NIV),这也代表了分析中的三个不同组。
根据意大利呼吸学会基于严重程度的联合指南对患者进行分诊。特别地,提出了以下几类:1)绿色(动脉氧饱和度(年代aO2) >94%,呼吸频率(RR) <20次呼吸·min1);2)黄色(年代aO2<94%, RR >20呼吸·分钟1但对氧反应10-15 L·min1);3)橙(年代aO2<94%, RR >20呼吸·分钟1但对10-15 L·min的氧反应较差1需要CPAP/NIV且吸气氧分数非常高(FiO2));4)红色(年代aO2<94%, RR >20呼吸·分钟1但对10-15 L·min的氧反应较差1, CPAP/NIV非常高FiO2或出现呼吸窘迫伴动脉氧紧张(PaO2) /FiO2<200,需要气管插管(ETI)和重症监护)。因此,属于后两类的患者被认为有资格在专门为隔离确诊病例和ARF治疗而设立的呼吸道COVID区域(见后文)进行NRS。
这些患者“通常”不在ICU外接受治疗,但考虑到“紧急”情况,缺乏ICU床位,只有一次排除了多器官功能障碍,他们有资格参加NRS试验。
重症患者转ICU插管,血流动力学参数受损,低PaO2/FiO2或“对NRS无反应”,在预后的基础上与重症监护医生讨论,显然只有在床位可用的情况下才可能。
虽然在指南中没有特别提到,但HFNC也用于这两类,在通风中断或作为独立的支持。
建议使用头盔式CPAP装置作为一线治疗,主要是出于安全原因。显然,这种技术需要充足的头盔接口(很快就用完了)和高流量的氧气(超过一些医院的氧气容量),因此使用NIV和HFNC作为替代方案;第一次是为了“节省”氧气,第二次是CPAP的可用性结束。
呼吸道COVID区域主要包括两个不同的单位,都存在于所有医院。第一个,以前是呼吸病房,现在是特别的专门的呼吸监测单元,由专门的监测区域组成,由一组固定的肺科医生全天值班,根据医院的不同,“强化”护士-病人比例从1:4到1:6不等。第二个单位被称为呼吸中级护理单位,由一个固定的医疗队组成。这些医院的监测系统与呼吸监测单元类似,配备了ICU呼吸机,护士与患者的比例从1:2到1:4,通常情况下,病情更严重的患者在ICU接受治疗。
连续监测患者心电图示踪、无创血压、动脉氧饱和度和RR。重症监护医生最终在病房团队的要求下全天候待命。每个床之间保持1.5 m的距离,并提供自然通风和≥160 L·s的气流1每个病人。
在员工防护方面,首先,迅速为员工组织了正确使用个人防护装备、穿衣脱衣的课程。过滤面罩3或2级口罩、双非无菌手套、长袖防水服、护目镜或面罩在产生气溶胶的过程中是强制性的。
NIV主要通过配备氧气混合器的专用单回路NIV平台进行传输特别的在非再呼吸装置前的单管回路中放置过滤器,以减少生物气溶胶的分散,或通过ICU呼吸机。HFNC使用标准设备(鼻高流量治疗;Fisher and Paykel Healthcare, East Tamaki, New Zealand),而为流行病设计的头盔式cpap专用设备只需将其与医院可用的氧气源连接,并应用混合系统即可激活,以获得足够的传输值FiO2(意大利米兰多拉的外科间和意大利梅多拉的迪马尔)。
数据收集
数据前瞻性地从呼吸道疾病单位的登记中收集,确定所有在ICU外接受NRS的患者。
记录了每位患者从2020年3月1日至5月10日期间的变量,包括以下内容:人口统计数据(年龄、性别)、共病(类型和数量)、入院时的呼吸状况(RR,PaO2/FiO2比率)、药物(处方药物类型)、NRS的方式和使用(无创呼吸和CPAP的通气设置、HFNC的流量率)以及住院天数(天)。记录了在呼吸病房或医院死亡的患者数量,以及在同一时间段内接受ETI的患者数量。数据分析时仍在住院的患者被排除在外。
在呼吸科工作的工作人员的健康状况受到密切监测。所有有发热或呼吸道症状的工作人员都进行了胸片检查,并采集了鼻咽拭子标本。所有工作人员还定期进行了严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)抗体血清学和咽拭子检测。
统计分析
没有进行统计样本量评估先天的,而样本量则是研究期间在参与中心接受治疗的病人数目。比较HFNC、CPAP和NIV治疗患者的基线特征。在治疗亚组中,连续变量以均数±表示sd比较采用Kruskal-Wallis检验和单因素方差分析检验,分类变量用数字和百分比表示,比较采用卡方检验或Fisher确切检验。整个研究人群的可用数据百分比基于纳入研究的患者总数,而治疗亚组的可用数据分布基于该变量的可用数据,百分比是根据该亚组的可用数据数量计算的。受感染专业医护人员的比例以数字和百分比值表示。使用逻辑回归模型计算通气治疗和临床结果之间的关系。根据基线混杂因素(年龄、PaO2/FiO2比率,类固醇的使用和共病的数量)。
患者按年龄和年龄分组PaO2/FiO2比率。年龄分组定义为21-40岁、41-50岁、51-60岁、61-70岁、71-80岁、81-90岁和91-100岁。PaO2/FiO2比例组定义如下:<50 mmHg、51-100 mmHg、101-150 mmHg、151-200 mmHg、201-250 mmHg和251-300 mmHg。在年龄亚组中,根据合并症的存在进一步对患者进行分层,如下:有两种及以下合并症的患者和有两种以上合并症的患者。此外,还考虑了包括30天死亡率和插管率在内的专用综合指数。
主要临床结果在年龄和共病亚组和跨PaO2/FiO2比地层。连续变量用均数±表示sd并与Kruskal-Wallis检验和单因素方差分析(one-way ANOVA)检验进行比较,同时采用卡方检验或Fisher确切检验对中位年龄和共病亚组之间的分类变量进行比较。双侧检验<0.05被认为有统计学意义。使用SPSS(25.0版本;IBM, Armonk, NY, USA)和GraphPad Prism(8.4.1版本;GraphPad Software, La Jolla, CA, USA),除非另有说明。
结果
研究考虑了704例患者,其中670例患者被纳入研究,并对其数据进行了分析。表1列出患者的特征。大多数患者使用头盔式CPAP (补充表S1).在670例患者中有28例(4.2%)被要求不插管(DNI)。图1说明了患者对NRS的分配和临床结果。180例患者在30天内死亡。28例DNI患者中有20例死亡(占死亡总数的9%)。共有114例患者在没有明确的书面DNI命令的情况下死于自主呼吸。
大多数(69.3%)患者为男性。高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和慢性心血管疾病是最常见的共病,在各组中分布均匀,但肥胖在NIV组中更常见。羟氯喹、甲泼尼松龙、低分子肝素和托珠单抗是治疗中使用最多的药物。年龄和PaO2/FiO2占整个研究人群的比例见补充图S1.
如表2在美国,包括医生、护士和保健助理在内的379名保健工作人员一直在照顾接受NRS的病人。42人(11.1%)新型冠状病毒感染检测阳性,其中9人有轻中度症状,3人需要住院治疗。所有感染的工人都恢复得很好。在这9家医院中,不专门参与护理COVID-19患者的工作人员的总感染率为3.8±1.9%。
表3说明了总体人口和三个国家人口统计指标亚组的30天死亡率,其粗值和按年龄、基线调整的值PaO2/FiO2比例,共病数量和类固醇的使用。三种NRS模式对死亡转归、插管率和住院时间的影响相似。
在表4,在整个研究人群中报告按年龄级别和共病数量分层的结果测量。值得注意的是,死亡率随着年龄级别的进展而增加,年轻患者(中位数≤69岁)明显低于老年患者(>69岁)(12.5%)与41.2%,差值28.7%;p < 0.0001)。高度共病患者的死亡率高于少于两种共病的患者(34.4%)与19.6%,差异14.8%;p = 0.0006)。与老年和高共病患者相比,年轻患者和低共病患者发生ETI的比例更高,但在后者的比较中未达到统计学意义(34.3%)与18.8%,差15.5%;P <0.001和29%与20.4%,差异8.6%;分别为p = 0.06)。住院时间在年龄和共病级别之间无差异(19.6与20.6天,p=0.3和21.9与22.1天,p=0.9)。
结果测量按PaO2/FiO2比率类和根据NRS报告表5.患有a的患者PaO2/FiO2比率<50表示30天死亡率和ETI率较高(p<0.001和p<0.001)。
NRS设置显示在补充表S1.NIV在患者耐受范围内使用,在一小部分病例(177例中43例(24%))中,在间歇期使用HFNC。在所有三个NRS组中,双侧后侧浸润的患者通常也被放置在俯卧位每天几个小时,时间取决于他们的耐受性。
讨论
该研究表明,在icu外治疗的SARS-CoV-2感染ARF患者、新开发的专用COVID - 19呼吸监测单元、原呼吸病房和呼吸中级护理单元中,使用NRS设备是可行的。
尽管使用了推荐的个人防护装备,治疗感染患者的医护人员中仍观察到11.1%的污染率。
在对潜在混杂因素进行调整后,使用HFNC、CPAP和NIV的30天死亡率无显著差异。
使用生物气溶胶产生装置的主要问题之一是,卫生保健工作者感染的风险很高,因此大多数国际指南建议谨慎使用,甚至禁止使用这种装置[6- - - - - -8].尽管如此,世界卫生组织(世卫组织)主张使用CPAP或NIV来管理COVID-19患者的呼吸衰竭,前提是工作人员佩戴适当的个人防护装备[9].
一些研究已经发现,最大的呼出空气分散通过不同的供氧管理和通气支持策略对于通过口鼻面罩或通过配备充气颈垫的头盔的CPAP来说是最小的,并且与任何一种氧输送系统相比要少得多[10].
有趣的是,到目前为止,研究是在负压病房中进行的,每小时至少换6次空气(世界卫生组织建议的换空气次数最低为每小时12次)。当没有这些房间时,就像我们的大多数患者一样,可选择的医院区域包括具有自然通风的房间(表示为房间容积和换气率的乘积)≥160 L·s1按照世卫组织的声明,为每名患者例行雇用[11].事实上,根据意大利人的建议[4],我们研究人群中的绝大多数接受了CPAP(头盔或口罩)、口罩- niv和HFNC,鼻尖处戴医用口罩。
考虑到所有这些预防措施并采取了所有适当的保护措施,在血清学或咽拭子检测中呈阳性的卫生工作者人数仍然相当高(11.1%);然而,那些生病的人(379人中有12人)即。3.2%的相关工作人员)与中国需要住院的3.5%的医护人员相一致[12],这是迄今为止在COVID-19疫情期间报告这一结果的唯一研究。有人可能会说,我们的工作人员可能是在社区中感染的,而不是因为接触了“新呼吸系统”;然而,在参与这项研究的9家医院中,没有专门参与COVID-19患者护理的卫生工作者的总体感染率更高。戏剧性和迅速增加的大流行浪潮迫使我们在ICU外治疗大量严重缺氧的NRS患者。这些患者通常被送入“受保护”的环境。例如,欧洲呼吸学会/美国胸科学会指188bet官网地址南[13建议使用NIV新创只有在有经验的临床团队管理并在ICU密切监测的情况下才会出现呼吸衰竭。关于第一点,所有相关单位长期以来都有广泛的NRS使用经验,而且一个病房的护患比“异常”高,因为在疫情期间,急病患者入院的地方加强了护理人员水平。此外,配备齐全的无创监测系统也是可用的。
这是迄今为止关于重症监护病房以外使用NRS的最大报告;然而,我们的covid - 19专用呼吸病房不能被视为等同于“普通”呼吸病房。之前在icu进行的研究报告了NRS的使用[1,14- - - - - -21其中188例采用NIV治疗,61例采用HFNC治疗,但未显示其特征、严重程度或结果(除一项研究外)。有趣的是,后一项研究[19]显示,NIV和HFNC的死亡率都非常高(分别为80%和52%)。事实上,只有少数患者在呼吸病房或单位接受治疗,分别为80例和33例使用NIV和HFNC,生存率较低[22,23].
尽管由于所纳入患者的潜在异质性和/或不同的当地医院组织,研究之间的比较极为困难,但失败率(即。死亡率和/或ETI)在我们的人群中要低得多,即使在调整了潜在的混杂因素(见表3),这与意大利一项大型研究中观察到的结果(26%)相当,该研究在ICU中对大多数插管和有PaO2/FiO2比率与我们的比率相似[1].此外,在最近的一项两期回顾性病例对照研究中,O管理员等.[24]证明CPAP可以避免在第7天和第14天插管,特别是在之前有DNI决定的COVID患者中。
在对混杂因素进行调整后,死亡率与使用的所有NRS模式相似;然而,需要注意的是,与NIV和CPAP相比,HFNC通常应用于病情较轻的患者,这可能反映了临床医生在患者中启动后两种模式的态度,他们认为使用相对较高水平的呼气末正压(PEEP)更合适。
有人认为,使用任何形式的NRS都可能过度推迟ETI的开始;然而,应该注意的是,28名患者收到了DNI命令(其中20人死亡),并且在病情恶化时没有及时提供ICU床位,这在患者人群中有一个特定的小部分报告。也可以认为,“只有”<5%的患者签署了DNI命令。
在意大利,绝大多数人对新的高级指令法没有足够的了解。25],或他们不想预先填写任何有关的文件。因此,我们的大多数患者到达医院时没有任何DNI或不复苏指令。在没有书面DNI命令的情况下没有进行ETI的原因可能是,根据临床判断,假设ETI或机械通气没有好处,突然死亡或患者在临床恶化时口头拒绝。然而,大多数患者在需要的时候接受了“全面治疗”。
尽管这一大规模回顾性分析表明,NRS可能有助于治疗重症监护病房以外、有经验人员的新专用呼吸区严重受影响的COVID-19患者,但它也存在三个主要局限性。首先,该设计是回顾性的,就像这一时期发表的大多数研究一样。二是由主治医师自行决定是否启动NRS模式,主要依据设备的实际可用性,设备使用比例分布不均匀。第三,与大多数应对COVID-19大流行的现实研究一样[1],遗失的资料可能相当相关;但是,由于情况危急,并不总是能够收集到详细的资料。
总之,这是第一项观察性、大型多中心研究,显示在ICU外应用无创呼吸设备是可行的,但与工作人员污染风险相关;然而,回顾性研究设计排除了对其有效性的明确结论,尽管死亡率和插管率与以前的报告相比有利。
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脚注
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- 收到了2020年6月3日。
- 接受2020年7月27日。
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