文摘
Nontuberculous分枝杆菌(特种加工)代表超过190种和亚种,其中一些可以产生所有年龄段的人类疾病,会影响肺和肺外的网站。这条指导原则主要关注成人肺疾病(没有囊性纤维化或人类免疫缺陷病毒感染)引起的最常见的特种加工等病原体鸟型分支杆菌复杂的,分枝杆菌kansasii,分枝杆菌xenopi在特种加工和缓慢增长脓肿分枝杆菌在快速增长的特种加工。精心挑选了一个专家小组领先国际呼吸道传染病医学和社会(ATS,人、ESCMID IDSA)和包括肺医学专家、传染病和临床微生物学实验室医学,病人宣传。系统评价进行了大约每22 PICO(人口、干预、比较器、结果)问题和建议制定,编写,使用等级分级(分级的建议评估、开发和评估)的方法。31以证据为基础的建议提供特种加工肺病的治疗。这条指导原则的目的是供医疗使用的专业人士照顾特种加工肺病患者,包括传染病和肺部疾病的专家。
文摘
官方的ATS /人/ ESCMID / IDSA临床实践指南提供31复合菌群以证据为基础的建议治疗非结核分枝杆菌肺病(特种加工)https://bit.ly/3fOEwlc
执行概要
美国胸科学会(ATS),欧洲呼吸学会(人),欧洲社会的临床微生物学和传染病188bet官网地址(ESCMID)和美国传染病学会(IDSA)联合主办这条指导原则的发展更新复合菌群的治疗建议非结核分枝杆菌肺病在成人(特种加工)。特种加工代表超过190种和亚种(http://www.bacterio.net/mycobacterium.html),其中许多可以产生所有年龄段的人类疾病,会影响肺和肺外的网站。试图掩盖这样一个广泛的物种和疾病指南使用目前的指南开发方法是不可能的。因此,这条指导原则主要关注成人肺疾病(不囊性纤维化或人类免疫缺陷病毒(HIV)感染)引起的最常见的特种加工病原体组成鸟型分支杆菌复杂的(MAC),kansasii分枝杆菌,和分枝杆菌xenopi在特种加工和缓慢增长脓肿分枝杆菌在快速增长的特种加工。22 PICO(人口、干预、比较器、结果)问题和相关建议包含在指南中。专家小组精心挑选和筛选的利益冲突,包括肺医学专家、传染病和临床微生物学实验室医学,病人宣传。的建议是基于证据的评估使用等级(分级的建议评估、开发和评价),总结如下1,2]。建议“强烈”或“条件”(表1),所建议的品位,这句话“我们建议”是用于强烈建议,“我们建议有条件的建议3]。
这个执行概要的一个压缩版本22 PICO问题小组的建议。详细描述的背景、方法、证据总结,理论支持每一个建议都可以发现在网上全文和陪同补充材料。
特种加工肺病的诊断标准
2007指南包括临床、影像学和微生物学的诊断标准特种加工肺病(4]。目前的指南还建议使用这些标准对患者进行分类具有特种加工肺病(表2)。特种加工的意义痰的孤立个体满足临床和影像学标准表2必须解释的背景下积极的文化和特定的物种数量的孤立。因为特种加工可以从呼吸道标本分离由于环境污染和因为一些特种加工隔绝他们的呼吸道病人没有显示进步的疾病的证据,> 1阳性痰文化是推荐用于诊断目的,和相同的特种加工物种(或亚种的情况m .脓肿≥2)应该孤立痰文化。临床上重要的MAC肺病患者中不太可能有一个积极的痰培养在最初的评估(5- - - - - -7可以高达98%),但那些≥2积极文化[5]。
特种加工显著不同的致病性微生物m . gordonae人类很少引起疾病,m . kansasii通常应被视为致病性(8]。等种低致病性m . gordonae,几个重复的积极文化月,伴随着强烈的疾病的临床和放射学证据,需要确定引起疾病,而一个积极的文化m . kansasii在适当的情况下可能是足够的证据来启动治疗(9]。特种加工的致病性物种可能在不同的地理区域(9,10]。
重要的是,仅仅因为一个病人符合诊断标准的特种加工肺病并不一定意味着抗生素治疗是必需的。仔细评估生物的致病性,风险和利益的治疗,病人的愿望和能力接受治疗以及治疗的目标开始治疗前应与病人讨论。在某些情况下,“观察等待”可能是首选的行动方针。
对特定的“微小”问题的建议
22 PICO问题这条指导原则导致31建议。对于每个特种加工覆盖,建议组织的药物疗法中,频率的管理和治疗的持续时间。
特种加工的治疗肺病(问题i ii)
我的问题。特种加工肺病患者应该接受抗生素治疗或随访进展的证据(留观)?
建议
1)在满足特种加工肺病的诊断标准的患者(表2),我们建议开始的治疗而不是观察等待,尤其是在积极抗酸的杆菌痰涂片和/或空洞的肺病(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:特种加工启动抗菌治疗肺病的决定应该基于临床因素的组合,个性化的感染物种,个别病人的优先事项。任何治疗的决定应该包括与病人讨论,概述了潜在的抗菌疗法的副作用,不确定性抗菌疗法的好处,包括再感染复发的可能性(尤其是结节性/ bronchiectatic疾病)的设置(11- - - - - -13]。
问题二:特种加工肺病患者应治疗经验或基于在体外药敏试验结果?
建议
1)MAC肺病患者,我们建议susceptibility-based治疗大环内酯类抗菌素治疗和阿米卡星(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
2)患者m . kansasii肺疾病,我们建议susceptibility-based经验性治疗利福平在治疗(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
3)患者m . xenopi肺病,小组成员认为没有足够的证据推荐或反对susceptibility-based治疗。
4)患者m .脓肿肺病我们建议susceptibility-based治疗大环内酯类抗菌素治疗和阿米卡星(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。大环内酯类,14天的孵化和/或测序嗯(41)基因是必需的,为了评估潜在的诱导阻力大环内酯物。
备注:虽然在vitro-in体内相关性尚未被证明对所有主要的种抗结核菌的药物,基线进行特定的药物敏感试验建议根据临床和实验室标准协会(CLSI)指南14,15从明确的疾病患者)特种加工分离。测试其他药物可能有用,但没有足够的数据来做出具体建议。
鸟型分支杆菌III-IX复杂(问题)
问题3:macrolide-susceptible MAC肺病患者应该接受3-drug方案与大环内酯物或没有大环内酯物吗?
建议
1)macrolide-susceptible MAC肺病患者,我们建议一个3-drug方案,包括一个大环内酯物3-drug方案没有大环内酯物(强烈推荐,非常低确定性的估计效果)。
备注:虽然没有进行精心设计的随机试验的大环内酯物治疗,大环内酯物磁化率一致的治疗成功的预测了肺MAC (16- - - - - -18]。损失的大环内酯物治疗方案与明显减少痰文化负面的转换速度和更高的死亡率(16- - - - - -18]。因此,小组成员强烈地感觉到一个大环内酯物应该包括在方案中。
问题四:新诊断的患者macrolide-susceptible MAC肺病,azithromycin-based方案或clarithromycin-based方案应使用吗?
建议
1)macrolide-susceptible MAC肺病患者我们建议azithromycin-based治疗方案而不是clarithromycin-based方案(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:专家组认为,阿奇霉素是优先于克拉霉素,因为更好的宽容,更少的药物相互作用,降低药物负担,单一的每日剂量,平等的功效。然而,当阿奇霉素不可用或不容忍,克拉霉素是一种可接受的替代。
问题V:MAC肺病患者应该接受一个没有肠外肠外阿米卡星streptomycin-containing方案或阿米卡星还是streptomycin-containing方案?
建议
1)腔的患者或高级/严重bronchiectatic或macrolide-resistant MAC肺病,我们建议肠胃外阿米卡星或链霉素被包括在最初的治疗方案(有条件的推荐,温和的确定性的估计效果)。
备注:在缺乏相对有效的口服药物还有其他一些选项比为“强化”标准肠外氨基甙类抗生素口服MAC疗法。该委员会认为好处大于风险在那些空洞的患者或高级/严重bronchiectatic或macrolide-resistant MAC肺病和氨基糖苷类的管理至少2 - 3个月是最好的风险和收益之间的平衡。
问题六:macrolide-susceptible MAC肺病患者,应与吸入疗法阿米卡星或没有吸入阿米卡星被用于治疗方案?
建议
1)新诊断MAC肺病患者,我们建议不吸入阿米卡星(注射用药物的配方)和阿米卡星脂质体吸入悬浮(爱丽丝)作为初始治疗方案的一部分(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
2)在MAC肺病患者没有部分患者治疗后至少6个月的治疗,我们建议增加爱丽丝治疗方案,而不是一个标准的口服疗法,只有(强烈推荐,温和的确定性的估计效果)。
备注:随机对照试验证明了爱丽丝的疗效和安全性时部分患者增加了治疗治疗难治性MAC肺病(19,20.]。爱丽丝正在美国联邦药品管理局批准用于治疗难治性MAC肺病。问题5中提到,我们建议肠胃外阿米卡星或链霉素被包括在空洞的患者的初始治疗方案或高级/严重bronchiectatic或macrolide-resistant MAC肺病。
问题七:macrolide-susceptible MAC肺病患者,应3-drug或2-drug macrolide-containing疗法用于治疗?
建议
1)macrolide-susceptible MAC肺病患者,我们建议用至少3药物治疗方案(包括大环内酯物和乙胺丁醇)方案2药物(大环内酯物和乙胺丁醇)(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:优先在MAC肺病治疗是防止大环内酯物的发展阻力。小组成员担心当前可用的数据(21)是不足以确定的风险获得性耐大环内酯物与2-drug方案,因此建议3药物macrolide-containing疗法。
问题八:大环内酯物敏感MAC肺病患者,应每天或每周共产党连续macrolide-based疗法用于治疗?
建议
1)患者noncavitary结节性/ bronchiectatic macrolide-susceptible MAC肺病,我们建议每周3次macrolide-based方案而不是每天macrolide-based方案(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
2)腔的患者或严重/高级nondular bronchiectatic macrolide-susceptible MAC肺病我们建议每天macrolide-based方案而不是每周3次macrolide-based方案(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:间歇疗法也有类似的痰转化率作为日常治疗结节性/ bronchiectatic MAC肺病,也容忍比每日疗法(22,23]。一个至关重要的发现可用的研究是缺乏发展的大环内酯物抵抗间歇疗法。没有类似的证据来证明或支持间歇治疗腔的MAC肺病和不推荐它。
问题九:macrolide-susceptible MAC肺病患者,患者应该接受<文化消极或≥12个月的治疗后12个月的治疗后文化消极?
建议
1)我们建议macrolide-susceptible MAC肺病患者接受治疗后至少12个月的文化转换(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:治疗肺MAC的最佳时间目前尚不清楚的疾病。专家组认为,在缺乏证据确定一个最佳的治疗时间,2007指导原则应遵循的建议4]。
分枝杆菌kansasii(问题X-XIV)
X的问题:患者rifampcin-susceptiblem . kansasii肺疾病,应该isoniazid-containing方案或macrolide-containing疗法用于治疗?
建议
1)rifampicin-susceptible患者m . kansasii肺疾病,我们建议方案的利福平、乙胺丁醇,异烟肼或大环内酯物(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:异烟肼治疗是目前广泛使用的m . kansasii肺疾病,在小组成员的经验,有好的结果在使用方案包括利福平、乙胺丁醇,异烟肼无论结果的最小抑制浓度(麦克风)异烟肼、乙胺丁醇(24]。基于在体外活性的大环内酯类m . kansasii和2的研究展示了良好的治疗结果代替异烟肼(克拉霉素时25,26),面板显示异烟肼或大环内酯物可以与利福平、乙胺丁醇结合使用。
问题十一:患者rifampicin-susceptiblem . kansasii肺疾病,肠外阿米卡星或链霉素应该包括在治疗方案?
建议
1)我们建议肠胃外阿米卡星和链霉素经常用于治疗患者m . kansasii肺病(强烈推荐,非常低确定性的估计效果)。
备注:方案3的口服制剂、利福平、乙胺丁醇和异烟肼或大环内酯物,实现高水平的持续文化转换和治疗成功的治疗m . kansasii肺部疾病。因此,考虑到好的结果观察口服治疗和副作用的高风险与肠外阿米卡星或链霉素,委员会强烈地感觉到这些肠外代理的使用并不是必要的,除非是不可能使用rifampicin-based方案或严重疾病。
问题十二:患者rifampicin-susceptiblem . kansasii肺疾病,应该一个治疗方案,包括氟喹诺酮类或没有氟喹诺酮类的方案被使用?
建议
1)rifampicin-susceptible患者m . kansasii肺病,我们建议使用方案的利福平、乙胺丁醇,异烟肼或大环内酯物代替氟喹诺酮类(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
2)在rifampicin-resistant患者m . kansasii或不耐受的一线抗生素我们建议一个氟喹诺酮类(如。莫西沙星)作为二线方案的一部分(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:治疗的成功m . kansasii肺病与rifamycin-based药物疗法通常是很好的但同伴药物的最佳选择是不清楚。乙胺丁醇通常是首选的同伴药物时,选择一个额外的同伴药物异烟肼,大环内酯物或氟喹诺酮类。有更多的经验和更好的治疗方案,包括异烟肼的证据或大环内酯物作为同伴的药物,这些药物是首选25- - - - - -28]。rifampicin-resistant疾病疗法如乙胺丁醇、阿奇霉素和氟喹诺酮类治疗可能会导致成功。
问题十三:患者rifampicin-susceptiblem . kansasii肺疾病,应该每周3次或日常治疗方案被使用?
建议
1)患者noncavitary结节性/ bronchiectaticm . kansasii肺病治疗利福平、乙胺丁醇和大环内酯物方案,我们建议每日或每周3次治疗(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)
2)在空洞的患者m . kansasii肺病治疗利福平、乙胺丁醇和macrolide-based方案,我们建议每日3次治疗,而不是每周治疗(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
3)在所有患者m . kansasii肺病治疗的异烟肼、乙胺丁醇和利福平方案,我们建议治疗给予每天而不是3次每周(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:因为没有可用的随机试验和小号的单一研究评估3次每周治疗(26),该委员会并没有觉得他们可以推荐间歇疗法在空洞的疾病的设置,直到更多的证据是可用的。同样,没有数据支持使用异烟肼患者每周3次m . kansasii肺部疾病。
问题十四:利福平患者易感m . kansasii肺疾病,治疗应持续了< 12个月或≥12个月?
建议
1)我们建议利福平易感患者m . kansasii肺病治疗至少12个月(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:当前rifampicin-based治疗方案与成功的高速率如果用于至少12个月(27,29日]。随机对照试验比较短的治疗方案目前缺乏。尽管一些专家支持12个月的治疗后文化转换,没有证据表明可以预防复发与疗程超过12个月。因此,小组成员觉得m . kansasii可以在固定的时间12个月,而不是12个月超越文化的转换。因为在4个月痰转换rifampicin-based方案通常是观察到的29日- - - - - -31日)、专家咨询应该获得如果文化不能转换为负。
分枝杆菌xenopi(问题XV-XVIII)
问题十五:患者的m . xenopi肺疾病,应该一个治疗方案,包括氟喹诺酮类或没有氟喹诺酮类的方案被使用?
建议
1)患者m . xenopi肺疾病,我们建议使用多种药物治疗方案,包括莫西沙星或大环内酯物(有条件的建议,低确定性的估计效果)。
备注:有在体外证据表明,大环内酯类和氟喹诺酮类原料药是活跃的反对m . xenopi,而利福平、乙胺丁醇是不活跃的在体外单独和组合32]。初步的数据从一个随机的研究在法国病人接受莫西沙星或克拉霉素+乙胺丁醇和利福平治疗成功研究部门之间没有区别(33]。
问题十六:患者的m . xenopi肺疾病,应该2 -,3 -,或4-drug疗法用于治疗?
建议
1)患者m . xenopi肺病,我们建议日程安排,包括至少3药:利福平、乙胺丁醇,大环内酯物和/或氟喹诺酮类(如。莫西沙星)(有条件的推荐,非常低确定性的估计效果)。
备注:考虑到高死亡率相关m . xenopi疾病,治疗失败的小组成员觉得大风险与2-drug方案保证至少3-drug治疗方案。然而,缺乏普遍获得莫西沙星和其他氟喹诺酮类原料药的少量数据时要考虑选择一个方案。
问题十七:患者的m . xenopi肺疾病,肠外阿米卡星或链霉素应该包括在治疗方案?
建议
1)腔的患者或高级bronchiectatic /严重m . xenopi肺疾病,我们建议增加肠外阿米卡星治疗方案和获得专家咨询(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:除非相反的令人信服的证据,m . xenopi病人应该积极给予治疗疾病的高死亡率(34- - - - - -36]。除了高死亡率,委员会认为肠外治疗的总体可接受性和可行性,和潜在的成本和毒性,所有基于临床经验。
问题十八:患者的m . xenopi肺疾病,治疗应持续了<文化转换后12个月或≥12个月吗?
建议
1)患者m . xenopi肺疾病,我们建议继续治疗至少12个月超越文化转换(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:数据表明,治疗结果改善如果治疗的持续时间增加(35,37]。专家组认为,这超过了不良事件的风险与时间相关治疗和同意先前的建议(4]。
脓肿分枝杆菌(问题XIX-XXI)
问题19:患者的m .脓肿肺疾病,应该macrolide-based方案或方案没有大环内酯物被用于治疗?
建议
1)患者m .脓肿肺疾病造成的压力没有诱导或突变电阻,我们推荐macrolide-containing耐多药治疗方案(强烈推荐,非常低的确定性的估计效果)。
2)患者m .脓肿肺疾病造成的压力与诱导或突变大环内酯物抵抗,我们建议macrolide-containing方案如果药物被用于其免疫调节特性虽然大环内酯物不算作一个活跃的药物在耐多药方案(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:m .脓肿可以危及生命的感染,和大环内酯类的使用可能是大有好处的。大环内酯类非常活跃在体外对m .脓肿菌株没有功能嗯(41)基因,和证据支持使用大环内酯类疾病患者macrolide-susceptible所致m .脓肿(38,39]。执行是很重要的在体外大环内酯物磁化率测试包括功能性或非功能性检测嗯(41)基因(40- - - - - -42]。
XX的问题:患者的m .脓肿复杂的肺病,多少抗生素在耐多药方案应该包括?
建议
1)患者m .脓肿肺病,我们建议多种方案,其中包括至少3活性药物(指导下在体外易感性)治疗的初始阶段(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:考虑到通常的疾病的严重程度m .脓肿肺疾病、变量和有限的在体外这些生物药敏,潜在的耐药性的出现,以及潜在的更快速发展m .脓肿肺病,小组成员建议使用方案包括三个或更多活跃的药物。小组成员强烈地感觉到治疗方案应设计与管理的专家合作这些复杂的感染。
第二十一章:患者的m .脓肿肺病,应该更短或更长时间疗法用于治疗?
建议
1)患者m .脓肿肺疾病,我们建议使用更长或者更短的治疗方案和专家咨询获得(有条件的推荐的干预或比较,非常低确定性的估计效果)。
备注:缺乏研究,药物可用性的变化,资源,和练习设置难以达成共识了最佳治疗时间。此外,小组成员觉得有些子组的患者应考虑在确定的长度分别治疗如:结节性/ bronchiectatic患者与空洞的疾病,患者肺部疾病造成的不同影响m .脓肿亚种,重要的是,根据对大环内酯类和阿米卡星。专家小组成员表明,患者的管理m .脓肿肺疾病要听取他的意见。
手术切除(第二十二问题)
第二十二问题:手术加药物治疗或单独药物治疗应该用于治疗特种加工肺病?
建议
1)在选定的特种加工肺病患者,我们建议手术切除后作为药物治疗的辅助专家咨询(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
备注:选择患者医疗管理的失败,空洞的疾病,耐药隔离、咳血等并发症或严重的支气管扩张可能接受手术切除病变的肺。决定进行手术切除必须加以权衡手术的风险和好处。面板显示,手术在分枝杆菌由经验丰富的外科医生手术(43]。
背景
属分枝杆菌由不同群种和亚种(http://www.bacterio.net/mycobacterium.html)。除了结核分枝杆菌复杂的,麻风杆菌复杂的,溃疡分枝杆菌其他的物种被称为特种加工,他们可以找到在我们的环境。最常见的临床表现是肺病,通常发生在底层结构的设置呼吸道疾病,如支气管扩张或慢性阻塞性肺疾病(4]。特种加工肺病的发病率和患病率增加在世界的许多地区率特别高的老年人和那些有潜在支气管扩张44- - - - - -48]。患病率的增加的原因不完全清楚,但可能多因子的包括环境、宿主和微生物因素。不管增加的原因,很明显,医疗服务提供者将会遇到这些病人在未来几年越来越频繁。
基因测序的可用性改进的分枝杆菌的分类,一个非凡的增长数量的有效发表特种加工的物种。许多著名的特种加工的物种,只有少数出现在人类引起肺病。最常见的缓慢增长特种加工的成员鸟型分支杆菌复杂,现在由12个单独的物种49]。最常见的导致肺病m . avium m . intracellulare和m .嵌合体。其他重要的特种加工导致肺病m . kansasii和m . xenopi。m .脓肿及其亚种脓肿,bolletii,massiliense是目前最常见的病原体由于快速增长的分枝杆菌肺病。
特种加工肺病的诊断需要合成的临床、影像学和微生物学数据。ATS和IDSA开发一套标准来指导临床医生在决定哪些患者可能进步的疾病(4]。不幸的是,这些标准的预测价值还没有得到深入研究,因此他们主要是指导临床医生。实验室仍然是一个关键的组件在特种加工的诊断肺部疾病的许多物种和可变致病性。识别物种的特种加工水平和的情况m .脓肿亚种水平,提供重要的临床和流行病学资料。
特种加工的治疗肺病因物种而异(在某些情况下亚种),疾病的程度,药敏结果(限制),和潜在的并发症。方案需要使用多种抗菌药物经常与临床相关的严重不良反应,必须长时间服用。即便如此,治疗效果往往不佳,物种与另一个应变或再感染是常见的。在许多环境中,专家咨询是有益的。
方法
委员会组成
这条指导原则是由医生和研究人员组成的一个多学科委员会认可的特种加工技术(c . Andrejak提到过配方,e . Cambau中一段戴利,D.E.格里菲斯,l . Guglielmetti G.A. Huitt, Jakko van Ingen, c·兰格T.K.马拉,K.N.奥利弗,J.E.健壮,m . Santin e . Tortoli d·瓦格纳K.L.温斯洛普,R.J.华莱士,Jr),方法学家(j . Brozek和J.M. Iaccarino),和一个代表从一个特种加工非营利组织的目标就是病人的支持,教育,研究特种加工(p . Leitman)。病人代表一个完整的参与开发过程的每个步骤,但没有具体建议进行表决。委员会主持中一段戴利(ATS)和c·兰格(ERS)联合主席,大肠Cambau (ESCMID),和小R.J.华莱士(IDSA),代表各自的社会。委员会与医学图书馆员(骑士)在证据合成和专业知识指导开发过程。所有成员的潜在金融知识冲突和/或主动要求自己或被原谅的椅子讨论相关的推荐配方和评分,并投票建议相关的潜在的冲突。团队的方法进行系统评价和准备证据总结以下等级的方法(1,2]。
制定临床问题
委员会开发潜在的问题需要解决在使用2007指导方针文档(4和自己的临床经验和专业知识。委员会成员被要求等级问题按照重要性和优先级问题视为重要和优先包括指导方针。22个问题是选择基于委员会排名相关的特种加工肺病的治疗。其中的一些问题已解决,但2007年需要更新新的证据的基础上,而另一些新的问题,委员会认为是特种加工管理的关键主题。结果选择感兴趣的先验的小组根据他们的经验和临床专业知识,利用提出的方法年级工作组(1,2,50]。
文献检索和审查的证据
医学图书馆员(骑士)设计了一种搜索策略使用医学主题标题关键字和文本词(见在线补充)有限公司与英文摘要人类研究和文章。数据库搜索包括MEDLINE和EMBASE,科克伦对照试验的注册中心,卫生技术评估,和数据库的抽象的评论影响从1946年到2015年7月。更新了2016年5月之前最后的美国胸科协会国际会议和最后更新了2018年6月之前的手稿提交。
临床的发展建议
委员会开发的建议,认为是确定性的证据等级资料证据,以及其他领域提供决策依据。年级evidence-to-decision框架是用来组织和文档讨论每个推荐(2,50]。委员会考虑以下的建议开发:证据的质量,平衡理想和不良后果的管理选项相比,相关的价值观和喜好决定,对资源使用和健康权益,利益相关者干预的可接受性,实现(参见的可行性在线补充)。委员会建议开发基于证据资料为每个年级的问题,建议和他们的力量在面对面的会议由委员会决定的共识。
建议要么是“强烈”或“条件”,根据年级的方法(表1)[3]。强度的建议是基于估计的信心效应,研究的结果和相关的重要的病人,治疗的理想和不良后果,治疗的费用,治疗卫生公平的含义,治疗的可行性和可接受性治疗重要的利益相关者。在实例中有低确定性的估计效果,该委员会决定是否强烈推荐的基于聚合情况下了ndrewset al。(3]。所建议的年级,“我们建议”用于强烈建议,“我们建议有条件的建议3]。该方针的指引下,由ATS,人,ESCMID,只不过,将重新评估在4年可以确定一个更新是必要的。
特种加工肺病的诊断标准
2007年的指导方针包括临床、影像学和微生物学的标准诊断特种加工肺病(4]。目前的指南还建议使用这些标准对患者进行分类具有特种加工肺病(表2)。特种加工的意义痰的孤立个体满足临床和影像学标准表2必须解释的背景下积极的文化和特定的物种数量的孤立。因为特种加工可以从呼吸道标本分离由于环境污染和因为一些特种加工隔绝他们的呼吸道病人没有显示进步的疾病的证据,> 1阳性痰文化建议诊断和相同的特种加工物种(或亚种的情况m .脓肿≥2)应该孤立痰文化收集在一个间隔一个星期或更多。临床上重要的MAC肺病患者中不太可能有一个积极的痰培养在最初的评估(5- - - - - -7可以高达98%),但那些≥2积极文化[5]。
特种加工显著不同的致病性微生物m . gordonae人类很少引起疾病,m . kansasii通常应被视为致病性(8]。等种低致病性m . gordonae,几个重复的积极文化月,伴随着强烈的疾病的临床和放射学证据,必须确定它是引起疾病而一个积极的文化m . kansasii在适当的情况下可能是足够的证据来启动治疗(9]。特种加工的致病性物种可能在不同的地理区域(9,10]。
重要的是,仅仅因为一个病人符合诊断标准的特种加工肺病并不一定意味着抗生素治疗是必需的。仔细评估生物的致病性,病人的症状,治疗的风险和益处,病人的希望和能力接受治疗以及治疗的目标开始治疗前应与病人讨论。在某些情况下,“观察等待”可能是首选的行动方针。
实验室诊断复合菌群的非结核分枝杆菌肺病
临床实验室中起关键作用的特种加工肺病的诊断。详细审查的主题超出了范围准则但是简要回顾相关的临床实验室问题如下。
获得呼吸道样本
鉴于特种加工肺病的缓慢进展,延长间隔确保重复积极的文化不太可能反映了瞬态污染后的气管支气管的系统一个环境暴露。区分特种加工肺病和偶尔出现气管支气管的特种加工的,至少3呼吸道样本调查,在一个时间间隔至少一个星期。对腔的特种加工肺病,痰液样本通常满足诊断(4]。支气管肺泡灌洗液和支气管洗涤文化已报告在一些小型研究更敏感比自发咯血痰文化诊断结节性/ bronchiectatic特种加工疾病(51- - - - - -54]。然而,在最大的研究中,痰培养的产量和支气管洗涤文化是等价的55]。支气管镜检查执行只有在患者疑似特种加工肺病人痰标本无法自发地或通过获取归纳。
样品处理和文化
去污N-acetyl-L-cysteine 0.25%和1%氢氧化钠(NALC-NaOH)是首选方法。增加了氢氧化钠浓度降低污染率但减少文化的敏感性56]。
执行文化的呼吸样本在液体和固体媒体,提高灵敏度。一个荟萃分析57]9研究[58- - - - - -65年]显示文化的敏感性的增加15%的特种加工如果孕育了固体培养基和液体培养系统。一些研究中应用多个固体/媒介,媒体和报道结果Lowenstein-Jensen介质被发现是最敏感的检测特种加工的59,64年]。然而,临床和实验室标准协会(CLSI)目前推荐使用7 h10和7 h11固体媒体(66年]。CLSI建议孵化项目36±1°C的温度缓慢的种植者和28±2°C的快速种植者[66年]:高温(即。42°C)可能会加速增长m . xenopi但是低孵化温度并没有证明有用的诊断特种加工肺病(67年]。
患者涉嫌特种加工肺病的高位,但消极的文化,消毒过程的评估和使用媒体和分子检测可能是有益的补充虽然补充媒体很少特种加工肺病诊断所必需的。分子检测,大部分使用分枝杆菌属具体分析与核酸测序,结合使用来区分结核分枝杆菌从特种加工复杂68年,69年]。
物种鉴定
正确识别特种加工是很重要的,因为它可以预测一个孤立的临床意义(8)以及辅助治疗方案的选择。分子和质量spectrometry-based方法可以应用。分子识别是首选方法,可以通过使用探针或基因测序。Probe-based化验更容易执行和实施但缺乏歧视性的权力,导致错误识别,一个过于简单化的观点特种加工的发展史和流行病学70年,71年]。基因测序允许更高级别的歧视,经常亚种水平但是是唯一可行的实验室访问测序设施。几个目标基因已经被描述,如。16 s rRNA,hsp65 rpoB,和16个s-23s内部转录间隔区(ITS) (72年- - - - - -75年]。16 s rRNA基因测序仅提供有限的歧视性的权力,特别是m .脓肿- - - - - -m . chelonae集团(70年]。的hsp65和rpoB基因和其更有识别力的(76年]。补充16 s rRNA测序所需额外的目标,收益最好的歧视性的权力,允许识别亚种级别(如。为m .脓肿)[77年,78年]。
的歧视性的力量matrix-assisted激光解吸电离时间飞行质谱(MALDI-TOF)特种加工的方法增加了与最近改善蛋白质提取协议和数据库但不是所有物种和亚种分化可以使用这种方法(79年,80年]。这些程序适合纯文化(80年,81年];然而,如果应用到新积极液体文化中,只有50%的隔离可以立即确定(82年]。其余,亚文化固体媒体直到发生视觉增长需要获得良好MALDI-TOF结果(79年]。
所有相关临床分离株的特种加工应该通过分子识别方法,包括后续的分离株进行特种加工肺病治疗的患者。在可能的情况下,隔离患者正在接受治疗的特种加工肺病被冻结并保存,以便区分再感染和复发时发生。
药敏测试
一般来说,药敏测试药物用于治疗方案和执行之间有明显的相关性在体外活动和在活的有机体内治疗的结果。这种相关性成为特种加工越来越明显,尤其是对大环内酯类和阿米卡星。为测试程序(CLSI提供指导14,15]。
为m . avium复杂,有一个明确的致病菌株基线大环内酯物磁化率之间的相关性和macrolide-ethambutol-rifampicin治疗方案的结果83年,84年]。获得性耐大环内酯物m . avium复杂的是由于在23 s rRNA点突变(rrl)基因85年,86年]。对阿米卡星,获得抗病性是由于电阻赋予16 s rRNA突变(rrs)基因和患者大多是隔绝广泛接触阿米卡星和/或相关的氨基糖甙类(55,87年]。电阻是一个麦克风的断点µg·≥64毫升−1使用阿米卡星和≥128µg·毫升−1对阿米卡星脂质体吸入悬浮(爱丽丝)[15),找到这样的中等收入国家将导致停止静脉或喷雾阿米卡星治疗(20.]。临时断点linezolid和莫西沙星也由CLSI但对于这些,在vitro-in体内尚未建立的相关性(15]。
为m . kansasii、利福平、克拉霉素是关键药物测试。利福平耐药性(麦克风> 2µg·毫升−1)是罕见的但可以发生在隔离患者重要的利福霉素治疗的风险和失败包含方案(利福霉素15]。克拉霉素抵抗被定义为一个麦克风≥32µg·毫升−1(15]。当确定了利福平耐药性,药物敏感性阿米卡星、环丙沙星、强力霉素,linezolid,二甲胺四环素,莫西沙星,利福,功效测试88年]。
在m .脓肿肺疾病之间的联系在体外药物敏感性和在活的有机体内治疗的结果是显而易见的大环内酯类和阿米卡星(39,89年,90年]。注射用药物的药物在体外imipenem活动包括阿米卡星,头孢西丁和tigecycline。口服药物与一些活动是大环内酯类,oxazolidinones (linezolid)和氯法齐明。氯法齐明显示在体外实现协同活动,行为与阿米卡星和大环内酯类(91年,92年),并防止amikacin-resistant的出现m .脓肿体外(92年]。
菌株的m .脓肿无性系种群。脓肿和m .脓肿无性系种群。bolletii有红霉素耐药性甲基化酶(嗯)基因命名嗯(41),导致诱导阻力大环内酯类(93年]。这个可以测量诱导阻力在体外通过长时间(即。14天)孵化采用托盘的40,93年)或者可以调查的分子检测和表征嗯(41)基因。在m .脓肿无性系种群massiliense,嗯(41)基因非功能由于大量删除,从而呈现压力大环内酯物敏感。非功能性基因也发生在一些m .脓肿无性系种群脓肿由于在核苷酸28 C代替T (Arg10代替Trp10)位置嗯(41)基因(40,94年]。所有的3m .脓肿亚种可以开发本构大环内酯物抵抗由于23 s RNA (rrl)基因突变94年]。敏感性测试面板m .脓肿至少包括阿米卡星、头孢西丁imipenem,克拉霉素,linezolid,强力霉素,tigecycline、环丙沙星、莫西沙星。
CLSI建议药敏测试由汤采用(88年]。对病人的特种加工分离被认为是临床上重要的药敏测试执行主隔离以及复发/故障隔离。
对特定的“微小”问题的建议
22“微小”这条指导原则问题。更多细节请参阅在线补充,其中包括支持每个问题补充证据资料(表E3.1-22)和证据决策表(表E4.1-22为每个推荐)。针对特定病原体(m . avium复杂的,m . kansasii,m . xenopi,m .脓肿),PICO的问题是组织的药物疗法中,频率的管理和治疗的持续时间。
特种加工的治疗肺病(问题i ii)
问题即特种加工肺病患者应该接受抗生素治疗或随访进展的证据(留观)?
背景:特种加工的治疗肺病与抗菌药物提供治愈的疾病的可能性。然而,抗菌治疗的潜在好处必须加以权衡的潜在不利影响治疗,治愈率低的某些形式的感染,不确定的治疗对生命的质量和数量的影响,高成本的治疗和再感染的可能性。
建议
1)在满足特种加工肺病的诊断标准的患者(表2),我们建议开始的治疗而不是观察等待,尤其是在积极抗酸的杆菌痰涂片和/或空洞的肺病(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
总结的证据:没有随机,对照试验进行检查治疗的影响生存或生活质量。有限的回顾性观察数据未能证明特种加工肺病治疗延长生存在观察等待(95年,96年]。相对和绝对效应估计和95%置信区间为每个结果(CIs) (表E3.1)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.1)中可以找到补充。
不是所有的病人都有特种加工从呼吸道标本分离或满足ATS / IDSA诊断标准将发展进步的特种加工肺病。例如,在488年在台湾MAC肺病患者遇到了ATS / IDSA疾病标准和至少1年的随访,305例(62.5%)显示疾病的进展97年]。发展更有可能发生在患者抗酸的细菌涂片阳性,fibrocavitary疾病或疾病更广泛的射线。那些病人会见了2007 at / IDSA标准MAC肺病和谁治疗没有启动,51.6%经历了自发的痰转换在一个平均5.6年的随访,(97年]。预测自发痰文化转换包括年轻、身体质量指数较高,和消极的痰抗酸的细菌涂片在初步诊断。
观察组注意到宽变化的比例特种加工肺病患者提供治疗(20 - 81%)可能导致选择性偏差(95年,98年- - - - - -105年]。特种加工肺病与降低生活质量有关,与肺损伤的严重程度106年,107年]。一项研究使用标准化的方法演示了改进生活质量评估与治疗相关的生活质量m .脓肿感染(108年]。
理由和实施注意事项:特种加工启动抗菌治疗肺病的决定应该基于临床因素的组合,个性化的感染物种,个别病人的优先事项。与相对较差的预后相关因素(如。空洞的疾病,身体质量指数低、白蛋白、和/或炎症标志物升高)[97年,99年,102年,104年,109年),隔离的生物体毒性和/或更多对抗菌疗法(例如m . kansasii),和潜在的免疫抑制感觉平衡走向抗菌治疗。等主要症状严重的疲劳与显著降低生活质量也可以开始治疗的主要因素。相反,轻微疾病的症状和体征,更高的潜在药物不耐受/毒性和生物治疗减少响应(例如m .脓肿)感觉平衡走向观察等待。任何治疗的决定应该包括与病人讨论,概述了抗菌疗法的潜在负面影响,不确定性抗菌疗法的好处,包括再感染复发的可能性(尤其是nodular-bronchiectatic病)的设置(11- - - - - -13]。
问题二。特种加工肺病患者应治疗经验或基于在体外药敏试验结果?
背景:药敏测试为特种加工是有用的但只有抗生素之间的相关性在体外活动和微生物对治疗的反应已经被很好的记录(110年,111年]。其中包括大环内酯类(克拉霉素和阿奇霉素)(112年和阿米卡星19,20.,87年与MAC和)m .脓肿(19,113年),和利福平m . kansasii(114年,115年]。
建议
1)MAC肺病患者,我们建议susceptibility-based治疗大环内酯类抗菌素治疗和阿米卡星(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
2)患者m . kansasii肺疾病,我们建议susceptibility-based经验性治疗利福平在治疗(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
3)患者m . xenopi肺病,委员会成员感到没有足够的证据推荐或反对susceptibility-based治疗。
4)患者m .脓肿肺病我们建议susceptibility-based治疗大环内酯类抗菌素治疗和阿米卡星(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。大环内酯类,14天的孵化和/或测序嗯(41)基因应该执行评估潜在的诱导阻力大环内酯物。
总结的证据:只有一项研究发现,基于经验治疗的治疗结果与药敏结果的结果(101年]。31日的研究是回顾性观察研究不同物种造成特种加工肺病患者遇到了1997 at病例定义。病人接受各种治疗方案(13个不同组合使用)。调整治疗根据药敏测试的结果是不与任何差异平均生存没有与调整(75%和80%)。然而,研究患有严重的方法论的缺陷包括缺乏随机化,使用1997 at诊断标准和方法的确定和解释药敏不再推荐。讨论的价值偏好、可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.2)中可以找到补充。
虽然只有1的研究发现,试图评估治疗的结果根据药敏结果还有其他与研究相关的成果在体外活动。单一疗法的试验与克拉霉素、利福平、乙胺丁醇或氯法齐明艾滋病传播MAC证明只有克拉霉素敏感性结果与治疗结果(113年,116年]。在MAC肺病,回顾性病例分析(83年,84年,112年,117年,118年也表明在体外克拉霉素阻力比对克拉霉素的敏感性与较差的预后相关,和一个随机试验没有发现之间的联系在体外对利福平、乙胺丁醇和失败/复发(119年]。然而,后者研究药敏方法不建议申请特种加工,提出和分析了只有总阻力数据组(MAC)m . xenopi,m . malmoense)利用均匀离散阈值而不是考虑中等收入国家作为连续变量的探索协会跨物种。
阿米卡星是一个重要的药物用于治疗m .脓肿肺部疾病。阿米卡星阻力是由一个特定的突变(A1408G) 16 s rRNA (rrs)基因与高有关麦克风(> 64µg·毫升−1)和前暴露在阿米卡星(87年,120年]。
最近II和III期临床试验的有效性和安全性评估爱丽丝耐火肺病患者由于MAC(或m .脓肿)报道,当有一个A1408G 16 s rRNA基因的突变和/或麦克风> 64µg·毫升−1在MAC隔离,没有病人实现文化转换爱丽丝;反应被认为与麦克风的价值观包括µg·64毫升−1(19,20.]。治疗失败发生在两个病人的隔离已经产生耐药性突变阿米卡星(19]。在随机试验中与安慰剂比较静脉注射链霉素添加到标准3-drug方案,没有协会的治疗效果与麦克风链霉素;然而,精确的MIC值不确定如果以上4µg·毫升−1(121年]。
为m . kansasii肺疾病,抗利福平与治疗失败(有关114年,115年),不过没有进行随机试验,副基准中等收入国家临床结果。为m . xenopi肺疾病,很少有研究相关的在体外活动的特定种抗结核菌的药物与治疗结果(36,101年,122年,123年]。能找到没有联系在体外活动和治疗失败或复发在随机试验中比较利福平+乙胺丁醇有或没有异烟肼。这项研究有重要的局限性包括小样本大小和使用(基于离散阈值结核分枝杆菌),而不是考虑麦克风值作为一个连续变量(36]。
最近的研究报道穷人治疗结果与大环内酯物抵抗由于突变或诱导抗性相关的功能嗯(41)基因m .脓肿无性系种群。脓肿和bolletii。在回顾性队列处理标准方案,的存在在体外克拉霉素耐药性与较差的预后相关(39]。在后续研究中,患者m .脓肿无性系种群。massiliense更有可能将文化转换为负而病人感染了m .脓肿无性系种群。脓肿(85%与25%,p < 0.001),大概是因为非功能性的存在嗯(41)基因在前(基因主要删除)和诱导阻力大环内酯物功能嗯(41)基因在后者38,40- - - - - -42]。此外,文化转化率明显高于感染的病人m .脓肿无性系种群。脓肿C28 sequevar隔离,不表现出诱导阻力大环内酯类(12]。另外,当m .脓肿无性系种群。massiliense开发抗突变大环内酯物23 s rRNA的突变基因,文化转换与无性系种群很相似。脓肿和功能嗯(41)基因(40,124年,125年]。
理由和实施注意事项:虽然在vitro-in体内的相关性已被证明只对大环内酯类、阿米卡星和利福平(后者仅为m . kansasii),基线敏感性测试是CLSI指南推荐的特种加工分离从明确的疾病患者14,15]。基于以上研究成果,有证据表明macrolide-resistant MAC(病例病情的恶化16,112年),m .脓肿(38,39]rifampicin-resistant和糟糕的结果m . kansasii(114年,115年]。同样,从随机临床试验评估爱丽丝最近的数据表明,高麦克风的阿米卡星与贫穷有关微生物反应报道在之前的回顾性分析患者的肠外阿米卡星(19,20.,87年]。基于上述研究和建议,实验室应提供药敏试验结果为大环内酯类和MAC和阿米卡星m .脓肿和利福平m . kansasii。精确的subspeciation有利于m .脓肿无性系种群的识别。massiliense与一个非功能相关联嗯(41)基因在体外易感性(麦克风下面4µg·毫升−1)[42),因此如果本构电阻不存在大环内酯类是活跃的。此外,序列的分析嗯(41)基因可以提供信息(如。、截断或C28 sequevar)可以排除诱导阻力大环内酯物。尽管其他药物有时是为了测试指南m .脓肿药物治疗包括数据不足,在这方面提出具体建议。
因为没有研究可以发现,充分解决m . xenopi肺病和没有药敏测试指南和断点m . xenopi,面板无法提供建议或反对susceptibility-based治疗。
III-IX MAC的治疗肺病(问题)
问题3。macrolide-susceptible MAC肺病患者应该接受3-drug方案与大环内酯物或没有大环内酯物吗?
背景:大环内酯类(克拉霉素和阿奇霉素)疗法的基础上对MAC肺病,因为他们在多个试验证明是有效的在传播MAC感染的预防和治疗126年- - - - - -130年]。
建议
1)macrolide-susceptible MAC肺病患者,我们建议一个3-drug方案,包括一个大环内酯物3-drug方案没有大环内酯物(强烈推荐,非常低确定性的估计效果)。
总结的证据:尽管广泛使用大环内酯类治疗MAC疾病,只有两个随机对照试验比较与nonmacrolide-containing macrolide-containing方案方案(131年,132年]。英国胸学会试验随机170主要是空洞的MAC肺病患者接受标准剂量的利福平、乙胺丁醇与克拉霉素或环丙沙星(131年]。结果表明,克拉霉素组失败/复发率低于环丙沙星组(13%与23%)和容忍更好。然而,全因死亡率更高的克拉霉素组(48%不清楚原因与30%)。在5年只有30%的克拉霉素组和21%的环丙沙星组完成治疗,一直活着。
从日本在第二个小前瞻性试验(132年),27 MAC肺病患者治疗1年与利福平、乙胺丁醇+氟哌酸或低剂量(600毫克)克拉霉素。治疗结果没有显著不同研究武器:11/13氟哌酸组(84.6%)和9/14(64%)的病人在克拉霉素组痰实现文化转换为负。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.3)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.3)中可以找到补充。
委员会担心的是这两个研究的几个方面,包括一个)小样本大小,b)大环内酯物过少的使用,c)数量不能代表结节bronchiectatic MAC肺病患者在临床实践中经常遇到,d)使用氟哌酸不批准使用或不再在全球许多国家销售,和e)高总体死亡率在一项研究[131年),提出质疑的有效性研究。
还有其他noncomparator macrolide-containing方案的试验报道不同文化的转化率。最近的一项系统回顾报道持续痰文化转换发病率比为0.54 (95% CI 0.45 - -0.63) macrolide-containing方案与为macrolide-free方案[0.38 (0.25 - -0.52)133年]。痰液转换增加macrolide-containing方案相比macrolide-free方案研究质量改善。另一个系统回顾报告整体使用macrolide-containing方案治疗成功率为52.3%(95%可信区间44.7% - -59.9%)和成功增加到61.4%如果处理一个ATS / IDSA 3-drug方案,和65.7%如果进一步治疗至少12个月(134年]。同伴的药物和治疗是治疗成功的重要因素。只有方案使用利福霉素和乙胺丁醇或氯法齐明和乙胺丁醇已被证明能够防止出现的大环内酯物抵抗治疗期间(22,135年]。
或许最强大的现有证据的重要性的大环内酯物治疗方案证明其损失的方案。设置macrolide-resistant疾病,痰培养转化率下降约80% (22,23)只有5 - 36% (16- - - - - -18,136年]。
理由和实施注意事项:病例分析表明macrolide-containing方案与文化转化率高于nonmacrolide-containing方案(137年]。大环内酯物磁化率一直是一致的预测为MAC肺病治疗成功,而对其他药物没有预测(112年]。上市后研究来自日本,在271 macrolide-susceptible MAC肺病患者接受了clarithromycin-based,痰文化转换-发生在95%136年]。虽然没有进行精心设计的随机试验的大环内酯物治疗,专家组认为,大环内酯类MAC治疗的一个关键组件是基于病人的结果,如果不包括大环内酯类的治疗方案。这样的小组成员一致投票决定做一个强烈建议尽管很低确定性的估计效果。
问题四。新诊断患者macrolide-susceptible MAC肺病,azithromycin-based方案或clarithromycin-based方案应使用吗?
背景:大环内酯类的关键部件被认为是对MAC肺病治疗方案。2007年的指导方针对克拉霉素对阿奇霉素的偏好在初始治疗方案4]。
建议
1)macrolide-susceptible MAC肺病患者我们建议azithromycin-based治疗方案而不是clarithromycin-based方案(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
总结的证据:克拉霉素和阿奇霉素在MAC肺病演示活动,与早期研究证明一些功效单一疗法(117年,138年),和后来的研究证明疗效的多种管理每天都(83年和3次每周22,139年,140年]。有限的数据可以从比较与克拉霉素治疗的患者的治疗结果与阿奇霉素(22,141年),没有发现显著差异在微生物学的有效性或耐受性,虽然是一个无足轻重的耐受性低趋势1克拉霉素的研究(141年]。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.4)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.4)中可以找到补充。
最近的一项系统回顾报告没有临床阿奇霉素和克拉霉素在痰文化转换之间的显著差异在6个月时,治疗,或治疗后持续转换也没有改变阻力大环内酯物的收购(133年]。然而,阿奇霉素不如克拉霉素(潜在的药物之间的相互作用142年]。药物之间相互作用时尤其相关的利福霉素(利福平、利福)同时给出;阿奇霉素血清浓度影响并发利福平、利福政府不如克拉霉素,但交互双向克拉霉素和利福,导致增加浓度的利福(但不是利福平),已与葡萄膜炎(111年,143年- - - - - -145年]。其他的考虑,将有利于阿奇霉素对克拉霉素包括药丸负担较低,一旦每日剂量,并可能降低成本。
理由和实施注意事项:阿奇霉素的偏好主要是基于专家小组的感觉更好的耐受性阿奇霉素和更少的药物之间的相互作用介导的细胞色素P450系统[146年比与克拉霉素)。阿奇霉素和克拉霉素已报告与严重的副作用,包括猝死可能延长(由高职院校学前教育专业147年,148年]。然而,系统回顾,评估不良事件在人们大环内酯类与安慰剂的任何迹象表示没有增加心脏疾病和死亡率与安慰剂相比(149年]。心电图描记的监测时可能会考虑患者并发药物使用间隔延长高职院校学前教育专业。在相同的系统回顾上面所提到的(149年报道),听力损失比安慰剂更频繁地在病人服用大环内酯类;然而,差异没有统计学意义,没有对克拉霉素的研究来解决大环内酯类之间的区别。在老年患者中,听力损失和胃肠道症状与高剂量(600毫克每天)和血清浓度的阿奇霉素(150年),而苦味、恶心、和肝酶升高与高剂量(1000毫克每日两次)的克拉霉素(151年]。值得注意的是,所有的研究包括一些病人不容忍克拉霉素和阿奇霉素和成功交换反之亦然。从一个代理切换到另一个是战略,可能会被认为是不宽容。专家组认为阿奇霉素是优先于克拉霉素,因为可能更宽容,更少的药物相互作用,降低药物负担,单一的每日剂量,平等的功效。阿奇霉素的地方不可用,克拉霉素是一种可接受的替代虽然更多的药物相互作用是可能的。
问题诉MAC肺病患者应该接受一个没有肠外肠外阿米卡星streptomycin-containing方案或阿米卡星还是streptomycin-containing方案?
背景:MAC分离通常是敏感的在体外阿米卡星。链霉素是用于早期noncomparative治疗试验在最初几个月的治疗和腔的结节性/ bronchiectatic MAC肺病[83年,138年]。肠外氨基糖苷类治疗推荐一些以前的特种加工的指导方针在最初几个月的MAC疗法(152年]。在2007年的指南(4),肠外氨基甙类抗生素被推荐用于初始治疗fibrocavitary MAC肺病和严重或以前对待MAC肺病(4]。阿米卡星或链霉素管理被视为一个强化的口服疗法虽然这个假设没有严格测试。
建议
1)腔的患者或高级/严重bronchiectatic或macrolide-resistant MAC肺病,我们建议肠胃外阿米卡星或链霉素被包括在最初的治疗方案(有条件的推荐,温和的确定性的估计效果)。
总结的证据:执行一个随机对照试验评估链霉素的影响除了macrolide-based口腔治疗的最初三个月治疗(121年]。一百四十六MAC肺病患者(包括结节性/ bronchiectatic和空洞的疾病)被随机分配接受克拉霉素,乙胺丁醇,利福霉素日报(73)或没有(73)·链霉素(15毫克公斤−1每周3次在最初的3个月的治疗)。痰文化转化率明显高于病人链霉素比那些只接受口服治疗(71.2%与50.7%)。不过,在微生物学的复发率或临床改善无显著差异(包括临床症状和放射性的发现)。也没有明显的不良反应和异常的实验室研究结果的差异在两组之间。两个额外的回顾性研究表明,肠外的包含氨基糖苷类管理≥6个月除了辅助手术改善结果macrolide-resistant MAC肺病患者(16,18]。没有发表的数据研究链霉素的相对有效性与阿米卡星治疗MAC肺病;在若干国家链霉素不再可用。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.5)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.5)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:在缺乏相对有效的口服药物还有其他一些选项比为“强化”标准肠外氨基甙类抗生素口服MAC疗法。尽管证据是有限的,似乎有一些改善微生物学的响应的三个月的链霉素macrolide-based口服MAC疗法(121年),当管理的设置较长的时间,大环内酯物耐MAC肺病(16,18]。阿米卡星必须搭配适当的同伴药物,如大环内酯物、乙胺丁醇和利福平、氯法齐明,防止突变获得耐药性的出现和可预测治疗失败(153年]。基于一个随机试验的结果(121年)和小组成员的经历,感受到的好处大于风险在那些空洞的患者或高级/严重bronchiectatic疾病或那些macrolide-resistant MAC肺病。氨基糖苷类的管理至少2 - 3个月被认为是风险和收益之间的最佳平衡。
问题六世。macrolide-susceptible MAC肺病患者,应与吸入阿米卡星方案或没有吸入阿米卡星被用于治疗方案?
背景:阿米卡星是主动对MAC和推荐静脉治疗腔的或严重bronchiectatic MAC肺病(4]。然而,系统性使用肠外阿米卡星与肾的高频,有关听觉,前庭毒性(154年]。交付阿米卡星的手持雾化可能是一个潜在的方法提高疗效和减少毒品的毒性。
建议
1)新诊断MAC肺病患者,我们建议不吸入阿米卡星(注射用药物的配方)和爱丽丝作为初始治疗方案的一部分(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
2)在MAC肺病患者没有部分患者治疗后至少6个月的治疗,我们建议增加爱丽丝治疗方案,而不是一个标准的口服疗法,只有(强烈推荐,温和的确定性的估计效果)。
总结的证据:评估报告的使用吸入阿米卡星作为特种加工肺病的多种方案,包括MAC肺病患者,主要针对患者治疗难治性疾病。五个回顾性病例系列(N = 138患者,55 MAC)没有比较器臂最常用的吸入剂量的商用阿米卡星(注射用药物的配方)从250到500毫克每天一次15 mg·公斤−1每天一次添加到他们的口服抗生素方案(155年- - - - - -159年]。临床反应是在20 - 100%报告和痰转换在18 - 67%的治疗难治性MAC肺病。系列报道的副作用在这些范围从8到38%,包括声音沙哑,喉咙发炎,苦味,画眉。耳毒性在0到19%的患者发生肾毒性报道仅2例(1例和眩晕155年- - - - - -159年]。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.6)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.6)中可以找到补充。
二期对照试验随机化治疗难治性患者(如。与文化积极部分患者至少6个月的治疗后,大环内酯物)与主要MAC (n = 57)或m .脓肿(n = 32)肺疾病临床实验的爱丽丝(n = 44)与安慰剂(空白脂质体,n = 45)19]。虽然减少主要终点的半定量的分枝杆菌培养增长从基线并没有实现,更多的病人爱丽丝实现文化转换白天84和有更大的进步在6分钟步行距离实现测试。不良事件很常见(∼90%)两组,但接受爱丽丝的病人有更多的言语障碍和口咽不适,咳嗽、气喘、胸部不适、支气管扩张急性加重,和疲劳19]。
随机对照III期试验最近报道说,爱丽丝,当添加到部分方案治疗难治性MAC肺病,与更高比例的患者在6个月相比,那些消极的文化继续只标准方案(20.):文化转换是通过65年的224名患者(29.0%)部分患者爱丽丝+治疗(GBT)与10 112(8.9%)仅与GBT(优势比,4.22;95% CI 2.08, 8.57;p < 0.001)。不良反应是非常常见的在两个治疗武器:治疗诱发不良事件(TEAE)是在98.2%和91.1%的患者报告的爱丽丝+ GBT GBT-alone武器,分别。最常见的流泪整体呼吸事件报道87.4%和50.0%的患者仅在爱丽丝+ GBT和GBT武器,分别。流泪在≥10%的患者报告的爱丽丝+ GBT臂包括发声困难、咳嗽、咯血、呼吸困难、乏力、腹泻、恶心、口咽痛。这些事件很少导致爱丽丝的早期中止(呼吸困难,3.1%;言语障碍,2.2%;所有其他< 1%)或退出研究。听力学流泪通常是类似于双臂虽然耳鸣是报道17例(7.6%; 20 events) in the ALIS+GBT arm compared with one event (0.9%) in those receiving GBT alone. Vestibular TEAEs (dizziness, balance disorder, vertigo), although infrequent, were also more common in the ALIS+GBT arm than in the GBT alone arm. Serious TEAEs were reported in 45 patients (20.2%) and 20 patients (17.9%) in the ALIS+GBT and GBT-alone arms, respectively. During the study, more patients in the ALIS+GBT arm had MAC isolates with post-baseline amikacin MIC >64 µg·mL−1比那些接受GBT (10.3%与2.7%)。这些26.9%随后MAC隔离麦克风少于64毫克·毫升−1。基于II和III期临床试验的结果,爱丽丝被美国食品和药物管理局批准用于治疗MAC肺病的患者没有GBT治疗后至少6个月。
理由和实施注意事项:没有足够的数据来支持使用吸入的抗生素作为初始治疗方案。可能会有患获得性耐突变阿米卡星的风险与同伴药物不足或贫困和不规则的抗生素在肺部沉积地区阿米卡星浓度较低。在患者治疗失败,最初MAC方案,应该使用吸入疗法作为救助方案的一部分,积极治疗那些隔离保留的MAC肺病在体外对阿米卡星的易感性。第二阶段、第三阶段的随机试验的结果(19,20.爱丽丝]表明,除了爱丽丝的MAC肺病患者未能将痰培养6个月后GBT导致文化转换29%的患者相比,在患者继续GBT只有9%。因为10%的病人ALIS-arm发达阿米卡星的阻力,增加另一个同伴药物对于预防耐药发展需要考虑在这些患者中,尽管额外的预防作用药物在这种情况下还未确定。爱丽丝还没有可用的地方,增加吸入肠外阿米卡星是一个合理的选择。
问题七世。macrolide-susceptible MAC肺病患者,应3-drug或2-drug macrolide-containing疗法用于治疗?
背景:穷人在艾滋病患者对治疗的反应传播MAC premacrolide时代和电阻的快速发展与克拉霉素单药治疗钢筋需要多种药物治疗成功。需要多种药物疗法相比,有一个反对的压力,减少代理商的数量在MAC方法减少与毒品有关的副作用,药物治疗方案的成本,和避孕药负担与12 - 18个月的治疗。
建议
1)macrolide-susceptible MAC肺病患者,我们建议用至少3药物治疗方案(包括大环内酯物和乙胺丁醇)方案2药物(大环内酯物和乙胺丁醇)(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
总结的证据:有两个随机研究,相比一个3-drug 2-drug方案方案(21,119年),但只有1的这些研究包括macrolide-containing方案(21]。在这个单一中心开放标签研究来自日本,以前未经治疗的患者结节性/ bronchiectatic或fibrocavitary MAC肺病被随机分配到每天3-drug(克拉霉素/乙胺丁醇/利福平)或每日2-drug(克拉霉素/乙胺丁醇)方案12个月(21]。药物剂量(特别是克拉霉素200毫克,每日3次,或每天两次基于体重)都低于ATS / IDSA推荐剂量。主要终点是痰转换(即。3连续-文化)。59例患者分配给一个3-drug方案和60 2-drug方案与肺气蚀出现在大约50%的患者在两个手臂。意图治疗分析,痰培养与3-drug方案转化率为40.6%和55.0% 2-drug方案。不良事件的发生率,导致中断治疗的37.2%和26.6%的3-drug 2-drug方案,分别。在每个协议分析(那些完成疗法)24/32(75%)转换药物,3日,33/40(82.5%)2日转换药物。在两组没有隔离了大环内酯物抗性,尽管检测差异的研究存在不足。本研究具有显著的局限性使解释困难。这项研究选取了样本过小、显著下降了在研究过程中,并使用低剂量的克拉霉素剂量的非标准频率管理(160年]。当结合利福平3-drug方案,这可能会导致低和无效的克拉霉素水平。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.7)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.7)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:优先在MAC肺病治疗是防止大环内酯物的发展阻力。乙胺丁醇是最好的同伴药物预防大环内酯物耐药性的出现(16,18,161年]。2-drug方案包括一个大环内酯物和乙胺丁醇是尽可能少的药物治疗的疗程MAC。利福霉素的角色,或另一个第三的药物,还不清楚。一种可能性是,第三个乙胺丁醇提供的药物提供了额外的保护,防止大环内酯物耐药性的出现。随机对照试验的利福添加到克拉霉素和乙胺丁醇MAC传播感染的治疗,响应率,有或没有利福,但发展的大环内酯物阻力较低(p = 0.055)的病人在3-drug方案(161年]。直到还提供了额外的证据显示,获得性耐大环内酯物同样普遍大环内酯物包含3-drug和2药物疗法,该小组喜欢3-drug方案。PCORI-funded随机对照试验来评估一个2的安全性和有效性与3药物疗法是目前正在进行(https://www.pcori.org)。
问题八世。macrolide-susceptible MAC肺病患者,应每日或共产党连续每周方案用于治疗?
背景:断断续续的抗细菌药物管理局药物敏感结核病治疗一直是标准方法在北美超过2年(162年];因此,它似乎是合理的,大环内酯物敏感MAC肺病也可以有效地治疗间歇抗生素管理。在前面的指南(4),每周3次治疗结节性/患者推荐bronchiectatic MAC肺病,但不建议用于腔的疾病患者,患者以前治疗,或中度或严重的疾病患者4,163年]。
建议
1)患者noncavitary结节性/ bronchiectatic macrolide-susceptible MAC肺病,我们建议每周3次macrolide-based方案而不是每天macrolide-based方案(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
2)患者腔的macrolide-susceptible MAC肺病我们建议每天macrolide-based方案而不是每周3次macrolide-based方案(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)
总结的证据:没有进行随机试验,解决这个问题;然而,有几个群组研究报告与间歇疗法治疗结果。第一个潜在noncomparative案例系列接受间歇性MAC azithromycin-containing治疗肺病的患者是在1998年报道的(164年]。这些初步结果之后的结果3前瞻性noncomparative研究azithromycin-containing方案(包括利福或利福平、乙胺丁醇)MAC肺病(140年]。患者接受间歇性与每日伴药物阿奇霉素,间歇性与间歇同伴药物阿奇霉素,或每天阿奇霉素与每日伴药物。观察痰文化转换成负在17/29(59%),11/20(55%),分别和28/43(65%)的患者。3个方案的微生物学的结果没有显著不同。在随后的研究中,41名患者完成6个月的治疗与克拉霉素1000毫克,利福300 - 600毫克,乙胺丁醇25 mg·公斤−1每周进行3次(139年]。32(78%)的患者痰文化转化为负。不良事件与此相关方案主要是由于利福,在41%的病人剂量减少或停用药物。这些初步的研究包括结节和空洞的bronchiectatic MAC肺病患者(139年,140年,164年]。
大量回顾性病例系列,其中包括180例结节性/ bronchiectatic MAC肺病报告结果与每日或间歇性macrolide-containing(阿奇霉素或克拉霉素)方案(与利福平、乙胺丁醇)至少12个月(22]。痰文化转换成-发生在147/172(85%)的患者间歇疗法相比7 8例(88%)病人完成日常的药物治疗。日常药物患者显著更多的有经验的药物不耐受和需要一个开关间歇性治疗方案。所有的特种加工从患者在研究了大环内酯物抗性菌株。相比另一个回顾性研究日报(时间周期早些时候,99名患者)和间歇(后来时间期间,118名患者)政府克拉霉素、利福平、乙胺丁醇为结节性/ bronchiectatic MAC肺病(23]。更多的患者每日治疗方案需要修改,因为药物不耐受的患者间歇疗法(46%与21%)。百分之七十六的病人接受每日治疗,67%的患者接受间歇性治疗文化转化为负。获得性耐大环内酯物没有研究报道。
除了2最近的研究表明,间歇性macrolide-containing方案比日常方案具有更好的耐受性,间歇疗法可能还有其他好处。一系列案例表明,间歇性乙胺丁醇政府通常与ethambutol-related眼部相关毒性低于日常乙胺丁醇管理(165年]。最近的一项系统回顾报道,违约率为12.0% (95% CI 8.9% -15.0%)接受每周3次治疗的病人中,16.0% (95% CI 12.3 - -19.7%)与日常管理166年]。来自韩国的一项小型研究病人没有一个间歇疗法治疗12个月后观察报道,痰文化转换负面转向日常治疗后大约有30%的患者(167年]。
用间歇疗法治疗结果不是空洞的肺病患者有利。未来的开放标签多中心试验报告较低文化转化率MAC肺病患者接受3次每周治疗(163年]。患者痰培养转换发生在只有4%的空洞的疾病。noncavitary疾病患者大约4倍腔的疾病证明患者痰文化转换和高分辨率计算机断层扫描(CT)或症状改善。从韩国最近的系列报道患者痰培养转化率高复发性结节性/ bronchiectatic疾病接受间歇性macrolide-based方案(168年]。系列在这种情况下,86%的复发可能是由于再感染这可能解释的好结果。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.8)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.8)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:这些建议都是基于几个noncomparative案例系列一致的微生物学的结果表明,间歇治疗类似于日常治疗结节性/ bronchiectatic MAC肺病也容忍比日常疗法。一个至关重要的发现可用的研究是缺乏发展的大环内酯物抵抗间歇疗法(22,23]。没有类似的证据来证明或支持间歇治疗腔的MAC肺病和不推荐它。
第九题。macrolide-susceptible MAC肺病患者,患者应该接受<文化消极或后12个月的治疗≥12个月的治疗后文化消极?
背景:虽然MAC生物物种是最常见的导致特种加工肺病,MAC肺疾病的最佳治疗时间没有前瞻性随机临床试验评估。虽然MAC肺病的治疗时间,需要实现无复发治疗可能是高度变量个体患者,临床指导建议所需的一般治疗持续时间。
建议
1)我们建议macrolide-susceptible MAC肺病患者应该接受治疗至少12个月后文化转换(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
总结的证据:没有随机研究和病例分析,解决这个问题虽然有一个研究报告的结果基于病人是否接受< 12个月的治疗(22]。在单中心回顾性观察性队列研究,评估和报告的患者治疗结果结节性/ bronchiectatic MAC肺病,27名患者接受治疗< 12个月和180例≥12个月的克拉霉素或azithromycin-based联合治疗,每日或每周3次。痰文化转换-在6的27个病人(22%)接受治疗< 12个月,与154年相比,180年(86%)的患者完成至少12个月的治疗(p < 0.001)。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.9)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.9)中可以找到补充。
最近系统综述报道,治疗成功率较高的人收到了至少12个月macrolide-based疗法与< 12个月(134年]。上述研究和系统综述评估治疗结果的时间治疗后文化转换(134年]。上市后研究来自日本,细菌学的复发是表示在5%的病人治疗持续了< 15个月后痰文化转换和零患者持续治疗> 15个月(136年]。由于缺乏数据的最佳治疗时间,专家组一致投票决定继续遵循这些建议从2007年的指导方针。
理由和实施注意事项:MAC肺疾病的最佳治疗时间是目前不清楚。半定量的治疗痰文化成绩从第三个月开始预测持续痰的转换在12个月的治疗,所以定期(如。每月)痰文化在MAC肺病的治疗建议(169年]。目前没有足够的证据支持支气管镜检查获得标本进行分枝杆菌培养确定治疗的持续时间。治疗结果的定义已经被发布到促进统一的报告研究结果和收集更多的可靠的数据在MAC肺病(最佳治疗时间170年]。在失败的患者痰文化转换为负6个月的治疗后或广泛的疾病,专家咨询应该获得的。
治疗MAC肺病:总结
我们建议3-drug, macrolide-based macrolide-susceptible MAC肺病患者养生法(表3和4)。空洞的患者或高级/严重bronchiectatic或macrolide-resistant MAC肺病,我们建议肠胃外阿米卡星或链霉素被包括在最初的治疗方案。肠外代理通常是管理至少2 - 3个月。我们建议患者每周3次疗程结节性/ bronchiectatic疾病但每天macrolide-based方案在那些空洞的疾病。我们建议治疗管理文化转换后至少12个月。如果痰文化没有转化为消极部分患者治疗6个月后,我们建议使用爱丽丝继续治疗方案的一部分。在设置macrolide-resistant MAC所导致的疾病,专家小组建议寻求专家咨询。
治疗m . kansasiiX-XIV肺病(问题)
x rifampicin-susceptible患者的问题m . kansasii肺疾病,应该isoniazid-containing方案或macrolide-containing疗法用于治疗?
背景:m . kansasii是第一个特种加工是公认的导致肺病(171年]。最初,一个结核分枝杆菌式疗法包括使用异烟肼,但是治疗的成功是令人不满意的30.,172年)直到引入利福平(29日,31日]。利福平是包含在方案后,治疗效果显著提高,因此rifampicin-based方案建议(4]。因为不确定价值的异烟肼(173年和优秀的在体外活性的大环内酯类174年- - - - - -177年),一些医生已经开始替代异烟肼的大环内酯物rifampicin-containing方案(178年]。
建议
1)rifampicin-susceptible患者m . kansasii肺疾病,我们建议方案的利福平、乙胺丁醇,异烟肼或大环内酯物(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
总结的证据:没有随机临床试验直接与macrolide-containing isoniazid-containing方案方案相比,但也有案例系列报道这些方案治疗的治疗结果m . kansasii肺部疾病。3-drug方案,包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇2007指南推荐的4]。治疗结果与3-drug方案当管理9到18个月一直优秀的80 - 100%的治愈率、复发率低2.5 - -6.6%当管理至少12个月(27- - - - - -29日]。
未经处理的m . kansasii易受大环内酯类,如克拉霉素的最小抑制浓度m . kansasii范围从0.125到0.25µg·毫升−1(176年]。两个小回顾性队列研究评估治疗结果的方案替代克拉霉素对异烟肼和报告了类似的80 - 100%的治愈率25,26]。在受试者完成了治疗方案,治疗是100%。讨论的价值偏好、可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.10)可以找到的吗补充。
理由和实施注意事项:异烟肼治疗是目前广泛使用的m . kansasii肺疾病,专家小组的经验,有好的结果在使用方案包括利福平、乙胺丁醇,异烟肼无论麦克风对异烟肼、乙胺丁醇的结果24]。基于在体外活性的大环内酯类m . kansasii和2的研究展示了良好的治疗结果代替异烟肼(克拉霉素时25,26),面板显示异烟肼或大环内酯物可以与利福平、乙胺丁醇结合使用。
问题十一:rifampicin-susceptible患者m . kansasii肺疾病,肠外阿米卡星或链霉素应该包括在治疗方案?
背景:阿米卡星或链霉素有时用于治疗特种加工肺病。研究,包括2 - 3个月的链霉素添加到多种口服疗法证明高文化转换和治愈患者m . kansasii肺疾病(28,29日,179年]。然而,他们的使用m . kansasii疾病没有推荐的高效rifampicin-based方案(4,152年,173年]。
建议
1)我们建议肠胃外阿米卡星和链霉素经常用于治疗患者m . kansasii肺病(强烈推荐,非常低确定性的估计效果)。
总结的证据:没有随机临床试验解决使用阿米卡星或链霉素治疗m . kansasii肺病,然而三个病例分析报告结果与parenteral-containing方案(28,29日,179年]。在一个回顾性研究包括特种加工的混合物种,16个病人m . kansasii肺病治疗6个月到2.5岁方案包括链霉素(n = 14)或卷曲霉素(n = 2) (179年]。在其他2的研究中,115名患者接受rifampicin-based方案,包括异烟肼、乙胺丁醇为12个月,补充了链霉素每周3天前2个月(29日]。汇集文化转化率为95.5%(42的44个病人2研究)(29日,179年),复发中观察到4.7%(6 3 127名患者的研究)28,29日,179年]。重大不良事件被报道在一项研究中(14.7%),导致停止肠外代理的9.5%28]。研究使用口头方案不包含氨基甙类抗生素也展示了高雅文化的转化率和治疗复发率较低(25- - - - - -27]。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.11)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.11)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:一般来说,方案3的口服制剂,利福平、乙胺丁醇,异烟肼或大环内酯物,实现高水平的持续文化转换和治疗成功治疗m . kansasii肺部疾病。因此,考虑到好的结果观察口服治疗,缺乏数据支持阿米卡星的好处或链霉素和不良反应的潜在风险与阿米卡星或链霉素,专家组成员强烈地感觉到这些肠外代理的使用并不是必要的,除非是不可能使用rifampicin-based方案或严重疾病。
问题十二世。患者rifampicin-susceptiblem . kansasii肺疾病,应该一个治疗方案,包括氟喹诺酮类或没有氟喹诺酮类的方案被使用?
背景:在体外测试显示了临床的易感性m . kansasii分离株对氟喹诺酮类原料药(175年,177年,180年,181年),和氟喹诺酮类原料药目前推荐多种药物疗法来治疗rifampicin-resistant的一部分m . kansasii肺疾病(4]。目前尚不清楚在体外活动转化为治疗成功,会导致改变当前的治疗建议。
建议
1)rifampicin-susceptible患者m . kansasii肺病,我们建议使用方案的利福平、乙胺丁醇,异烟肼或大环内酯物代替氟喹诺酮类(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
2)在rifampicin-resistant患者m . kansasii或不耐受的1一线抗生素我们建议一个氟喹诺酮类(如。莫西沙星)作为二线方案的一部分(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
总结的证据:虽然有好在体外氟喹诺酮类原料药的活动m . kansasii,没有随机临床试验或案例系列出版的氟喹诺酮类是用于治疗m . kansasii肺部疾病。讨论的价值偏好、可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.12)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:治疗的成功m . kansasii肺病与rifamycin-based药物疗法通常是很好的但同伴药物的最佳选择是不清楚。尽管乙胺丁醇通常是首选的同伴药物,额外的同伴的选择药物异烟肼,大环内酯物或氟喹诺酮类。有更多的经验和更好的治疗方案,包括异烟肼的证据或大环内酯物作为同伴的药物,这些药物是首选。rifampicin-resistant疾病疗法如乙胺丁醇、阿奇霉素和氟喹诺酮类治疗可能会导致成功。
问题十三。患者rifampicin-susceptiblem . kansasii肺疾病,应该每周3次或日常治疗方案被使用?
背景:一个rifamycin-based耐多药治疗方案m . kansasii肺病与高治愈率当管理每日至少12个月(25,27,182年]。三次每周治疗已被成功地用于治疗noncavitary MAC肺病(22,23),可能会减少副作用,增加耐受性而不影响患者治疗成功m . kansasii肺疾病(26]。
建议
1)患者noncavitary结节性/ bronchiectaticm . kansasii肺病治疗利福平、乙胺丁醇和大环内酯物方案,我们建议每日或每周3次治疗(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
2)在空洞的患者m . kansasii肺病治疗利福平、乙胺丁醇和macrolide-based方案,我们建议每日治疗而不是每周3次(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
3)在所有患者m . kansasii肺病治疗的异烟肼、乙胺丁醇和利福平方案,我们建议治疗给予每天而不是3次每周(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
总结的证据:治疗方案使用日常管理的利福平、异烟肼、乙胺丁醇与治疗成功率高、复发率低(27- - - - - -29日]。没有研究评估治疗结果的方案时断断续续。相比之下,clarithromycin-based治疗方案已被证明有同样好的成功率(25,26),即使每周3次(14/14可评价的患者痰文化转换和46±8.0个月)后仍未复发;9的14患者腔的疾病(26]。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.13)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.13)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:空洞的特种加工肺疾病具有较高的发病率和死亡率和权证更激进的治疗方法比noncavitary疾病(163年,183年]。目前还不清楚到什么程度这一原则适用于患者m . kansasii肺病,每周3次治疗可以有效结节性/ bronchiectatic或空洞的疾病患者(26]。然而,因为没有可用的随机试验和小号的单一研究评估每周3次治疗,该委员会并没有觉得他们可以推荐间歇疗法在空洞的疾病的设置,直到更多的证据是可用的。同样,没有数据支持使用异烟肼患者每周3次m . kansasii肺部疾病。
问题十四:rifampicin-susceptible患者m . kansasii肺疾病,治疗应持续了< 12个月或≥12个月?
背景:治疗m . kansasii肺病与rifampicin-based方案至少12个月后负痰文化是2007 at治疗指南推荐的4]。然而,几项研究的数据表明,12个月固定时间足以治疗大多数病人(27- - - - - -29日]。
建议
1)我们建议rifampicin-susceptible患者m . kansasii肺病治疗至少12个月(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
总结的证据:没有随机临床试验比较< 12个月≥12个月的治疗后文化转换,但是12个月固定时间方案评价研究[27- - - - - -29日),和一个九个月方案在一个(173年]。临床试验14 28个病人随机分成两组:一组收到了利福平、异烟肼、乙胺丁醇每天6个月,紧随其后的是完成12个月的利福平和异烟肼(14例),与另一组完成18个月(14例)27]。夫人个月后的随访中,在12个月的手臂一个病人(7%),没有一个在18个月的手臂完成治疗后复发。在一个前瞻性研究(29日),40例1 g的链霉素治疗前3个月(每周两次)+利福平、异烟肼、乙胺丁醇为12个月。一个病人(2.5%)复发后6个月完成治疗。使用相同的方法在一系列的75名患者(28),5例(6.6%)的平均随访41.5个月后复发。从这些研究汇集复发率为5.4%(129名患者(7)27- - - - - -29日]。英国胸学会评估与利福平、乙胺丁醇的九个月方案在115名患者前瞻性研究(173年]。尽管转换痰-实现在99.4%的患者中,10%有经验的疾病复发。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.14)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.14)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:当前rifampicin-based治疗方案与成功的高速率如果用于至少12个月(27,29日]。随机对照试验比较短的治疗方案目前缺乏。尽管一些专家支持12个月的治疗后文化转换,没有证据表明可以预防复发与疗程超过12个月。一些报道的复发可能是外源性再感染,长时间所显示完成治疗和复发之间(27,173年]。因此,小组成员觉得m . kansasii可以在固定的时间12个月,而不是12个月超越文化的转换。因为在4个月痰转换rifampicin-based方案通常是观察到的29日- - - - - -31日)、专家咨询应该获得如果文化不能转换为负。
治疗m . kansasii肺部疾病:总结
我们建议方案的利福平、乙胺丁醇和异烟肼或大环内酯物rifampicin-susceptible患者m . kansasii肺病(表3和4)。肠外阿米卡星和链霉素都不推荐常规使用在这些病人。我们建议患者结节性/ bronchiectaticm . kansasii肺病接受每日或每周3次治疗当收到一个大环内酯物,利福平、乙胺丁醇。然而,在空洞的疾病患者,每天应该管理方案。此外,当病人治疗方案,包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇,每天给予我们建议治疗。患者rifampicin-resistantm . kansasii或不耐受的一线抗生素我们建议一个氟喹诺酮类(如。莫西沙星)作为一个二线方案的一部分。我们建议所有病人治疗至少12个月。
治疗m . xenopiXV-XVIII肺病(问题)
问题十五。患者的m . xenopi肺疾病,应该一个治疗方案,包括氟喹诺酮类或没有氟喹诺酮类的方案被使用?
背景:m . xenopi肺疾病很难治疗和相关的全因死亡率高(35,36,131年,184年,185年),高于其他特种加工的物种,5年死亡率的51%和43%在以人群为基础的研究从丹麦和加拿大分别(34,186年]。高死亡率可能是由于潜在的肺部疾病,常伴有慢性肺曲霉病(187年,188年),以及频繁的空化患者m . xenopi疾病(189年]。在体外数据表明,氟喹诺酮类原料药的MIC值很低m . xenopi:在体外活动的莫西沙星等于克拉霉素(190年]。在小鼠模型中,添加莫西沙星或克拉霉素导致rifampicin-ethambutol组合药物疗法的疗效[191年]。
建议
1)患者m . xenopi肺疾病,我们建议使用多种药物治疗方案,包括莫西沙星或大环内酯物(有条件的建议,低确定性的估计效果)。
总结的证据:有两个报道治疗结果的系统评价m . xenopi肺疾病,指出广泛使用的药物和治疗方案(184年,185年]。只有一个随机临床试验已经发表,而环丙沙星与克拉霉素添加到患者的利福平、乙胺丁醇m . xenopi肺疾病(131年]。在这项研究中,34岁的患者治疗与环丙沙星(n = 17)或克拉霉素(n = 17)除了利福平、乙胺丁醇。2方案之间没有显著差异被发现的死亡,治疗,复发或不利影响。然而,这项研究的力量太低最后的方案是最好的(只有34患者和2事件)。此外,在这项研究中,还包括患者m . avium或m . malmoense没有不良事件报道,分别为m . xenopi。初步数据显示在法国进行的一项研究中随机患者接受莫西沙星或克拉霉素+乙胺丁醇和利福平治疗成功研究部门之间没有区别(33]。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.15)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.15)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:有在体外证据表明,大环内酯类和氟喹诺酮类原料药是活跃的反对m . xenopi,而利福平、乙胺丁醇是不活跃的在体外单独和组合32]。从这个角度来看,多种药物疗法,利用大环内酯物或氟喹诺酮类可能会更加活跃。
问题十六。患者的m . xenopi肺疾病,应该2 -,3 -,或4-drug疗法用于治疗?
背景:尽管预后不良m . xenopi肺病,很少有研究上提供最佳的治疗(35]。像在其他特种加工感染,多种药物治疗是避免选择用于耐药性,但最优的数量和组合药物不清楚。
建议
1)患者M xenopi肺病,我们建议日程安排,包括至少3药:利福平、乙胺丁醇,大环内酯物和/或氟喹诺酮类(如。莫西沙星)(有条件的推荐,非常低确定性的估计效果)。
总结的证据:有两个系统的回顾了治疗结果的评论m . xenopi肺疾病,指出广泛使用的药物和治疗方案(184年,185年]。这些评论的作者无法推荐最优数量的药物使用的方案,尽管在1评论,fluoroquinolone-containing方案与成功更大比例的无复发有关(185年]。两个患者的随机对照研究m . xenopi胸肺疾病是由英国社会(36,119年,131年]。第一项研究包含利福平治疗方案的效果相比,乙胺丁醇有或没有异烟肼42例(20与(22)36,119年]。死亡没有发现显著差异,两组之间的治愈或复发。然而,权力可能是不够的,很少有患者包括和一些事件发生。本研究的主要结果是这些患者的不良预后(5年死亡率为57%m . xenopi与MAC疾病的31%和25%m . malmoense疾病)。在第二项研究中,患者34m . xenopi肺病被随机分配接受利福平、乙胺丁醇、环丙沙星或克拉霉素。治疗失败或复发发生在24%的克拉霉素组与环丙沙星组的6% (131年]。在一个小鼠模型m . xenopi感染,4-drug方案(利福平、乙胺丁醇、阿米卡星和克拉霉素或莫西沙星)比3-drug方案演示,效果更佳(利福平、乙胺丁醇和莫西沙星或克拉霉素)(191年]。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.16)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.16)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:在动物和在体外模型,方案的利福平、乙胺丁醇和克拉霉素或莫西沙星是有效的,那些包括阿米卡星(参见问题17)更是如此。考虑到相关的死亡率非常高m . xenopi,委员会认为与2-drug疗法治疗失败的巨大风险的强烈推荐至少一3-drug治疗方案。然而,缺乏信心的估计的影响研究的建议。此外,缺乏普遍获得莫西沙星和其他氟喹诺酮类原料药的少量数据时要考虑选择一个方案。
问题十七。患者的m . xenopi肺疾病,肠外阿米卡星或链霉素应该包括在治疗方案?
背景:患者m . xenopi肺病经常出现空洞的疾病(189年),通常对治疗反应不佳(35,36,184年,185年],遭遇全因死亡率高于其他特种加工物种(34,186年]。根据专家意见,2007年的指导方针建议增加链霉素耐多药口服疗法是合理的4]。然而,有大量的不确定性有关的最佳治疗方案m . xenopi。
建议
1)腔的患者或高级bronchiectatic /严重m . xenopi肺疾病,我们建议增加肠外阿米卡星治疗方案和获得专家咨询(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
总结的证据:为当前的指导方针,没有高质量的研究解决发现的问题。在一个系统的回顾m . xenopi关于肠外治疗肺病,数据被发现只在回顾系列,和数据确定证据合成对氨基糖甙类(185年]。与没有收到氨基甙类抗生素的患者相比,病人氨基糖甙类较低成功率均在短期内(56%与82%,p = 0.019)和长期(38%与68%,p = 0.029)。然而,疾病严重程度的无疑是有偏见的强烈对比。两项研究在小鼠感染m . xenopi显示减少集落形成单位在小鼠接受阿米卡星除了比较器方案(191年,192年]。一项研究使用静脉注射感染的老鼠与克拉霉素治疗,氧氟沙星+ / -阿米卡星(192年),另一个研究使用吸入的感染模型和克拉霉素/乙胺丁醇/利福平或莫西沙星治疗/乙胺丁醇/利福平+ / -阿米卡星(191年),这两项研究发现添加阿米卡星的微生物学的好处。讨论的价值偏好、可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.17)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:这个建议是基于专家意见和小鼠模型的数据m . xenopi感染,在微生物学的好处是观察小鼠接受阿米卡星(191年,192年]。除非相反的令人信服的证据,M xenopi病人应该积极给予治疗疾病的高死亡率(34- - - - - -36]。除了高死亡率,专家组认为肠外治疗的总体可接受性和可行性,和潜在的成本和毒性,所有基于临床经验。
问题十八。患者的m . xenopi肺疾病,治疗应持续了< 12个月或≥文化转换后12个月吗?
背景:治疗的最佳时间m . xenopi肺病是未知的,也不是治疗持续时间的影响复发的频率。2007年指南建议治疗持续时间12个月超越文化的转换,承认的最佳时间是未知的4]。
建议
1)患者m . xenopi肺疾病,我们建议继续治疗至少12个月超越文化转换(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
总结的证据:没有研究专门解决这个问题。在1980年代的两项研究发现,治疗持续时间对结果产生影响(通常与isoniazid-rifampicin-ethambutol方案)。治疗持续时间超过18个月导致无复发治疗患者(8/11122年];治疗方案超过9个月的时间治愈更多的病人比短(11/23)方案(1/11)(37]。2009系统综述得出的数据审查的时候不允许评论治疗持续时间对治疗结果的影响(185年]。后续系列案件无法解决的具体问题,但发现治疗持续时间< 6个月与高死亡率和复发有关(35]。一个临床试验研究了24个月的长期方案m . xenopi肺疾病;12 34(35%)患者表现出有利的反应,治疗后可以持续3年;然而,18例(54%)偏离治疗协议,而没有进一步的细节(131年]。三个回顾性病例分析报告结果和平均或中位数治疗持续时间,但方案多样,这些研究具体相关治疗持续时间与结果。在法国一项研究记录27%临床和/或微生物转化治疗5个月时间中位数122例(35]。公开在克罗地亚,6个月的一线治疗导致有利的结果在10的20名患者(50%)(193年]。在荷兰,11日的19例患者(58%)治疗平均9个月实现文化转换持续直到治疗结束(123年]。死亡率从21%变化(123年)到41% (131年甚至69% (35]表明,长期治疗和随访是一个重大的挑战在这个特定的疾病。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.18)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.18)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:上面的数据回顾表明,治疗结果改善如果治疗的持续时间增加。小组成员认为这超过了风险与更长的治疗相关的不良事件和同意先前的建议(4]。
治疗m . xenopi肺部疾病:总结
患者的m . xenopi肺病,我们建议日程安排,包括至少3药:利福平、乙胺丁醇,大环内酯物和/或氟喹诺酮类(如。莫西沙星)(表3和4)。严重的患者m . xenopi肺疾病,我们建议增加肠外阿米卡星治疗方案和获得专家咨询给穷人治疗结果。我们建议继续治疗≥12个月后文化转换。
治疗m .脓肿XIX-XXI肺病(问题)
第十九题。患者的m .脓肿肺疾病,应该macrolide-based方案或方案没有大环内酯物被用于治疗?
背景:对大环内酯类拥有强有力的活动m .脓肿以及免疫调节作用。大环内酯物阻力可以通过染色体突变开发23 s rDNA (rrl)基因导致高水平的突变电阻以及通过感应嗯(41)引起诱导抗性基因在大环内酯物的存在125年]。m .脓肿无性系种群。(脓肿,bolletii,massiliense快速增长的不同分枝杆菌在体外对大环内酯类的功能嗯(41)基因(194年]。不同的机制导致大环内酯物阻力使临床医生很难决定什么时候使用大环内酯物治疗m .脓肿肺部疾病。
建议
1)患者m .脓肿肺疾病造成的压力没有诱导或突变电阻,我们推荐macrolide-containing耐多药治疗方案(强烈推荐,非常低的确定性的估计效果)。
2)患者m .脓肿肺疾病造成的压力与诱导或突变大环内酯物抵抗,我们建议macrolide-containing方案如果药物被用于其免疫调节特性虽然大环内酯物不算作一个活跃的药物在耐多药方案(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
总结的证据:没有研究发现,相比macrolide-containing nonmacrolide-containing方案方案。最近的一项系统回顾(195年)报道,一项研究报告了120名患者中使用macrolide-free方案其中8%经历过文化转换196年]。本文包括一个额外的13个研究使用macrolide-containing方案其中10例回顾性[38,39,89年,197年- - - - - -203年)和3前瞻性群组设计(12,108年,204年]。第二个系统综述(184年)包括10研究包括2 (90年,205年)没有评估系统综述。从这些研究证据表明大环内酯物磁化率和治疗结果的重要性。与macrolide-free方案相比,macrolide-containing方案集中持续的痰文化转换为34%m .脓肿无性系种群。脓肿和54%无性系种群。massiliense(195年]。总的来说,好的治疗结果在84%的注意m .脓肿无性系种群。massiliense与无性系种群比例为23%。脓肿。
四个研究而感染患者由于治疗结果m .脓肿无性系种群。脓肿或massiliense(38,198年,199年,203年,206年,207年]。在超过200患者纳入研究,文化转换介于25 - 42%和50 - 96%之间那些无性系种群。脓肿和massiliense,分别。很大的不同文化之间的转换2亚种可能与非功能有关嗯(41)基因在无性系种群(没有诱导阻力)。massiliense和功能基因在大多数无性系种群的隔离。脓肿。这强烈表明,大环内酯类提供了一个非常大的治疗macrolide-suspectible受益m .脓肿。额外的数据展示的重要性大环内酯物在治疗是一项研究报道,只有1例(7%)患者大环内酯物耐药m .脓肿无性系种群。massiliense有一个有利的结果与治疗124年]。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.19)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.19)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:m .脓肿可以危及生命的感染,和大环内酯类的使用可能是大有好处的。大环内酯类非常活跃在体外对m .脓肿菌株没有功能嗯(41)基因(208年]。研究更好的治疗结果m .脓肿无性系种群。massiliense与无性系种群。脓肿(不活跃与活跃的嗯(41)基因),治疗差异似乎取决于大环内酯物的活动,强烈建议主要受益于这种药类(38,39,203年,206年,207年]。尽管非常低确定性的估计效果,该委员会感到强烈推荐适当的高发病率和死亡率m .脓肿感染和重要的潜在的大环内酯类的临床影响在体外活动。
重要的是要考虑识别的m .脓肿无性系种群。除了在体外大环内酯物磁化率测试,因为反应大环内酯物治疗的差异基于功能性或非功能性的存在嗯(41)基因。收购在患者治疗相关的突变大环内酯物抵抗m .脓肿有或没有诱导大环内酯物抵抗,表明突变23 s rRNA负责高水平大环内酯物电阻(125年]。在这种背景下,大环内酯类不太可能导致治疗方案的抗菌效果。
大环内酯类已经被证明是预防急性加重慢性患者的支气管扩张假单胞菌感染,尽管缺乏抗菌活性假单胞菌(209年,210年),这是一种常见的copathogen支气管扩张患者(211年]。然而,收购其它coinfecting病原体耐药性的风险必须考虑当大环内酯类用于免疫调节病人的隔离已经记录了诱导或突变大环内酯物电阻(209年,210年]。与所有患者接受治疗,经常痰文化应该得到治疗期间监测治疗反应和调查等其他生物的出现m . avium复杂。在此设置中,治疗方案应调整为大环内酯物的新隔离以避免发展阻力在新的特种加工。
XX的问题。患者的m .脓肿肺病,多少抗生素在耐多药方案应该包括?
背景:m .脓肿隔离显示在体外抵抗大多数口服抗生素,通常容易有限数量的肠外代理包括tigecycline imipenem,头孢西丁和阿米卡星。以前的指南建议使用多种药物疗法包括≥2的这些生物的抗生素敏感在体外。最近的工作表明缺乏共识治疗医生,用各种方法用来对付这种生物从2到5药物治疗的初始阶段212年]。
建议
1)患者m .脓肿肺疾病,我们建议多种方案,其中包括至少三个活跃的药物(指导下在体外易感性)(有条件的推荐,非常低确定性的估计效果)。
总结的证据:有两个系统评价(184年,195年]报道患者的治疗结果m .脓肿肺疾病,但没有研究直接比较不同耐多药的功效和安全方案。系统评价的基础上,总体患者痰文化转换m .脓肿(没有进一步subspeciated)使用多种药物治疗,macrolide-containing方案为59%:文化转换发生在34 - 41%那些m .脓肿无性系种群。脓肿在那些和54 - 69.8%m .脓肿无性系种群。massiliense(184年,195年]。观察一个回顾性研究试图比较大环内酯物+阿米卡星方案与3-drug方案组成的大环内酯物,阿米卡星,头孢西丁或imipenem [198年]。然而,他们并没有区分患者m .脓肿隔离和没有功能嗯基因。因此,解释结果与这些方案是不可能的。另一个观察回顾性研究表明,多种药物疗法与改善的生活质量相关m .脓肿病人,但本研究并没有比较的结果根据不同药物治疗方案(108年]。重要的是,少数病例系列所描述的治疗结果所有使用耐多药治疗≥3药物(184年,195年]。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.20)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.20)中可以找到补充。
理由和实施注意事项:考虑到通常的疾病的严重程度m .脓肿肺疾病、变量和有限的在体外这些生物药敏,潜在的耐药性的出现,以及潜在的更快速发展m .脓肿肺疾病,专家小组建议使用方案≥3活性药物组成的大环内酯物易感疾病和至少4药物,在可能的情况下,在大环内酯物抵抗疾病。在最初的几个月的治疗尤其如此,当细菌负担更大。设计方案超出了最初的静脉注射阶段很难由于缺乏对口服抗菌素与活动m .脓肿。尽管大环内酯类可能仍然是有用的免疫调节效应或抗菌效应对其他coinfecting生物,他们不算作一个活跃的药物m .脓肿当诱导或突变抵抗而著称。委员会成员感觉强烈,治疗方案应设计与管理的专家合作这些复杂的感染。
第二十一章的问题。患者的m .脓肿肺病,应该更短或更长时间疗法用于治疗?
背景:2007年指南指出,没有药物治疗策略能可靠地实现12个月的目标-痰的文化在治疗(4]。因此建议周期疗程,或积极的治疗方案包括多个肠外代理了几个月,可能是有效的策略。然而,肺疾病的最佳治疗时间所致m .脓肿复杂目前未知。
建议
1)患者m .脓肿肺疾病,我们建议使用更长或者更短的治疗方案和专家咨询获得(有条件的推荐干预或比较器,非常低的确定性估计的效果)。
总结的证据:只有1研究解决这个特定问题是确定的系统评价(213年]。这个观察,患者回顾性研究包括30m .脓肿肺病的人会见了2007年诊断标准中定义的指导方针。总体来看,17岁的患者治疗> 1个月,后续可至少1年:13是治疗少于12个月,4是治疗≥12个月。没有发现显著差异在两组之间的治愈率。没有提供额外的信息关于肺癌的介入,也没有无性系种群。的m .脓肿。研究方法,特别是没有控制混杂,间接比较不同方案的各种时间,和置信区间,表明高偏差的风险。最近的两个系统评价没有解决治疗的最佳时间但指出,大多数患者m .脓肿超过12个月的治疗方案,其中包括至少4周≥1的肠外抗生素(184年,195年]。相对和绝对效应估计,95%为每个结果CIs (表E3.21)和讨论的价值偏好,可行性、成本、可接受性和健康不平等(表E4.21)中可以找到补充。
考虑到与疾病由于更好的治疗结果m .脓肿无性系种群。massiliense,精读课程更短或更少的治疗是可能的。在128名患者的回顾性研究m .脓肿患者,m .脓肿无性系种群。massiliense比患者更好的治疗outomes无性系种群。脓肿尽管接受肠外短持续时间和总治疗:患者m .脓肿无性系种群。massiliense收到一位肠外治疗4.7个月和12.1个月的总治疗相比,7.4和16.3个月的患者m .脓肿无性系种群。脓肿分别为(207年]。在另一项研究中,71名患者m .脓肿无性系种群。massiliense治疗2或4周静脉阿米卡星,头孢西丁(或imipenem)连同口服大环内酯物(204年]。那些接受2周的肠外治疗之后,至少12个月的口服大环内酯物后转换文化转化率为91%与100%相比,那些获得了四周,口服大环内酯物为24个月。两个病人治疗获得性耐大环内酯物开发的时间短。虽然专家小组不建议大环内酯物特种加工的单一疗法治疗肺部疾病,研究表明,可以获得类似的治疗结果使用短,不如用于强化治疗m .脓肿无性系种群。脓肿。
理由和实施注意事项:1研究发现有一个非常小的样本容量,只有间接的解决这个问题,被认为是质量太低形成推荐的基础。缺乏研究评估治疗的持续时间,药物和资源可用性的变化,以及不同的练习设置,使它难以达成共识的最佳时间治疗。此外,小组成员觉得有些子组的患者应考虑在确定的长度分别治疗如:结节性/ bronchiectatic患者与空洞的疾病,患者肺部疾病造成的不同影响m .脓肿亚种,重要的是,根据对大环内酯类和阿米卡星。虽然治疗的最佳时间是未知的,大多数患者在文献中报道m .脓肿> 12个月,被送进医院治疗,治疗分为初始阶段通常包括注射用药物的药物,后跟一个时间阶段使用口语,有时吸入抗生素(184年,195年]。专家小组成员表明,患者的管理m .脓肿肺病治疗开始前咨询以帮助确定治疗的持续时间。
治疗m .脓肿肺部疾病:总结
最佳药物治疗方案,治疗持续时间都不知道。患者m .脓肿肺疾病造成的压力没有诱导(通常m . massiliense)或抗突变大环内酯物应该对待macrolide-containing多种药物疗法包括至少3活性药物(指导下在体外易感性)治疗的初始阶段(阶段包括静脉代理)(表3和5)。患者的m .脓肿肺疾病造成的压力与诱导(通常m .脓肿或m . bolettii)或突变大环内酯物抵抗,我们建议一个方案,其中包括至少4活跃的药物,如果可能的话。我们建议macrolide-containing方案如果药物被用于其免疫调节特性虽然大环内酯物不算作一个活跃的药物的最佳方案。延续阶段的治疗(肠外后组件),我们建议至少2 - 3活性药物。一些专家将利用间歇课程多种药物疗法而不是过渡到一个更长的持续阶段,尽管几乎所有发表的研究治疗患者> 12个月。在缺乏数据支持更长或者更短的疗程m .脓肿肺病、小组成员表明,专家咨询获得治疗开始之前为了协助设计方案并确定是否应该使用更长或者更短的治疗方案。
特种加工的手术切除治疗肺病(第二十二问题)
第二十二问题。手术加药物治疗或单独药物治疗应该用于治疗特种加工肺病?
背景:特种加工肺病通常很难治愈单独使用抗菌素治疗。选择患者医疗管理的失败,空洞的疾病,耐药隔离、咳血等并发症或严重的支气管扩张可能接受手术切除病变的肺。决定进行手术切除必须加以权衡手术的风险和好处。
建议
1)在选定的特种加工肺病患者,我们建议手术切除后作为药物治疗的辅助专家咨询(有条件的推荐,非常低的确定性的估计效果)。
总结的证据:我们确定了15个观察性研究[30.,39,43,89年,214年- - - - - -223年),包括大约700病人各种外科切除术包括侧、肺叶切除、肺切除术。大多数患者纳入研究MAC肺病,1研究只包括患者m . xenopi肺疾病(221年),1m . kansasii只(30.),包括患者和2m .脓肿肺疾病(39,89年]。几乎所有的病人手术之前接受了抗生素治疗和手术后。三个研究报道结果结合患者抗生素和手术治疗,而单独使用抗生素治疗(30.,39,89年]。
治愈率特种加工的疾病、死亡和复发之间没有显著不同的医疗和手术治疗3比较研究,包括与后续数据共有296名患者(201年95手术+医疗和医疗)。虽然有更多的文化转换中观察到病人手术,证据的质量很低,由于小数量的患者,治疗组固有的选择性偏差,缺乏对其他临床变量的调整,事实上,所有患者接受药物治疗。估计是温和的理想的预期效果。手术并发症(如bronchopleural瘘,延长空气泄漏,肺炎)观察在7 - 35%的参与者。没有手术死亡率和术后死亡率在0 - 9%的病人。在1的研究报告的结果病人视频辅助胸腔镜手术(槽),文化转换发生在84%的患者,7%的患者术后并发症发生,没有手术或术后死亡报道(216年]。不良影响被估计为小,理想和不良可能倾向于干预之间的平衡。没有证据表明所确定的成本估计为温和的对疾病的持续时间。因此,手术估计接受关键利益相关者和可行的。
理由和实施注意事项:研究不同的位置、患者的年龄和性别,分枝杆菌物种参与(m . avium(214年,218年,220年,222年),m . kansasii(30.),m .脓肿(39,89年),m . xenopi(221年)或混合物种(89年,215年- - - - - -217年,219年,220年,223年])。此外,研究受到多个潜在的偏见包括不同原因进行手术,病人的选择,和主观评估手术后的结果。即便如此,手术切除与改善治疗结果和对大多数病人(85 - 100%),手术后观察痰文化转换成负。与抗菌药物治疗持续期间和手术后,和这些代理的活动多种多样的研究和所涉及的物种(如。克拉霉素在最近的研究中给出了但不是旧)。许多专家感到需要实现至少涂片转换手术切除之前,和小组表明,手术由外科医生在对患者进行手术的分枝杆菌病(43]。
监测治疗反应
应收集的临床、影像学和微生物学的数据以评估病人是否对治疗。胸片和胸部CT成像可能有利于定义一个射线对治疗的反应,虽然可以有宽变化结果的常见潜在肺部疾病。因为治疗的持续时间是基于文化转换的时候,经常收集痰标本的要求为了确定推荐的治疗时间。专家小组将考虑获得每1 - 2个月痰标本进行培养以文档当痰文化变得消极。应该与高渗盐水诱导痰自然不能收集痰标本。支气管镜检查应该只被认为是在特殊情况下是否发生文化转换。除了微生物学的评估,临床和影像学对治疗的反应应该用于确定病人是否应对治疗。
监测不良反应
药物用于治疗特种加工肺病经常与不良反应有关。最近的一项随机临床试验报道,> 90%的受试者在每个部门报告治疗紧急不良反应(20.]。因此,教育病人关于潜在的反应和监测管理对他们来说是一个重要的组成部分。快速识别和管理的不良反应可能会降低治疗病人的风险和可能提高治疗完成的机会。表6列出常见的不良反应与药物用于治疗相关特种加工肺病和监控方法。不幸的是,没有研究已经确定了最优频率或最有效的监控方法与毒品有关的不良反应。监测频率应该是个性化的基于年龄、并发症,并发药物,重叠药物毒性,和资源。
治疗药物监测
治疗药物监测(TDM)是指药物浓度的测量血清标本定量后确定是否一个特定的目标取得浓度(表3)。没有随机试验,决定执行TDM的临床效用。然而,研究已经证实,血清药物浓度的克拉霉素显著减少并发使用利福平与利福(在较小程度上145年,224年,225年]。两项研究描述了协会的血清浓度的大环内酯类和治疗结果。第一项研究报道之间没有联系的血清浓度克拉霉素和治疗结果224年),而第二项研究指出血清浓度峰值之间的相关性(Cmax)阿奇霉素和有利的治疗结果当日常管理(250毫克),但不间歇地(500毫克)226年]。专家们会考虑执行TDM药物吸收不良的情况下,药物过少的使用,被怀疑[或临床上重要的药物之间的相互反应227年]。TDM的情况下可能有用的例子包括延迟患者痰培养转换或治疗失败不是解释的不依从或耐药性,患者接受阿米卡星或链霉素治疗耳毒性和肾毒性的风险,因此,患者和医疗条件(如。减少肾脏功能)被怀疑导致开始或有毒的药物浓度。
研究重点
在这条指导原则的发展,研究空白为每个PICO的问题被确定。毫不奇怪,有很多空白,需要确定相关特种加工肺病的治疗。许多研究重点与需要新的药物,治疗方案,较短的方案,和更好的容忍方案。评价新药需要标准化的病例定义,措施,结果和比较器方案,以及能力进行的多中心临床试验中(228年]。最近的出版物产生共识的微生物学的定义和功能的端点(170年]。此外,最近的一份报告病人的研究重点强调的重要性包括生活质量的结果除了微生物学的评估在临床试验229年]。感兴趣的读者被称为一个独立的出版,将会强调这些研究空白和优先级。
补充材料
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确认
编写委员会感谢凯文·威尔逊和从每个社会人员的指导方针的发展期间,和评论家的批评,改进的重点和清晰的指导方针。这条指导原则致力于Won-Jung Koh的记忆,他的激情,领导,和工作导致证据,帮助支持这条指导原则的建议。他不知疲倦的努力提高特种加工的诊断和治疗疾病永远不会被遗忘。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
欧洲呼吸学会发布的指导方针(ERS)将数据从一个全面的和系统的可188bet官网地址用的最新研究文献综述。健康专家建议考虑该指南在临床实践。然而,建议发行的这条指导原则可能不适合使用在所有的情况下。的个人责任卫生专业人员咨询其它来源的相关信息,做出适当的和准确的决策考虑到每个病人的健康状况和会商,病人和病人的护理员在适当的地方和/或必要的,和验证规则和条例适用于药品和设备的处方。
利益冲突:中一段戴利Cipla公司顾问委员会任职,地平线,Insmed,强生,Matinas生物制药,美国大冢制药、Paratek, Spero;收到除了空气,研究支持Insmed, Spero;明治担任顾问。
利益冲突:J.M. Iaccarino没有披露。
利益冲突:c·兰格担任发言人柏林化学,基耶西,基列,詹森,Lucane,和诺华;在一个顾问委员会任职牛津Immunotec。
利益冲突:大肠Cambau没有披露。
小的利益冲突:R.J.华莱士作为一个大学临床实验室的主任,特种加工识别、分子应变比较,和敏感性测试;收到Insmed研究支持作为审判的分枝杆菌参考实验室吸入脂质体阿米卡星。
利益冲突:c . Andrejak接到Insmed研究支持。
利益冲突:配方为援助Diagnostika担任顾问,提到过,正欲和科潘;提供专家证词Shuttleworth & Ingersoll律师事务所。
利益冲突:j . Brozek没有披露。
利益冲突:D.E.格里菲斯顾问委员会,作为一个顾问,作为一个演讲者和收到Insmed研究支持;强生公司担任顾问,默克,Spero。
利益冲突:l . Guglielmetti没有披露。
利益冲突:G.A. Huitt Hill-Rom顾问委员会和Insmed。
利益冲突:S.L.骑士没有披露。
利益冲突:p . Leitman担任总统的特种加工信息&研究公司,在此期间组织收到Insmed支持,Grifols, BeyondAir, Aradigm, Spero疗法,强生,Hill-Rom,国际生物物理学,Electromed, RespirTech, Maxor专业制药、PantherX,克罗格专业药房。
利益冲突:T.K.马拉担任顾问和收到Insmed研究支持;担任发言人阿斯利康和诺华;担任顾问,Spero, RedHill生物制药。
利益冲突:K.N. Olivier收到自动识别的研究支持疗法,Insmed, Matinas生物制药。
利益冲突:m . Santin接到DiaSorin SPA和Vircell SL个人费用。
利益冲突:J.E.坚固的没有披露。
利益冲突:大肠Tortoli没有披露。
利益冲突:j . van Ingen顾问委员会作为Insmed顾问;在詹森制药和Spero咨询委员会。
利益冲突:d·瓦格纳造父变星GmbH作为议长;接到Insmed研究支持和差旅费用。
利益冲突:K.L. Insmed温斯洛普曾在一个顾问委员会,约翰逊和约翰逊,Paratek, Redhill生物制药,Spero;拜耳医药保健有限公司的担任顾问,百时美施贵宝,地平线,莉莉,辉瑞,RedHill生物制药;收到百时美施贵宝的研究支持,Cellestis Insmed;上数据安全和监视Abbvie板Biomarin,基列,罗氏公司和联合。
- 收到了2020年3月3日。
- 接受2020年3月3日。
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