抽象
24小时血压测量和夜间心率有助于预测血压对CPAP的反应。还需要进一步的研究http://ow.ly/YBBn30fgpWZ
高血压会影响成人人口的四分之一,并保持心血管死亡的主要原因,占所有死亡人数的13.5%。所有中风的一半,缺血性心脏疾病事件是由于血压高(BP)1,2]。米ost patients exhibit Grade-I hypertension (systolic BP of 140 to 159 mmHg and/or diastolic BP of 90 to 99 mmHg) without co-existing cardiovascular disease. An active reduction of BP results in a significant reduction in stroke and death [3.]。
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是目前公认在欧洲和美国的国际准则[4]作为高血压发生的危险因素。OSA与高血压呈剂量-反应关系。在OSA患者中,血压升高的主要原因是间歇性缺氧导致交感神经张力增加和压力反射增益受损[5]。动脉血管收缩和血管舒张改变[6]由于肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统的刺激(RAAS)[7也是重要的贡献者[4,8]。
虽然OSA与高血压密切相关,但短期OSA治疗对未选择的OSA人群血压降低的影响相当轻微(24小时平均血压降低约2mmhg)。这一效果在符合持续气道正压通气(CPAP)或下颌前移装置的患者中略高,可能是通过允许夜间快速眼动(REM)睡眠发作不发生呼吸事件[9- - - - - -11]。例如,有证据表明,血压的降低和高血压发病率的降低需要至少4至6小时的CPAP才能实现[12,13]。血压对CPAP的反应似乎也依赖于睡眠呼吸暂停的严重程度[14- - - - - -16],对于症状轻微的患者[9]。无论嗜睡是在预测BP的CPAP减少关键仍在讨论中[16- - - - - -18],但可能不太[19]。无论如何,很明显,BP对CPAP的反应在个体之间存在很大的差异。一方面,OSA抑制与传统的高血压药物联合治疗有望产生协同效应,因为它们针对的是源于这些患者血压升高的互补通路[20]。先前的研究[21,22]已经证明,在OSA的高血压患者,氯沙坦或缬沙坦是通过更有效远比CPAP用于减少BP即使当CPAP与这些药物相关的夜间血压被更好地控制。
有这样可以在OSA患者未经治疗的高血压呈现来实现两种策略,但这些不是相互排斥的。在一方面,一个CPAP试用或任何其他治疗评估周期之后,一个药物治疗可以在任何个体患者实现靶向BP归一化,因为归一化BP先前尚未CPAP下单独获得的[20]。另一方面,个体的变异可能至少部分地与表观遗传因素有关[23]。因此,鉴定的临床和生物表型最预测对治疗的血压反应可能是有用的。利息应集中在夜间BP的影响,基于证据表明,夜间BP是英国石油公司的措施与心血管morbi死亡率更好的预测值4,24]。
在本期杂志中欧洲呼吸杂志Castro-Grattoniet al。(25]设计了岗前研究,以确定在基线临床特征,可以允许谁也来自CPAP治疗中获益的那些患者的歧视,谁也不会针对BP(包括24小时动态血压监测(24小时动态血压监测),睡眠研究和心血管生物标志物)。这种观察,多中心研究的目的是在88例新诊断的重度OSA(呼吸暂停低通气指数(AHI)6个月的CPAP治疗期后评估BP的变化= 42.5·H−1;范围:29.9 - -58.9)。患者为中年肥胖男性,Epworth嗜睡评分(ESS)为10.7±5.02分。其中,28.4%曾有高血压病史,34.1%有昼夜节律异常,50%有夜间高血压病史。88例患者中,仅有60例纳入cpap后分析和多变量模型。在6个月的CPAP治疗后,ESS、红细胞、血红蛋白和去甲肾上腺素水平显著降低。尽管去甲肾上腺素水平明显降低,但24小时血压(平均、收缩压和舒张压)和夜间血压未见明显变化。治疗后仅日间血压明显降低(- 2 mmHg;依从性患者的日间收缩压(p=0.047)、日间舒张压(p=0.0014)和24小时舒张压(p=0.026)也明显降低(−2 mmHg)。CPAP治疗后,夜间正常血压患者夜间平均血压升高(中位升高:+ 4mmhg; p=0.008), night-time systolic BP (median increase: +5 mmHg; p=0.014) and night-time diastolic BP (median increase: +3 mmHg; p=0.008). In contrast, patients with nocturnal hypertension showed a decrease in 24-h mean BP (median decrease: −3 mmHg; p=0.011), 24-h systolic BP (median decrease: −4 mmHg; p=0.015) and 24-h diastolic BP (median decrease: −2 mmHg; p=0.017) after CPAP treatment.
线性,多元回归模型对基线,可以预测夜间BP后CPAP的变化,以确定临床和生物变量。CPAP依从性包含在模型中,因为是BP浸渍状态和夜间平均心脏率(HR)之间的相互作用,这使得四和OSA表型的定义。Dipper patients with a low night-time HR, particularly non-compliant patients, exhibited a marked increase in night-time mean BP after CPAP treatment (non-compliers: +9.7 mmHg; p=0.0013 and compliers: +5.4 mmHg; p=0.0007). In dipper and non-dipper patients with a high night-time HR (≥68 bpm) the change in BP was neutral after CPAP treatment. Finally, non-dipper patients with a low night-time HR showed a decrease in night-time BP after CPAP treatment (median decrease: −6.2 mmHg; p<0.01), an important improvement. Patients compliant with CPAP exhibited the greatest night-time BP decrease (−7.1 mmHg; p=0.0014).
本论文存在一定的局限性,最终样本(n=60)对于建立预测因子来说不是特别大,诊断方法也存在一定的异质性。最后,由于没有对照组,因此未考虑未处理的OSA患者BP的自然演变。但是,前几点不太可能影响主要结果,而缺乏控制也不太可能严重干扰目前的数据。
夜间高血压患者和非北斗七星患者每晚至少使用4小时CPAP后血压降低。然而,在夜间血压正常的患者和心率较低的北斗七星患者中,甚至在符合CPAP的受试者中,都发现血压升高。这是一个重要的信息,如果进一步证实,可能会对我们的临床实践产生重大影响。如果我们允许样本代表了不同的OSA表型,那么需要注意的是,除了OSA严重程度和CPAP依从性之外,其他因素可能也很重要。夜间高血压和血压不下降是CPAP有效降低血压的有利因素,这是意料之中的。交感神经的激活与反复的呼吸暂停有关,是防止睡眠期间血压下降的主要因素之一。交感神经的激活在REM睡眠期间会进一步增强,导致血压升高[4,8]。抑制呼吸暂停减少交感神经活性,并可能导致在BP持续下降,包括浸涂,CPAP治疗期间。
什么是不太预见的是,发生在浸渍低患者夜间人力资源,特别是不符合规定的科目增加夜间平均血压CPAP治疗后。The mean increase of between 5 and 9.7 mmHg is highly significant and is actually of a comparable magnitude to that which occurs in the best CPAP responders in terms of BP reduction. There are previously published data suggesting CPAP can be detrimental, particularly in minimally symptomatic patients or those with low compliance [9,26,27]。C强调了确定更有可能从CPAP治疗中获益的患者和那些可能受到不利影响的患者的特定亚群的必要性astro-Grattoni等。(25]。因此,OSA表型的特征以及CPAP治疗对OSA频谱的影响,是精准医疗精准应用的第一步[23]。
这些对CPAP不同反应的机制尚不清楚。用C语言描述了BP值持续下降和HR值偏低的现象astro-Grattoniet al。(25作为对OSA应激的一种适应,以平衡交感神经过度活跃。我们可以想象增加另一种交感神经激活(例如在压力和CPAP相关觉醒)的变化可能会导致增加的,而不是在BP减小。这也将是令人感兴趣的进一步研究,以确定CPAP设置,还是可以有所作为的,视为自动气道正压通气(APAP)和CPAP [之间证明28]。最后,尽管还需要进一步的研究来证实这些发现,这是一个强烈呼吁OSA患者,精确表型特别是在使用24小时的ABPM [24]和夜间HR测量。
脚注
利益冲突:未申报。
- 收到了2017年9月5日。
- 接受2017年9月5日。
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