摘要
可能有必要对全球COPD建议进行局部调整,以促进拨款和实施http://///wly/wgne30eonag.
近年来,已发表了几个全球和地方准则,建议和慢性阻塞性肺病(COPD)管理的建议[1-14.].它们表明了人们对这种疾病的极大兴趣,尽管没有治愈方法,但也不再被认为是不可治愈的。从公共卫生和个人的角度来看,它们也反映了其日益沉重的负担。最后,他们将其病理生理学、临床特征和自然史以及治疗效果的知识与尽可能多的个性化护理相平行。在这里,我们旨在介绍法语呼吸学会(Société de Pneumologie de languue Française (SPLF))最近的提案,并将其与同样是最近的全球慢性阻塞性肺病倡议(GOLD)文件相结合,后者是对GOLD提案的重大修订。同样重要的是,要利用这个机会在这里强调,指导方针的故事并不会随着它的产生而结束:实现阶段甚至更加重要,真正的实现阶段永远不会结束,直到下一个指导方针,导致一个无穷无尽的循环。
背景
2011年,黄金文件介绍了拟议的评估和治疗COPD患者的方法:新的范例基于将患者分配给四个象限之一(A,B,C和D中的组合评估方案。)根据他们的症状水平和临床影响,他们的加剧历史和迫使呼气量在1 S(FEV)确定了恶化的风险1) - 定义的气流限制等级。修改后的医学研究委员会(MMRC)呼吸困难(MMRC)呼吸困难和/或COPD评估试验(CAT)进行评估症状和临床影响,临床COPD调查问卷(CCQ)被添加到其中[15.].这代表了在推荐评估过程中正式引入临床参数的进步。然而,这一主张的几个方面受到了挑战,包括缺乏将这一分类与治疗效果联系起来的可靠证据,以及mMRC和CAT界限区分低水平患者的不明确一致性相对抗冲击性或症状负担的高影响力,以及加剧风险增加的异质性,这取决于所考虑的标准(低肺功能,恶化历史或两者)。因此,若干科学社会和团体制定了替代分类或遵循以前的治疗建议。这适用于SPLF,继续倡导其2009-2010 COPD指南的使用,实际上非常接近以前的黄金文件[13.那16.那17.].在五年后,关于累计的黄金ABCD分类方案的相关性和缺点的相当大的证据,最终导致2017年第2017年修订版(其中FEV)1作为定义恶化风险的标准消失,因为由于未来恶化风险的预测因子显着的优势占溢出历史的主要优势[18.]强有力的意志来简化。并行,所有指导方针都在加强非药物干预(特别有助于吸烟和体力活动)在COPD管理中的关键作用,并越来越认识到整合在COPD护理中的治疗疾病的治疗方法的重要性。2014年,黄金和全球哮喘倡议释放了一个常见的文件,该常规文件形式化哮喘 - COPD重叠(ACO)综合征(ACO)综合征的概念,定义为具有大致相同比例的哮喘和COPD特征的实体。其他,随后提出了更精确的定义,并再次提出了关于该主题的大量数据,因为医学文献中的术语ACO综合征的第一次出现以来积累了[19.].
在2014年决定在2014年决定在2014年决定在2014年决定如何在如何优化COPD患者中优化药理学治疗的立场更新其对COPD患者的药理学治疗的立场的最新情况。此更新于2016年底发布[13.],大致与2017年黄金更新同时[12.].
这些提案的发展是基于广泛的文献审查所了解的专家意见。由这项工作组组成的工作组编辑综述了2009年1月至2016年1月至2016年5月期间发布的文献,并评估了在Medline或Cochrane图书馆发表的所有摘要。使用的搜索项与“治疗方法”,“治疗”,“药物治疗[网格]”或“治疗结果[网格]相关联。选定了用英语和法语发表的随机试验和荟萃分析。讨论了法国刚刚在2016年12月底提供的药物。该提案由一小组脉络科学家和一般从业者审查,最后,由SPLF科学委员会。由于该过程没有依赖建议评估,发展和评估样本的正式评分,因此决定将结果作为提案,而不是指导方针。分配给工作组的任务是遵循以下列出的某些基本原则和目标。
1)旨在将提案格式化为一个单一算法,涵盖最常见的情况,并基于患者特征,以便于所有COPD患者的护理人员,包括呼吸专科医生和普通医生,他们对重复肺量测定的获取渠道较为有限;这里的目的是将治疗进展作为疾病相关临床负担进展的函数,考虑到COPD药物主要针对症状,对自然史的影响有限。
2)开发一种替代的治疗适应症的表格形式,以适应目标医生的偏好和功能。
3)重量受益风险余额,以通知提出的治疗选择;具体而言,为了避免在没有固定优势的坚定证据的情况下用多种药理剂提出治疗开始,其通过单一药剂的治疗开始。
4)专注于“纯”慢性阻塞性肺病,IE。将具有哮喘特征的患者排除在目标人群之外,以避免混淆。这里的目标是支持哮喘和慢性阻塞性肺病之间的系统、彻底的鉴别诊断过程。有哮喘症状的患者按照哮喘治疗指南进行治疗。
5)要求在开始治疗前或治疗后不久通过肺活量测定确定诊断。
6)即使文献评价仅限于药理学治疗,也要明确需要与处方一起实施的措施。
建议
文献综述允许识别可用治疗选项的几个关键特征,随后用于建立提案,并总结在此。还在以下主题上确定了几个不确定性领域,包括:1)长效β的各自影响2-激动剂(LABA) +长效毒蕈碱拮抗剂(LAMA)和LABA +吸入性皮质激素(ICS)对症状少且加重风险高的患者的加重作用(GOLD C类);2)在LABA+LAMA基础上增加ICS的附加值;3)抗氧化黏液溶解剂在非亚洲人群接受标准吸入治疗中的作用;4)大环内酯类药物预防性治疗的最佳持续时间。
图1给出了决策树的生成命题,同时图2有相应的治疗适应症。文中概述了关键的配套措施表1.
叙述总结
任何基于肺功能测试(存在FEV定义的气流限制)的COPD诊断1/ FVC <70%)应导致吸烟咨询,流感和肺炎球菌疫苗接种,促进体育活动,在活动限制的情况下进行肺康复,以及症状症状的不需要的短作用支气管扩张剂。症状和加重频率的水平应指导治疗选择。在日常活动(MMRC≥1)期间呼吸困难(MMRC≥1)和/或频繁的恶化(IE。1年内至少2次或1次导致住院),建议开始时使用单次吸入长效支气管扩张剂(β2- Aganist(Laba)或抗胆碱(喇嘛))而不是用支气管扩张剂的组合。在频繁加剧的情况下,喇嘛应该是首选[20.].当症状或加剧持续存在时,需要研究治疗疗效不足的其他原因(差异诊断,合并,合规性,不正确使用吸入装置或持续吸烟)和肺功能需要检查,以确保临床缺乏明显的不良。触发搜索伴随条件的功能(表1)。然后,可以提出双重疗法,两种长效支气管扩张剂(Laba +喇嘛)的组合在具有或没有恶化的情况下在更明显的呼吸困难(MMRC≥2)存在下优选[21.那22.].当患者具有恶化但呼吸困难水平低(MMRC <2)时,选择可以是Laba +喇嘛或IC + Laba,因为没有证据表明来自MMRC≥2患者的随机对照试验的数据可以推断出来对这个人口。此外,支气管扩张剂防止恶化的机制可包括降低的基线气道阻力,稳定支气管调或呼吸困难感知的复位,这对肺部力学更受损的患者可能更加突出。目前的证据不足以推荐基于目前的血液疗养粒细胞水平的指导治疗。后HOC.分析表明,这些(具有不同阈值)可以预测含ics方案比仅使用支气管扩张剂方案更好的反应[23.].肺炎或其他ICS相关副作用的发生应导致重新考虑IC的需要[24.].
固定剂量组合比自由组合(无论是LABA+LAMA还是ICS+LABA)更能促进依从性,尽管这一潜在益处仍需正式证明。当上述一种组合仍持续加重或ICS+LABA组呼吸困难持续时,应检测三种组合(LABA+LAMA+ICS) [25.].值得注意的是,如果对治疗强度的增加没有反应,可能会由于潜在的副作用而导致后退一步或(在可能的情况下)切换到另一种选择。其他药理学治疗选择包括茶碱治疗呼吸困难,大环内酯类或磷酸二酯酶-4抑制剂(在法国不可用)治疗加重[26.].对于顽固性呼吸困难(定义为在休息时或在进行最佳治疗后因轻微用力而发生的持续性慢性呼吸困难)的患者,可在密切监测下开始使用低剂量阿片类药物(以缓释吗啡形式)[27.])。
如前所述,临床和肺功能重新评估在任何治疗修饰后1-3个月,每3-12个月根据疾病的严重程度,以及临床恶化的情况下,导致排除治疗疗效不足和鉴别诊断的其他原因。
从全球到当地指南:采用或适应?
如上所述,SPLF建议使用单一算法提出,没有参考任何正式的分类方案,这与GOLD文档不同,后者使用ABCD象限提出四棵独立的决策树。尽管存在这些差异,但总体上内容非常相似,只是有两个显著差异。首先,对于有加重风险但症状较轻的患者(GOLD C), SPLF推荐ICS+LABA或LABA+LAMA治疗,GOLD推荐LABA+LAMA治疗(哮喘特征性患者除外)。必须强调的是,在这一特定的患者群体中,这两种选择之间还没有直接的正面对比。GOLD的选择是基于ICS在COPD患者中肺炎风险的增加,而SPLF是指显示ICS+LABA对非全部症状患者急性加重发生的有益作用的试验(因为这些试验不需要任何最低程度的症状)。其次,SPLF建议系统地考虑循序渐进的治疗方法,而不是GOLD推荐的D类患者多药治疗。这是基于概念性的信念,而不是基于确凿的证据,因为在naïve患者中还没有“策略试验”,比较各种启动和升级治疗的方法。总的来说,这些差异反映了偏好的差异,而不是对证据解释的分歧。当将全球GOLD文件与世界各地的各种地方(国家)建议进行比较时,也可以得出同样的观察结果,这些建议都朝着个性化医疗方向发展,IE。对个体患者的特征定制治疗[1-11.].这提出了一个重要的问题:当地机构应该在制定指导方针时应努力,能源和资金在记录良好的全球建议时,可以通过它们被采用?当地倡议的扩散有时会有微妙,但总是真实的,差异表明,仍然需要在呈现偏好方面考虑国家特异性,证据解释和临床实践意义[28.].换句话说,为了确保正确实施循证指南、建议或主张,适应可能比单纯采用更有效,因为它可以改善人们对它们的认知方式,从而增加医生和其他利益攸关方的依从性。
结论
与纯净的采用相比,全球指南的当地适应可能有利于他们的实施。所有指南对COPD的管理达成一致实施的第一个措施,IE。戒烟和鼓励常规体育活动。他们还同意肺部康复,尽管残疾在日常生活中持续存在,但尽管有支气管扩张剂治疗。根据益处风险考虑,SPLF提出了一种单药治疗,作为所有患者的第一步治疗,无论它们的症状,恶化和肺功能障碍如何,都是一种单一的核心。然后,如果症状或/或恶化持续存在,建议使用Laba + Lama或Laba + IC的第二步。三重组合应仅作为第三步处理规定。根据主要结果措施的响应者百分比,这种选择基于单次,双重和三重治疗之间的差异相对有限。最重要的是,在任何治疗修改或恶化的情况下,建议定期和1-3个月的临床和肺功能评估。在考虑任何治疗升级之前,应考虑治疗失败的可能原因,包括粘附性差,吸入器滥用,持续吸烟和合并症。与金文件一样,FEV1在考虑决定药理学治疗调制的标准中不存在。然而,也与黄金文件一样,这并不意味着肺活量测定患者在COPD患者中没有有用:仍然需要诊断疾病,评估其进化(包括识别保证特别注意的快速下降),了解症状和治疗效果,并引发与患者临床状况不一致时的补充调查。
关于未来的研究,需要良好的“现实世界”研究的有效性和安全数据,可以通过与策略测试的注册试验中的疗效数据补充。希望持续研究可能导致真正的精密药,基于反映潜在的病理生理机制和预测对当前和未来治疗的反应的生物标志物。实际上,未来的研究应该探索不同的维持治疗方法是否可防止不同类型的加剧(特别是嗜酸性的相对细菌类型)(29.].很可能下一代建议将在COPD治疗管理中更早地引入表型[30.].
披露的信息
补充材料
F. Chabot.erj - 01250 - 2017 - _chabot
P. DevillierERJ-01250-2017_DEVILLIER.
B. HOSESET.ERJ-01250-2017_HOUSSET.
c . Morelot Panzinierj - 01250 - 2017 - _morelot panzini
N. Roche.erj - 01250 - 2017 - _roche
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脚注
利益冲突:可以在本文中找到披露www.qdcxjkg.com
- 已收到2017年6月23日。
- 公认2017年8月2日。
- 版权©2017人队