摘要
我们评估慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者急性高碳酸血症呼吸衰竭(AHRF)恢复后延长夜间无创通气(NIV)是否能预防AHRF随后复发。
一项随机对照试验对120例既往无住家气道通气、因AHRF入院并接受无通气治疗的COPD患者进行了研究。当发作消失且患者耐受无辅助呼吸4小时后,他们被随机分配接受额外3晚的NIV (n=61)或直接停止NIV (n=59)。主要结局是停用NIV后8天内AHRF复发。
除直接停药组中位数(四分位数范围)较短的中间呼吸护理单元(IRCU)停留时间外(4 (2-6))与5(4-7)天,p=0.036),停药后AHRF复发无差异(10例(17%)与直接停药组和夜间NIV组分别为8 (13%),p=0.56)、长期呼吸机依赖、住院时间和6个月的再入院或生存。
慢性阻塞性肺疾病患者在AHRF发作后恢复后延长夜间无通气时间并不能预防AHRF复发,反而会导致住院时间延长。因此,当症状缓解且患者能够忍受无辅助呼吸时,可直接停用无辅助呼吸。
摘要
当慢性阻塞性肺病加重缓解且患者能够耐受无辅助呼吸时,可直接停用无辅助呼吸http://ow.ly/fJCY30bYfme
简介
无创通气(NIV)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重和急性高碳酸血症呼吸衰竭(AHRF)合并呼吸道酸中毒患者的一种确定适应证[1,2].虽然不同的研究已经从严重AHRF患者的插管和死亡率方面定义了预测NIV结局的因素[3.- - - - - -6],这些研究没有评估停止NIV的最佳方法。
当AHRF发作得到解决时,英国胸科学会指南建议根据临床标准减少通气时间,减少夜间通气前的日间通气,以避免呼吸衰竭复发[7].然而,这一建议并未得到前瞻性对照临床研究的支持。
一项回顾性研究显示,成功用NIV治疗严重AHRF发作的患者入院时的呼吸系统酸中毒程度和AHRF的非感染性原因与NIV的长期依赖性相关,非COPD患者的发生率高于COPD患者[8].不同于有创机械通气断奶的广泛知识体系[9],该研究强调了缺乏停止NIV的标准化方案,并且需要前瞻性地验证因AHRF发作而接受NIV治疗的患者的断奶方案。此外,本研究没有评估停止NIV的方法对NIV长期依赖发生率的影响。
最近一项针对COPD急性加重患者从AHRF发作中恢复的试点研究没有显示逐步或立即停用NIV有任何益处[10].正如作者所认识到的那样,该研究在有限数量的患者中可能不足以检测差异,他们指出需要更大规模的前瞻性研究。
慢性阻塞性肺疾病加重患者从一次需要NIV的AHRF发作中恢复后,尚不清楚在发作缓解后维持夜间NIV数天是否能避免随后呼吸衰竭伴呼吸性酸中毒的复发和NIV长期依赖的发展。因此,我们比较了AHRF发作后保持通气三晚与直接停用在降低严重AHRF新发作发生率方面的有效性。
方法
病人
一项前瞻性、随机对照研究在西班牙马德里10月12号医院、巴塞罗那德尔马医院和圣保罗医院的肺内科的中级呼吸护理单元(IRCUs)中进行。因COPD加重而出现AHRF发作的患者,定义为动脉二氧化碳张力(P华2)在开始标准药物治疗后,>45 mmHg,动脉pH <7.35,接受NIV,并从急性发作中恢复,具有足够的无辅助呼吸耐受性的患者被视为符合条件。我们根据GOLD定义定义COPD [11].面部或颅脑外伤或手术,近期胃、口腔或食管手术,气管造瘘或其他上气道疾病,活动性上消化道出血,呼吸道分泌物过多或微弱咳嗽的患者,未考虑进行NIV治疗。排除标准:1)既往使用过房源性NIV;2)不合作状态,无法理解或不愿意遵循协议的指示。研究机构的伦理委员会批准了这项研究,并获得了患者的书面知情同意。
程序
主治医生已经确定了NIV的适应证。所有器械都是急性护理环境中接受无创通气治疗的患者的常规临床实践的一部分。实施NIV的标准为:1)伴有呼吸频率≥25次·分钟的中度至重度呼吸困难−1,或呼吸力增加的迹象,如副呼吸肌主动收缩;2)上述定义的AHRF。
使用特定的NIV呼吸机(BiPAP ST- d和VISION呼吸机,呼吸onics, Inc., Murrysville, PA, USA,和VPAP ST和Elysee 150, ResMed, San Diego, CA, USA)进行无创通气,使用双水平气道正压模式[12- - - - - -14].口罩是首选,但如果患者不耐受口罩,也可以选择鼻口罩。初始吸气气道正压设为12cmh2O,水平提高2 ~ 3cmh2O为耐受性,但从未超过25cmh2O.初始呼气正压设定为5cmh2O,水平提高1 ~ 2 cmH2如果需要改善低氧血症或舒适。吸入氧分数(FiO2)是为了达到动脉O2脉搏血氧饱和度(年代阿宝2)高于90%或动脉血氧张力(PaO2) 60毫米汞柱以上。在连接呼吸机之前和之后,从每个患者获取动脉血气样本,随后根据临床指示。根据患者需要和耐受性,无创通气与无辅助呼吸交替进行;如果患者能忍受较长时间的无辅助呼吸,则无辅助呼吸的周期逐渐缩短。
在临床稳定且符合条件的患者的AHRF原因得到控制后,在NIV的清晨采集动脉血气。如果动脉pH≥7.35,我们继续停止NIV [7].患者在使用文丘里氧进行无辅助呼吸4小时后进行评估,以最低浓度达到与NIV相同的氧合目标。如果患者临床没有恶化,动脉血气表现为高碳酸血症,无呼吸道酸中毒(P华2>45 mmHg,动脉pH≥7.35),然后随机分为两组(1:1比例,计算机生成序列):夜间NIV和直接停止NIV。否则,恢复NIV,并于次日对患者进行评估。隐藏是用顺序编号的不透明密封信封完成的,只有在获得知情同意后,研究者才打开这些信封。由于干预措施的性质,患者和工作人员了解治疗分配情况。
直接停药组
分配到该组的患者接受传统的文丘里氧气面罩。的设置FiO2与随机分组前相同。只要病人需要,就给予氧疗;如果在不补充氧气的情况下可以达到氧合目标,则患者可以呼吸室内空气。
夜间NIV组
分配到该组的患者在睡眠时间延长了NIV的使用3个晚上。在研究过程中,NIV保持相同的条件。夜间NIV使用时间尽可能长,但根据患者的耐受性和使用雾化支气管扩张剂允许无辅助呼吸。第三晚后,《NIV》停播了。患者在夜间NIV的3天内接受日间常规文丘里吸氧,随后继续使用与直接停药组相同的条件。如果两组患者出现AHRF复发,则重新启动NIV,并在第二天重新评估是否停用NIV。如果随后发生AHRF复发,则进行类似的程序。
数据收集
所有相关数据均在入院时和随机分组时从病历和床边流程图中收集,包括实验室、放射学和微生物学信息。我们计算了急性生理和慢性健康评估(APACHE-II)评分[15].随访患者直到出院、死亡或随机分组后6个月。
定义
随机分组后8天内AHRF复发为主要终点,定义为存在以下至少两种情况:1)呼吸性酸中毒(动脉pH值<7.35同时伴有P华2> 45毫米汞柱);2)年代阿宝2< 90%或PaO2<60 mmHgFiO2≥0.50;3)呼吸频率>35次/分钟,持续30分钟或以上−1;4)意识减退、躁动或出汗;或5)呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象,如呼吸副肌的使用、腹部的反常运动或肋间隙的收缩[16,17].
在之前没有决定限制生命支持措施的情况下,如果发生以下预定义的重大临床事件之一:呼吸或心脏骤停;呼吸停顿,失去意识或大口喘气;镇静控制不充分的精神运动激动;巨大的愿望;持续无法清除呼吸道分泌物;心率<50次·分钟−1失去警觉性;严重的血流动力学不稳定,对液体和血管活性药物无反应[16- - - - - -18].
停用NIV后8天内未观察到AHRF复发,即视为成功停用NIV。当以下所有标准都存在时,次要结果是NIV的长期依赖性:1)触发因素的稳定解决;2)由于临床状况恶化,不能停止NIV至少连续8天(至少两次尝试后)P华2呼吸道酸中毒(动脉pH值<7.35)和/或无任何可确定原因的反复AHRF;3)出院与住所[8].其他次要终点为住院幸存者的住院时间、IRCU和医院死亡率、6个月生存率和6个月再入院率。
统计分析
样本量计算
主要终点为停药后AHRF复发。在本试验开始时,缺乏有关该结果发生率的先前数据。虽然这不是完全相同的结果,但我们依赖于之前研究中晚期NIV失败的发生率[19].我们预计直接停药组AHRF复发的发生率为23%。我们认为夜间NIV组将这一结果降低至10%具有临床相关性。因此,我们估计最小样本量为124例(每组62例),α误差0.05,β误差0.20。
两组之间的比较
在适当的情况下,定性或分类变量与卡方或Fisher精确检验进行比较。定量连续变量比较采用Mann-Whitney非参数检验;报告中值(四分位范围)。使用Kaplan-Meier生存估计曲线来确定180天的累积生存概率;采用log-rank检验比较两组间的生存曲线。分析为意向治疗,显著性水平设置为0.05(双侧)。数据采用IBM SPSS Statistics Version 20进行处理。
结果
病人
在连续登记的168例患者中,我们研究了2007年12月至2009年7月和2013年12月至2014年12月两个时期的120例患者(图1): 59例被随机分配到直接停药组,61例被随机分配到夜间NIV组。患者的基线特征和生理变量总结在表1,2而且3..所有患者都是现在或以前的吸烟者。在基线时,两组在合并症方面没有显著差异,合并症是需要NIV的COPD加重的主要原因,入院时的严重程度和高碳酸血症呼吸衰竭。西藏扶贫办2夜间NIV组患者在24小时后的死亡率略高(表2).
106例(88%)患者首次尝试后停用NIV。直接停药组中需要两次或两次以上尝试的患者比例较高,但两组随机分组前NIV的中位持续时间相似(表3).随机分组时,两组患者自主呼吸时的生理参数也相似。
随机分组后检查治疗依从性和并发症
在夜间NIV组中,除1例患者因上消化道出血而过早停用外,所有患者前两晚均接受了NIV治疗。5例患者在第三晚拒绝继续NIV (表4).
两组患者随机分组后的并发症发生率相似。
住院时间及结果变量(表4)
夜间NIV组患者的IRCU住院时间明显较长(p<0.001)。然而,两组之间的住院时间没有显著差异(表4).
需要重启NIV的AHRF复发率(10例(17%)与直接停药组和夜间NIV组分别为8 (13%),p=0.56,平均差异4%,95% CI - 9至17%),两组之间从随机到复发的时间相似。夜间NIV组1例患者在AHRF复发后需要插管。对NIV的长期依存率、转到长期护理单位、医院死亡率和6个月生存率(图2)在两组之间也相似,以及最初发作后的幸存者在6个月内再次入院的情况(图3).
为了避免与纳入病态肥胖患者相关的潜在混淆,我们对具有相似AHRF复发率的无病态肥胖患者进行了亚分析(8(16%))。与7(15%),分别为直接停药组和夜间NIV组,p=0.85)。
讨论
在这些选择的对NIV有良好初始反应的COPD患者中,在AHRF发作初步恢复后进行夜间NIV的三晚导致IRCU停留时间较长,与直接停止NIV相比没有任何临床显著益处。
有创通气脱机已在文献中得到广泛研究,并成为国际共识会议的主题[9].相比之下,在定义停止NIV的策略方面缺乏信息,事实上,在AHRF发作恢复后停止NIV的最佳方法还没有确定。
临床改善和患者病情稳定是决定何时可以安全停用NIV的最重要因素。患者往往能识别出这种症状,并自行决定停止使用机器[7].在已发表的系列中,用于停止NIV的方法有明显的可变性,这反映了缺乏前瞻性验证的方案。高碳酸血症患者的观察性和对照性临床试验显示了不同的停用NIV的方法。这些方法包括逐步撤回NIV的水平和时间[8,10,19- - - - - -22],减少夜间活动前的日间通风[23],预定义算法[24],在固定的时间内,然后直接移除[25,26]并将决定留给研究人员或临床医生的标准[27,28].在一些试验中,没有提到如何去除NIV [29- - - - - -31].
在睡眠期间,一些COPD患者出现了与低通气发作相关的动脉氧饱和度降低的时期,特别是在快速眼动睡眠期间[32- - - - - -34].因此,建议在白天逐渐减少并拆除NIV,而在夜间保持通气支持[7].该方案被用于64例已达到临床稳定的COPD急性加重患者的描述性系列[35].在本研究中,没有患者在住院期间需要重新连接NIV或需要有创通气。
尽管有这一理论基础,但这一策略的有效性此前仅在一项试点对照临床试验中进行了评估[10].在本研究中,在随机分组后逐步减少使用NIV的时间3天,逐步停用NIV,而立即停用NIV的方式与我们的研究相同。同样,这些作者发现两种策略在成功停用NIV或死亡率方面没有差异。然而,这项研究对患者进行了2天的随访,以确定主要终点,直到患者出院。因此,可能漏诊了一些后来出现不良结果的病例。
我们的研究结果表明,在AHRF发作最初解决后保持夜间通气数天并不能防止AHRF复发(主要终点)或对NIV的长期依赖的发展,并不必要地延长了IRCU的住院时间。在我们的研究中,AHRF的复发率与之前在COPD患者中观察到的晚期NIV失败率没有本质差异[19].在本研究中,晚期NIV失败定义为开始NIV至少48小时后动脉血气突然或进行性恶化、呼吸困难和/或感觉恶化,这与我们的主要终点变量并不完全吻合。相比之下,我们观察到NIV的长期依赖率低于以前的出版物[8,36].有几个原因可以解释这一发现。首先,我们招募了从急性AHRF发作中最初恢复的COPD患者,可以预期对NIV的长期依赖性较低。其次,在之前的一项研究中,COPD患者与非COPD患者相比,其NIV的长期依赖性较低[8],进一步解释了这一结果在我们人群中的低比率。同样,在患者康复后,增加夜间NIV也没有改善患者的生存率和6个月后的再入院率。再次,本研究中观察到的低死亡率和再入院率可能是由于选择了从AHRF初始发作中恢复的患者,这表明使用了NIV,并且根据患者的演变采用渐进式方法缩短了NIV的周期。
我们对患者进行了为期8天的短期随访,并对患者的再入院或生存进行了为期6个月的随访。因此,一些不良结局较晚的病例可能因随访时间较短而在前期研究中被遗漏[10].
必须解决几个限制。首先,我们选择了之前没有适应证的患者,因为在这些患者中,在AHRF发作解决后,夜间NIV是强制性的。因此,我们不能将这些结果应用于住所性无通气通气患者。这种选择可能导致夜间NIV组的AHRF复发率略低于预期,因此该研究在这一主要结果方面可能不足。其次,相关比例的患者患有与COPD相关的病态肥胖,最近研究表明,与非肥胖的COPD患者相比,NIV的预后更好[14].然而,当病态肥胖患者被排除在分析之外时,两组之间仍然缺乏差异。此外,病态肥胖的信息来自医疗记录,包括最近可用的强制肺气量测定报告。我们不能忽视与慢性阻塞性肺病相关的病态肥胖患者可以从夜间通气中获益。然而,由于这些患者数量较少,因此无法得出NIV对他们可能的长期疗效的结论。第三,研究人员、主治医生和患者难以正确盲视,这是这类公开临床试验中常见的偏见。尽管我们预先定义了所有相关干预措施、临床决策和结果变量的标准,但这种偏倚无法完全控制。用低水平的持续气道正压通气(CPAP)致盲对照组可能会导致显著的偏差,因为面罩式CPAP预计会减少这些患者的呼吸功[37].其他作者使用假NIV装置使患者和研究人员致盲[26].第四,我们选择4小时作为评估患者无辅助呼吸耐受性的时间段,但其他作者在8-12小时后评估了这一问题[8].事实上,我们试验中的一名患者在随机分组后4小时发生了AHRF复发;如果使用这么长的时间,这个病人就不会被纳入研究。第五,直接停药组两次或两次以上不成功停药的患者多于夜间停药组。这种潜在的偏见可能有利于夜间活动的NIV组。第六,AHRF的复发率略低于预期,这可能降低了研究的统计效力。最后,虽然我们不能证明额外三晚NIV的益处,但其他策略可能与直接停药组使用的策略表现一样好,甚至更好。
综上所述,在AHRF发作后恢复后延长NIV三晚并不能预防AHRF复发、再入院或既往无住所性通气的COPD患者的死亡,并导致更长的IRCU住院时间。因此,当急性发作缓解,且患者能够耐受无辅助呼吸时,可直接停用NIV。
确认
Miquel Ferrer是稿件的保证人,并对稿件的内容,包括数据和分析负责。他可以完全访问研究中的所有数据,并对提交发表的决定负最终责任。我们非常感谢所有参与单位的医务和护理同事在这项研究中的帮助和合作。
作者角色:J. Sellares和M. Ferrer参与了研究设计、患者招募、数据收集、数据分析和解释以及手稿的撰写。A. Anton参与了患者招募、数据收集和解读以及对手稿的批判性修订。H. Loureiro, C. Bencosme, R. Alonso, P. Martinez-Olondris, J. Sayas和P. Peñacoba参与了患者招募和数据收集。A. Torres参与了研究设计、数据解释、批判性审查和手稿写作。所有作者都已阅读并批准了手稿的最终版本。
脚注
试验注册:ClinicalTrials.gov标识符:NCT00775710
支持声明:2009-SGR-911, IDIBAPS, ICREA学术2013,CibeRes (CB06/06/0028)-ISCiii, FUCAP。本文的资助信息已存入交叉参考基金注册.
利益冲突:没有声明。
- 收到了2016年7月20日。
- 接受2017年3月30日。
- 版权所有©ERS 2017