摘要
抗微生物药物耐药性是全球关注的一个主要问题。对利福平和其他结核病药物耐药的结核病菌株给患者的生存和公共卫生带来挑战。世界卫生组织(世卫组织)自1997年以来发布了耐药结核病治疗指南,最近一次更新指南是在2016年,根据对已发表和未发表研究的汇总和个人患者数据的审查。一个国际专家小组按照GRADE的方法拟订了建议。世卫组织新的指南建议将9-12个月的标准化缩短治疗方案作为对氟喹诺酮类药物或二线注射药物无耐药性的耐多药或耐利福平结核病(MDR/RR-TB)菌株患者的首选治疗方案;对这两类核心二线药物的耐药性可以通过2016年世卫组织批准的分子诊断快速检测到。对不适合短期治疗方案的患者的长期治疗方案的组成进行了修改。首次对单个儿科患者数据进行meta分析,从而可以对儿童耐多药/耐多药结核病提出治疗建议。Delamanid现在也被推荐给6-17岁的患者。部分肺切除术是耐多药/耐多药结核病治疗的推荐选择。 The 2016 revision highlighted the continued shortage of high-quality evidence and implementation research, and reiterated the need for clinical trials and best-practice studies to improve MDR/RR-TB patient treatment outcomes and strengthen policy.
摘要
世卫组织关于治疗耐多药和耐利福平结核病(耐多药/耐药结核病)的最新建议http://ow.ly/Lj5K307XZ7h
简介
抗微生物药物耐药性已成为世界各国普遍关注的卫生和安全问题[1].在过去20年中,越来越清楚的是,全球消灭结核病的努力将继续面临重大挑战,因为结核病毒株对用于治疗结核病的药物具有耐药性。[2,3.].与世界上绝大多数结核病患者不同的是,通过6个月的一线药物疗程,他们可以期待无复发的治愈[4],耐利福平结核(rr -结核)患者通常合并耐异烟肼结核(耐多药结核),需要的治疗方案比一线方案时间更长、效果更差、更难以获得,但成本更高、毒性更大,而且提供过程更复杂。近几十年来,大多数二线耐多药结核病方案设计的持续时间≥20个月[5],这对卫生服务提供者在确保患者依从性和治愈率方面提出了巨大挑战。
世界卫生组织(世卫组织)估计,2015年世界各地发生的3.9%(95%可信区间2.7-5.1%)和21%(95%可信区间15-28%)以前治疗的结核病病例患有耐多药/耐多药结核病[6].每年在新的和治愈的结核病患者中出现约58万例(520,000 - 640 000例)新的耐多药/耐多药结核病病例,并造成约25万例(16 0,000 - 340 000例)死亡。在全球范围内,51%(95%可信区间30-70%)耐多药结核病患者的菌株对氟喹诺酮类药物或任何耐多药结核病二线治疗方案的关键药物二线注射药物具有额外耐药性,而9.5%(95%可信区间7.0-12%)对这两类药物(广泛耐药结核病)具有耐药性[6].
尽管各国在过去几年中让更多的患者接受耐多药/耐多药结核病治疗,但据报告,2015年全球约58万例新病例中,只有约12.5万例患者开始接受二线结核病治疗方案[6].人们对这些患者以及其他许多未被报道的患者所接受的护理质量知之甚少。然而,近年来,国家结核病规划报告说,只有大约一半的耐多药/耐多药结核病患者和四分之一的广泛耐药结核病患者获得了成功的治疗结果[6].
在对耐药结核病采取有效的全球应对措施方面存在许多障碍[7].最近对24个国家的结核病诊断和治疗做法进行的一项调查发现,对耐药结核病的护理和预防具有重要影响的政策执行情况不佳,包括使用快速诊断、推广对药敏结核病和耐多药结核病有效治疗方案以及监管框架(如。更新基本药物清单)[8].缺乏为卫生系统提供充足资金的政治意愿以及缺乏诊断和管理耐药结核病的熟练卫生工作者可能会助长这些瓶颈[9].采用有效的二线结核病治疗方案必须包括适当的患者支持,作为全面长期解决方案的一部分[10].
关于结核病治疗的指导是世卫组织支持国家结核病规划在2015年后终结结核病战略确定的一系列更大目标范围内扩大获得保健的核心任务的一部分[11,12].自1997年以来,世卫组织全球结核病规划(世卫组织/GTB)定期印发了诊断和治疗耐药结核病的指南和实施手册[5,13- - - - - -28].在这里,我们描述了世卫组织耐药结核病治疗政策的最新进展,并讨论了这些变化在未来几年对实施者的影响。
材料与方法
为修订指南做准备
自2011年以来,世卫组织根据GRADE方法制定了耐药结核病治疗指南。www.gradeworkinggroup.org),以符合世卫组织对证据审查和政策制定的要求[29,30.].GRADE定义了建立循证临床和政策指导的逻辑步骤顺序。该过程首先确定优先政策问题的范围,将这些优先事项转化为结构化问题,并对问题的证据进行系统搜索、审查和质量评估(表1).独立专家根据证据总结和可行性、价值、偏好和公平性等考虑制定指导方针建议[31,32].
2016年指南的更新始于2014年底,对政策和实践领域进行了优先更新。世卫组织邀请了一个拥有广泛技术知识的国际专家小组,作为指南制定小组的一部分。gg的成员代表了地理环境和卫生系统的广泛跨部门、指南的未来用户以及受影响的人(包括一名患者)。第二组由国家结核病规划工作人员、临床医生和公共卫生专家组成,被任命担任同行审查(外部审查小组)。在被任命为这些小组成员之前,专家们完成了一份利益声明,以指导他们被纳入专家组和专家小组和/或在准则制定期间参与特定主题[25].2015年11月9日至11日在瑞士日内瓦举行实物指导方针会议之前,GDG和ERG举行了一系列在线研讨会。
设置更新指南的范围
2016年指南更新的范围涵盖以下领域:1)耐多药结核、耐多药结核、广泛耐药结核和异烟肼耐药结核结核患者(成人和儿童)以及耐多药结核和异烟肼耐药结核患者的最佳药物组合和方案设计方法牛结核分枝杆菌疾病;2)与较长时间的常规治疗相比,持续12个月的耐多药结核病标准化方案(“较短方案”)的有效性和安全性;3)开始治疗的时间对耐药结核病患者预后的影响;4)手术干预对耐药结核病患者治疗结果的影响。
2016年5月更新指南的范围排除了耐药结核病规划管理的一些方面,自2011年修订世卫组织耐药结核病政策指南以来,这些方面没有出现实质性的新证据。即。利福平耐药性检测、治疗反应监测、常规方案的持续时间、在耐多药结核病患者中开始抗逆转录病毒治疗以及护理模式。2016年5月治疗指南发布后,从2016年6月开始,通过一个单独的GDG流程审查了贝达奎林和德拉曼尼在较长治疗方案中使用的新数据[27,33].
指南范围用grade推荐的PICO格式(人口、干预、干预比较国和结果)的四个结构化问题表示(补充表S1) [30.].GDG成员对这些问题的所有相关结果进行了临界评分(表2).为了审查的目的,严重不良事件被分为3级(严重)或4级(危及生命或致残),或导致药物永久停药。
证据审查
世卫组织从学术中心委托了专家审查员,按照标准方法,通过系统文献审查,评估PICO问题的证据[34(见致谢)。使用关键主题词和文本词筛选潜在相关文献的标题、摘要和全文。联系该领域的作者和GDG的成员,以确定缺失的研究或正在进行的研究。除了汇总数据外,还收集和分析了个体患者水平的数据(IPD),以便为针对儿童和成人的较短耐多药结核病方案、较长方案的建议提供信息[16],以及外科手术的使用[17].补充表S2总结了为每个PICO问题所做的证据审查。
从纳入的研究的汇总数据中计算出疗效估计值。在可能的情况下,进行调整以减少混淆和其他偏差。基于系统评审的结果,我们使用GRADEpro在线应用程序(www.gradepro.org).采用以下标准评估证据的质量:研究设计、研究的局限性(偏倚风险)、不精确性、不一致性、间接性、发表偏倚、效应量级、剂量效应关系和残留混杂。在制定建议之前,专家组对GRADE证据概况进行了讨论。该小组使用了“依据决策”表格通过GRADEpro界面,以捕捉讨论的内容,注释不同的考虑因素,发展建议的措辞和强度,并添加每个建议的注释[25].除了证据的质量之外,一项建议的强度也要通过评估可取和不可取效果、价值和偏好、公平考虑、资源使用和可行性之间的平衡来确定。gg特别重视以下指导原则:1)促进在资源匮乏的环境中普遍获得耐多药结核病护理和公平;2)通过早期诊断预防耐药结核病的死亡和传播;3)通过在开始治疗之前确定耐药性模式和在治疗期间积极监测和管理药物相关毒性来避免伤害[354)在患者可接受的环境中提供护理。
结果
证据审查
缩短耐多药结核病治疗方案
用于评估较短耐多药结核病方案的证据来自10个国家的观察性研究[36].分析包括孟加拉国的IPD (n=493) [37]、斯威士兰(n=24)和乌兹别克斯坦(n=65),以及七个撒哈拉以南非洲国家(n=408;贝宁、布基纳法索、布隆迪、喀麦隆、中非共和国、刚果民主共和国和尼日尔)[38].来自喀麦隆的额外汇总数据(n=150) [39]和尼日尔(n=65) [40]也被使用。将接受较短疗程的患者的结果与7665名接受“常规”较长疗程、此前未接触过二线结核病药物的耐多药结核病患者的结果进行比较(这些患者可获得IPD) [41].在这些分析中,先前未经治疗的接受较短耐多药结核病治疗方案的患者比接受较长治疗方案的患者有更高的治疗成功可能性:84%(95%可信区间79-87%)。与与治疗失败/复发/死亡/随访损失相比,62% (95% CI 53-70%)。虽然这可能是由于患者数量相对较少和完成治疗后的随访时间有限,但在较短的治疗方案后复发的情况很少。本分析中使用的来自非洲法语国家的多中心研究的中期发现,在治疗终止后12-18个月随访的39%的患者中没有发现任何复发,大多数患者也被证实培养为阴性。在对吡嗪酰胺和/或氟喹诺酮类药物有额外耐药性的少数耐多药结核病患者中,较短的耐多药结核病治疗方案的治疗成功率较低,即使总体上仍高于较长的耐多药结核病治疗方案的患者。不良事件报告(分类、完整性)在队列之间有所不同。3个使用大剂量加替沙星的试验点中有2个报告了高血糖(<10%的暴露患者[40,42])。听力损失是最常见的潜在严重不良事件,在喀麦隆评估的43%的患者中发现了听力损失,其中一半经历了严重损害[39].
延长耐多药结核病治疗方案(成人)
除氯法齐明和利奈唑胺的三项随机对照试验(rct)外[43- - - - - -45],用于评估个别药物对长期耐多药结核病治疗方案的成年患者的结果的影响的证据来自观察性研究。对两个数据集进行了meta分析:1)IPD数据集编译自20世纪80年代初至2009年期间接受治疗的9153例患者的研究[412) 2009年1月至2015年8月期间发表的74项研究中超过17000名耐多药结核和广泛耐药结核患者的研究级聚合数据集(B至于M, L一个Z,米enziesR,个人沟通)。后一项分析纳入的研究对象的治疗成功率与IPD组的研究对象相似(耐多药结核组为60%,广泛耐药结核组为26%),严重不良事件发生的频率在0.5%至12.2%之间。至于严重不良事件,亦参考最近另一项有关某些二线结核病药物安全性的检讨[46].在诱发不良事件的方式(被动的)方面,各研究之间存在着重要的差异与积极的),报告的完整性,以及用于分配严重性、严重性和器官分类编码的标准和方法。在高剂量异烟肼的情况下,儿童IPD荟萃分析的影响应用于成人。
延长耐多药结核病治疗方案(儿童)
用于评估儿童耐多药结核病长期治疗方案的证据来自于截至2014年9月30日收集的已发表和未发表的观察性研究数据。27项符合条件的研究提供了IPD,从而汇集了974例病例的记录(36例广泛耐药结核病儿童被排除在进一步分析之外)。总体治疗成功率为80%,9%死亡,10%失访。对经细菌学证实耐多药结核的儿童分别进行了治疗成功的决定因素分析(n=701;9%的菌株对氟喹诺酮类药物或二线注射药物耐药)和仅被临床诊断为耐多药结核病的患者(n=237)。没有营养不良、胸片上没有显示晚期疾病、没有严重肺外疾病或艾滋病毒阴性的儿童被认为患有较轻的疾病。严重形式的疾病与经细菌学证实的耐多药结核病相关。当儿童使用旧的耐多药结核病药物的数据不确定或无法获得时,就将来自成人的证据外推到儿童。
手术
不同形式的选择性肺手术对耐多药结核病患者的有效性的证据来自26个队列的IPD荟萃分析,以及一项系统综述和研究级荟萃分析[47,48].进行了两组分析:部分肺切除术和全肺切除术。研究层面的元分析同时检查了所有形式的手术,报告说接受手术的患者更有可能成功完成他们的治疗。然而,IPD荟萃分析显示,接受部分肺切除术的患者比未接受手术的患者有更高的治疗成功可能性(优势比(OR) 3.5, 95% CI 1.5-8.1),而接受全肺切除术的患者则不是这样。IPD死亡风险在接受部分肺切除术的患者和仅接受药物治疗的患者之间无差异(OR 0.6, 95% CI 0.2-2.2)。然而,这些结果可能是有偏差的,因为如果患者没有接受手术,他们的死亡风险可能会高得多。关于不良事件、手术并发症或长期后遗症的数据不足,无法进行有意义的分析。与未接受手术治疗的患者相比,接受手术治疗的广泛耐药结核病患者的治疗成功率较低(OR 0.4, 95% CI 0.2-0.9),这一效应可能受到伴随因素的影响,这些因素容易导致接受手术的患者预后不良,且无法进行调整。
重组,建议和评论
根据gg对有效性和安全性最新证据审查的讨论,对用于治疗耐多药/耐多药结核病和广泛耐药结核病的药物分组进行了修订(表3).构成耐多药结核病长期治疗方案“核心”二线成分的药物现在分为四组(a、B、C和D)。即。一线抗结核药物(D1)、贝达quiline和delamanid (D2)以及在耐多药结核病治疗中作用不确定的其他药物(D3)。世卫组织认为,目前只有这四组药物与规划条件下的耐多药结核病治疗方案相关。
为解决PICO问题而审查的证据的确定性被评为非常低的GDG提出的五项建议均被评为有条件的.
耐多药结核病方案的资格
1)任何耐多药结核病患者(儿童或成人)如果没有异烟肼耐药性或未知,可采用推荐的耐多药结核病方案进行治疗,可以采用较短的耐多药结核病方案,如果不能使用,则采用较长的耐多药结核病方案,并在其中加入异烟肼。
讲话:这适用于利福平单耐药或非耐多药结核多耐药的患者。这意味着,在用Xpert MTB/RIF、线探针试验(LPA)或传统诊断方法检测发现耐利福平菌株的结核病患者,无论异烟肼耐药是否未确定或已确认,都需要开始推荐的耐多药结核病治疗方案。因此,这项建议取代了以前关于这类病例治疗的建议,例如在结核病一线方案中用氟喹诺酮类药物取代利福平。
缩短耐多药结核病治疗方案
2)既往未接受二线药物治疗的耐多药/耐多药结核病患者,排除了对氟喹诺酮类药物和二线注射药物的耐药性,或被认为极不可能,可采用9-12个月的较短耐多药结核病方案,而不是较长的方案。
讲话:较短的耐多药结核病方案是耐多药/耐多药结核病患者的首选治疗方案,但须符合资格。图1总结了决定时要考虑的主要因素。该方案可用于儿童和使用抗逆转录病毒药物的患者,但不说明菌株是否对方案中的药物(异烟肼除外)有耐药性(或极有可能有)。应尽一切努力排除方案中对氟喹诺酮类药物和可注射药物的耐药性开始治疗前,最好使用在体外用分子或表型方法进行检测。世卫组织于2016年5月同时批准了用于检测对氟喹诺酮类药物和二线注射类药物耐药性的LPA试验,为实施这一建议提供了便利[28].使用较短的耐多药结核病方案的经验仍然有限。孕妇(氨基糖苷类药物和硫酰胺类药物可在较长疗程内用其他药物替代)或肺外疾病患者均不适用。方案的组成和持续时间已相当标准化,只可在研究所作修改的范围内作出更改[51].预计规划将实施在整个治疗期间定期监测患者的时间表,并控制治疗结束后的复发(如。[52])。没有关于使用贝达quiline或delamanid缩短耐多药结核病治疗方案的数据,因此无法在这方面提出建议。
延长耐多药结核病治疗方案
3)在耐多药/耐多药结核病患者中,使用至少强化阶段可以使用五种有效的结核病药物,包括吡嗪酰胺和四种二线结核病药物:一种从A组中选择,一种从B组中选择,至少两种从C组中选择表3这些药物组的组成)。如果有效结核药物的最低数量不能按上述规定组合,则可以添加D2组的一种药物和D3组的其他药物。
4)对于耐多药/耐多药结核病患者,可使用大剂量异烟肼和/或乙胺丁醇进一步加强治疗方案。
备注:对于没有资格接受较短耐多药结核治疗方案的患者,应处方较长的耐多药结核治疗方案。设计更长期耐多药结核病方案的原则与以前指南的原则基本不变,总体目标是在强化阶段至少有四种有效的二线药物和吡嗪酰胺[5,23].主要的变化是选择包括氯法齐明和利奈唑胺代替p-氨基水杨酸作为C组二线药物。氧氟沙星不再被推荐作为氟喹诺酮类药物,而链霉素可在其他三种可注射药物均不能使用的情况下使用。添加D组药物是为了加强治疗方案或取代因不耐受或耐药等原因不能使用的其他药物。超过方案中最低药物数量的决定(如添加异烟肼和乙胺丁醇)需要平衡任何额外的好处与随着药物负担增加而增加的危害或中断的风险。轻度疾病的儿童可以不用注射药物进行治疗。关于德拉曼尼的新数据促使世卫组织更新了其关于德拉曼尼的使用政策,现在可以将其添加到针对6-17岁患者的较长的耐多药结核病方案中,条件与成年人使用德拉曼尼的临时政策相同[18,24].然而,对贝达奎林的新数据审查导致政策没有改变,该药物仍然只适用于成人[23].D3组中的药物仅作为最后手段使用。不再建议将克拉霉素和其他大环内酯用于耐多药结核病的治疗。
5)在耐多药/耐多药结核病患者中,可在推荐的耐多药结核病方案的同时进行选择性部分肺切除术(肺叶切除术或楔形切除术)。
备注:该建议的范围很窄,对其他可能的结核病手术干预没有影响(如。急诊手术或胸外手术)。接受根治性肺切除术的患者并没有观察到比未接受手术的患者有更好的预后。该分析无法精确区分哪些类型的患者将从干预措施中获益最多,哪些类型的干预措施将最有利。手术的好处可能取决于患者的亚群。在被认为适合手术的一般患者中,预期效果是中等的。尽管围手术期并发症的程度未知,但我们认为手术总体上是有净收益的。只有在仔细挑选候选者并有良好的手术设施和经验丰富的外科医生的情况下,才会考虑进行手术。
讨论
世卫组织耐药结核病治疗指南2016年修订标志着政策的重要变化(表4).与以前“公约”的一个主要不同之处是,有可能将许多耐多药/耐多药结核病患者作为一种初始选择,以9至12个月的方案进行治疗,从而将治疗时间缩短一半或更多。与个性化的较长疗程相比,较短疗程有更标准化的成分,这也方便了后勤和管理。2016年的修订对耐多药结核病长期方案的组成及其应用具有重要影响。对儿童来说,重要的是,现在有选择在6-17岁的患者中使用德拉曼尼,并在轻度疾病中避免注射药物。最后,一份循证建议也确认了部分肺切除手术在耐多药结核病治疗中的作用。
虽然较短的耐多药结核病方案现在已成为符合条件的耐多药/耐多药结核病患者的首选方案,但其在任何特定环境中的应用将主要取决于耐多药结核病以外的耐药性流行情况。一旦规划实施了建议的治疗方案算法(图1),服用较长疗程的患者出现额外耐药性的比例将比以前更大;因此,贝达quiline或delamanid可以使这些患者受益。由于全球有一半耐多药结核病患者携带对A组或B组或两者均耐药的菌株[6],对这些新药的需求注定将显著高于各国迄今订购的适度水平。
鉴于在较短的耐多药结核病方案以及新药物和重新用途药物的组合方面经验有限,世卫组织制定了一个框架,以促进对药物不良反应的密切监测和迅速应对[35].活性结核病药物安全监测和管理(aDSM)旨在作为常规患者治疗反应监测的一个基本组成部分,此外还有细菌监测,后者多年来一直是结核病规划的组成部分[54].各国已开始向世卫组织/GTB协调的全球aDSM数据库和世卫组织主持的热带病研究和培训特别规划报告严重不良事件[55].该数据库旨在通过汇集的数据检测与治疗相关的未知或记录不良的伤害信号。除了aDSM之外,在获得更多关于耐多药结核病有效性的证据之前,对采用较短耐多药结核病治疗方案的患者进行复发监测也很重要。
这些指南的实施必然会增加对耐多药/耐多药结核病和广泛耐药结核病诊断的需求。到2015年底,70个低收入和中等收入国家的500多个实验室有能力在几天内使用LPA技术诊断对利福平和异烟肼的耐药性[56].这些地点很有条件以边际成本扩大对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药性的测试。虽然快速检测耐多药/耐多药结核和广泛耐药结核的分子检测是首选的诊断方法,但常规涂片和培养对监测治疗反应仍很重要[57].
在化疗出现之前,手术就被用于治疗结核病患者,在一些国家的结核病治疗方法中占据着重要地位。随着越来越多的患者出现现有药物实际上无法治疗的结核形式的令人不安的前景,手术的作用值得在不同的情况下重新评估。为2016年指南更新进行的证据审查显示,知识库存在重大弱点。这些数据排除了更精细的分析,以回答与临床医生至关重要的相关问题,例如何时进行手术最好,手术对艾滋病毒患者的影响,以及如何优化伴随的药物治疗。
世卫组织耐药结核病治疗指南的2016年更新严格遵循GRADE流程,对证据进行透明审查并制定建议。它还包括一项"良好做法声明" [58].在这一过程中发现的主要差距之一是长期缺乏有关干预措施的高质量或中等质量的证据。因此,对所有建议的影响估计的确定性被定为“非常低”。建议的强度和建议所依据的证据的确定性往往会影响建议被采纳的程度[59].这强调了需要更多的随机对照试验和更好设计和报告的观察系列,以努力限制许多耐多药结核病治疗结果研究的特征混淆和其他偏差[41].
GDG确定的研究重点在很大程度上呼应了最近其他专家所列的研究重点[60].关键的患者亚群,如儿童、肺外结核患者和艾滋病毒感染者,需要纳入研究或/和显示结果按这些群体分层的研究报告。不良事件需要全面收集和统一报告,以方便集中分析。作为治疗反应预后的疾病标记物急需确定,并为其检测开发出可靠的测定方法。能够指导耐药结核病治疗的几个方面的随机对照试验在不久的将来不太可能实现,这意味着观察性研究的结果仍然很重要。因此,需要更完整和精确地报告与结果决定因素相关的变量,因为在估计干预措施的效果时,这些变量将是调整的重要协变量。一个典型的例子是外科手术,非常需要详细的循证指导来确定何时进行手术的最佳条件。药代动力学研究对于优化给药剂量和药物安全非常重要,特别是在儿童结核病、妊娠和存在其他共病的情况下。迫切需要利用随机对照试验对耐药结核病接触者的预防性治疗的利弊进行调查。需要开展实施研究,使最终用户了解有益的干预措施、成本和诸如生活质量等结果。
更强有力的政策可能会说服更多的执行者以改善耐药结核病患者预后所需的规模推广创新治疗。STREAM短期方案的试验结果(包括贝达奎林部分)和delamanid三期试验的结果正在等待中,以加强现有知识库并产生更好的证据[61,62].即将进行的观察系列综述预计将重新讨论异烟肼耐药结核病的治疗,以及设计更长的耐多药结核病方案以及强化和持续阶段的持续时间。2017年世卫组织/GTB关于结核病药物药代动力学和药效学的专家会诊预计将为给药、给药和药物-药物相互作用提供指导。结核病患者中吡嗪酰胺和氟喹诺酮类药物耐药性监测的结果正在为关于未来诊断和治疗的辩论提供信息[63].对治疗耐多药结核病接触者的不同药物进行的随机对照试验预计将在几年内报告研究结果[64,65].
总之,世卫组织耐药结核病治疗指南的2016年更新是在一个转折点上进行的,因为各国政府和国家当局将其结核病治疗努力与消除结核病战略和可持续发展目标相一致[66,67].在这一过程中,以现有的最佳科学为基础的政策变得至关重要。新建议的通过和在各级的实施需要国家行为体、私人提供者、技术伙伴、民间社会和供资机构的坚定承诺。它还需要社会支持措施,以促进患者坚持治疗。欧洲呼吸学会、美国胸科学会和国际抗结核和肺病联盟等领先的国际肺脏学专业机构对这些建议的认可将有助于更快和更广泛地向全球公共卫生领域的结核病从业人员和决策者传播信息。188bet官网地址
补充材料
披露的信息
补充材料
d . Falzonerj - 02308 - 2016 - _falzon
l . Gonzalez-Anguloerj - 02308 - 2016 - _gonzalez angulo
大肠Harauszerj - 02308 - 2016 - _harausz
大肠Jaramilloerj - 02308 - 2016 - _jaramillo
c . Lienhardterj - 02308 - 2016 - _lienhardt
H.J. Schuenemannerj - 02308 - 2016 - _schuenemann
确认
本文主要转载“世卫组织耐药结核病治疗指南,2016年更新版”的建议和内容[25],是根据世卫组织指南审查委员会对证据收集、评估和制定建议的要求制定的[30.].所有作者都参与了这些指导方针的生产,并参与了本手稿写作的不同阶段。作者感谢作为指南制定小组、外部审查小组、证据审查员、世卫组织指南指导小组、世卫组织指南审查委员会、世卫组织结核病区域顾问的一部分作出贡献的许多工作人员,以及为证据审查提供数据的国家规划和技术机构的工作人员(个人完整名单载于[25])。该准则的修订是由美国国际开发署(美援署)提供的资金促成的,美援署也是向本文所涉世卫组织作者提供工资支持的主要提供者。没有为该文章的改编、写作和提交提供具体资金,这些工作是在有关作者的通常工作过程中完成的。E. Harausz声明,本文所表达的观点仅为作者个人观点,不应被理解为代表美国陆军或美国国防部的立场。
脚注
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支持声明:本研究得到了美国国际开发署和世卫组织联合资助号。GHA-G-00-09-0。本文的资助信息已存入公开基金管理人登记处.
利益冲突:可以在本文旁边找到披露www.qdcxjkg.com
这是作为欧洲呼吸学会和世界卫生组织之间的一项倡议的一部分,作为ERJ开放论文发表的文章选集之一。188bet官网地址
- 收到了2016年11月24日。
- 接受2017年1月3日。
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