背景
尽管遭受结核病(TB)的高发病率和死亡率的流行地区,儿童传染性结核病通常低于成人病例,因此低优先级列表的国家结核控制规划(1]。准确的疾病负担评价儿童受到诊断挑战[2),有限的监测数据,定期收集编程数据的质量差。2012年,世界卫生组织(世卫组织)发布了第一估计全球结核病负担所遭受的孩子,是在2013年更新:530 000例和74 000儿童死亡是由结核(3]。许多不足都承认,它可能是低估了保守的假设下(1]。然而,它提供正式承认这些孩子的困境和补充对儿科的关注结核病在2012年世界结核病日纪念活动。尽管改善意识,务实服务交付策略往往缺乏,与明显policy-practice;在结核病流行地区差距与有限的资源(3,4]。
这篇社论把最近儿科结核病趋势在丹麦,所描述的Hatleberget al。(5在这个问题的欧洲呼吸杂志成角度;探索研究结果似乎是违反直觉的,建议的重要性一致和准确分类的临床综合征为了让报告更丰富,并主张减少结核病的传播的新策略在低负担最低设置。
欧洲的情况
相对较好的数据存在于欧洲儿科结核疾病负担。欧盟/欧洲经济区的描述性分析监测数据从2000年到2009年的39 695例儿科病例报道,占所有通知结核病例的4.3% (6]。整体儿童结核病发病率< 15岁下降从2000年的每100 000 5.5 4.2 100 000年的2009,但利率是高度可变的。有趣的是,流行病学模式所描述的可用的成人和儿科通知数据不一定重叠,正如所预期的那样。这表明不同的流行特征,发现病例和预防策略,或病例定义在不同的国家使用。只有16.9%的儿科病例细菌学的证实,突出诊断障碍和标准化方法的必要性。
儿科结核病例表现为广泛的病理学,因此,准确分类的临床症状的疾病是高度信息。疾病的特征光谱在欧洲仍然不佳,因为大多数报道利用标准成人报告模板,识别肺和肺外结核但无法区分重要的疾病实体。肺门淋巴结肿大,这是说明了这是不定地归类为痰涂阴肺结核或肺外结核,虽然相关的并发症不考虑或描述(图1)[1,7]。肺外疾病类别也同样不提供信息的,从威胁生命的症状如结核性脑膜炎和粟粒状的(传播)结核病简单的外围腺炎(8]。关键区别归纳了成人和儿科结核病表1。给定水平的复杂性和协调,存在于欧洲,似乎重要的欧洲疾病预防控制中心与现有儿科合作网络像儿科结核病网络欧洲试验集团(9)制定和实施增强的定义和报告程序为儿童被诊断为肺结核,强大的宣传有关安全的承诺从国家结核病规划10]。
胸内淋巴结疾病的示意图说明不定地归类为痰涂阴肺结核(TB)或使用标准的成人肺外结核病的分类。a)简单的放射检查可见淋巴结疾病可能包括Ghon焦点与相邻胸膜反应和/或区域淋巴结。b)与完整的气道阻塞和复杂的淋巴结病叶的崩溃(右中、下叶与中间支气管阻塞崩溃,作为右肺癌)的说明与球阀或部分阻塞效应和恶性通货膨胀(见左肺)。从[复制和修改1与出版商的许可)。
丹麦教训
一项由Hatleberget al。(5)提供了10年的长期趋势数据调查在丹麦。类似的观察在瑞典(11),大部分孩子被诊断为结核病;最近的移民或者难民结核病流行国家,本质上提供“镜子世界”。集群内的情况下到来的前几年是符合大多数nonendemic地区的经验。确定可行的结核病筛查和预防治疗策略,优化风险/效益平衡个人和社区层面仍然是一个重要的伦理讨论和研究重点。
移民与丹麦的情况下
丹麦的有趣的观察病例,平均而言,比移民年轻病例可能反映了选择性偏差,因为大多数丹麦病例后主动接触评估的年轻和脆弱的孩子。选择性偏差是一个重要的考虑当评估变量结核病常常反映在儿童中的发病率疾病光谱识别(7,12]。积极发现病例在孩子接触和小Danish-born成人病例提供了最可能的解释为违反直觉的观察儿童/成人情况通知丹麦人与移民之间的比率更高,而不是这是一个在丹麦人口增加结核病传播的迹象。13“移民子女”这一事实开发结核病出生在丹麦说明的重要性考虑结核病接触大家庭和更广泛的社区内,以及访问父母的原产地。它还强调了需要考虑未来结核病风险在移民家庭出生的孩子制定卡介苗疫苗接种政策(13,14]。
健壮的病例定义
包含积极的结核菌素皮肤试验和/或interferon-γ释放试验的结果作为一个“验证测试”是令人困惑,因为没有区别结核分枝杆菌从结核病感染1,15]。欧盟标准的结核病治疗承认这些测试在筛查的角色结核分枝杆菌感染,但一个积极的结果只提供辅助证据结核病而阴性结果不能作为排除测试(16]。虽然推出爱视宝MTB / RIF(美国造父变星,桑尼维尔CA)测试提供了快速分子诊断的前景(17儿童),收益率仍不佳(∼70%的培养阳性病例,这代表了少数民族儿童的治疗结核病)。这强调建立健壮的困难病例定义用于研究。为诊断研究提供明确的指导,达成共识文档开发后在华盛顿美国国家卫生研究院的车间,美国定义标准病例定义用于临床研究(18]。表2提供了一个总结提出疾病的类别。诊断的收益率相差很大取决于标本类型在丹麦研究可能反映了病人的疾病谱系和年龄的差异在他们这些标本收集19],虽然变化在质量、数量和样本收集和处理的技术也会产生重大影响。改善与提高样本收集方法和诊断测试灵敏度paucibacillary患儿疾病保持关键研究优先级(2]。
耐药结核病
相对较少的儿童耐药结核病检测在丹麦(18 159,11.3%),但随着在瑞典(11),大多数情况下是在撒哈拉以南非洲和数据高度依赖移民模式。在全球范围内,耐药结核病的不祥的崛起威胁到传统结核病控制工作的结构(20.]。尽管水平的防具(异烟肼和利福平)(MDR)一样,在各国儿童高度可变,耐多药结核病的儿童和成年人的比例是相似的在许多设置,也没有迹象表明儿童比成人低耐多药结核病的风险(21]。在欧洲,高耐药结核病的全球冲突地区的难民人口构成特定的威胁,而许多东欧国家斗争“本土”耐药结核病的高。在摩尔多瓦,多达60%的儿童被诊断为culture-confirmed结核病耐多药结核病,展示国内正在进行的耐多药结核病传播(22]。一般来说,耐多药结核病治疗的儿童的结果很好,如果诊断及时访问二线药物可以保护(8,23]。自管理耐多药结核病的儿童可能会让人望而生畏,欧洲呼吸学会/世卫组织Consilium建立了支持临床医生的管理困难的情况下(188bet官网地址24]。提供预防治疗年轻和脆弱的联系人的耐多药结核病例仍然是有争议的由于缺乏严格的证据(25];然而,可用的证据表明效益和更多结核病临床医生正在考虑它的使用(26]。
包容的战略考虑
耐药结核病的崛起和全球结核病消除需求增加的长期目标努力减少脆弱性在社区层面,优化早期病例发现和探索新颖的方式减少社区内正在进行的传输。
有针对性的积极发现病例和大规模使用预防性治疗
消除结核病被定义为小于1的点传染性(痰涂片阳性)情况每1 000 000居民每年出现在普通人群中或者在普通人群中结核病的发病率< 1%,继续减少。朝着这个目标需要多个领域的行动,包括加强病例发现和仔细评估结核病预防战略(27,28]。有针对性的积极发现病例很重要,因为延迟诊断促进正在进行的结核病的传播。准确的编程数据,考虑当地环境和运筹学应该指导积极发现病例的努力。大规模policy-practice缺口提供结核病预防治疗年轻和脆弱的孩子;在结核病流行地区应该解决(2,4),而大规模使用预防性治疗减少”的隐性感染者“需要考虑nonendemic地区有限的传输(28,29日]。
向零结核病传播
提出了一个有趣的机会的情况下在丹麦,当地结核病本质上是一种进口的疾病和传输是最小的,反映出许多低负担国家的现实。提供一个正式定义的“结核病传播自由”和挑战nonendemic国家渴望这一目标可能激励国家行动,鼓励前沿分子工具的结合常规结核病控制活动一起积极响应系统的开发(30.]。新的分子工具,如全基因组测序的好处包括快速检测已知的耐药性突变(允许实施早期有效的药物,从而降低传输)和准确识别传播集群指导疫情调查和公共健康反应。它还允许结核病控制加入基因革命和提供了一个重要的载体与低负担的国家。实现和维护的状态被结核传播免费提供一个强大的重点国家和地区行动在nonendemic地区,类似于集中提供的“回滚小儿麻痹症”的活动对全球根除脊髓灰质炎。最小化局部传播的儿童也有重要的好处。
考虑到“自然群体免疫”
观察,只有少数的这些感染结核分枝杆菌进展到结核病仍然是有趣的;然而,很少欣赏这一重要结核病的独特之处在于经典的疫苗可预防的疾病。> 90%的immune-competent个人本质上是“耐”结核病提供了一个高水平的自然群体免疫力。自然群体免疫概念构成人口因素的重要性可能侵蚀这个群体免疫效果低于所需的关键水平社区保护(图2)[31日]。在人口层面,自然群体免疫显著减少疾病的社会决定因素,如营养不良、感染艾滋病毒,与年龄相关的免疫不成熟,糖尿病、慢性肺部疾病和香烟或生物燃料烟雾暴露32]。重要的是要认识到,自然和收购,诱导保护性疫苗,免疫导致群体免疫力。承认自然群体免疫概念并不减损的紧迫性探索新型疫苗接种的方法,但它强调了需要考虑的策略来减少相关并发症和解决疾病的社会决定因素。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/43/3/678/F2.medium.gif)
运用“自然群体免疫”的概念来说明关键区别肺结核(TB)和经典的疫苗可预防的疾病。#:减少自然群体免疫受到疾病的社会决定因素;全球人口老龄化的影响,非传染性疾病的快速上升也可能做出贡献。从[复制和修改31日与出版商的许可)。
结论
H的报告atleberget al。(5]提供了有趣的纵向数据,表明质量监测数据的价值,这将是增强了更好的疾病分类。儿科病例鼓励重新关注策略减少结核病的传播。方法快速全基因组测序纳入常规监测可能在未来指导有针对性的公共卫生干预措施,帮助欧洲国家成为结核病传播自由。也鼓励结核病控制机构重新考虑治疗潜伏性感染个体的角色,和识别集成策略将降低脆弱性的人口水平和改善服务提供的孩子;在结核病流行地区(图3)。
![图3 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/43/3/678/F3.medium.gif)
孩子们在贝宁。版权©MatthieuZellweger (AIDSpartners.org) / matthieuzellweger.com
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2013年8月1日。
- 接受2013年10月13日。
- ©2014人队