慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种伴有全身性炎症相关后果的肺疾病,目前无法治愈。除了戒烟(有益效果很多),COPD唯一可用的治疗干预措施是针对运动相关的呼吸困难和加重。有大量可靠的证据支持使用支气管扩张剂和肺康复治疗来解决这些临床相关问题[1].支持肺康复有益效果的数据集是巨大的,这些数据是多年来由独立研究人员的几项聚合研究建立起来的[2].人们普遍认为慢性阻塞性肺病患者的运动肌肉功能障碍[3.],并且也广泛承认COPD的康复可以提高运动耐力,降低恶化率,改善生活质量,在某些情况下可能延长生存期(例如病情恶化后)[2,4,5].运动训练(或再训练)是COPD肺康复成功的主要驱动力。因此,目前的证据表明,想要解决自己的疾病的慢性阻塞性肺病患者应该戒烟,吸入支气管扩张物质,不管他们是否与皮质类固醇有关,并认真考虑重建他们贫乏的股四头肌的力量和耐力。要做到这一点,运动是必要的,但肌肉合成代谢和肌肉分解代谢之间的适当平衡也是必要的。
正是在这一点上,这篇社论与它所伴随的文章相联系,尽管是通过一种扭曲的方式欧洲呼吸杂志,一个民用建筑et al。[6]报告首次关于重症监护病房(ICU)住院并因严重、危及生命的COPD恶化而需要通气支持的患者使用全身类固醇的影响的数据。在一项对217名患者进行的开放性随机试验中民用建筑et al。[6]对接受标准治疗和标准治疗加1mg·kg的患者无差异−1在ICU病死率、无创通气失败率、机械通气时间或ICU住院时间方面。这些观察结果和我们的四头肌故事有什么关系?因为众所周知,全身类固醇会使肌肉合成代谢和肌肉分解代谢之间的平衡向分解代谢方向倾斜[7],导致肌肉质量减少,可能涉及肌生成抑制素上调[8:近端肌无力是皮质功能亢进的典型特征之一[9,10].然而,许多危重症患者在急性状态下表现出分解代谢增加的结果,临床中运动肌和呼吸肌都是这种攻击的受害者[11,12:保持肌肉质量是所有重症监护员临床关注的主要问题。如果系统性类固醇能有效地阻断炎症过程,那么在某些临床情况下它们是有益的。然而,如果情况并非如此,它们确实有能力造成更大的伤害而不是补救。在经历恶化的严重COPD患者中,一项关于营养支持作用的早期研究[13]在所有进行计算的患者中显示负氮平衡。氮平衡与接受的甲基强的松龙累积剂量之间,以及握力与氮平衡之间存在统计上显著的负相关[13]皮质类固醇被列为COPD急性呼吸衰竭时横纹肌功能障碍的因素之一[14也有报道称肌肉强度与慢性阻塞性肺病加重所接受的类固醇累积剂量之间存在负相关[15].在插管和机械通气的COPD患者中,icu获得性肌病的发生和严重程度(由电生理学研究和活检记录)与所接受的全身类固醇的剂量有关[16,其严重后果相当于延长机械通气时间和住院时间。值得注意的是,ICU患者全身类固醇(尽管COPD)可直接或促成高血糖,增加ICU获得性多神经肌病的风险,这是该实体的独立危险因素[17是引起股四头肌萎缩和无力的明显原因。因此,“类固醇- copd - icu -肌肉”的前景相当黯淡:然后只有一小步得出收到全身性类固醇在严重恶化不会帮助COPD病人在ICU停留(幸运的是,这是多数,住院死亡率的急性呼吸衰竭慢性阻塞性肺病低于许多其他呼吸衰竭的原因(18,19])开始并实现成功的康复。如果所述类固醇具有其他主要益处,那么这将是一个较小的问题。这项研究由一位专家进行民用建筑et al。[6提示在需要呼吸辅助的最严重的COPD加重类别中,情况并非如此。
这项研究有一个主要的优点,它为一个重要问题提供了新的和等待已久的临床数据。然而,它并非没有缺点和局限性,并指出了未来研究需要考虑的问题。首先,关于样本量的计算,我们应该质疑这个目标能否实现。事实上,这项试验的设计有80%的能力来检测ICU死亡率降低12%,即。从22%降至10%,相对减少了55%。这是巨大的。没有多少干预措施能够声称将死亡率降低到这样的水平。事实上,这项研究的动力不足,因为它很早就停止了,不能排除40%的ICU死亡率相对降低,这也是相当大的,相当不现实的。第二个问题是,这项研究是否应该对其患者群体如此严格。确实,筛查前30天内使用系统性类固醇治疗COPD加重的患者被排除在外。与纳入试验的217名患者相比,这160名被排除的患者代表了一个显著的数字。当这类患者占ICU常规患者的重要部分时,排除这类患者是否合理?如果该试验在临床实践中有广泛的价值,未来的试验可能希望包括接受过治疗的加重患者。此外,当纳入的患者中有25%的AECOPD原因不明时,可能值得重新考虑74例因肺炎而被排除的患者。 The third issue relates to the statistical analysis in view of the small study size, which led to some imbalances in the groups. Indeed, the patients randomised to prednisone were older than the control patients by 2 years and had COPD for 2 years longer. A 2-year age difference is not negligible in terms of mortality among 70-year old COPD patients, while a longer COPD duration reflects a history of more exacerbations, which is also related to higher mortality risk during an exacerbation [20]。对这些因素和其他因素进行调整的统计分析可能会提供更准确的效果估计,尽管力量仍然是一个问题。最后,随机试验的开放标签性质可能存在问题。虽然作者正确地指出了报告硬终点(如死亡、开放性心脏病)不存在偏见由于“开放性”,bel试验可能会导致其他治疗方案的失衡虽然本试验结果并非如此,但对未接受强的松试验的患者很可能给予不同的抗生素,并可能影响死亡率。目前尚不清楚该试验的结果将如何解释。
尽管有这些局限性,该研究还是由一位民用建筑et al。[6]必须被视为是什么,即对常规的严厉、有根据的警告(有时是“本能的”)需要急性通气支持的COPD患者的全身类固醇处方。事实上,除了上述讨论的氮和合成代谢-分解代谢平衡外,本研究并未直接解决民用建筑et al。[6]显示,在该适应症中,全身类固醇的风险-收益平衡是负的,不仅因为对体重没有明显的益处,而且因为严重高血糖在“强的松”组中更常发生,在量表的风险板上有一些体重。这一副作用已经被报道为模糊了系统性类固醇在较不严重的COPD加重中的益处[21],并在危重病人的一般管理方面特别受关注[22].确实,在得出明确的结论之前,还需要进一步的研究,包括设计更可靠的试验,甚至可能是大规模、设计良好的观察性研究。同时,可以审查治疗指南,临床医生应发挥谨慎和识别。只有当icu管理的慢性阻塞性肺病患者有特殊原因时,他们才应该给他们开系统性类固醇,而不是让自己被习惯的动力所驱使。希望坚持首要不要伤害病人在这种情况下,这些患者在入住ICU后,将更容易从有实际证据的情况中获益,即肺康复背景下的有效运动训练。
脚注
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年1月1日。
- 接受2014年1月6日。
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