摘要
欧洲囊性纤维化学会标准化委员会临床试验网络已经开始评估治疗干预患者在囊性纤维化(CF)中的多期临床试验中的用途。对Bronchoalveolar灌洗(BAL)的生物标志物的综述是本集团工作的一部分。
该项目的目标是:1)审查CF患者患者的可靠性,有效性和反应性的文献;2)获得小组对BAL可行性的共识;3)根据有关促进BAL的关键问题的答案,获得达人的共识。
对文献中的BAL炎症标志物的评估表明它们的可靠性,有效性和反应能力适用于临床试验。在讨论实际特征之后,它的结论是,BAL具有有吸引力的有效性简介,尽管可行性有限。特别适用于育龄儿童的多期式试验,具有CF和早期或轻度肺病。这是第一篇以这种方式整理文献的文章。这提供了支持在学龄前儿童的早期临床试验中使用BAL的理由。
摘要
文献综述为在精心设计的CF早期临床试验中使用BAL提供了理论依据http:///ow.ly/qginz.
介绍
欧洲囊性纤维化协会临床试验网络(ECFS-CTN)标准化委员会正在进行严格评估膀胱纤维化(CF)临床试验中使用的结果措施。委员会由六组组成,该组由具有特定结果措施专业知识的研究人员组成:CF跨膜电导调节器生物标志物[1]呼吸功能,炎症标志物,人体测量学,微生物学定义和胸部成像。本文总结了所获得的炎症标志物对炎症标志物组的作用通过支气管肺泡灌洗(BAL),是来自六组的一系列文件之一。
结果测量可分为临床终点、替代终点或生物标志物。临床终点反映了患者的感觉、功能或生存状况,并为患者检测到切实的好处[2那3.].替代终点是用来预测治疗效果的实验室测量值[2那3.当直接测量临床效果不可行或不实用时。替代终点可缩短所需的随访时间;然而,替代终点和长期预后之间的联系必须得到证实。1秒用力呼气量(FEV)1)仍是欧洲药品管理局(European Medicines Agency)和美国食品药品管理局(Food and Drug Administration)唯一认可的替代结果。在使用它们作为结果测量时,获得了炎症标志物通过BAL目前被认为是“生物标志物”。生物标志物被定义为“作为对治疗干预的正常生物过程、致病过程或药理学反应的指标,被客观测量和评估的特征”[2那3.].生物标志物主要用于探索特定化合物的概念证明。一些目前正在考虑“提升”到代理端点的状态。有关成果衡量标准分类的详细描述,载于ECFS-CTN标准化委员会系列文章中的第一个文件[1].
可以考虑的BAL炎症标记,具体取决于临床或研究目标[4.那5.],包括细胞总数和差异计数(特别是中性粒细胞)、弹性酶及其与抑制剂的复合物(例如中性粒细胞弹性酶(NE)-α1-抗胰蛋白酶)[6.那7.]、促炎和抗炎细胞因子/趋化因子水平(白介素(IL)-8和肿瘤坏死因子(TNF)-α)、二十烷酸和白三烯水平、氧化应激的生物标志物(如3-氯酪氨酸)和气道上皮细胞的炎症状态恢复。为了本报告的目的,工作组关注了BAL多形核(PMN)中性粒细胞计数或百分比、NE、IL-6和IL-8。
要获得研究人员和许可机构的接受,终点必须有一个支持证据的机构:可接受的分支性质,如可靠性,有效性和对治疗的响应性以及足够的可行性和安全性(表1).斜度的特性和可行性取决于人群和情况,因此不能轻易地从其他疾病人群中推断出CF人群的数据。有必要专门从CF提供证据基础。也有必要考虑患者的亚组,例如年龄范围和临床严重程度可能很重要。在考虑结果测量的响应性时,干预也是一个重要因素。
本研究的目的是:1)综述有关临床特征的文献(如。CF患者BAL炎症指标的信度、效度和反应性;2)获得小组对BAL可行性的共识;3)就促进BAL炎症标志物替代终点状态的关键问题达成共识。
方法
在MEDLINE、Allied and Complementary Medicine (AMED)和Embase上进行了详尽的文献检索,结合关键词:“支气管肺泡灌洗”或“肺部炎症”或“气道炎症”或“肺部炎症”或“中性粒细胞”或“多形核”或“PMN”或“白细胞介素”或“IL-6”或“IL-8”或“细胞因子”或“上皮衬里液”或“炎症标志物”,以及“囊性纤维化”。搜索仅限于英文全文文章,不限制发表年份。书目检索也对所有收录的文章和其他相关文献,如评论和社论进行了检索。
对于斜度特性,数据被提取并制成表格,以确定其可靠性、有效性、与其他结果测量的相关性、响应性和参考值。定义载于表1.为了评估可行性,提取数据并将成功尝试的比例和排除试验的原因制成表格。一个专家小组还在几次面对面的会议上讨论了以下主题(意大利威尼斯:2010年11月17日和18日;德国汉堡:2011年6月9日;荷兰鹿特丹:2012年3月23日和24日),并就每一个问题达成了共识:涉及的风险、成本、性能的便捷性、管理的便捷性、管理的时间、所需的设备和空间,以及适用的年龄组。并讨论了BAL的具体优点和局限性。
本集团讨论和同意对四个关键问题进行了叙述答案。1)BAL炎症标记有可能成为代理结果的措施吗?2)对于什么样的治疗试验是BAL炎症标记合适的?(治疗瞄准,试验阶段,目标人口,涉及的患者数量和涉及的网站数量。)3)预期的时间表可以改变,并且可以在临床上被认为是什么治疗效果?4)最需要的研究是进一步定义CF患者的BAL炎症标志物,并探讨其作为替代结果措施的潜力?本集团的共识显示在本条中。
结果
为什么在CF临床试验中使用BAL炎症标志物?
具有BAL的柔性支气管镜检查为呼吸道内的肺炎和感染提供了区域测量,包括小型气道和肺泡[8.].在传统的肺功能检测技术(如肺活量测定)检测到变化之前,CF肺疾病的早期已经显示出炎症[9.].在这些“沉默的年代”识别早期气道炎症和感染的能力对于研究婴幼儿的新疗法是非常重要的。
作为较低气道和远端肺的感染和炎症最直接的测量,BAL极大地有助于了解CF的病理生理过程,特别是在婴儿和幼儿中。CF患者的肺部分泌物含有大浓度的TNF-α和白细胞介素/趋化因子(IL-8,IL-6,IL-1,等) (5.].所有这些细胞因子都有一个共同的特点:它们的合成是由核因子-κB促进的,而核因子-κB是由细胞与细菌、细菌产物和促炎细胞因子相互作用而激活的。IL-8是PMN细胞的趋化剂,其mRNA随着渗透胁迫而增加,这是CF发病机制的一部分[10那11].细胞计数和介质反映支气管内炎症。PMN细胞浸润诱导氧化剂和蛋白酶的释放,导致肺组织降解。CF肺可能会发生炎症,而细菌和/或病毒感染可能会加剧这种炎症[12].从生命的最初几周开始,BAL中就可以看到伴有中性粒细胞增多的炎症,与临床症状和体征无关。在疾病早期,BAL改变是可能的潜在(但临床无症状)炎症的临床前指标[13-15].大部分经新生儿筛查诊断为CF的婴儿有活动性肺部炎症,30%有可检测到的NE活性,20%有肺部感染,80%在3个月时胸部计算机断层扫描(CT)有结构性肺部疾病的证据[9.].
与胸部CT一起,BAL炎症标志物已被用作病理生理学研究中的临床终点(澳大利亚呼吸早期监督团队)[9.,在妥布霉素吸入溶液的临床试验中[16-18[重组人(RH)DNase的临床试验[19-21.].它也被用来直接治疗假单胞菌铜绿假单胞菌感染(澳大利亚CF支气管肺泡灌洗)[22.].然而,目前还没有对炎症的可溶性标志物进行全面、纵向的研究,以验证其作为评估炎症反应的“金标准”[23.那24.].
BAL炎症标志物的临床特征
可靠性
据我们所知,在CF中尚未研究短期再现性。在密集护理单元中的插管非CF儿童60只BAL样本的研究表明,除淋巴细胞外,细胞计数的令人满意的短期再现性,除淋巴细胞外[25.](表E1)。在具有CF的无感染婴儿中,关于长期再现性的一些洞察力通过重复BAL进行了6-18个月,表明与持续的炎症过程相关的一定程度的可变性[26.].同样,P也是如此等等。[19结果显示,在未使用rhDNase治疗的CF患儿中,合并BAL样本的PMN细胞百分比和NE随时间(长达36个月)显著增加。
尽管BAL被认为是采集下呼吸道分泌物的金标准,但由于炎症的区域异质性,BAL可能会产生不同的结果[23.那27.].PMN细胞计数和百分比和NE活性通常在成人的上叶BAL流体(BALF)中更大[27.].上- - - - - -与在受试者中更明显的肺功能差异更加明显[27.].
同时效度
由于CF炎症增强的局域性,许多研究人员认为下呼吸道的呼吸道分泌物是炎症细胞和可溶性介质的最佳来源[5.].BAL被认为是从低呼吸道中获得样品的最佳方法(特别是在非常年轻的孩子中,过于年轻,患有高渗盐水的痰液诱导),从而产生最准确的传染性和/或炎症过程的测量CF Airway Lumen [24.].然而,已经表明,炎症模式和对呼吸道腔内感染刺激的炎症模式和CF儿童的气道壁的反应是不同的和划分的,因此BAL和内核活检提供不同但互补的信息[28.].与气道腔内以中性粒细胞为主的炎症相比,支气管黏膜的特点是淋巴细胞的聚集和积聚[28.].
聚合效度
在年轻的青春期前儿童中,BAL PMN细胞计数/百分比与IL-8之间有很好的相关性(r>0.55)(五分之五的研究[13那29.-32.])或中性粒细胞弹性蛋白酶(一项研究)[13].这种相关性在老年患者和成人中并不是一个恒定的发现(四分之三的研究)[27.那33.-35.](表E2)。
一项研究报告了良好的相关性(r2=0.48, p=0.036)上气道炎症反应(IL-8和PMN细胞)与下气道炎症反应(BAL)之间的差异[36.].炎症标志物之间的相关性通过BAL和其他采样方法是可变的。两项研究表明BAL和诱导痰之间没有相关性[6.那34.],而一项研究显示BALF中IL-8的恢复与自发咳痰具有极好的一致性(r=0.967, p=0.007) [37.].与诱导痰不同的是,根据分析的分数(后者更可能代表肺泡区域),BAL对支气管或末端气道和空气空间(肺泡)进行取样。因此,诱导痰和BAL提供了不同但互补的数据。
区分效度
大多数研究(19项研究中的17项[6.那26.那31.那33.那35.那37.-43.那45.-51.])表明这四种生物标志物在CF中均显著升高与非CF患者那后者主要是由于其他原因(如反复发生的下呼吸道感染、慢性咳嗽和上气道阻塞)而接受支气管镜检查的患者,年龄跨度较大(从2周到成人)。然而,CF和原发性睫状体运动障碍儿童之间的BAL IL-8、NE和PMN细胞无显著差异(一项研究)[45.].
多项研究表明,BAL炎症标志物能够区分不同肺疾病严重程度的CF患者组。BAL PMN细胞百分比(两项研究中的两项[9.那30.])及NE(一项研究)[9.]在症状中明显升高与无症状儿童CF(但不包括成人(一项研究)[53.])。
BAL PMN细胞计数(8项研究中的7项)和百分比(7项研究中的7项)、NE(5项研究中的4项)和IL-8(11项研究中的8项)在儿童感染中都有所增加铜绿假单胞菌那金黄色葡萄球菌和/或病毒与没有病原体(9.那13那26.那30.那39.那43.那52.-54.那56.].然而,BAL生物标志物在存在铜绿假单胞菌和其他病原体41.那52.那57.].在一项研究中,中性粒细胞计数和百分比在黏液型存在时增加与nonmucoidP..铜绿假单胞菌[57.].根据BAL炎症标记水平分组的患者也显示出临床介绍差异[31.那56.那58.)(表4).
综上所述,在评估的五种生物标志物中,PMN细胞数量和百分比似乎是最具一致性的鉴别指标。在年龄较大的儿童和成人中,BAL IL-8的持续增加较少,NE和IL-6的效用似乎更小。
预测效度
据我们所知,没有研究专门研究BAL生物标志物在CF中的预测价值。
与其他结果措施的相关性
在老年人和成年人中,Bal Ne与FEV有很大的相关性1(两项研究中的两个[45.那59.])。BAL PMN细胞百分比与肺功能的其他指标(如呼吸系统顺应性)最常相关(但较为相关)[54.,组织弹性[30.],在强迫肺活量的25-75%时强迫呼气流量[32.或肺胀[32.].肺功能损害不是BAL IL-8水平的良好标志(在5项研究中只有2项具有显著相关性[30.那32.那52.那54.那59.])。
已经将BAL Biomarkers与从CT扫描获得的放射性图像进行比较,认为最佳评估早期结构肺部损伤的方法。在57名婴儿(中位年龄3.6个月)中,结构肺病的放射性证据常见,具有46(80.7%)的CT:11(18.6%)具有支气管扩张,27(45.0%)具有支气管壁增厚和40(66.7%)有气体捕获[9.].如表E3所示,与结构肺病最相关的炎症标记是免费的NE活动,这与支气管扩张的存在和程度显着相关(分别为10.9和10.8),支气管壁增厚的存在和程度(或9.4和4.3分别为气道捕获(或3.9)[9.].在自由网网活动和空气捕获之间没有发现任何重要关联。
BAL生物标志物与临床状态(呼吸速率和动脉血氧饱和度(S.aO2))、人体测量参数和Shwachman评分(六项研究[27.那29.那31.那37.那52.那60])。
响应性
已经证明了BAL炎症标记物响应于CF患者的许多干预措施(表5).
研究已经证明BAL炎症标志物对感染的获得和抗生素治疗的反应性。在婴儿的长期纵向研究中,细菌感染的获得伴随着BAL PMN细胞计数、NE和IL-8的两倍以上的增加[13那26.].NE降低(一项针对成人的研究[61])在2-6周后观察到I.v.抗生素。长期研究表明吸入抗生素(妥布霉素吸入溶液)不一致地降低PMN细胞百分比或计数(三分之一的研究[16-18]),但不要影响IL-6或IL-8(没有三项研究[16-18])。在幼儿感染根除后18个月重复BAL治疗,NE和IL-8持续下降[13那26.].
3年的研究表明,吸入rhDNase治疗可减轻肺部炎症,治疗组PMN细胞百分比、NE和IL-8显著降低,而安慰剂组无变化[19].在一些较小的研究中观察到的不显著数据可能是由于样本量小[20.那21.].在成人中,重组分泌白细胞抑制剂治疗后12小时,NE显着降低[62].
可检测变化的范围是可变的,取决于所研究的参数。某些标记物可能会出现地板效应,如。无法检测到的IL-8水平[9.].然而,炎症细胞或可溶性标记物的绝对数量没有上限效应(可能观察到多对数增加),尽管在BALF中可能观察到几乎100%的PMN细胞,即。PMN细胞是唯一的BAL细胞亚型。
参考价值
婴幼儿、大龄儿童和成人中有无CF的BAL炎症标志物水平如表E4所示。一项包括在澳大利亚、美国和欧洲进行的研究的综述表明,患有CF的幼儿和婴儿的BAL PMN细胞、IL-8和NE值“正常”[63].平均报告的BAL PMN细胞的值为17.3%[30.)或134×103.细胞·毫升-1[13在未感染、无症状的婴儿中在这些婴儿中,NE检测不到,IL-8水平非常低(24 pg·mL-1) [13].值根据第一个值而有所不同与合并BALF配股进行分析。以中性粒细胞为主的气道炎症在第一组更为明显(平均值±)SD.52±30%),主要为支气管、BAL标本与汇集的第二和第三BALF等分试样(平均值±SD.29±23%),表明BALF的顺序分析可能具有更高的敏感性,以检测CF患者的早期炎症变化[48.].在CF和慢性细菌感染的稳定成人中,PMN细胞计数≥200×103.细胞·毫升-1,PMN细胞占总细胞计数的37.5%,具有可检测的NE和IL-8水平[27.].
可行性和安全性
该综述中包括的两项研究报告了成功率[13那19)(表E5)。一项研究报告,由于BALF恢复不足而导致数据丢失的一次性BAL治疗的成功率为78% [13].一项纵向研究报道,由于不愿意重复支气管镜检查,辍学率为48-58% [19].
八项研究涉及本综述中包含的研究描述与BAL程序相关的短期(小时或天)不良事件[6.那8.那22.那50.那52.那54.那64那65)(表E6)。报告的不良事件主要是轻微的,例如轻度发热、咳嗽加重、轻度呼吸窘迫或喘鸣。BAL引起严重不良事件的风险较小,例如已报道严重支气管收缩[52.].支气管镜检查也会增加下气道污染的风险。在成人中,并发症的发生率可能更高(一项研究显示,11名患者中有3人发生了BAL术后严重的不良事件[6.那64])。
大型长期(年)灌洗研究仅在CF患者中进行,没有平行研究正常对照组[19那21.那22.].澳大利亚CF BAL研究表明,反复BAL(开始于6个月前至5岁)的长期耐受性是令人满意的。在本研究中,CF对照组进行类似的治疗,但不进行灌洗。在5岁时,bal指导治疗组的79名儿童中有8名(10%)患有乳腺癌,标准治疗组的76名儿童中有9名(12%)患有乳腺癌铜绿假单胞菌在最终的BAL培养物(p = 0.73)。平均直接CF-CT分数分别为3.0%和2.8%(p = 0.74)。本文没有报告长期副作用。
可行性小组共识
支气管镜检查/ BAL程序的成本在欧洲各不相同。ECFS调查人员的自我报告的成本在于每种程序的100-213欧元,不包括住院费用。由于使用的分析和分析技术(估计费用为18欧元的差分计数(在内的估计费用),费用也可能不同(英国的准备),€8(澳大利亚)至38欧元(包括准备,英国)的细胞因子诸如IL-8和NE的€4(澳大利亚)的测定)。如果值非常高,则可能在稀释的样品上重复测定(在〜10-20%的样品中)重复成本。此外,分析了灌肠的不同部分将提高成本和努力。
在有经验的人看来,BAL是一种相对简单的手术。病人在下呼吸道接受支气管镜的实际时间可能被限制在几分钟之内。在儿童中,全身麻醉增加了病人对手术的耐受性。
广泛的培训是强制性的,有明确的方案,以减少低气道污染的风险和减少结果的可变性。北美治疗发展网络标准操作程序可用于BAL的取样和处理。需要专门的实验室和训练有素的技术人员来处理样品。可能会出现一些方法学问题,例如细胞因子珠分析中IL-8浓度较高[66与ELISA相比。
对于婴儿和儿童,建议在完全麻醉监测和恢复的情况下(设备齐全的手术室)在全身麻醉下进行BAL。在成人中,支气管镜检查通常在局部麻醉或不镇静下进行。整个过程一般需要30-45分钟。儿科支气管镜有不同的尺寸。超过新生儿期,外径3.5-3.7 mm的柔性支气管镜推荐给9岁以下的儿童使用。因此,直径4.6 - 4.9 mm的支气管镜更为合适[67].
要求适应良好的设备,经验丰富的人员(肺部,麻醉师,护士和实验室技术人员和从业者)和全功能操作剧院的组合限制了该程序的可用性至高等教育医疗中心。
BAL炎症标志物的优点和局限性
BAL的优点在于,它可以在任何年龄组进行,并且可以直接对同一区域的肺进行取样,以便进行需要重复取样的研究(干预研究通常都是这样做的)。值得注意的是,BAL已经在儿童中进行了广泛的研究(>在一项研究中在107名婴儿中进行了333例治疗[65]),但不包括成人,特别是肺功能(FEV)发生严重改变的情况下1(< 40%)13那22.那26.那52.那65].在这种患者的后期亚组中,可以降低回收的体积,并且程序的风险增加。值得注意的是,炎症标记可能随着年龄的变化而变化(如。IL-8随年龄增长而增加),在长期研究中需要安慰剂对照组。
BAL的侵袭性限制了其在临床实践和研究中的重复性。多叶灌洗[8.或在某些研究中可能适用于所有肺叶,而在涉及长期连续灌洗的研究中,这些灌洗应在同一肺叶进行。此外,BAL技术在不同的中心之间可能有一定程度的差异。差异的来源包括麻醉/镇静类型,支气管镜的引入通过鼻子与喉罩气道,支气管镜大小(决定灌洗肺区域的范围),灌洗分片的大小和数量,以及灌洗肺叶[25.].为了减少这种可变性,欧洲BAL标准操作程序已经开发出来,并可根据ECFS-CTN (ECFS-CTN@uzleuven.be)的要求提供。
具有导致与不同研究中数据组合难以造成困难的主要因素是稀释标本的稀释。如果不是不可能的话,普遍认为稀释的校正极为困难。与尿液不同,在使用尿肌酐浓度的情况下可以校正标记稀释的情况下,没有存在Bal稀释的这些标记。尿素和白蛋白两种尿素和白蛋白都被用来纠正稀释,但也不是合适的。正如欧洲呼吸协会特遣部队报告所讨论的[188bet官网地址67[既有主要的缺点,尤其是肺病中尿素和白蛋白增加的浓度。对于CF报告中炎症的监测,建议如下:1)卷作为灌注量的百分比返回[63那67];2)细胞总数[63那67];3)差分细胞计数,即。巨噬细胞,中性粒细胞,淋巴细胞和其他细胞类型,作为细胞的数量[63]及细胞类型百分比[67]每毫升BALF。
非细胞成分,如细胞因子、炎症标志物和NE应报告为每毫升BALF的浓度。此外,这种标记只有在身体防御被击败时才能被检测到,如。活性测定中检测到的未结合NE,则应作为二元变量(可检测或不可检测)和每毫升BALF浓度报告[63].
小组共识:“四个关键问题”
问题1:这个结果有可能成为替代结果吗?
炎症标志物在CF中与临床和生物学特别相关。然而,尽管它可能是一种有用的替代标志物,BAL受其侵袭性的限制。
问题2:这个结果适合哪种治疗性试验?(治疗目标,试验阶段,目标人群,试验持续时间,参与的患者数量,参与的位点数量)
由于其侵袭性和费用,BAL最适合在非常专业的中心进行的早期临床试验(1期和2期)。BAL培养已经被证明是抗菌治疗和抗炎治疗试验的重要终点。BAL在学龄前儿童中可以在短期(周)和长期(年)研究中应用。
问题3:预期时间表可以改变什么?可以在临床上考虑什么治疗效果?
对于特定的抗炎生物标志物和治疗药物,至少1个月是足够的。然而,可以预期的是,炎症的生物标志物一般会在几个月而不是几周内发生变化。没有足够的数据和适当的临床结果研究(如。使用敏感的标记物,如CT扫描或足够的持续时间)来确定炎症标记物的临床显著改善水平。
问题4:进一步定义CF患者预后参数及其作为替代指标的潜力,最需要的研究是什么?
进一步研究了这种技术的标准化和再现性的研究。重要的是,应在CF中调查汇集第二和第三次等分试样的原始BAL常规(最初建立以调查间质性肺病)。此外,确定哪些标记是最具信息性的,表明BAL特性的变化伴随着疾病自然历史的修改(炎症和/或感染)(即。生物标记物变化与临床状态变化相关的纵向研究),以评估生物标记物在不同疾病阶段的有效性,在大量仔细表型的CF受试者中,包括不同年龄、基因型、进行“多模式”测量研究,并探讨多模式抗炎治疗的影响。
结论
本文件概述了对抗炎症标志物的ECFS-CTN标准化委员会的工作概述。文献中Bal炎症标志物的评估表明,它们的可靠性,有效性和反应能力适用于临床试验。讨论了实际特征,得出结论,由于其侵袭性,应限制使用BAL在临床研究中的使用。它特别适用于在非常专门的中心进行的早期临床试验(阶段1和2)。它还适用于早期或轻度肺病的学龄前儿童的多元试验。这是以这种方式整理文献的第一篇文章,并提供了支持在CF设计精心设计的早期临床试验中使用BAL的理由。
致谢
本研究完成了CF:J. Efthimiou(英国伦敦)炎症标志物的工作组参与;M. Rosewich,U. Zissler和O. Eickmeier(德国法兰克福);E. Rietschel(德国Köln);I. Durieu(法国里昂);R.Chiron(法国蒙彼利埃);A. Magnan(法国南特);I. Vachier(法国蒙彼利埃);p-r。布尔格尔(法国巴黎);A. de Alessandri(意大利Genova); C. Pereira (Lisbon, Portugal); M. van der Eerden (Rotterdam, the Netherlands); J. Beekman and S. Terheggen (Utrecht, the Netherlands)&semi J. Whitehouse ( J. Whitehouse (Birmingham, UK); A. Fogarty and D. Forrester (Nottingham, UK); S. Elborn and D. Downey (Belfast, UK); and J. Davies (London, UK). Other contributors were M. Konstan and J. Hilliard (Cleveland, OH, USA); S. Davis (Chapel Hill, NC, USA), C. Wainwright (Brisbane, Australia), P. Sly (Perth, Australia), S. Stick (Melbourne, Australia), P. Pohunek (Prague, Czech Republic) and F. Ratjen (Toronto, Canada).
脚注
这篇文章有补充资料可从www.www.qdcxjkg.com.
利益冲突:披露可以在本文的在线版本旁边找到www.www.qdcxjkg.com.
- 收到了2013年1月29日。
- 公认2013年6月19日。
- ©2014人队