摘要
异丙酚已被证实是一种可靠的镇静方法在柔性支气管镜。目前尚无异丙酚静脉滴注的比较数据对持续的注入。
702名连续接受柔性支气管镜检查的患者被随机分配接受静脉丙泊酚注射,使用间歇推注技术或持续输注。主要终点是在柔性支气管镜检查结束时和24小时评估的不良事件数。
随机组中,任何不良事件的数量都相似(219对211年,p = 0.810)。8例出现并发症(7例大出血,1例呼吸衰竭)。与大剂量组相比,输注组异丙酚需用量显著增加(226±147 mg)对308±204.8毫克,p < 0.0001)。在多元回归模型中,这种差异仍然是显著的独立于持续时间和干预过程中执行。输注组的支气管镜检查持续时间明显较长(中位数为14(四分位数区间9-24))。对17 (12-27) min, p<0.0001)。
异丙酚持续输注与大剂量给药一样安全;然而,这与更高的异丙酚需求和更长时间的支气管镜检查有关。
摘要
异丙酚连续输注尽可能安全,但具有更高的要求和较长的支气管镜检查http:///wly/r4uas.
介绍
英国胸部社会指出,应向没有禁忌症的患者提供柔性支气管镜检查的镇静[1].镇静的目的是使病人感到舒适和满意,并减轻病人的焦虑、咳嗽和呼吸困难,同时减少手术的并发症[2–4].根据一项对英国胸科学会注册会员的调查,>95%的中心例行进行镇静支气管镜检查[5].许多研究已经评估了使用单一药物或其组合的不同镇静药物方案的软性支气管镜的最佳镇静效果[6–10].Proofol(2,6-二异丙基苯酚)最近被证明是一种安全而有吸引力的替代品,它由于其快速发作和快速恢复时间而与咪达唑仑和氢陶器组合的安全且有吸引力的替代品,特别是如果及时排放是a优先 [11–18]. 此外,与单独使用咪达唑仑相比,异丙酚似乎在神经精神恢复和患者耐受性方面提供了更高质量的镇静[18].然而,异丙酚不同于苯二氮卓类药物,它没有逆转剂。许多专业机构只建议那些受过麻醉管理培训的人使用异丙酚,而异丙酚可能由执照颁发机构颁发的许可证也不同。
在柔性支气管镜检查中用于有意识的镇静剂的施用通常通过重复的静脉注射释放来进行。相反,丙糊的连续输注是在重症监护室(ICU)中的镇静方法,其给药在几小时或几天内发生。考虑到越来越复杂性,因此,诊断和介入柔性支气管镜检查的持续时间,连续输注异丙酚似乎是在此环境中有意识的镇静的一种吸引人的方法。
迄今为止,异丙酚在胃肠道内窥镜检查中的数据非常有限[19,20.[没有数据比较推注管理对在柔性支气管镜下持续输注异丙酚。因此,我们进行了一项大型的、前瞻性的、随机的、非劣效性试验,以确定在接受柔性支气管镜检查的患者中,异丙酚作为持续输注是否与口服异丙酚同样有效和安全。
方法
总共有1223名连续的患者接受了资格评估。43%的筛查患者不符合纳入研究的合格标准(图1)。非粘合性的主要原因是ICU和急诊支气管镜检查的支气管镜检查。因此,随机分配了702例持续的支气管镜检查以使用连续输注或间歇的推注技术接收静脉内异丙酚。2011年4月和2012年1月期间包括≥18岁的患者。未经插管或分离的患者,患者已知过敏或不耐受性的患者,接受急诊支气管镜检查的患者,怀孕或母乳喂养的女性和患有精神疾病的患者,防止有关学习参与的适当判断。未包括在研究中。从每位患者获得知情同意,该研究由机构审查委员会批准,ethikkommission beider basel批准。该试验在目前的受控试验数据库中注册(ISRCTN66129676)。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/43/2/591/F1.medium.gif)
研究研究中患者的研究流程图。
所有患者术前均由一名接受过麻醉学培训的护理团队成员和一名胸科医生进行评估,其中包括根据美国麻醉医师协会(ASA)标准对身体状况进行分级。记录目前服用的抗凝药物、抗血小板药物、镇静药物、催眠药物等。共病包括慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾衰竭、肝病、恶性实体肿瘤、血液系统恶性肿瘤、风湿病、糖尿病、酗酒和艾滋病毒感染,并列出当前的血检结果。
支气管镜检查程序是在半卧位的患者处于一频或多发上进行的,在半卧位下,在密切监督五个肺部主消防医生下共有五个肺部研究员。在程序期间连续记录心电图和经皮脉冲矛盾监测。此外,每5分钟进行自动化的非侵入性血压测量。补充氧在4升·分钟−1通过所有病人都要插管。当饱和度降至≤90%时,供氧量增加至6l·min−1[21].患者常规服用4mg注射。如前所述,软支气管镜检查前立即使用氢可酮[10].通过2%利多卡因凝胶实现鼻麻醉。建议支气管镜检查员在声带和右侧和左侧支气管上灌注1%利多卡因的3ml等分试剂。为每位患者记录灌输利多卡因剂量。通过支气管镜检查所需的所有剂量补充局部麻醉,记录每位患者。在程序之前没有吸入利多卡因[7].
患者被随机分配使用间歇推注技术静脉注射异丙酚或持续输注清醒镇静。根据计算机生成的随机列表(GraphPad Prism;GraphPad软件公司,加利福尼亚州圣地亚哥,美国)。每位患者的任务由一名研究护士在支气管镜检查室的候诊室执行。
对于被分配给大剂量异丙酚的患者(大剂量组),异丙酚的负荷剂量被滴定,以达到充分的意识镇静(支气管镜检查时出现上睑下垂)。患者最初接受20毫克注射。丙泊酚,然后仔细滴定剂量。对于ASA I和II患者,步骤包括10-20mg注射。异丙酚,而ASA III和IV,恰好10毫克注射。如前所述,根据临床反应给予异丙酚[22]. 每次注射之间,都会有一个持续的停顿≥必须观察20秒。附加的注射。如果检查期间效果消失,则根据临床效果,给予异丙酚一次,以维持所需的镇静水平。疼痛或不适、躁动、持续咳嗽和对操作的动作或言语反应不足被视为镇静不足的指标,导致服用额外剂量的异丙酚(10-20毫克)。记录每位患者的异丙酚总剂量。
持续输注丙泊酚的患者(输注组)接受初始剂量10mg注射。异丙酚后,立即以0.3 mg·kg的初始速度持续输注异丙酚−1·敏−1.输注速率降至0.2mg·kg−1·敏−13分钟后,进一步减少至0.1 mg·kg−1·敏−10.05 mg·kg−1·敏−1再分别进行3分钟和6分钟,如果达到清醒镇静。在镇静不足的情况下,给予10-20 mg异丙酚一丸,输液速度倒序增加到最大速率0.5 mg·kg−1·敏−1.在呼吸暂停,低氧血症或低血压的情况下,可以在上述方式中,连续输注可以减小或随着支气管镜检查的判断而完全停止。应用的异丙酚输注速率是基于对不同患者人群中以前数据的分析[17].通过支气管镜护士处于内窥镜手的自由裁量权给予异丙酚。在董事会认证的麻醉师的监督下,在该部门在该部门的使用近10年前推出了在一个3个月的开始期间的董事会认证的麻醉师。自引入这种镇静方法以来,异丙酚已通过支气管镜护士进行深度镇静的培训给药。目前所有内窥镜护士都经过培训,培训了Proofol和与其使用相关的风险。他们在经验丰富的护士施用异丙酚时,他们得到了预计,直到掌握行政管理。所有护士都经过仔细指示在管理紧急情况下(例如.面罩通气,鼻咽管的定位)。在每个内窥镜检查室,应急口罩通风设备和在紧急情况下使用的适当药物总是立即在手。
诊断程序,即。依赖于临床指示,进行刷涂,洗涤,支气管肺血浆灌洗(BAL),纵隔以及外周跨晶针刺针吸入,内核和跨晶体活检和内核超声波。另外,进行了诸如支架或内赤藓阀植入和激光治疗的干预措施。在专门为该研究专门设计的形式的程序期间,注意到血液动力学参数,镇静要求,支气管镜检查,支气管镜手术和并发症的持续时间。
不良事件定义为氧饱和度≤90%,需要鼻咽或口咽气道插入,低血压(收缩压<90 mmHg),气胸和轻微出血。并发症定义为大出血、需要中止支气管镜检查、需要插管、支气管镜检查后需要转ICU和死亡。
在手术结束时,支气管镜医师和护理人员将用10厘米视觉模拟评分(VAS)记录他们在手术过程中对咳嗽的感觉。同样,在支气管镜检查2小时后,患者还被要求在10cm VAS上记录他们对手术相关咳嗽的感觉。在这个量表中,0表示不咳嗽,10表示持续咳嗽。患者还被要求在10cm VAS上记录与手术相关的焦虑和不适。在这个量表中,0表示没有恐惧或不适,10表示可以想象到的最大的恐惧或不适。在支气管镜检查后2小时也记录了愿意重复接受软性支气管镜检查。
在手术前、中、术后(取出支气管镜后)以及从支气管镜室转到恢复室前均进行血流动力学监测。此外,在支气管镜检查后监测患者的血压、心率和呼吸频率长达3小时,直到出院。
主要终点是不良事件和并发症的数量(百分比)(氧饱和度≤90%,需要插入鼻咽或口咽气道,需要插管,收缩压< 90mmhg的低血压,轻微或大出血,ICU需要支气管镜检查,气胸,需要中止支气管镜检查和死亡)由研究医师在手术期间和24小时后评估。
二级预定终点包括异丙酚总剂量、每公斤体重异丙酚剂量、每公斤体重和每分钟异丙酚剂量、氢可酮总剂量、利多卡因总剂量、手术持续时间、手术期间平均最低氧饱和度、术中平均最低收缩压、术中及术后血压以外的血流动力学参数、术后2小时由患者、护士和医生进行VAS评估的咳嗽评分、患者不适、术后2小时患者总体幸福感(舒适度)中位数、愿意接受重复手术,在手术后2小时通过VAS评估,害怕接受重复手术,在手术后2小时通过VAS评估。
数据分析
假设并发症发生率为0.36 [11]在以异丙酚为团注的治疗组中,异丙酚连续治疗组的并发症发生率为0.31,共有688名患者(每个治疗组344名)被认为需要达到<0.05的显著性水平,幂为0.8。考虑到1%的随访损失,共有702名患者被纳入研究。
使用Chi平方试验或费舍的精确测试,评估二分变量的差异,适当。使用学生的T检验进行分析,分析了分布式参数以进行平等的平等。使用非参数Mann-Whitney U-Test或Kruskal-Wallis测试,评估所有其他连续的非正常分布参数。
使用SSPS版本19(美国伊利诺伊州芝加哥SSPS公司)程序。所有试验均为双尾试验;p值<0.05被认为是显著的。结果表示为平均值±sd除非另有说明,否则中位数(四分位数范围)。
结果
人口统计资料载于表1.两组患者在年龄、性别、身体状况、ASA级别、是否存在合并症或目前的药物治疗方面无显著差异。然而,有一个趋势是有更多的血液系统恶性肿瘤患者,因此免疫抑制在丸组。值得注意的是,几乎四分之三的患者被归类为ASA III级(bolus组和输注组分别为74.9%和72.3%),定义为患有严重系统性疾病的患者。
表2显示每个患者和随机化组的诊断和介入程序的指示,数量和分布。支气管镜检查的主要原因是肺部感染,随后怀疑恶性肿瘤和间质性肺病。因此,最常见的诊断程序是BAL(60.8%)和支气管洗涤(26.0%),然后分别为横向和胚胎活组织检查(分别为17.1%和14.8%)。大多数患者接受了一种(53.9%)或两种(23.0%)诊断支气管镜手术。与输注组相比,在推注组中感染的感染有更多的诊断支气管镜,而疑似间质肺病的呼吸道镜检查是在输注组中进行的。因此,输注组经支气管活检的次数显著增加(48对72;p = 0.011)。
不良事件和并发症的发生率
任何不良事件的数量(率)在两个随机组相似(219(61.7%)患者在丸组对211(60.8%)输液组中的患者;p = 0.810)。八(1.1%)病例中存在并发症(七大出血(注塑组中的四个,输注组中有三个),导致终止终止随后的插管和转移ICU在每组的一名患者中。在一名患者(推注组)中的重大出血和另一种呼吸衰竭(输注组)进行插管。没有死亡。显示不良事件和并发症的细节表3.
次要终点
所有干预措施的用药要求和持续时间见表4.与大剂量组相比,输注组异丙酚需用量显著增加(226±147 mg)对308±204.8 mg;P <0.0001)。在线性多变量回归模型中,这种差异无关持续时间和干预措施(例如. 在柔性支气管镜检查期间进行经支气管活检和支气管内超声检查。两组对利多卡因和氢可酮的需求量相似。
输注组的支气管镜检查时间(从开始镇静到取出支气管镜)明显较长(14(9-24)分钟对17(12-27)分钟;P <0.0001)。这种差异主要是由于支气管镜开始和插入支气管镜之间的显着更长的相位,而在程序本身的持续时间(插入支气管镜后)没有显着差异。
图2报告支气管镜检查前、中、后的血流动力学表现。两组的最低氧饱和度没有显著差异,而输注组的最低收缩压和舒张压显著降低(105对100 mmHg, p=0.008和60对58 mmHg, p=0.014)。值得注意的是,在镇静开始时,输注组的所有血氧饱和度评估以及收缩压和舒张压值均显著较高。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/43/2/591/F2.medium.gif)
血流动力学参数:a)收缩压(BP), b)舒张压,c)心率,d)呼吸频率,e)氧饱和度,f)每一随机分组的氧分量。
大剂量组最低呼吸频率显著升高(15对13;P =0.002)。在最低或最高心率方面,两组之间没有显著差异。
由支气管镜医师、护理人员和患者自己判断的咳嗽评分,在随机分配给大剂量组和输液组的患者之间没有差异。同样,在不同治疗组患者对不适、焦虑和健康的感知,以及对重复支气管镜检查的准备程度方面,没有差异。有趣的是,96.3%的患者会同意进一步接受支气管镜检查(表5)。
表6介绍了在接受异丙酚持续输注的研究小组中出现间歇性变化的原因。大多数变化(90%)发生在开始镇静后3或6分钟(57%)感到不适和持续咳嗽。
讨论
目前的研究表明,在软性支气管镜检查中,使用间歇注射或连续输注异丙酚镇静的患者不良事件和并发症的数量相似。然而,与静脉滴注组相比,持续输注异丙酚的患者需要更高剂量的异丙酚,且支气管镜检查持续时间更长。
据我们所知,这是第一个随机对照试验,比较了在诊断和介入性支气管镜检查中口服和连续服用清醒镇静和异丙酚。异丙酚已被证明是一种有吸引力的选择,联合镇静咪达唑仑和氢可酮,提供明显更快的恢复时间和提高患者满意度评分[11,18].也有研究表明,异丙酚和氢可酮联合使用是安全的,具有更好的止咳效果,与单独使用异丙酚相比,异丙酚需求显著降低[10].两项大型队列研究报告了异丙酚在柔性支气管镜下的镇静效果,也支持了异丙酚通过重复大剂量给药技术镇静的可行性和安全性[14,17].
在目前的研究中,两种镇静方案在软性支气管镜检查期间和之后观察到的不良事件数量相似,即。大剂量并持续输注异丙酚。因此,最常见的不良事件是低氧血症,其次是低血压和轻微出血。这一发现与之前的报道一致:在两项大型随机研究中,我们曾经描述过至少一次支气管镜检查中低氧血症的发生率在29%到32%之间[10,11]. 另一个规模较小的试验报告了类似的数据[15].C云雀等等。[18,分别为34.9%和4.7%。有趣的是,两项关于在柔性支气管镜下使用异丙酚镇静的队列研究报告了低氧血症发生率显著降低。在此,Bosslet等. [14]发现在使用护士给予异丙酚方案的所有患者中,低氧血症发生率仅为3.8%,低血压发生率仅为1% [17]. 研究中低氧血症和低血压发生率的差异可以通过几个因素初步解释。首先,与以前的报道相反,我们进行了大量的诊断和介入治疗,需要稳定但镇静良好的患者,咳嗽最少。此外,几乎三分之一的患者免疫功能严重受损,包括几例艾滋病毒感染病例以及积极的药物使用。众所周知,晚期肿瘤和血液病患者,包括实体器官和骨髓移植、静脉注射吸毒者和HIV患者,在支气管镜检查期间并发症的发生率较高[23].一些患有HIV感染的患者需要更高剂量的镇静[6].然而,镇静需求可能取决于所使用的抗逆转录病毒药物,以及它们是否抑制或增加异丙酚的肝脏代谢[24,25].因此,本研究给予的异丙酚用量为0.217 mg·kg−1·敏−1丸剂组为0.235 mg·kg−1·敏−1在输注组中)总体上高于以前的报道(0.15 mg·kg)−1·敏−1) [10,11,17,18故选Bosslet等等。[14]. 其次,ASA等级内患者的分布可能解释了研究中低氧血症和低血压发生率的差异。在目前的研究中,只有大约五分之一的患者被归类为ASA I或II,而绝大多数(84%)的患者被Bosslet等. [14]属于这两类ASA,包括正常健康患者和轻度全身性疾病患者。最后,“低氧血症”的定义在上述研究中有所不同(<90%)对≤90%). 此外,在本论文中,术语低氧血症的使用与持续时间无关,而其他作者在低氧血症和去饱和的定义中分别包括>1或2分钟的持续时间。尽管我们之前已经证明,异丙酚观察到的不良事件发生率与其他镇静方案相当,例如.苯二氮卓及阿片类药物或单独使用苯二氮卓[10,11],低氧血症和低血压都是在相当数量的严重生病的患者在异丙酚下进行支气管镜检查。
本研究中出血的发生率与我们之前的报道一致,但高于S的报道扬声器等等。[10]Bosslet等等。[14,这可能反映了经支气管和支气管内钳活检在我们机构的广泛应用。事实上,从8例患者(1.1%,每组4例)的严重并发症中,有7例是大出血。值得注意的是,绝大多数并发症与“干预”相关,而与镇静无关。总体而言,本试验观察到的并发症数量与文献报道的既往结果一致[10,11,17].
3分钟持续时间的差异虽然有统计学意义,但很小。然而,考虑到在一些中心,每天都要进行许多程序,我们让读者来判断这种差异对他们的环境是否重要。
输注组中镇静所需的异丙酚的量显着较高(226±147毫克对308±204.8 mg, p<0.0001)。在线性多元回归模型中,这种差异仍然是显著的,独立于持续时间和在柔性支气管镜中执行的干预措施。有人可能会说,应用方案本身会导致输注组使用更高剂量的异丙酚。然而,在输注组镇静作用不足比镇静作用过深更常见(表6),导致输注速度增加或未能减少或应用额外的异丙酚丸。对这一观察结果最合理的解释是异丙酚血药浓度未达到>1 μg·mL−1如果输注异丙酚而不是大剂量注射,通常会导致镇静作用。此外,这些患者最初服用的10mg异丙酚剂量也很低。使用高剂量通常会导致血浆浓度迅速上升超过这一临界水平。因此,不能排除这种最初的低剂量给药导致了比预期更高的剂量使用和更多的不良事件在持续输注速率组。这也是为什么这些病人需要更长的时间才能达到足够的镇静。因此,方案的改变可能会导致不同的结果和结论关于镇静的持续时间。
所有患者常规给予氢可酮4mg。我们先前在两项随机研究中显示,氢可酮与咪达唑仑和异丙酚联合使用,可显著减少软性支气管镜检查时的咳嗽,而不引起显著的去饱和[8,10].使用氢可酮,因为它比新蛋白质便宜得多。
目前的研究有一些局限性。支气管镜的适应证分布不平衡,bolus组对感染的诊断性支气管镜检查多于输注组,而输注组对怀疑肺间质性疾病的支气管镜检查多于输注组。因此,输注组经支气管活检的次数显著增加(48对72;p = 0.011)。然而,假设经支气管活检患者的并发症发生率高于单纯BAL患者,输注组不良事件和并发症的发生率被高估而不是低估。另一个需要考虑的因素是,这是一项单中心研究,在该机构中,护理人员具有相当多的内窥镜手术中异丙酚镇静的专业知识。因此,在其他护理人员缺乏经验的机构引入这种镇静方案时,可能需要谨慎。没有使用镇静评分来评估达到的镇静水平,因此遵循ASA的建议[26,这表明在监测镇静作用时,除了病人对口头指令或触觉刺激的反应外,不需要其他具体的评分。根据该协会的建议,我们提供了建议的脉搏血氧仪监测,在规定的间隔测量血压和心电图监测。值得注意的是,C云雀等. [18].此外,本研究是非盲法研究,这可能是偏倚的一个来源。尽管研究药物的盲目性可能增强了我们研究结果的稳健性,但它代表了研究实现的一个不可逾越的障碍。目前还没有关于肺内科医师和主治医师的手术分布的数据。同样,关于在每个试验组实施镇静的护士分布的数据也无法获得。最后,无论是护士还是医生都不知道所接受的镇静类型,因此他们对咳嗽的VAS评分有限。然而,由于随机性和事实,如果有的话,这种偏差可以被认为是一种非差异误分类偏差,即。这意味着错误率或被错误分类的概率可能是相同的所有研究对象,这将产生一个保守偏差。在二元或二分变量的情况下,这可能会导致低估了假设的暴露和结果之间的关系。最后,研究记录中没有系统记录慢性阻塞性肺疾病的严重程度,本研究也没有进行二氧化碳描记术。因此,不能说明II型呼吸衰竭的风险。
本研究的优势在于,大量患者存在混合的相关共病;诊断性和介入性支气管镜检查方法的多样性,随访的完整性和原始的随机非劣效设计。最后,选择明确的“硬”终点,如需要加护病房、插管或死亡,这在没有盲法的研究中显得更加重要。
总之,我们的数据表明,在柔性支气管镜检查中,异丙酚作为有意识镇静持续输注与大剂量给药一样安全。然而,根据目前的报告方案,它与更高的异丙酚需求和更长时间的支气管镜检查有关。
脚注
支持声明:D。Stolz得到了美国政府的资助瑞士国家基金会(PP00P3_128412/1)。委员会提供了额外的资金肺部医学临床与呼吸细胞研究,瑞士巴塞尔大学医院。
利益冲突:没有宣布。
- 已收到2012年12月12日。
- 接受2013年7月2日。
- ©ERS 2014