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结核分枝杆菌传播受到几个关键因素的影响,如指示性结核病病例的传染性、暴露的结核病接触者的免疫状态和易感性、指示性结核病病例与暴露的结核病接触者之间接触的持续时间和模式,以及发生这种接触的环境特征[1- - - - - -3.].能够早期发现和适当治疗与潜伏性结核感染或活动性结核接触的结核接触者的追踪战略应成为拥有足够资源的结核控制规划的优先事项[3.,4].
根据意大利卫生部制定的指导方针,皮埃蒙特大区启动并定期更新了结核病接触者调查程序[5].我们使用来自皮埃蒙特地区结核病接触者调查规划的数据来评估意大利都灵市结核病接触者中结核病感染(TBI)的选定风险因素的作用。对每一个疑似或确诊的肺结核病例,在家庭成员、密切接触者和经常接触者中进行积极接触者调查,根据池塘里的石头法定义[6].偶尔接触时采用被动调查[5].
2002年1月至2008年12月期间,Piedmont结核病通报系统被用于确定肺结核病例。将结核病病例分为三种传染性:1)痰涂片阳性和培养阳性(抗酸杆菌阳性(AFB+));2)痰涂片阴性,培养阳性(CULT+);3)痰涂片阴性、培养阴性或未检查;即。未定义的(OtD)。对每个结核病患者进行了访谈,以确定结核病接触者,即与活跃的结核病患者共享空气的任何人。使用结核菌素皮肤试验(TST)筛查所有追踪到的结核接触者是否患有活动性结核或LTBI。结核菌素纯化蛋白衍生物(5 IU)按照Mantoux方法进行TST [3.].如果硬结直径≥5毫米,无论之前是否接种过杆菌Calmette-Guérin(卡介苗)疫苗,均将结核病接触者归类为感染[3.或是否存在明显疾病的临床、细菌学或放射学体征或症状。如果TST为阴性,则在6-8周后进行第二次TST,该结果被认为是最终结果,并用于目前的分析[5].
然后根据与首例结核病例接触的密切程度对结核接触者进行了分类:家庭接触者(与首例结核病例生活在同一屋檐下的人;如。亲属)、定期接触者(与首例结核病患者有定期长时间接触的人或与他们在密闭空间中呆过一段时间的人,如。朋友和同事)和偶尔接触者(那些与指示型结核病患者共享空气少于12小时或与他们在不受限的空间中度过时间的人)[5].
为了解释年龄对TBI风险的任何预期影响,我们在一个逻辑回归模型中拟合一个带有四个结的无限制三次样条,以检验年龄和TB接触者TST阳性之间的非线性关系,该模型包括指标TB病例的传染性、年龄和性别,以及TB接触者的年龄、性别、出生地和与指标TB病例的接触密切程度。
考虑结核病例的聚类效应,采用Logistic回归进行多水平分析,以评估TBI的预测因素。第一个层次包括指标病例的特征(传染性、年龄和性别),第二个层次包括结核病接触者的特征(接触密切程度、年龄、出生地点和性别)。我们评估了指数性结核病病例和结核病接触特征之间相互作用的统计学意义。以95%置信区间的比值比作为关联度量。
共发现了833例至少有一名接触者的指示性结核病例;使用TST筛查了4,441名接触者,对3,942名(82.8%)进行了评估。接触者中TBI的患病率为45.0% (1773 TB接触者皮内反应≥5mm)。发现28例(0.7%)接触者患有活动性结核病。
非线性检验显示,在考虑传染性、结核病例的年龄和性别,以及结核接触者的年龄、性别、出生地点和接触密切程度后,年龄与结核接触者的TBI呈显著正相关关系,直到35岁,超过35岁,log-相对风险增加,斜率较低(图1).因此,我们将年龄分层为两类,在35岁拐点以下和以上(≤35岁和>35岁)。
多层分析的结果,按照结核病接触者的年龄进行总体和分层,见表1.作为传染性指标的实验室和临床结果与接触者的TBI状态显著相关:总体而言,AFB+和CULT+病例接触者发生TBI的风险均显著高于OtD病例接触者(OR 3.03 (95% CI 1.73-5.32)和OR 2.93 (95% CI 1.34-6.41)。≤35岁组与> - 35岁组相比关联强度更大(AFB+和CULT+病例接触者OR分别为2.46 (95% CI 1.54-3.93)和2.08 (95% CI 1.09-3.94)。亲密接触是TBI的预测因子,尽管这种关联仅在≤35岁年龄组具有统计学意义,其中家庭接触者发生TBI的风险显著高于偶然接触者(OR 4.78, 95% CI 1.69-13.50) (表1).
正如预期的那样,传染性和接触密切程度是LTBI和活动性结核病风险的主要决定因素[7- - - - - -9].然而,这些因素似乎根据结核病接触者的年龄发挥不同的作用。特别是在≤35岁的TB接触者中,家庭接触者和AFB+病例接触者表现出最高的TBI风险。我们还发现,CULT+病例的接触者具有较高的感染风险,尽管事实上CULT+病例由于细菌载量较低,预计比AFB+病例的传染性较低。
在> ~ 35岁的结核病接触者中,结核病素转化的主要危险因素、传染性和接触密切程度的影响明显消失,这一点被发现结核接触者的年龄和TBI的主要决定因素之间的显著交互作用所证实,而结核接触者的出生地点和队列效应仍然存在。在老年组和在国外出生的结核病接触者中,有可能因既往感染的高流行率而隐藏了偶然发生的TBI。因此,在≤35岁的TB接触者中发现真正的TBI的可能性更高。此外,出生在意大利的明显保护作用可能是由于在结核病高流行国家出生的外国结核病接触者中有较高的TBI患病率。
这一发现的重要意义是,在老年组中许多结核病接触者,即使他们是LTBI治疗的候选者,也没有出现新的TBI。因此,建议对年龄在35岁以下的患者的治疗应给予较低的优先级。这对接种了bcg疫苗的受试者以及出生在结核病高流行国家的受试者尤其如此。
总之,我们的研究结果表明,结核病接触者调查规划应扩大到包括CULT+病例接触者和常规结核病接触者,特别是在家庭接触者中证实暴发疫情时。最后,由于观察到的TBI风险增加(很可能是最近才出现的),应最大限度地在≤35岁的人群中开展结核病接触者调查。
脚注
支持声明
本研究部分得到了山麓地区(Ricerca Sanitaria Finalizzata, 2002年和2008年)的支持。
感兴趣的语句
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