摘要
下颌前伸装置(MADs)是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者的主要非持续气道正压(non-continuous positive airway pressure, non-CPAP)治疗方法。欧洲呼吸学会工作组的目的是审查188bet官网地址支持MAD疗法的证据。阻舌装置的效果不在本报告中。
与安慰剂装置相比,定制MADs可降低呼吸暂停/低呼吸指数(AHI)和日间嗜睡。CPAP更有效地减少AHI,而越来越多的数据表明,这些治疗在症状和心血管健康方面具有相当相似的结果。患者通常更喜欢MADs而不是CPAP。较轻的病例和经证实由于下颌骨发育导致上气道尺寸增大的患者最有可能获得MADs的治疗成功。一个定制的设备滴定从最初的50%最大下颌骨进展已推荐。就睡眠呼吸紊乱和与OSA相关的其他疾病的影响而言,需要更多的研究来确定哪些患者将从MAD治疗和CPAP治疗中受益。
综上所述,轻度至中度OSA患者(建议A级)和不耐受CPAP的患者推荐使用MADs。必须对治疗进行随访,并根据治疗结果调整或更换器械。
下颌前伸装置(MADs)代表了阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者的主要非持续气道正压(non-continuous positive airway pressure, non-CPAP)替代方案。这些设备旨在增加阻塞性睡眠呼吸暂停患者的上呼吸道尺寸,降低其睡眠呼吸暂停和打鼾的风险。上气道特别在其横向尺寸上变宽[1,2].咽脂肪垫从气道侧移,舌根肌向前移动[1].这导致了咽部塌陷性的降低[3.].有迹象表明,MADs引起睡眠时肌肉活动的变化,在下颌渐进性前进过程中颏舌肌松弛[4]以及咬肌和颏下肌肉的活动[5].
阻舌器(trd)是另一种被建议用于治疗OSA患者的口腔内装置。这一装置的设计目的是在睡眠时使舌头吸入前球,使舌头向前移动,并扩大上呼吸道的尺寸。关于trd的证据不足,因此,本报告将不再进一步讨论这些装置的影响[6].
建议选择MAD而非CPAP的轻至中度OSA患者使用MADs,前提是MAD具有足够的客观效果[7,8].MADs也可用于对CPAP治疗无效或治疗尝试失败的更严重疾病患者。一些研究表明,MADs在改善与OSA相关的健康风险方面的效果与CPAP有些相似[9].MADs的治疗效果必须在所有阻塞性睡眠呼吸暂停患者使用该设备重新记录睡眠呼吸暂停的过程中得到验证[7,因为患者可能有次最佳的治疗反应。MAD治疗的一个主要限制是它对口腔健康的依赖,以及它需要一些时间来适应这个设备的事实。治疗的副作用,如牙齿和下巴疼痛,通常是轻微和短暂的[8,9].从长期来看,咬痕的变化更为常见,但这些变化通常是轻微的,不会对患者造成困扰,患者对治疗结果感到满意,如打鼾和白天的症状[9].患者可能会继续使用他们的设备很多年,尽管治疗需要在副作用和有效性方面进行随访。
欧洲呼吸188bet官网地址学会资助了一个工作组,目的是筛选非正压疗法的科学文献,根据循证医学的标准评估研究,并对OSA患者的使用提出建议。专责小组的研究结果载于一份摘要报告[6],并在当前的回顾中作了更详细的介绍。
搜索条件
在2009年1月1日结束的文献检索中,在2010年5月和2011年7月对最近发表的包含对本报告结果重要信息的论文进行了额外搜索。搜索临床试验和随机对照试验使用PubMed与以下Mesh术语:睡眠呼吸暂停综合征和正畸器具;功能性或可移动的激活装置或下颌骨推进。此外,在PubMed中使用以下术语进行搜索:睡眠呼吸暂停和口腔器具;下颌进步设备;下颌进步夹板;下颌定位设备;或下颌复位夹板。检索Cochrane图书馆和纳入研究的参考文献列表,查找MADs治疗OSA患者的相关文章。没有评论、指南或研究专门旨在确定副作用的类型和程度,如咬痕变化和MAD治疗对颅面形态的影响。 Of a total of 84 articles, 29 were excluded because the topic was covered in the randomised controlled trials (RCTs) or the aims were not directly related to the efficacy of the device.
29项MADs治疗效果的随机研究[10- - - - - -38]及五个调查MAD治疗其他结果的随机对照试验[39- - - - - -43)被发现。此外,还确定了21项进一步的临床试验,突出了MAD治疗的特定方面,如作用机制和治疗结果的预测[1- - - - - -3.,44- - - - - -61].可在在线补充材料中找到表格。
所纳入研究的描述
随机对照试验评估了MADs与安慰剂治疗的效果[11,13,14,22,23,25,28- - - - - -30.], CPAP [11,13,16- - - - - -19,24,26,32,34或在设备设计之间[15,20.,27,31,33,35,36,38].三项研究报告了1-4年后MAD治疗的长期结果,与CPAP相比[12,手术37或在两种MAD之间[21].样本量在19到114例患者之间,15到103例患者完成试验。在比较MADs与安慰剂或CPAP的17项rct中,有8项评估≤25例患者,而6项研究包括>70名完成的参与者。患者均为超重或肥胖;平均体重指数范围为27 ~ 33 kg·m−2.纳入患者的平均年龄范围为44-57岁。Epworth困倦量表(ESS)的平均值在8-14之间。完整的样本由69-100%的男性组成。
大多数(74%)的rct使用多导睡眠描记术(PSG),而其他研究人员使用有限的睡眠记录或这些方法的组合来分析睡眠呼吸紊乱。86%的研究采用呼吸暂停/低呼吸指数(AHI)进行诊断,其余研究采用呼吸紊乱指数(RDI)。
大多数随机对照试验使用可调节定制MADs与安慰剂和/或CPAP进行比较[11,13,18,19,22,24,28,29,32].其余的研究使用的是单块设备,要么是定制的[14,16,25,26,30.,34或预制的[17,23].有些研究使用了一种以上的设备[16,34].所有比较MADs与气道正压通气效果的研究均采用定压CPAP [11,13,16- - - - - -19,24,26,32,34].
对阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的影响
在所有研究中,与安慰剂相比,MADs降低AHI或RDI [11,22,23,25,28- - - - - -30.].CPAP在降低OSA方面更有效,因为MADs在部分患者中可能部分有效或无效[11,13,16- - - - - -19,24,26,32,34].
rct纳入的患者有轻度至重度OSA [13,14,17,18,20.,24- - - - - -27,29- - - - - -38,平均AHI或RDI为10-50。在MADs中,AHI或RDI降低到4.5-34的平均值,对应的呼吸障碍频率降低了28-80%(所有研究的平均值降低了55%)。CPAP将指数从平均值18-40降低到治疗值2.4-8.0 [13,16- - - - - -18,24,26,32,34].这相当于减少74-94%(所有研究的平均减少83%)。安慰剂或保守治疗对AHI或RDI无影响[13,22,23,25,26,28- - - - - -30.],尽管已观察到有轻微的显著减少[11,14].
对症状和生活质量的影响
在三项研究中,MADs与安慰剂相比,ESS评分评估的主观日间睡意降低[22,29,30.在另外四项较小的研究中,积极治疗对嗜睡也有积极的效果[14,23,25,28].控制性干预在一些研究中减少了白天的睡意,尽管对睡眠呼吸暂停没有影响[22,26].CPAP和MADs通常对日间嗜睡有相似的效果[11,13,18,19,24,32,34].在嗜睡方面,CPAP可能比MADs产生更好的结果[16,17,26],即使病情较轻[16].
在一项研究中,对白天嗜睡的客观评估显示,MAD的多次睡眠潜伏期测试相比安慰剂装置有改善[22].两项使用保持清醒测试(MWT)的研究报告了MADs和CPAP日间嗜睡的类似结果[16或奥斯勒测验[19].根据MWT的结果,另一项研究显示MADs或CPAP均无影响[13].在MAD治疗期间,大约一半客观上困倦的患者呼吸暂停控制不良[22].一项研究表明,使用MAD和CPAP的模拟驾驶性能得到了类似程度的改善。40].
CPAP比MADs更有效地控制打鼾[11,18,但MADs的效果优于安慰剂[11,22,28].在MAD治疗期间持续打鼾可能是呼吸暂停控制不良的迹象[17].
与对照组相比,OSA患者自我报告的性功能障碍更多,但在该研究中,使用MAD或CPAP治疗2-3个月后均无显著改善[41].
与对照治疗相比,MADs改善了生活质量[13,26,29,30.].MADs与CPAP疗效相似[13,19,24]或经CPAP治疗后效果更好[16].与控制装置相比,主动装置改善了被认为与日间嗜睡同样重要的因素,如精力、疲劳和反应时间[29].对神经行为功能的一些影响并不比安慰剂效果好[13].
对心血管健康的影响
据报道,MAD治疗可显著降低血压[13,20.,26,39].经4周治疗后,MAD组24小时舒张压降低了2毫米汞柱,平均AHI降低了一半[39].在该研究中,清醒时的血压显著下降3毫米汞柱,但在睡眠时测量的血压没有差异。另一项研究报告,在干预3个月后,MAD治疗与安慰剂片剂或CPAP的效果相比,夜间舒张压显著改善,平均AHI降低1 / 3 [13].MADs和CPAP组24小时血压均无变化。与CPAP或没有效果的安慰剂片剂相比,MADs使相当大比例的非勺型受试者夜间血压下降正常化[13].另外两项研究评估了清醒时的血压,发现与基线相比有显著下降[20.,26].
与MAD治疗结合,内皮反应性得到改善。一项小型随机对照试验显示,MAD或CPAP治疗后微血管反应性也有类似的改善[43].在该研究中,在2个月的治疗期间,AHI的降低幅度较小,但对MAD的依从性高于CPAP。此外,治疗期间血管扩张的增加与夜间氧饱和度的降低相关。另一项小型研究报告,在MADs治疗1年后,内皮功能改善至与健康对照组相似的水平[51].此外,氧化应激的标志物也有所改善。有部分治疗反应,在该研究中,3个月后AHI减半,MAD治疗1年后下降约1 / 3。
在一小部分患有轻度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的健康患者接受MADs治疗3个月后,发现心脏自主调节改善[47].一项包括中度至重度OSA患者的随机对照试验报告了进一步的心功能改善支持。在有效的MAD治疗中发现n端脑利钠肽前体值有显著变化,而在CPAP治疗中未发现[42].
治疗成功的定义
在所有纳入的研究中,19-75%的患者MADs治疗成功,定义为AHI <5, 30-94%的患者MADs治疗成功指数<10 [10,13,15- - - - - -20.,22,25,28- - - - - -32,34- - - - - -36,38,50,55].部分治疗的成功通常被定义为AHI的>降低50%,有时需要治疗的AHI低于特定水平的20,例如。MAD治疗成功的定义是基于睡眠呼吸紊乱的频率,有时还需要症状改善。在定义未来的治疗成功时,基于睡眠呼吸紊乱和症状的MAD治疗反应的更详细定义,并扩展到包括其他健康结果,可能是有趣的。
治疗成功预测
与CPAP相比,患者的选择对于改善MADs导致的睡眠呼吸紊乱更为可变的结果非常重要。一些研究发现,在病情较轻的病例中,效果有所改善[24,28,30.].26例重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者中有8例确诊为AHI <5, 25例轻度至中度阻塞性睡眠呼吸暂停患者中有21例确诊为完全治疗成功[24].在轻度至中度OSA患者中,MADs和CPAP的成功率相似,因为在另外25名随机接受CPAP治疗的患者中,有20人获得了成功的结果[24].据报道,较年轻或较瘦的患者、女性或仰卧睡眠呼吸暂停患者使用该设备特别成功[28,32,36,53,55,尽管在一项研究中,肥胖的结果是有利的[32].
基于MADs的机理及其对上气道结构的影响,提出了有前景的预测方法。不同的成像技术已被用于可视化个人在下颌骨前进上气道大小的增加。腭咽区域是这个修饰过程的中心[2,45,从而减少咽部塌陷和睡眠呼吸暂停[3.].与反应较差的患者相比,反应良好的患者腭咽气道尺寸增加更多[1,45].与鼻内窥镜观察到的不良反应者明显塌陷相比,良好反应者在Muller操作和下颌骨推进过程中气道仍是开放的[45].之前的一项小型研究通过磁共振成像得出了类似的结果[57].采用上气道成像和计算流体动力学相结合的上气道模型已被用于评估MADs对上气道体积和阻力的影响,该方法在预测治疗成功方面具有未来潜力[48].
远程控制设备代表了另一种很有前景的MAD治疗预测方法,因为该设备在睡眠实验室的第一个晚上的使用显示了高敏感性和特异性,用于评估小样本OSA患者治疗的成功或失败[49].
上气道梗阻的定位包含预测信息。在两项研究中,与发生腭咽塌陷相比,口咽区域塌陷与MADs的成功预后相关[44,56].在其中一项研究中,膈神经刺激模拟了上气道塌陷[44].形态学预测的使用,在头相图上测量,产生了不一致的结果[28,53,58].舌骨位置高和上气道小与治疗成功有关[53,58].
流量-体积曲线的测量[46,60或鼻阻力[61已经被认为是预测mad成功的其他方法。预测方法的验证数量很少,而且只在小样本上进行过[44,46].功能和形态综合评估已被建议用于未来的预测模型[46].
对于已经尝试过CPAP的患者来说,≤10 mmHg的最佳压力比较高的CPAP压力更有可能导致MADs的成功[59].
下颌定位
下颌发育程度是治疗结果的重要调节因素,因为在夜间氧合和咽部塌陷方面存在剂量依赖效应[52].因此,下颌滴定是一个关键步骤,以获得最佳效果的OSA与设备。小的进步会产生次优的治疗效果,而太大的进步会产生更多的副作用[10].不先进的设备对减少睡眠呼吸暂停无效[23,25,30.甚至可能增加呼吸暂停的频率。一项研究显示,在前6周不进行滴定的情况下,MADs的作用受损[32].因此,建议采用一毫米一毫米的滴定程序,以取得最佳结果[50].为了优化下颌位置,可使用远程控制的MAD测量睡眠时的呼吸事件[49].将症状改善和血氧测量相结合,这被推荐来寻找最有效的下颌定位,在临床上可能更容易[50].与严重睡眠呼吸暂停患者相比,轻度至中度疾病患者下颌发育的确切程度可能不那么重要[35,36].在睡眠呼吸暂停方面,4-14毫米的开口没有发现影响治疗结果,尽管患者更喜欢较小开口的设备[31].目前关于测量和定义个体患者下颌复位程度的方法还没有达成一致,这导致了研究之间的比较不确定。
设备设计
mad存在于许多设计中,具有各种类型的调节机构。通过可调装置,患者或牙医可以很容易地改变下颌的位置,以达到预期的效果。整块装置必须在牙科实验室进行调整。器械设计的多样性可以解释患者和研究之间结果的一些差异。许多定制设备设计之间的比较研究很少。这些研究表明,治疗效果可能存在一些差异,尽管差异不大[15,20.,27,33].该装置的稳定性可能是其有效性的一个限制因素[38].据报道,与定制的热塑性非定制设备相比,热塑性非定制设备的保存率低,合规失败率高[38].该热塑性器件不推荐作为定制器件的筛选工具[38].治疗2年后的比较显示,两种不同类型的可调节定制MAD对选择继续治疗的患者同样有效[21].
在比较可调节MADs与安慰剂和/或CPAP的研究中,下颌定位被滴定到最大舒适位置[13,22,29]及/或直至症状缓解[18,24,28].在另一项研究中,测试了四种不同的体位,然后用最有效的体位评估MADs的效果[10,11].在该研究中,除1 / 17的患者外,所有患者下颌最大进展的50%或75%都是最有效的。作者建议在最大进展的50%开始滴定,以减少最初的副作用。在另一项研究中,CPAP和MADs都在试验前的晚上进行了滴定,以找到最有效的下颌位置[19].使用单块装置的大多数研究报告下颌定位没有变化[14,16,17,23,25,26],而一些研究描述了重建该设备,以优化下颌位置与睡眠呼吸障碍的结果[30.,34].为了对研究结果进行可靠的比较,需要对这些推进下颌骨的方法进行更多的标准化。
MAD通常使用位于中线、前方或上颚的螺钉进行调节,或使用不同长度的手臂或在器械两侧安装螺钉进行侧向调节。有些设计允许下颌骨的开口和/或一些侧向运动,而另一些设计则更牢固地固定下颌骨。刚性颌间弹性的使用使这两种类型相互接近。这些设计在长期内的稳定性是未知的。为了进一步提高这种治疗方式的质量,需要对各种MAD设计对治疗效果的影响进行更多的研究。
副作用、偏好和依从性
MADs的副作用,如下巴不适、牙齿压痛和过度流涎,比控制板更常见[11,22].因此,患者需要一个适应期,有时可能持续数月,直到他们习惯了设备[22,28,29].MADs和CPAP也有类似严重副作用的报道[16].
患者一般更喜欢MADs而不是CPAP或控制板[17,18,22,32,34].有报道称对MADs和CPAP有类似的偏好[13,16].这可能在不同的患者群体之间存在差异,因为在一项针对困倦的OSA患者的研究中,超重的患者和症状较严重的患者更喜欢CPAP [16].自我报告的MAD治疗短期依从性从76%到95%不等[17,18,34,38].一些研究发现MADs的夜间依从性高于CPAP [19,32,而其他研究则描述了类似的夜间依从性[11,16- - - - - -18,24].已向市场引入监察系统,并正在进行评估[54].目前,对MAD使用的客观依从性监测还不广泛,研究中通常只依赖主观依从性报告。这是真正能够比较MAD和CPAP治疗依从性的一个缺点。
长期疗效
从长期来看,患者通常继续使用他们的MADs,尽管依从性似乎随时间略有下降。1年后,76%的患者仍在接受治疗[552-4年后,大约一半的病人仍在使用他们的设备[21,37].对于初始治疗效果良好的患者,MADs对AHI的治疗效果通常稳定或略有下降。2年后,MADs有效地降低了继续使用该设备的患者的AHI,这一人群约占研究样本的一半[21].尽管对睡眠呼吸暂停有很好的效果,但据报道白天的嗜睡会增加[21].4年后,MADs仍显著降低AHI,但治疗指数高于1年后[37].MADs和CPAP之间唯一的长期比较显示,与MADs相比,使用CPAP治疗1年后AHI的降低幅度更大[12].每组中约有四分之一的患者因副作用或治疗无效而停止了治疗。
研究结论
在轻度至中度睡眠呼吸暂停患者中,与安慰剂装置相比,MADs可减少睡眠呼吸暂停和主观白天嗜睡,并改善生活质量。与CPAP相比,MADs引起的呼吸暂停减少更小,变化更大。越来越多的研究报告了MADs和CPAP在其他健康结果方面的类似结果,如血压、微血管反应性、心功能、症状、生活质量和驾驶性能。这些结果表明MADs对OSA及其后果有复杂的影响。与CPAP相比,患者通常更喜欢和遵守MADs,这可能会影响两种治疗方法的最终比较结果。
对MAD治疗的不同反应,一些患者的OSA没有改善,突出了客观评估治疗结果的必要性,也需要更好地了解治疗成功的预测因素。一些研究表明,轻度阻塞性睡眠呼吸暂停患者比重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者更有效地减少睡眠呼吸暂停,尽管重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者可能有成功的结果。这些预测通常是基于多导睡眠监测(PSG)的结果,使用其他睡眠监测方法可能会影响结果。预测治疗结果的有希望的结果报道了从各种技术可视化的改善咽大小在下颌骨推进。识别口咽区域的气道塌陷可能是成功的另一个有用的预测因素。对于已经尝试过CPAP的患者来说,低治疗压力与MADs的成功有关。
目前还没有足够的证据表明哪种定制设备最有效,以及如何调整这些设备以产生最佳的OSA效果。建议从下颌骨最大进位的50%开始进行滴定,同时使用联合改善症状和氧合或睡眠呼吸障碍的方法。
MADs对睡眠呼吸暂停的长期治疗效果是稳定的,或在最初有成功结果并选择长期继续使用该设备的患者中可能略有下降。我们需要更多关于MAD治疗的长期结果的知识。轻微的口腔副作用,如柔软的牙齿和咬合变化,始终被发现。
我们希望更多地了解MADs的症状效应、心血管效应和其他与健康相关的效应。需要进行研究,确定哪些患者将受益于MAD作为CPAP的替代治疗,也需要从长期角度进行研究。这将为不同专家团队合作的MAD治疗提供更精确的适应症和更长期的随访指导方针。
总结
MADs适用于轻度至中度OSA患者(建议级别A)和不耐受CPAP患者的治疗。与安慰剂装置相比,MADs可减少睡眠呼吸暂停和日间嗜睡,并改善生活质量。CPAP更有效地减少了睡眠呼吸暂停,而越来越多的研究表明,这些治疗在症状和心血管健康方面产生了相当相似的结果。患者一般更喜欢MADs而不是CPAP。一个定制的MAD从最初的50%的最大下颌骨进展被推荐。治疗效果的随访是必要的,即使是长期的,因为与CPAP相比,MADs治疗效果的变异性更大。需要更多的研究来确定哪些患者将从MAD治疗OSA中受益,以及与正压通气相比的结果,为OSA患者提供最优的治疗方案。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.www.qdcxjkg.com
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2011年8月22日。
- 接受2011年11月1日。
- ©2012人队