文摘
肺动脉高压(PH)是一个异构条件。迄今为止,不存在注册表数据反映疾病的频谱在五个专家诊断组中遇到转诊中心。
连续数据检索,首次治疗病例诊断使用catheter-based方法在2001年和2010年之间。招收了1344名患者,平均随访2.9年。
肺动脉高血压3年生存率为68% (PAH), 73%的PH值与心脏病,PH值与肺病(PH-lung)为44%,71%,慢性血栓栓塞(CTEPH) PH值为59%,杂项博士与PAH相比,生存是劣质PH-lung和优越CTEPH (p < 0.05)。多变量分析表明,诊断小组独立预测生存。在多环芳烃,Eisenmenger优于特发性PAH的生存,这是优于多环芳烃与系统性硬化症(p < 0.005)。PH-lung内,3年生存在睡眠障碍/肺泡肺换气不足(90%)优于PH-lung与慢性阻塞性肺疾病(41%)和间质性肺疾病(16%)(p < 0.05)。在CTEPH,手术患者的长期生存是最好的访问疾病发生肺部动脉内膜切除术。
在这个大注册表的连续,首次治疗病人识别专家PH值中心,结果和特征之间的不同和PH值组。当前分类体系的PH值具有预后价值即使调整年龄和疾病的严重程度,强调系统性的重要性评价和准确的分类。
肺动脉高压(PH)被定义为平均肺动脉压(P̄巴勒斯坦权力机构)≥25 mmHg的右心catheterisation (RHC) [1]。从一种罕见的PH值是一个异构条件,快速进行性血管病变(特发性肺动脉高压(IPAH))更常见,更次要的海拔高度的压力在严重的呼吸或心脏疾病。更好地理解底层机制导致进化的一个分类系统分组疾病共同的病理生理学与指导治疗的目的。最近的分类识别五个表单,如下。组1:肺动脉高血压(PAH);组2:PH值与左心脏病(PH-LHD);第三组:PH值与肺病(PH-lung);第四组:慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH);组5:杂项(PH-misc) [1]。
PH值的大多数研究集中在多环芳烃和CTEPH但有有限的数据比较结果在这些主要的子组pre-capillary形式的PH值的队列。多环芳烃可能发生没有已知的原因(IPAH),或与先天性心脏病协会(PAH-CHD)或系统性疾病,包括结缔组织疾病(PAH-CTD),特别是系统性硬化症(PAH-SSc)。在PAH,肺部动脉病导致逐步增加肺血管阻力(PVR),导致右心衰和死亡。有针对性的药物疗法的出现对多环芳烃自1990年代末和肺部动脉内膜切除术(豌豆)作为确定的治疗CTEPH彻底改变了以前有限选择患者(2- - - - - -4]。由于这些疾病的罕见,治疗费用和需要的专业知识,7个专业PH值中心,坚持护理[国家同意的标准5,62001年)第一次被指定在英国。
谢菲尔德肺血管疾病单元皇家贺兰夏医院(英国谢菲尔德)是一个大型的成人英国PH值中心服务推荐∼1500万人口(7]。我们评估病人在整个临床表现的PH值出现在发达国家。这提供了一个机会来比较广泛的表型特点,首次治疗病人的时代有针对性的药物疗法在PH值的光谱识别专家转诊中心。这里我们报告一个大型队列研究的结果的连续患者诊断为PH 9-yr一段。
方法
所有连续接受评估的患者疑似PH值2001年2月到2010年2月随访直到11月1日,2010年。所有患者接受了一个标准的,系统的,包括超声心动图诊断评估,详细的血液检测,运动测试、肺功能测试,一夜之间血氧定量法、同位素灌注扫描、高分辨率计算机断层扫描(HRCT), ct肺动脉造影和RHC。心脏磁共振成像(MRI)总是从2004年开始执行,而正式的肺血管造影进行时表示。诊断分类标准标准后,由经验丰富的多学科评估肺血管内科医生和放射科医生专家。
2010年,一个详细的审查部门的数据库和医院进行记录。数据捕获> 95%的情况下对绝大多数的参数。只有两个变量< 90%的完整性(心脏指数的87%和气体转移(转移因子肺一氧化碳(TL,有限公司)在88%)。肺功能测试和世界卫生组织(世卫组织)功能类获得接近的日期RHC被记录为基准的措施。运动能力评估使用的距离实现增量穿梭行走测试期间(8]。患者排除如果PH值是由多个因素无关的诊断组。诊断日期的日期作为第一RHC PH值,除了Eisenmenger综合征患者RHC不是经常需要9),诊断为日期的日期第一次看到我们的中心。少数患者(n = 5)开始靶向治疗专家的建议之前紧急转移到我们的中心。在这些情况下,诊断是治疗日期的日期开始和基线血液动力学的数据并不包括在分析。
患者被排除在组1 (PAH)如果肺毛细血管楔压(P物理化学加工)> 15毫米汞柱。遗传PAH患者或多环芳烃与anorexigen或安非他明的使用被认为是IPAH,其他地方描述(10- - - - - -12]。IPAH患者被排除在注册表如果用力呼气量在1 s和/或用力肺活量(FVC)预测一致< 60%。在HRCT上存在明显的肺实质疾病,患者被诊断出患有PH-lung如前所述,无论肺量测定法(13,14]。PAH-CHD subclassified按照最近指南分为四个亚组:Eisenmenger综合征,多环芳烃与systemic-to-pulmonary分流术,小缺陷的多环芳烃和多环芳烃纠正心脏手术后15]。PH-LHD患者subclassified根据超声心动图和MRI评估左心室功能,瓣膜充分性,左心房大小和左心室肥大的存在所述其他地方(16,17]。适合豌豆在CTEPH决定在英国国家临床和放射学评估数据豌豆中心。进行亚组分析,病人等待豌豆在人口普查被排除在外,因为许多医学手术前治疗,因此,不能清楚地分配给一个治疗组。
PH-CTD可能存在由于PAH,相关肺部疾病(18,19)或左心脏病(20.,21]。CTD和显著的肺癌或心脏病患者被分开因此subclassified组1、2和3,使比较完整的表型PH-CTD范围。在PH-CTD, FVC < 60% pred或中度或重度纤维化的存在(超过三分之一的肺相关领域)在HRCT上被用作标准定义肺疾病有关的PH值(PH-lung-CTD),如前所述[18,19]。
按照同期治疗方针和国家调试政策(6,22]。患者积极vasoreactivity测试一氧化氮,所定义的常例RHC日期,服用钙通道阻滞剂(23,24]。内皮素受体拮抗剂、phosphodiesterase-5抑制剂及前列腺素类(nebulised或静脉iloprost或皮下treprostinil)作为单一疗法或组合,为临床表示。所有患者实际上表示(25移植评估),被称为合适。潜在的医疗条件是诊断和管理的每一个领域的专家,按照现代医学实践。
人口普查点死亡日期或肺移植,或11月1日,2010年在风平浪静的生存。死亡状态确定通过国民医疗服务增强报告死亡报告。患者在人口普查(n = 4)被认为难以捉摸的失访,被排除在外。伦理批准定期收集临床数据的分析获得了北谢菲尔德研究伦理委员会(英国谢菲尔德)。
统计分析
连续变量被意味着±描述sd。多个对比组进行使用参数数据的方差分析。分类数据与卡方检验进行比较。事件(死亡或移植)无生存使用kaplan meier从诊断日期估计方法和对比组生存率较执行的。Cox回归分析用于评估个体生存的预测因子。的假定值< 0.05被认为是显著的。统计分析是使用PASW执行统计v18(美国SPSS,芝加哥,IL)。
结果
1737个连续的患者因涉嫌使用RHC-based PH值评估方法和1344事件例PH值确定(图1)。共有393例病人接受了RHC但不符合入选标准,包括225年P̄巴勒斯坦权力机构< 25毫米汞柱,与PH-CTD 41只锻炼(P̄巴勒斯坦权力机构≥30毫米汞柱运动)不履行当前诊断指南(1与多个因素)和38例PH值,主要原因可能是杰出的。85名患者不符合严格的注册中心入选标准和排除。例如,20一个明确的表型患者的多环芳烃而不是PH-LHDP物理化学加工16毫米汞柱,因此被排除在外。
总的来说,平均诊断年龄为59±17岁年龄> 65岁为44%和62%的女性的优势。民族起源是白种人,92%,在3%,亚洲裔加勒比5%。在随访期间,521名(39%)患者死亡,8例(1%)患者接受了肺移植。事故案例的数量从25提高在整个研究期间在2001年到271年的2009人。假设一个稳定推荐1500万人口,从2001年到2009年病人的发病率在我们中心与多环芳烃从0.9增加到6.1,IPAH从0.3到2.1,PAH-CTD从0.3到2.4,CTEPH从0.3到3.7的情况下每百万/年。
后续的最大持续时间是9.7年,平均随访2.9±2.1岁。基线特征、人口特征和最大治疗收到五个主要团体所示表1。1 - 3年生存率分别为88%和68%,组1 (PAH), 90%和73%组2 (PH-LHD), 65%和44%组3 (PH-lung), 89%和71%组4组5 (CTEPH)和84%和59% (PH-misc) (图2一个)。在3组与第1组相比,生存是劣质,4组是优越的(p < 0.05)。检查PH值组的预后价值,数据为病人组2、3和4是又加上数据组1的患者。当年龄、功能类和心脏指数是谁占使用多变量Cox回归分析,PH值诊断为每个组独立预测生存率比较(表2)。比较生存的六个最常见形式的PH值组成82%的病例在临床实践中所示图2 b。
治疗策略改变了在研究期间由于增加可用的治疗和改变的临床指南和处方协议。在注册期间使用的静脉注射前列腺素类iloprost,,虽然不许可治疗PH值,是常用的在英国26]。这最初是由于成本较低,其优越的稳定和半衰期与epoprostenol相比。选择患者外组1和4是处理协议的融资机构。13%的患者在先前发表的注册中心(包括3,18]。
组2:PH-LHD
之间没有显著性差异的结果患者舒张期和收缩期左心室功能障碍,尽管后者的数量是小的。生存在PH二级心脏瓣膜病(PH-LHD-valvular),包括22二尖瓣,四个主动脉和16混合二尖瓣或主动脉严重瓣膜异常,在PH值明显比二次舒张功能不全(PH-LHD-diastolic;p = 0.001) (图3 b)。PH-LHD-valvular经历了瓣膜置换患者的36%。患者PH-LHD相对维护良好的心输出量和温和的海拔PVR但有更高的右心房压力而IPAH (表4)。
第三组:PH-lung
PH-lung患者的生存依赖于子群。3年生存在PH值与睡眠呼吸障碍/肺泡肺换气不足(90%)明显优于PH值与慢性阻塞性肺病(PH-COPD;41%;p = 0.001),反过来比PH值与间质性肺疾病(16%;p = 0.011) (图3 c)。在PH-COPD,中等海拔在PVR但显著减少TL,有限公司观察(表5)。
第四组:CTEPH
242名患者被诊断出患有CTEPH。在四种情况下,自信的描述疾病分布是不可能由于非最优成像可以不重复。在人口普查日期,20名患者没有接受计划豌豆和被排除在进一步分析。剩下的218例示的生存图3 d。患者的3年生存率豌豆为83%,明显优于手术无法CTEPH或不运转的手术可CTEPH (p < 0.05)。有这些团体之间在血液动力学的严重程度无显著差异(表6)。在手术无法生存CTEPH从IPAH之间没有显著性差异(在图中未显示)。患者的3年生存率没有豌豆候选人由于存在显著的并发症(37%)不如在拒绝豌豆(69%)的患者,也不如那些疾病被认为是温和的要求干预(100%;p < 0.05) (图3 e)。108年89例(82%)病人豌豆收到弥合肺血管治疗(69口服单一疗法和20 prostanoid-based疗法)。
组5:PH-misc
32名患者被诊断为子类的PH值组5。PH值与结节病是最常见的(n = 14)的3年生存率为63%。详细解释患者的生存和基线数据组5不是由于数量有限,执行。
PH-CTD
总共有323患者PH-CTD满足入选标准:188年,孤立的多环芳烃,102年PH-lung-CTD和33 PH-CTD与铲运机(PH-LHD-CTD)。在孤立PAH-CTD, SSc是最常见的潜在仪,在156名(83%)患者。SSc是有限的皮肤形成在94%的情况下,之间没有显著差异在生存多环芳烃与扩散或限制SSc有关。32岁患者没有SSc被诊断为孤立PAH-CTD包括九个未分化的CTD患者,7与系统性红斑狼疮,与重叠六仪,五个与混合仪,三个与类风湿性关节炎和两个干燥综合征患者。CTD患者除了SSc,大多数的PH值与肺实质疾病有关。PH-LHD-CTD的3年生存率(73%)明显优于PAH-CTD(54%)和PH-lung-CTD (40%;p < 0.05) (图3 f)。
讨论
这项研究报告的发现有一大群人的连续病例的PH值确定专家中心。所有患者在首次治疗条目和诊断是在RHC(除了选择冠心病患者)。重要的是,这项研究提供了详细的表型和预后信息连续事件的病例多环芳烃的主要子组和CTEPH和高度选择,连续PH-LHD患者和PH-lung被严重怀疑博士的评估结果证明这些不同组的患者之间的差异酸碱参加专家中心和强调需要精确的描述。
有几种临床上重要的发现从我们组关于之前可以诊断组1和4。正如预期的那样,有一个明显不同的生存之间的三个最常见的形式的组1 (Eisenmenger, IPAH和PAH-CTD),可能与不同的人口特征,比如年龄、能力的右心室后负荷增加和在底层的肺血管病变的严重程度27,28]。CTEPH组,可操作的疾病患者接受了豌豆有最好的长期结果,确认合适的手术干预的重要性。我们还表明,CTEPH患者可操作的疾病被认为是过于温和,以保证豌豆有优秀的存活率。手术可访问疾病患者没有进行豌豆,因为并发症有贫穷的生存比那些选择的可操作的疾病医学治疗。总的来说,患者不运转的手术可CTEPH有类似疾病患者的手术结果的分布。这强调的重要性,有效识别和咨询的患者可能CTEPH操作。检测前PAH的概率高,患者如有仪,我们演示了识别的重要性,PH值的类型,因为它影响预后。在连续油管,那些PH-LHD-CTD PAH-CTD和PH-lung-CTD相比显著提高生存。
许多额外的发现关于多环芳烃和CTEPH同意那些先前描述(3,18,29日- - - - - -33]。IPAH患者积极的比例(6%)血管舒张反应是类似的订单,在之前的注册表(29日,30.]。观察到其他地方,生存在PAH-SSc不如IPAH [18,34,35)和病例数的PAH-CTD ctd除了SSc很小(18,36- - - - - -41]。在法国注册表相比,有限的皮肤SSc远远更为常见(94%比分散形式与67%的PAH-CTD-SSc) [29日]。PH-CTD患者的比例方面也较低。这些差异可能反映了不同方法筛选、推荐标准和诊断策略。生存在IPAH PAH-SSc CTEPH是优于历史系列中描述(42- - - - - -45)在诊断和年龄IPAH增加了34岁的美国国立卫生研究院(贝塞斯达,医学博士,美国)注册55±16岁在我们的群体中,在保持与其他观测(12,29日,30.,42]。值得注意的是,PAH患者与艾滋病毒的比例低于观察到其他地方(29日,30.),这可能与降低艾滋病毒患病率在英国(46艾滋病毒)和不同的流行病学因素收购。观察到的诊断多环芳烃和CTEPH发病率显著增加在研究期间,符合增加这些条件的认识。的发生率在研究结束时,与在其他大型注册中心和PH值表明英国的成功网络(3,29日,30.,33]。
几个重要的观察结果是关于患者识别专家转诊中心组2 (PH-LHD)和组3 (PH-lung)。除了右心房压力显著升高,患者PH-LHD有那么严重肺血液动力学的异常与IPAH相比,包括在PVR只有小幅上涨。这个观察最近其他地方描述(47];然而,我们还可以定义这个病人组长期生存。尤其是PH-LHD-diastolic患者,大大优于IPAH生存。PH-lung组,与睡眠呼吸紊乱或肺泡肺换气不足患者明显高于心脏指数和优越的结果相比,那些有实质或呼吸道疾病。这强调了需要足够的调查患者严重的无法解释的PH值,特别是与RHC评估,适当的放射学和夜间血氧定量法,以确保患者PH-LHD或PH-lung不是误诊为IPAH,导致不恰当的管理和预测。关键一点是,这群组成,因此反映了,病人的人口指supra-regional肺血管单元与不明原因的PH值或高程P̄巴勒斯坦权力机构被认为是与潜在的严重程度成比例的心脏或呼吸系统疾病。因此,它并不代表所有患者PH-LHD PH-lung。尽管PH-LHD-diastolic PH-LHD是最常见的形式在我们的注册表,一般认为PH-LHD-systolic更常见的人口作为一个整体,但很少被称为专家中心,因为诊断IPAH不大可能被考虑。同样,PH-lung病人的样本在这注册代表,因为在大多数患者PH值与呼吸道疾病有关,PH值是温和(肺心病)和不被进一步评估。尽管PH-LHD患者的数量和PH-lung与多环芳烃和CTEPH小于注册表,在患者的人口作为一个整体的数字PH-LHD和PH-lung显然更高。重要的是,然而,我们的研究结果提供预后信息告知医生咨询患者更严重的PH值在铲运机的背景下和肺部疾病。
少量的先前的研究结果相比之间选择不同形式的多环芳烃(30.,35),而国家注册关注单个PH值组或多环芳烃亚型(3,18,32,33,42]。单一研究之前组1的结果相比,3和4只录取222名患者,方法还不清楚(48]。承认批评的几个以前注册的事实是大多数病人包括普遍情况下(即。被诊断之前报名)29日- - - - - -31日,49- - - - - -51]。最近表明,普遍情况下的多环芳烃有更稳定的疾病具有较好的结果和事故案例。因此,它是可能的,病人登记,包括普遍给人一种不可靠的照片真实的自然历史。不过必须承认,尽管事件注册中心可能提供最好的代表群体的生存作为一个整体,注册中心基于大量的普遍情况下可以提供非常有用的预后信息之前诊断个人。
本研究的主要限制是它只有自然,但这允许病人的详尽的审讯记录,使优秀的数据完整性。
结论
这个注册表描述了基线特征和生存连续一个大群,首次治疗病人转诊疑似酸度在专家评估中心。结果的PAH患者和CTEPH取决于诊断子群和不同,在CTEPH,外科干预。这个研究也展示了穷人的结果越来越认可子组PH-LHD PH-lung,积极研究的焦点。肺血管疾病的准确分类系统的评估不仅通知管理还提供预后信息。
脚注
支持声明
j . Hurdman一部分资助临床研究员的无限制的教育拨款Actelion股价。r . Condliffe c.a艾略特、J.M.野生i a·罗瑞Sabroe而D.G.基利调查员在谢菲尔德国立卫生研究所心血管生物医学研究单位。a·洛瑞是由一个医学研究委员会资助职业发展奖(G0800318)。
感兴趣的语句
语句对j . Hurdman r . Condliffe c.a艾略特,c·戴维斯,c·希尔J.M.野外,d . Capener p . Sephton n .汉密尔顿I.J.阿姆斯特朗,c·比林斯Sabroe, l . O ' toole而D.G.基利可以找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年5月9日。
- 接受2011年8月14日。
- ©2012人队