文摘
在持续的呼吸道症状的孩子尽管常规对抗哮喘吸入治疗,诊断调查排除潜在疾病是必要的。
124名儿童是前瞻性的,24小时食管pH值测量和fibreoptic支气管镜检查和支气管肺泡灌洗(BAL)进行。BAL流体(BALF)加工为中性粒细胞计数和细菌培养。呼吸道粘膜的炎症是评估。
结构异常的中央航空公司被发现在47%的受试者(40%的女性)。19%的受试者,解剖异常和观察呼吸道黏膜发炎,而在64%,明确的宏观观察粘膜炎症。呼吸道粘膜的炎症与BALF的比例明显高于中性粒细胞:中位数(四分位范围)48(14 - 82)%与7(约)% (p < 0.025)。积极的BALF文化被发现在62%的婴儿与粘膜炎症组中的比例为25%,没有炎症(p < 0.016)。56%的BALF样本细菌培养阳性。
在持续的呼吸道症状,患儿近一半中央气道解剖异常。与粘膜炎症,62%的孩子积极BAL文化和BALF的比例明显高于中性粒细胞被检测到。
排痰性咳嗽等呼吸道症状,bronchorrhoea和喘息,在婴幼儿常见问题。患病率高达33%的报道(1]。诊断为哮喘在那个年龄是困难的,并依赖于临床和家庭历史。评估儿童反复喘息和咳嗽是困难的临床由于相对缺乏客观的生理指标和诊断工具。因此,这是常见的做法发起实证试验平喘的药物和使用症状反应作为诊断工具。欧洲呼吸188bet官网地址协会建议选择性地提到孩子不应对这些医疗干预措施灵活的支气管镜检查和支气管肺泡灌洗(BAL)来评估其他目的:慢性或复发性喘息和咳嗽2,3]。在一项回顾性研究中,年代chellhaseet al。(4]报道在57%的30个儿童气道异常,0-18月龄,反复发作的喘息临床耐火材料或不响应吸入沙丁胺醇治疗。年代aitoet al。(5]报道高百分比的积极BAL流体(BALF)文化与复发性咳嗽和/或气喘儿童未能应对经验治疗哮喘和gastro-oesophageal反胃。
我们发起了一个前瞻性研究合并fibreoptic支气管镜检查(FOB)和落下帷幕,汗测试,24小时在儿童难治性食管pH值测量呼吸道症状。
方法
在儿科患者肺根特大学医院的部门(比利时根特)和Universitair Ziekenhuis布鲁塞尔(比利时布鲁塞尔)2006年1月至2008年8月。婴幼儿年龄0 - 2年持续的呼吸道症状,排痰性咳嗽,≥3个月bronchorrhoea和喘息,被他们送儿科医生的建议进行评估。他们接受吸入治疗通过垫片(fluticasone dipropionate;100年μg一天两次)或气溶胶(布地奈德;250年μg一天两次)结合β-2受体激动剂(舒喘灵;100年μg在第一周一天两次),≥1个月。对适当的哮喘治疗的患者,症状定义为持续或复发性和没有接受抗生素治疗前一个月被录取。治疗依从性是询问而不是验证。
孩子早产或显示未能茁壮成长,孩子们积极汗测试,长期气管插管或气管切开术,畸形儿童,儿童先天性心脏病(经常与主气管软化)或神经障碍被排除在外6]。
局部的患儿合并胸部x线摄影被排除在外,用抗生素治疗。
2.5经一段时间的过程中,124名儿童,代表2.4%的0 - 2岁儿童的年龄评估持续呼吸系统疾病在我们中心在此期间,被录取。过敏和哮喘家族史的直系亲属中是积极的在39岁和17%的患者的研究中,分别。14%的儿童被长期暴露于香烟烟雾。
一个24小时食管pH值测量中执行所有的病人(DL70;《医学、Schoten、比利时)。积极的测试根据胃肠病标准定义:食管pH < 4 > 4%的测量时间;和> 25回流时刻和至少一个回流期> 5分钟(7]。
所有招募患者接受FOB (BF-3C20;奥林巴斯,德国汉堡)。FOB使用鼻方法进行镇静和局部麻醉下自发呼吸的孩子。球进行正确的下叶滴剂和三个整除1毫升·kg的愿望−1体重正常的生理盐水。BALF中恢复过来后,每滴剂聚集在不同的无菌容器。第三个BALF样本用于细菌培养和白细胞分化。细胞颗粒是由cytospin。cytospin沾满了斑斑的涂片染色的白血细胞分化。
幻灯片使用光学显微镜检查由三个独立的观察者,盲法临床状态和支气管镜的发现。三个观测报告的平均百分比。
为了分离革兰氏阳性细菌、革兰氏阴性细菌金黄色葡萄球菌,BALF在血琼脂培养,分别MacConkey琼脂和甘露醇盐琼脂。形态不同的殖民地被选作进一步鉴定。每一个潜在的呼吸道病原体被报道;共生的有机体被忽视。
Laryngomalacia supraglottis地区被定义为一个动态的异常导致缩小喘鸣的喉,气管软化和bronchomalacia异常崩溃(> 50%)的气管和主支气管,分别bronchoscopist估计,由于气道壁的局部或全身无力,导致呼吸道梗阻(6]。
呼吸道粘膜的炎症被定义为粘膜水肿和/或充血,和/或肥厚性黏膜下腺体(鹅卵石模式),和/或纵向粘膜褶皱。
患儿局部脉动的气管软化,血管造影磁共振成像(MRI)进行以检测血管异常。
这项研究是参与医院的伦理委员会批准。父母双方的书面知情同意了。
统计数据
统计学意义的子组之间的差异普遍存在的粘膜炎症、过敏和哮喘的直系亲属中,以及被动吸烟,使用卡方测试计算。非参数Wilcoxon测试被用于计算粒细胞计数差异统计学意义的患者和没有呼吸道粘膜炎症。一个假定值< 0.05被认为是显著的。
结果
我们选择124名儿童(58岁女性;10个月年龄中位数、四分位范围(差)7 - 14个月)与难治性呼吸道症状为额外的诊断检查。一个24小时食管pH值测量是积极的,29%的孩子。在20个孩子,24小时食管pH值测量不是决定性的,因为数字存储的问题。中央航空公司的结构异常被发现在46%(58 124)受试者(40%女性;23的58):6% (124 7)laryngomalacia, 19%(24 124)气管软化,10% (12 124)laryngotracheomalacia相结合,9%(124年11)bronchomalacia和3%(4 124)局部midtracheal脉动的压缩(图1)。在四个婴儿与局部的悸动的压缩,血管MRI是结论性的无名动脉综合症。
在24个孩子,解剖异常和呼吸道粘膜的炎症被观察到,而在79年,明确的粘膜炎症。粘膜炎症被发现在64%(30的47)的儿童气管软化和/或bronchomalacia。在儿童呼吸道粘膜的炎症,BALF的比例明显高于多形核白细胞被发现:48% (IQR 14 - 82%)比例为7% (noninflammation差0 - 16%)组(p < 0.025) (图2)。
在62%(49 79)儿童粘膜炎症,积极BALF文化获得了25%(24)的noninflammation组(p < 0.016) (图3)。56%的BALF样本细菌培养阳性:51%莫拉克斯氏菌属catharralis,28%的流感嗜血杆菌,13%的链球菌引起的肺炎,10%的金黄色葡萄球菌,4%的大肠杆菌,1%的克雷伯氏菌oxytoca和1%铜绿假单胞菌。积极的患者BALF文化,有较高的平均价值多形核的细胞被发现。由于大范围,然而,这一发现并不重要。关于gastro-oesophageal回流,没有发现显著差异之间的积极的细菌培养儿童积极的还是消极的测试:65%(19 29)75(41)为55%。
与组与正常解剖进行航空,患者气管,bronchomalacia显示积极的比例显著降低家族哮喘史第一亲属(15与24%;p < 0.016)和被动吸烟(0与18%;p < 0.012)。观察无显著差异在一级亲属过敏(38与43%;不重要的)。
讨论
我们报告中央航空公司的高患病率的解剖异常儿童难治性呼吸系统症状:laryngomalacia,气管软化,laryngotracheomalacia和bronchomalacia观察到46%的主题。
在一项回顾性研究中,年代chellhaseet al。(4]报道中央气道异常57%的30个儿童,0-18月龄,反复发作的喘息临床耐火材料或不响应吸入沙丁胺醇治疗。中央气道异常17例(57%)受试者中发现了,往往是更常见的0-6-month年龄组。他们发现类似总异常的患病率(57%)和laryngomalacia(6%),但更高频率的节段气管软化(40%),造成血管异常,33%的受试者。这可能是由于血管的压缩的回顾性设计研究的偏差。年代aglaniet al。(8]研究进一步的临床效益调查学龄前儿童有严重的复发性喘息。嘈杂的呼吸有或没有喘息期主要包含标准。所有的病人已经没有回应支气管扩张剂或吸入或口服类固醇治疗。吸入类固醇试验的最小时间是2个月。在19个孩子的一组中(< 18个月的年龄),结构异常的中央航空公司报告了53%。没有给出任何进一步的信息在特定的异常和儿童扁桃体肿大的也包括在内。
年代aitoet al。(5]研究了19个婴儿反复喘息和咳嗽,气管软化和报道在63%的主题。
尽管在入选标准(反复喘息的细微差别对沙丁胺醇(3),嘈杂的呼吸有或没有喘息不响应β-agonists和吸入类固醇(8,反复喘息和咳嗽5]),我们一大群孩子的前瞻性研究显示比较数据大相径庭的中央气道异常儿童难治性呼吸排痰性咳嗽的症状,bronchorrhoea和喘息。这一发现证实了中央气道异常的儿童难治性咳嗽和/或嘈杂的呼吸有或没有喘息,并证明支气管镜检查的推荐。
初选或先天性tracheobronchomalacia在正常和过早出生的婴儿,软骨的先天性畸形,先天性综合征(6]。根据Boogaardet al。(9),估计主气管,或bronchomalacia患病率达2100年0 17岁的婴儿。在婴儿中,Callahan(10)估计,1445年流行的先天性气管软化。二次或收购气管插管bronchomalacia是由于长时间,气管切开术,严重的气管支气管炎或压缩。没有数据可获得tracheobronchomalacia的患病率。在我们的研究人群,tracheobronchomalacia与粘膜炎症密切相关。虽然,协会并不证明因果起源和我们的研究不是为了回答这个问题先什么,可以推测,软化在这种病人持续甚至可以持续的粘膜炎症引起的(6]。
在64%的研究小组,明确的宏观观察呼吸道粘膜的炎症。更高比例的多形核的细胞被发现在这群孩子,确凿的发现呼吸道粘膜的炎症。64%的孩子tracheobronchomalacia也显示粘膜炎症的迹象。年代aitoet al。(5]报道可见呼吸道粘膜的炎症在42%的研究小组和BALF中增加中性粒细胞(> 10%)的47%。
粘膜炎症的孩子,我们发现了一个重要的更高比例的阳性细菌BALF文化。此外,在这些孩子感染的特点,明显高于多形核细胞的百分比计算。这些发现暗示旷日持久的细菌感染的病原学的,或者至少是相伴,持续的呼吸道症状的原因。年代chellhaseet al。(4)报道,在27个婴儿在他落下帷幕了,三个(11%)有一个积极的细菌培养(流感嗜血杆菌和m . catharralis)。在回顾性研究中,Donnellyet al。(11]报道的可能性持续儿童细菌性支气管炎慢性湿咳嗽诊断为哮喘。长时间,有时复发治疗用抗生素导致复苏超过一半的患者。他们认为这种治疗可能防止支气管扩张的进化。在56%的我们的学习小组,获得了积极的细菌培养,模仿孩子的痰菌群中发现支气管扩张。
年代aglaniet al。(8)确定在43%的儿童细菌性支气管炎持续喘息,尽管适当的治疗哮喘(24%接受口服类固醇)。
年代aitoet al。(5]报道积极的细菌BALF文化研究小组的61%。这些作者说愿望可能是儿童早期的重要诱发条件导致中断正常上皮和殖民的生物等流感嗜血杆菌。加强这一假设,我们发现,在最近的一项研究中,抱负是一个主要的问题在48%的儿童laryngotracheomalacia和持续的呼吸道症状(12]。
的被广泛接受的“恶性循环”假说,支气管扩张的发展明显高分辨率计算机断层扫描之前一段时间的慢性炎症是由持续进行呼吸道的细菌感染,积极落下帷幕的高比例的文化在我们的学习小组是重要和令人担忧的13,14]。双盲,安慰剂对照试验是保证研究的直接和延迟效应在这个小亚组病人抗生素治疗。
我们的研究是第一个前瞻性登记一大群难治性呼吸排痰性咳嗽的症状,患儿bronchorrhoea和喘息。积极BALF的高流行文化的结果证实了较小的回顾性研究。
这些观察强调儿童的离岸价和矿山的必要性与持续的呼吸道症状,排痰性咳嗽,bronchorrhoea和喘息,尽管一个足够对抗哮喘吸入治疗(2,3]。诊断为软化可以向父母解释持续的呼吸道问题,指出添加剂治疗方案,如理疗的呼气末正压通气的技术。粘膜炎症的细菌BALF和积极的文化,长期用抗菌素进行治疗试验可以帮助控制呼吸道症状和可能防止进化发展的支气管扩张(11]。
本研究有一些缺点:粘膜炎症并不证明活检和BALF文化没有量化的方式进行。显著更高比例的患者中性粒细胞的BALF中宏观粘膜炎症可以排除这种批评。为了排除上层airway-induced积极BAL文化,第三滴注法采集标本。此外,更积极的文化被认为在病人组与粘膜炎症。
盛行的central-airway异常和粘膜炎症、中性粒细胞百分比高,和积极的BALF文化在儿童难治性呼吸道症状。我们的研究强调了需要进一步调查,阐明这些发现的作用在儿童难治性呼吸道症状的发病机制。
确认
作者感谢m·雷米和美国Kimpe技术援助与支气管镜检查,和l . De Baets(小儿肺学的所有部门,根特大学医院,根特,比利时)英语复习。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2011年2月23日。
- 接受2011年5月5日。
- ©2012人队