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肺朗格汉斯细胞增生症(LCH)/组织细胞增生症X是一种罕见的吸烟相关的间质性肺病,主要影响成人年龄为20-40岁。它通常以不可逆的气流阻塞和高度可变的临床结果。本病可自然消退或以下戒烟;然而,在案件的20-30%它发展到慢性呼吸功能不全。尽管在系列病例和报告令人鼓舞的结果1上疾病结果没有既定功效已经证明与皮质类固醇,长春花碱或克拉屈滨。
严重的毛细血管前肺动脉高压(PH值;PH临床分型中的第5组)2常见于晚期肺LCH患者。21例肺部LCH患者均存在毛细血管前PH3,而在39例92%称为肺移植4在两个系列。肺移植被认为是治疗终末期肺LCH和慢性呼吸功能不全的首选疗法,尤其是在谁表现出严重的PH患者4。PH的治疗是否可能影响疾病的长期结果和影响移植的时机目前尚不清楚。在这里,我们报道了使用双内皮素受体拮抗剂波生坦治疗的患者lch相关PH值的长期改善,排除了肺移植的需要。
一位男25岁岁被提到我们的中心于1987年与肺LCH。他熏<3岁和24岁的时候岁停止吸烟。LCH的诊断在22年制成,具有中枢神经系统(尿崩症,性腺机能减退),肺(复发性气胸双边)和活检证实皮肤受累。与肺活检胸膜固定术是通过开放手术壁层胸膜切除术进行。肺活检证实LCH,远端细支气管壁的终末期破坏。观察到既不朗格汉斯细胞浸润也不肺动脉壁的肉芽肿。胸部计算机断层摄影显示出典型的结节和无数小厚壁和薄壁囊肿在肺部的上叶为主。用力肺活量和用力呼气量1秒为预测值的65%(表1)。一氧化碳扩散系数为正常(92%预解码值),对室内空气中等低氧血症(动脉氧分压(PA,O2)8.7千帕)。
1994年,患者残馀量增加,低氧血症加重;患者在1年内给予糖皮质激素治疗,肺LCH没有改善。患者LCH皮损先后接受长春碱、氯甲基、卡莫司汀、沙利度胺、维培赛德、克拉德里宾治疗;观察到cladri卤水的长期改善。病程的特点是肺功能参数的进行性恶化和慢性呼吸衰竭(表1)。长期鼻氧在1999年开始。
2003年,患者出现呼吸困难增加(纽约心脏学会(NYHA)心功能III级),无右心脏衰竭的迹象。肺功能测试表现出与增加的残余体积的明显阻塞性缺陷(表1),严重低氧血症(6.1千帕室内空气),和肺气体和一氧化碳转移的严重损害。他的6分钟步行距离为335米,在氧饱和度评估期间上室内空气下降到73%。
这时,病人被称作肺移植。超声心动图显示增加的收缩期推定右心室压力(62毫米汞柱)与扩张右心脏腔。右心脏导管插入术证实毛细血管前PH,41毫米汞柱,为1.9 L·min的心脏指数的平均肺动脉压-1·米-2,肺血管阻力649 dyn·s·cm-5。右收缩期射血分数的同位素测定为15%。肺栓塞被排除由肺灌注扫描和螺旋高分辨率计算机断层摄影。的血液学和生物化学试验结果在正常范围内。血清学人类免疫缺陷病毒阴性。鉴于疾病,心脏和肺移植被认为严重程度;然而,治疗PH提出并移植名单上的题字延迟,直到下一次计划的评估。患者使用利尿剂和华法林治疗,而波生坦于2003年6月开始。
波生坦治疗随后改进的呼吸困难(到心功能分级II),6分钟步行距离(由109米)和血流动力学(表1)。2007年西地那非红利没有提供进一步的改进和3个月,声称不耐受后,已经停产了。
至今,波生坦治疗的临床改善一直保持为总共7年。由于临床状态得到了改善,在移植名单上的题字被推迟。
虽然患者的肺LCH PH的患病率尚不确知,PH报道存在于绝大多数患者疾病终末期评估阶段的肺移植3,4与来自第一呼吸症状转诊的间隔为11±2.6岁(范围1.3-25岁)移植。PH在肺LCH的上下文中可能是严重的,肺动脉压力≥35毫米汞柱在72%的患者观察到的,和≥45毫米汞柱在45%的患者观察到4。PH的严重程度可以是患者比具有特发性肺纤维化肺LCH(显着地更大,尽管类似PA,O2)和慢性阻塞性肺病3。当存在时,PH可以有助于运动受限和呼吸困难和可能减少生存五。
PH的肺LCH病理生理学很可能是多因素的,与来自慢性低氧血症,异常肺力学和血管重塑的贡献。在LCH肺肉芽肿产生许多在PH牵连细胞因子和生长因子的,包括血小板衍生的生长因子6。在LCH-相关PH肺血液动力学是相似于特发性肺动脉高压,无关的肺功能变量3,7与严重的组织病理学血管改变有关,包括内侧肥大、内膜纤维化、增生导致管腔梗阻和频繁侵犯静脉3。这些观察结果支持了与小气道和肺实质无关的血管重建和内在肺血管疾病的假设。然而,PH值没有报告没有进展实质肺疾病。值得注意的是,我们的病人在4年的时间里接受补充氧治疗,充分纠正了低氧血症,严重的PH值出现了,排除了由于氧的作用而进一步改善血流动力学的可能性。综上所述,这些观察结果为使用PH特异性治疗治疗肺LCH和严重PH的患者提供了理论依据,尽管这还没有得到充分的评估。
Fartoukh等。3报告2例肺部LCH和严重PH的患者在静脉注射环氧丙烷醇后出现急性肺水肿,这可能是由于静脉闭塞疾病中肺血流量增加导致明显的肺静脉LCH受累。因此,由于经常发生静脉闭塞性疾病,在这个病人群体中,环氧丙烷醇可能是危险的8。
作为大量证据表明内皮素-1与PH和肺纤维化的发病机制有关9比移植外,没有替代疗法可用,我们的病人与上一个富有同情心使用的基础口服双重内皮素受体拮抗剂波生坦治疗。观察到的临床表现和血流动力学参数戏剧性和长期改善。尽管该患者也获得了型磷酸二酯酶5抑制剂西地那非,它被耐受性差和3个月内由患者中断,因此无法解释所观察到的临床改善。需要注意的PH性的提高是很重要的,尽管没有改变肺功能,据报道,在与肺LCH和PH病人谁戒烟并接受糖皮质激素10。无论是抗增殖疗法如克拉屈滨可能会影响PH患者的朗格汉斯细胞肺动脉壁受累是未知的。
综上所述,这些观察结果表明,使用波生坦可以长期改善肺LCH患者的PH值,进一步支持了肺血管病变的理论。在个别病例中,可以考虑使用波生坦作为肺移植的桥梁,这仍然是肺LCH和重度PH患者的首选治疗方法。
致谢
作者要感谢Elements Communications Ltd (Kent, UK)在语言编辑方面提供的帮助。
脚注
利益声明
对于五COTTIN,J-F兴趣声明。科迪尔和M.亨伯特可以被发现在www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
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