摘要
虽然没有证据表明输入性结核病增加了东道国的发病率,但全世界移徙人数的增加引起了人们对低发病率国家监测和控制与移民有关的结核病是否充分的关注。评估移民结核病筛查的绩效是合理化移民相关结核病检测和管理控制政策的关键。
我们进行了系统评价和荟萃分析,以确定入境点新移民的结核病活性筛选的产量。
肺结核的发病率为每1000例筛查3.5例(95% CI 2.9-4.1;我2 = 94%); for refugees, asylum seekers and regular immigrants the estimates were 11.9 (95% CI 6.7–17.2; I2 = 92%), 2.8 (95% CI 2.0–3.7; I2 = 96%) and 2.7 (95% CI 2.0–3.4; I2 = 81%), respectively. The yield estimates for immigrants from Europe, Africa and Asia were 2.4 (95% CI 1.3–3.4; I2 = 51.5%), 6.5 (95% CI 3.2–10.0; I2= 62%)和11.2 (95% CI 6.2-16.1;我2 = 95%), respectively.
这些结果为制定连贯的政策和合理的移民相关性结核病筛查服务提供了有用的数据。
2007年,根据世界卫生组织(世卫组织)的统计,估计患有1370万次患有肺结核病例,估计全球多药抗结核病例。同年,由于人口增长,2006年的92.4万件案件增加了新案件增加了92.4百万案例,而艾伯病有1,756,000人死亡,其中456,000人发生在艾滋病毒阳性人中。非洲,东南亚和西太平洋地区占总案件通知的〜80%1.与其他感染一样,各国群体的动作对于塑造结核病的全局流行病学可能是至关重要的2.人们从以结核病负担高和控制战略执行不力为特点的地区流离失所,可能妨碍在控制规划没有准备或过度的地区控制结核病。移民社区内外的接触模式、移民模式和结核病控制措施有可能影响传染病人和易感人群之间的有效接触3..因此,来自肺结核患病率高的国家的移民可能是结核病感染的源,特别是在移民社区内4,5.欧洲疾病预防和控制中心支助的第二次应用传染病流行病学会议最近讨论了向欧洲移民的急剧增加及其在传染病传播方面的潜在后果6.传染病监测和对移民进行结核病筛查的问题是政治上敏感的话题,需要有充分的证据证明移民相关结核病的负担和筛查服务的效力,以便适当加以解决7- - - - - -9.最近,据报道,海外筛查是在其原籍国确定普通移民和难民的结核病的一种高产干预措施10.同样,最近审查了在移民和外国出生人口中追踪接触者的做法,认为这是一种在高流行人口中确定病例的潜在有效策略,但该策略缺乏标准化11.
我们回顾了目前的文献,以便提供一种在低结核病流行情况下的筛查表现的衡量标准。具体研究针对从结核病高发区向低发病率区流动的移民的主动病例发现或主动筛查规划的产量(定义为发现病例数与筛查人数之比)的证据。
方法
搜索策略
我们最初搜索了可用文献,以获得系统性评论或荟萃分析报告移民的结核病患病率。2005年,Dasgupta和Menzies7发布了系统审查,旨在评估移民和难民中结核病控制策略的成本效益。为了优化搜索的灵敏度,重点没有特别针对主动筛选产量。我们的目的在识别所有评估来自高发病率的移民中肺结核患病率的所有研究,即。>每年每10万人中49例新发肺结核病例至中、低发病率,即。每年每10万人中新增结核病例少于50例。我们搜索了三个主要的电子数据库:PubMed, EMBASE和Web of Knowledge。搜索范围包括2008年7月公布的报告,使用以下组合词:“结核病”和“流行”或“筛查”和“移民”或“难民”或“外国出生的”或“移民”。我们限制出版物的语言为英语、法语、西班牙语和意大利语。为了识别电子数据库中未找到的相关文章,我们补充了以下检索策略:1)手工检索《中国日报》的索引国际结核病和肺病杂志(1997-2004);2)我们审查了初级研究的参考列表。
研究选择
如果研究报告了接受筛查的移民中活动性肺结核的比例,包括接受调查的移民人数和发现的病例数,以及通过积极的病例发现或积极的筛查方案进行评估,这些研究就有资格纳入研究;即。筛选靶向所有移民,无论症状如何。为了进行本综述,我们考虑了进行放射学和微生物检验的研究以鉴定活性结核病病例12.我们排除了以下研究:1)仅研究潜在结核病感染的患病率;2)仅研究报告儿童结核病病例(报告的纸质或超过16年的年龄);3)仅通过被动案例发现识别案件;4)仅研究从低发病率传播的移民中报告结核病患病率;5)仅研究多药抗性结核病的报告病例;6)仅研究在离开原籍国之前经过筛查的移民;7)仅研究移民中结核病发病率数据。
所有重复的引用都是从初始数据库中删除的。四名评论员(S.Arshad,S.N.J.Paget,K.Gajari和L. Bavan)通过审查标题和摘要来筛选这些引用,以确定潜在的相关研究。审核人员之间的分歧是通过协商一致解决的。然后再次筛选数据库以仅包括主要文章,并获得并审查每个引文的全文。
数据提取
我们设计了一份数据提取表格,并由四名评审员(S. Arshad、S. n.j. Paget、K. Gajari和L. Bavan)进行初步测试,然后对五项研究的子集进行独立审查,以提取相关数据。从这些研究中获得的数据的评分者之间的一致性是100%。随后,这些论文由审稿人(S. Arshad, S. n.j. Paget, K. Gajari和L. Bavan)独立审阅,并对数据提取进行交叉核对。对研究期间、筛查的移民人数和活动性结核病病例进行了记录。筛选模式已被划分为“例行”或“故意”,以区分通过正在进行的和已确定的方案收集的资料与从拟订的方案中获得的资料ad hoc..如果报告,我们还会收集来自移民的国家或地理区域的数据,其年龄和性分配。我们被认为是“移民”在原始研究中据报道。由于移民在不同的研究中报告了不同的研究,我们根据以下分类分组了迁移模式:常规移民(包括移民工人和学生),寻求者(包括通过边境的庇护中心或国家登记中心的个人)通过过境中心到达并向港口和边境健康部门报告)和难民(在论文中报告)。仅包括使用胸部射线照相和/或痰涂片和/或微生物培养物鉴定肺结核的研究。
作为东道国普遍群体的结核病患病率的估计,我们考虑了对相应的研究期间提供的估计13.
最后,我们评估了每个研究的质量,采用纽卡斯尔-渥太华评分量表进行队列研究14.简而言之,研究了研究的质量,考虑到移民队列的定义和代表性,活跃结核病病例的诊断标准以及在研究设计或分析的基础上的核心队列的可比性。
数据整理和荟萃分析
对于每一项研究,都计算了积极筛查肺结核的产量。产量定义为每1000名筛查者中发现的病例数。我们进行了随机效应荟萃分析,以解释预期的研究之间的变异性;即。我们在每个研究都有不同特征的假设下进行了合并估计,并测量了不同但相关的潜在收益率15.我们使用STATA version 9.2 (StataCorp。, College Station, TX, USA)。纳入meta分析的研究采用其效应大小估计的逆方差加权16.为了评估的大小不相称的肺结核的风险筛选移民和普通人群的东道国,我们也比较了活性肺结核筛查的产量估计肺结核患病率在东道国的普通人群。后一种估计数通常来自被动的病例发现规划;因此,我们认为主动筛检率可以作为衡量移民肺结核患病率的替代指标。
通过传统的异质性卡方检验评估各研究是否存在异质性,并通过计算I2统计数据,占META分析中的研究数量,并提供了通过分析中包含的信息解释的可变异性的直接测量17.
为了探讨异质性的可能来源,我们通过移民模式、目的地地理区域和筛选模式进行分层分析。为了考虑研究周期、研究质量评分等连续变量的影响,我们进行了单变量元回归分析。利用一些研究,可以根据经过筛查的移民的地理来源估计其肺结核流行率,并评估男性和女性之间患肺结核的相对风险。没有足够的研究报告按年龄、性别和原籍国分列的移徙者分布情况,以供分析。最后,我们通过绘制漏斗图对发表偏倚进行定性评估。
结果
研究选择过程如图1所示⇓.我们确定了468个来自所有文学搜索的潜在相关的独特引用,其中22个出版物有资格包含,占肺结核患者的5,446例,其中2,620,739个筛选的移民18- - - - - -39.没有根据质量评估的分析中排除出版物。中位数(四分位数范围)移民肺结核患者的数量为31(10-76),而每项研究中筛选的移民数量为6,526(945-19,912)。在22项研究中,困难的七种肺结核病例26- - - - - -31,38在美国,在正常移民中报告了7例病例32- - - - - -37,39,七个报告的庇护者案件18- - - - - -24还有一个没有报告任何肺结核病例25.12研究报告了有关移民地理起源的信息19- - - - - -21,26- - - - - -31,36,38,39,而只有三项研究报告了肺结核病例的性别分布22,29,31.在报告移民地理来源的研究中,有6例报告来自欧洲(中位数(四分位数范围)病例数:10例(4-8例);移民人数中位数:2950人(945 - 8462))19- - - - - -21,26,28,29,六个报告的亚洲案件(中位数案件:24(13-71);中位数移民数量:2,089(1,863-9,328))20.,27,30.,31,36,38, 3例来自非洲(中位数病例数:14例(13-46例);移民人数中位数:1,732 (1,390-10,490))19- - - - - -21其中一个来自中东20.最后,一篇论文报道了海地的病例39.表1⇓总结了22项研究的研究结果,报告了移民活性肺结核的病例和东道国一般人群结核病的患病率。图2.⇓显示了积极筛查方案产量的汇总和具体研究估计数,并按移徙模式分层。这些估计的范围在每1000个筛查者中至少有一个到最大38.1个之间,而合并估计为每1000个3.5个(95% CI 2.9-4.1)。登堡报道了这项研究等等。25在68名接受调查的难民中没有发现任何肺结核病例,因此,对综合相对风险的估计没有贡献。有趣的是,分层混合估计使我们能够确定难民的产量增加了四倍(产量:11.9 / 1000,95%置信区间6.7-17.2;我2 = 92%,) compared with the other group of migrants, namely, regular immigrants (yield: 2.8 per 1,000, 95% CI 2.0–3.6; I2 = 96%) and asylum seekers (yield: 2.7 per 1,000, 95% CI 2.0–3.4; I2= 81%)。由于目的地的不同地理区域可能导致不同的移民模式和不同的筛查服务,我们进行了敏感性分析,仅考虑来自欧洲国家的估计(图3)⇓).难民的活性筛选产量下降至每1,000(95%CI 2.0-9.5; I2= 68%),而常规移民的收益率(收益率:2.2 / 1,000,95% CI 1.3-3.2;我2= 89%)和寻求庇护者(收益率:2.7‰,95%置信区间1.9-3.4;我2= 84%)几乎没有变化。
为了考虑常规和常规之间可能的差异ad hoc.筛选计划,我们进行了一个限制在日常筛选程序的分析。在这种情况下,常规移民的产量(产量:2.0每1,000,95%Ci 1.3-2.8;一世2 = 96%) and asylum seekers (yield: 2.1 per 1,000, 95% CI 1.8–2.5; I2 = 30%) remained substantially unchanged, while the heterogeneity between studies targeted to asylum seekers decreased significantly.
我们调查了研究期间和研究质量评分对其他异质性来源的作用;两者似乎都没有显著影响元分析的估计。
东道国估计的普遍率为0.03和0.3 / 1000(表1⇑),而筛查的新移民和本地人口之间的活动性肺结核流行率的总体合并估计为48.2 (95% CI 23.3-99.6;我2 = 99%). The stratification by migration patterns of the prevalence ratio (fig. 4⇓),反映了筛查结果的分层,即:难民结核病患病率为130.6 (95% CI 58.8-290.2;我2= 96%),对于正常移民者为29.4 (95% CI 9.7-88.9;我2= 99%),寻求庇护者为30.1 (95% CI 19.3-47.1;我2 = 93%).
由于一些研究也根据其地理来源报道肺结核病例,我们初步估计了来自一些大陆的移民的活动性肺结核的总和(图5)⇓):来自欧洲国家的移民的汇总收益率为2.4每1,000(95%CI 1.3-3.4; I2= 51.5%),非洲为6.5 (95% CI 3.1-9.9;我2= 62.5%),而亚洲的收益率为11.2 (95% CI 6.2-16.1;我2= 94.9%)。
最后,使用四项研究报告的数据,我们估计了移民雄性和女性之间肺部活性结核的患病率比(表2⇓).男性患活动性肺结核的风险高于女性;然而,这种差异没有统计学意义(相对风险1.39,95% CI 0.94-2.04;我2= 49.4%)。
尽管该方法是为随机对照试验的meta分析而设计的,但通过对漏斗图的目测可以合理地排除由于发表偏倚而导致的估计失真40..
讨论
世界各地的人口流动迅速成为传染病流行病学的关键决定因素41..国际防治结核病和肺病联盟的一个欧洲工作队和卫生组织在1994年的一份报告中广泛讨论了国际移徙与结核病控制之间的关系2而达斯古普塔和孟席斯7比较了不同结核病控制策略的成本效益。在本研究中,我们试图总结有关肺结核发病率高发病率高发病率高发病率的国家的移民活性筛选产量的证据。总体而言,筛选的移民具有活性肺结核的筛选移民的比例范围为1至380%,即大于东道国一般人群中测量的患病率的10至100倍。整体分层分析表明,迁移模式是结核病风险的指标;即,难民已被证明患有肺结核活跃肺结核的可能性比其他移民更容易患有四倍。限于欧洲东欧国家的敏感性分析已经显示出类似的模式,尽管难民的筛选产量减半,并且基团之间的置信区间重叠。这些筛选产量的差异可能反映与与每种迁移模式相关的肺结核感染的不同风险。难民通常由于批判性和相对较快的事件而留下自己的国家;因此,他们可能不太受选择的过程,基于他们的健康状况,所谓的“健康移民效应”42..此外,在搬到东道国之前,难民可能会花一些时间过度拥挤的阵营;在这些设置中,生活条件可能有利于传播和结核病的发生。我们的调查结果与来自美国约束移民和难民的海外筛查报告的估计一致。报告的分析表明,难民中的患病率(每1000次筛选)比其他移民更大(10.4,95%CI 10.7)(9.6,95%CI 9.5-9.7)10.不幸的是,这些数值并不容易与我们的估计相比较,因为它们只涉及痰检阴性肺结核病例,而我们的分析也包括痰检阳性病例。然而,调查结果的一致性突出表明,有必要就筛查难民作为活动性结核病高危群体提出建议。为了充分发挥作用,筛查应成为综合预防战略的一部分,重点是改善住房条件以减少结核病传播风险,并加强结核病病例发现11并在直接观察到的治疗计划的框架内设定案例管理43..
在常规移民中,在常规移民中,进入的患病率高于世卫组织估计在原籍国的肺结核普遍性,可能是因为移民是一种患有活跃结核风险,较年轻的成年人的选定群体和较低的社会经济状态组34.有趣的是,报告移民原产国的研究中的数据(未显示)的分析表明了类似的模式。然而,遗憾的是,数据太有限,无法抽出任何令人信服的结论。
研究发现,来自亚洲和非洲的移民在入境时感染肺结核的可能性分别是欧洲移民的5倍和3倍。这些差异大致反映了结核病在全球的分布情况。出乎意料的是,非洲移民的合计产量低于亚洲移民。这是因为,亚洲移民中约有51%是难民,而非洲移民则全部是寻求庇护者。此外,根据一项限制性分析,来自欧洲国家的寻求庇护者获得了共同收益19- - - - - -21为2.00 / 1000(95%置信区间1.36-2.63;我2= 0.0%)。这一发现表明,对风险群体的更具体定义可能会减少估计的异质性,可能支持关于哪些移民群体应该作为筛查目标的更具体的指示。不幸的是,现有的数据不足以进一步按地理起源和迁移模式对整个分析进行分层。
筛选移民在进入的流行情况下,普遍存在的普遍存在普通人普遍存在的普遍性的比较表明,总体而言,进入该国的移民患有活跃结核病的风险比当地一般人群更高了40倍。此外,如预期的那样,迁移模式之间的比较证实,难民的肺结核风险高于其他群体。然而,这些比较应该是谨慎的,因为:1)在没有专门设计的调查的情况下,结核病患病率通常来自基于被动案例发现方法从通知系统获得的发病率和持续时间估计44.;2)活性筛选预期诊断结核病无症状病例,如。摩尼和泽尔威士24发现在积极筛查的病例中,49%为无症状感染者,而在被动发现病例的病例中,这一比例为18%;3)一些流行病例可能在入境时被漏检,如。Erkens等等。3497%的流行病例是通过筛查发现的,其余病例是在移民前5个月被动发现的。
在解释本研究的结果时,应考虑进一步的限制。首先,所有研究的汇总分析显示出实质性的异质性。在其他系统审查中观察到相似水平的异质性,其它系统评论重点关注结核传输控制问题和分析观察研究45.,46..这种异质性可能是由于方法论质量,研究设计,取样的变异性和研究人群的差异是由于跨研究的差异。特别是,我们占据了迁移模式,我们在每个子组内的更大均匀性的假设下,我们将分析限制为欧洲和常规筛查计划。事实上,已经观察到异质性的一些减少,可能是由于更一致的常规筛选计划组织和欧洲内部更加一致的迁移模式。研究质量和研究期间的变化没有显着影响研究估计之间的异质性。高水平的异质性限制了解释汇总估计的能力,并比较子组之间的估计。然而,新移民的活跃筛选的产量和移民与东道国的一般人群的活性结核病的患病率比是如此之高,以认真考虑。其次,无法解释筛选服务的覆盖范围;此外,它不确定是否以及如何为难民,寻求庇护者或常规移民绘制的估计是如何预测到非法移民,可能是那些可能是患有进口结核负担的最大份额的人。最后,无法排除迁移模式之间的一些错误分类,特别是在难民和寻求庇护者之间。 However, when the analysis was restricted to the data from routine screening programmes, the heterogeneity between studies investigating asylum seekers decreased by ∼50%, while the screening yield remained virtually unchanged.
值得注意的是,目前没有证据表明输入性结核病显著增加了本地人口中的结核病发病率7.相反,总体上,当地人口的通知数量每年在大多数工业化国家的每年都会减少,而外源结核病病例的比例正在增加47.,48..然而,已显示进口结核病在人口亚组内传播,生活条件不佳,并且对医疗保健提供差5,8,49.,50..因此,有利于通过主动筛查检测结核病病例,并通过促进移民到医疗保健设施的访问可能缩短传染期,干扰传输网络,并改善潜在结核储层的控制。
进入入境活动筛选的有效性的评估超出了本文的范围。然而,我们的收益率估计,特别是对于核心发病率高的国家的难民,支持引入进入筛查的建议作为结核病控制的综合预防策略。
特别是,筛查针对高风险群体的筛选方案,在结核病的协调和管理的协调活动框架内,例如接触跟踪调查和直接观察到的治疗方案,可以取得成功降低移民的负担4,8.预计移民在东道国内移民的早期鉴定和管理预计将防止最近移民之间不必要的传播。此外,它保证更公平地获得医疗保健条款,并且可能最终导致更高的治疗成功率。总之,所提出的调查结果提供了有用的数据,以便于开发一致政策和理性筛查服务以检测移民相关结核病。
支持声明
I. Baussano得到了“地区Piemonte”意大利,AssigneratoSanità,Progetti di Ricerca Sanitaria Finalizzata,2008年。
感兴趣的语句
没有宣布。
致谢
作者谨此感谢M. Bugiani(核心病预防区域参考中心,都灵,意大利),U. Fedeli(Veneto Region,Castelfranco Veneto,意大利),E. Michael(帝国学院,伦敦,英国),G. Gomez(帝国学院,伦敦,英国)和F.Cano(停止TB部门,世界卫生组织,日内瓦,瑞士)为他们的周到评论。本文在英国帝国科学,技术和医学院医学院持有的全球健康框架内设立和编写了框架内的框架内。作者要感谢课程董事,H.Ward和P. Vineis。
- 收到2009年4月2日。
- 接受2009年9月18日。
- ©人队