摘要
本研究的目的是确定肠杆菌科(EB)的存在与疾病的相关性铜绿假单胞菌(PA)社区获得性肺炎(CAP)患者,以及如何评估这些病原体的真实发病率。
基于纳入德国社区获得性肺炎能力网络(CAPNETZ)的5130例CAP患者的前瞻性数据,采用严格的病例定义,研究了EB和PA导致的CAP患者的发病率、临床特征、结局和预测因素。
5130例中EB的发生率为67例(1.3%),其中27例为菌血症患者。在5130例患者中,22例(0.4%)发现PA。在另外172株和27株分离株中,这些微生物分别被判定为不确定病原体。在临床表现、共病、肺炎严重程度和结局方面,不确定病原体的患者与确定分离的患者有很大的不同。EB的独立危险因素包括心脑血管疾病、PA慢性呼吸系统疾病和肠内管喂养。有明确病原体的患者30天死亡率明显较高。
在目前庞大的人群中,EB/ PA引起的CAP发病率较低。可以使用几个预测指标来评估存在这些病原体的风险,这些指标可以确定那些需要进一步诊断检查和初步抗菌治疗的患者。
社区获得的肺炎(盖子)的特点是三个主要标准。首先,它是肺的急性传染性损伤;其次,肺炎是在社区中获得的,即。不在医院里;第三,它发生在没有严重免疫抑制的宿主中,即。对条件致病菌的风险不大。由此得出的线索是,这三个标准可以相对可靠地预测病原体的模式链球菌引起的肺炎是主要病原体,其次是非典型细菌和病毒病原体。因此,CAP的诊断和其严重程度的评估是决定初始治疗设置和经验性初始抗菌治疗的一个艰难的基础1.
虽然盖帽的概念通常很好,但它的周边仍然存在重要的不确定性。这些包括只有很少涉及的所有病原体(主要是在风险上的群体中),并且与相当大的致病性相关,但需要具有非常不同的抗微生物覆盖,例如肠杆菌(EB)和铜绿假单胞菌(PA)。一项具有里程碑意义的西班牙研究在研究人群中发现了这些病原体2最近韩国的一项研究证实了这一发现3..与此相反,其他人在实验室中发现了这些病原体∼1–3%4- - - - - -7.
此外,CAP的概念最近受到新肺炎实体医疗相关肺炎(HCAP)定义的挑战8,9.这一概念背后的关键观点是,经常和/或最近与医疗机构(如透析、疗养院或医院)接触的老年和严重残疾患者表现出一种与CAP本质上不同的预后和病因模式。特别是,包括EB和PA在内的多重耐药病原体,是否经常发生10- - - - - -12.
研究EB/PA引起CAP的发生率、临床表现、预后和预测因素。此外,根据严格的定义,将EB/PA引起的明确肺炎患者与那些表现出这些病原体但未能满足这些严格标准的患者进行比较,以试图提高对EB/PA引起的CAP真正代表什么的理解。
材料和方法
患者人群
社区获得性肺炎能力网络(CAPNETZ)方法的详细描述见其他地方13。本研究由各参与中心的伦理审查委员会批准,所有患者均提供知情同意书。
数据收集
在本前瞻性研究中,所有人口统计学、临床和诊断患者数据均使用2mt®(德国乌尔姆)创建的基于互联网的标准化数据表进行记录。研究期间包括61个月 月份,从2002年6月1日开始,到2007年6月30日结束,因此包括四个秋冬季节。
样品处理
所有呼吸道标本和血培养(如有)立即在参与临床中心的当地微生物实验室进行处理。对所有呼吸道样本进行革兰氏染色和培养。验证痰、血培养、胸膜液、未稀释和连续稀释的气管支气管吸出物、蛋白CTE样本刷子和支气管肺泡灌洗液(BALF)样本被镀在疾病控制和预防中心(CDC)的羊血琼脂上厌氧菌5%羊血琼脂和巧克力,以及Sabouraud琼脂。未稀释的受保护样本刷子和BALF样本也在木炭-酵母提取物琼脂上培养。根据标准方法鉴定所有革兰氏阴性病原体至物种水平。在当地微生物实验室进行标准化敏感性试验实验室。检测尿液中是否存在肺炎链球菌和军团国种属抗原。
定义
当EB/PA分离株为:1)从血培养或胸膜液培养中分离;或2)在高质量的痰液中,每倍镜显示>25个多形核细胞和<10个上皮细胞(总放大率100×),且在≥1×10的痰液培养中显著增长6菌落(CFU)·毫升−1或BALF≥1×104 CFU·mL−1.如果不满足其中一个标准,则认为EB或PA存在不确定。
统计分析
组间比较采用分类变量的卡方检验,期望频率较小时采用Fisher精确检验,包括多次比较的连续变量采用方差分析。使用二元logistic回归分析对确定EB/PA引起的30天死亡率和CAP的预测因素进行多因素分析。所有分析均使用SPSS软件(SPSS 10.0;SPSS, Inc.,芝加哥,伊利诺伊州,美国)。所有显著性检验均为双尾检验,α值设为0.05。
后果
研究人群的一般特征
在2002-2007年期间,共有来自德国12个临床中心的5130名CAP患者被纳入分析。男性2842例,女性2288例,平均年龄60±18岁。其中,65% (n = 3,334)的患者在首次接触CAPNETZ时住院,307(6%)是疗养院居民。3299例(64%)患者存在合并症,31%为吸烟者。90%的患者(0:37%;1: 38%;2: 13%;3: 2%;和4:0.3%)。其中126例(2.5%)需要机械通气,326例(6.4%)在确诊后30天内死亡。 The clinical characteristics of patients without respiratory samples and no definite EB/PA were significantly different and reflected greater age, greater comorbidity, more frequent nursing home residency, greater pneumonia severity on presentation and increased mortality in the patient group with EB/PA as definite pathogens. The demographic and clinical data of patients with and without EB/PA are given in tables 1⇓和2⇓,分别。
一般微生物模式
肺炎链球菌被确定为研究人群中的主要呼吸道病原体,其次是肺炎支原体. 在<5%的患者中军团国spp。流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌已确定。更不常见的是莫拉克斯氏菌属复活和肺炎衣原体.
EB和PA的诊断和流行病学
2102名(41%)患者获得了呼吸道样本。在40例患者中,根据预先确定的标准,EB被认为是明确的病原体。最常见(48%)肠杆菌病原菌分离大肠杆菌.相比之下,EB在另外172名患者中被归类为不确定。总共172(81%)212分离物产生EB不确定而不是明确的病原体。
其中27例(40%)确诊为EB合并菌血症引起的CAP大肠杆菌(18例)和普罗透斯Mirabilis.和克雷伯氏菌(各三个案例),以及肠杆菌属spp。粘质沙雷氏菌和摩根氏菌属morganii(每个案例一个)(在线补充材料)。
在七名菌血症患者中,可获得呼吸样本,其中两名患者产生了与相应血液培养物相同的细菌种类。
因此,确诊EB的CAP总发病率在5,130例中仅为67例(1.3%)。在3,334名住院病人中有63名(1.9%)及在1,796名流动病人中有4名(0.2%)。仅考虑可获得呼吸样本的患者,总发病率为2102例中67例(3.2%)。
应用同样的标准,22例确诊为PA肺炎。
在另外27名患者的呼吸道中的PA被认为是不确定的(表2⇑)。在另外九宗个案中,抽取呼吸道样本假单胞菌除PA以外的spp(未进一步规定 = 2),p .荧光(n = 5)普氏疟原虫和p . stutzeri(n = 1)),因此被排除在分析之外。总的来说,产生PA的49株菌株中有27株(55%)是不确定的而不是确定的病原体。仅有1例为PA菌血症;无法获得该患者的呼吸道样本。
因此,在5,130例中,由PA引起的CAP总发病率为22例(0.4%)。非卧床患者无PA。在可获得呼吸样本的亚组2102人中,有22人(1.0%)患病。
分离委员会的六种患者的呼吸道患者(三个军团国spp。,两个肺炎链球菌和一个流感嗜血杆菌明确PA肺炎8例(3例金黄色葡萄球菌二肺炎链球菌一酿脓链球菌一复活的和一个k .肺炎)。
表3总结了不同分母下EB和PA的发生率⇓.
EB和PA致CAP的临床特点
将呼吸样本人群(n = 1840)与确诊为EA/PA的人群进行比较,EB或PA患者明显年龄更大,有更多的共病情况。四分之一到五分之一是养老院的居民。严重的共病表现为更频繁的肠管喂养。肺炎的表现更为严重。所有EB菌血症和PA患者均住院治疗。死亡率大约高出五倍(表1)⇑和2⇑)。
与判断为不确定的人的患者患者的比较
当将67例确诊EB患者与172例确诊为不确定EB患者进行比较时,确诊EB患者的年龄明显更大,更频繁地入住养老院,有更多的合并症,表现出更严重的肺炎(CRB-65,住院率和机械通气要求),死亡率较高(表1) 1.⇑)。在将PA的患者与判定的各个群体中的患者比较时,这与护理家庭居住,合并症和死亡率相似。但是,由于样品尺寸小,除附加率外,差异是无情的(表2⇑)。
EB / PA引起的帽预测因素
以下因素是EB引起的CAP的预测因素:年龄>65岁,疗养院居住,肠内管喂养,充血性心力衰竭,肾功能衰竭,脑血管疾病,其他慢性神经系统疾病,糖尿病。多因素分析显示,充血性心力衰竭和脑血管疾病是EB的预测因素(表4)⇓)。
单变量分析中PA的预测因素包括疗养院住院、肠内管饲、慢性呼吸道疾病、脑血管疾病和其他慢性神经系统疾病。PA导致CAP的独立预测因素包括慢性呼吸道疾病和肠内管饲(表1) 5.⇓)。
由于eb / pa的帽子抗菌治疗
根据现有的药敏试验,17名(25%)呼吸道样本和/或血液培养EB患者的一线抗菌治疗充分,15名(22%)不充分,35名(53%)不确定(表1)⇑和2⇑(在线补充材料)。
同样,在确诊为PA肺炎的患者中,22例中有14例(64%)初始抗菌治疗不充分,原因是病原体对所选抗菌药物具有先天性耐药性。根据药敏试验,4例(18%)患者接受了充分的抗生素治疗,其余4例(18%)患者接受了充分的抗生素治疗例,充分性仍不确定(表1) 3.⇑(在线补充材料)。
讨论
在早期的研究中,包括CAP住院患者的一般人群,只有少数研究显示EB导致CAP的比例>3%16,17,最高达到9%18.同样,在最近一项针对这一特定问题的研究中,发病率为3%2.严重帽的EB发病率高达15%,比一般住院人口高2-3倍19,20. 然而,在一项针对老年患者的大型研究中≥65 年,发病率为9.6%21.此外,在一项探讨HCAP影响的研究中,CAP的发病率为11.6%,甚至在HCAP患者中达到19.7%10.在本研究中,总发病率为1.3%。值得注意的是,在门诊病人中发病率是最低的。
观察到如此广泛的发病率的原因是复杂的。首先,使用了非常严格的定义,不仅依赖于痰样本的质量标准,还依赖于半定量和定量培养。事实上,五分之四的EB分离株被判定为代表不确定状态。尽管不能排除目前的病例定义可能因EB而遗漏了一些其他CAP患者,但与判断为不确定组相比,EB明确组的肺炎严重程度和临床结果存在显著差异,这一发现支持了病例定义。其次,EB的发病率似乎高度依赖于所研究的人群。研究发现,EB导致的CAP与更大的年龄、更广泛的共病情况以及入院时更严重的肺炎有关。因此,由于重症肺炎患者的比例是有限的,因此在包括重度CAP患者比例更高的研究中,预期发病率更高。
虽然EB引起的CAP的发病率很低,但死亡率非常高,从呼吸道样本确诊的明确病例中,死亡率达到20%,在细菌血症病例中,死亡率达到22%。这一比例是一般研究人群的三到五倍。值得注意的是,这一发现并不一定意味着这些病原体造成的死亡率过高,而可能只是表明老年人和更严重的残疾人口。事实上,每五分之一的确诊EB的CAP患者居住在养老院,并且共病广泛。死亡率超过机械通气率(21相对13%),提示由于预后考虑而限制治疗。尽管在CAP中血液培养的产量通常很低,因此它们的常规使用受到了质疑22,23,发现EB引起的CAP中有很大比例表现为菌血症。因此,我们认为应该进行血液培养,特别是对于有EB风险的患者。
由于EB而具有典型CAP风险的患者可以被很有信心地诊断出来。他们是老年、高度共病和高度急性残疾患者。令人惊讶的是,慢性呼吸系统疾病并不能被证实为危险因素2,20.然而,如心脏和大脑疾病等共病条件可以被确定为独立的预测因素。不幸的是,我们没有关于抗菌前处理和3-6个月住院治疗的数据,也没有任何关于吸入的数据,这些因素在以前的研究中涉及EB导致CAP2.
关于EB引起的CAP的许多发现也可以应用于PA引起的CAP。同样,在以前的研究中,报告的发病率差异很大。在最近的10项研究中,包括>250名患者,有6项未发现任何PA引起的病例6,7,16,17,24,25,其余4个地区的发病率仅为1-5%4,21,26,27.同样,在严重的CAP中,发病率更高,达到12%19在之前的一项西班牙研究中,PA是第三常见的病原体,发病率为7%2.有趣的是,这一发现不能在该组最近的研究中重现,在非重症监护病房(ICU)和重症监护病房(ICU)患者中,PA的发生率分别仅为2%和3%28.与之前的研究结果一致,非卧床患者没有PA29.在住院患者中,发现由于PA引起的案例仅很少。与EB类似,PA的大多数(55%)分离株被认为是不确定的,一个假设再次通过死亡率的显着差异确认。由于明确的PA由于明确的PA展出了18%的死亡率,但普通人口的死亡率为6%,判断的人口中只有4%是不确定的。
在以前健康的病人中,由于PA引起的CAP病例很少被描述30..因此,在本群中发现了没有预先存在的共用病症的一种患者。在住院患者中,由于PA引起的帽子患者的临床特征与EB的临床特征类似于EB。但是,临床预测因子不相同;由于PA引起的帽与慢性呼吸道疾病和肠道喂养有关,后者是最强大的预测因子。由于EB引起的CAP,死亡率超过机械通气率(18相对9%)。同样,这并不一定意味着PA导致的死亡率过高。
目前的研究结果不支持HCAP的概念在德国和具有可比流行病学情况的国家普遍适用。第一,不寻常病原体的发生率,如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌在本研究中,尽管6%的人口由养老院居民组成,但EB或PA的比例非常低。这可能是由于德国和美国养老院相比,养老院居民的特点和感染控制程序存在显著差异31.其次,本研究中EB的耐药率较低,只有1例大肠杆菌分离物鉴定为广谱β-内酰胺酶阳性微生物。同样,本研究中没有一例PA患者出现多药耐药分离株。
本研究有一定的局限性。首先,并不是所有的患者都能获得呼吸样本和血液培养。事实上,没有呼吸系统样本的那组人年龄更大,合并症更严重,肺炎严重程度更高,死亡率也更高。因此,一些EB/PA病例可能在本组中被遗漏。然而,死亡率仍然大大低于确定的EB/PA组(7.3相对EB的20.9%和PA的18.2%),类似于不确定的群体(EB的7%; PA的3.7%)。其次,严重帽的患者的数量有限。由于肺炎严重程度是由于EB / PA引起的帽子的危险因素,因此在严重病例中可能被低估了两者的发病率。然而,它看起来不太可能呈现严重帽的患者表现出与本研究中描述的那些具有基本不同的风险因素。因此,数据仍然有助于识别有风险的患者。最后,对于大多数EB患者没有标准化的易感性测试,限制了关于不当待遇的分析。
总之,为了避免对EA和PA的过高估计,必须采用严格的诊断标准。我们认为,目前的数据提供了足够的支持,这些病原体的发病率较低,主要观察到在确定的风险患者。在风险增加且未受治疗限制的患者中,仍必须采用适应风险的初始抗菌素治疗方法和一致的微生物调查。至少在德国和具有类似流行病学情况的国家,这种方法可能比HCAP的概念更好地指导病人管理。
支持声明
社区获得性肺炎能力网络得到德国教育和研究部(柏林,德国)的支持。
感兴趣的语句
没有人申报。
致谢
社区获得的肺炎(Capnetz)的德国能源网络是一种多学科方法,以更好地理解和治疗社区肺炎患者。该网络仅通过许多调查人员的贡献来实现。我们特别感谢当地临床中心的调查人员的工作,他们建立和维持与网络内的所有从业者,医生和呼吸专家的接触。
此外,我们要承认中央计算单元和中央服务部门的工作,配备了A. Sawazki(医学微生物学和卫生学院,ULM大学医院,ULM,德国)提供了卓越的技术支持。
我们也有责任和荣幸地向所有为CAPNETZ服务的临床医生和私人诊所的医生表示感谢,感谢他们为社区获得性肺炎患者所做的工作。
脚注
编辑评论见第473页。
这篇文章有补充材料可从www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2009年6月10日。
- 接受2009年8月7日。
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