摘要
本研究的目的是对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者戒烟干预的有效性进行排序。
我们搜索了10个数据库,以识别吸烟咨询(SCC)的随机试验,或没有药物治疗或尼古丁替代疗法(NRT)。我们使用Logistic回归分析进行了网络元分析,以评估吸烟干预的比较有效性,同时保留每次试验的随机性。
7,372名COPD患者的分析来自八个鉴定试验中的六个患者的分析表明,SCC与NRT组合对长期禁欲率的影响最大相对常规护理(或5.08,P <0.0001)相对SCC单独(2.80,p = 0.001)和相对SCC与抗抑郁药结合(1.53,P = 0.28)。第二种最有效的干预是SCC与抗抑郁药结合(3.32,P = 0.002)相对SCC单独(1.83,p = 0.007),抗抑郁药之间没有差异。同时SCC与常规护理相比(1.81,P = 0.07)相比,SCC具有边界优势。
一小部分证据表明,SCC与NRT联合比COPD中的其他组合和单一吸烟治疗更有效,但这种最重要的COPD治疗需要大量的研究。
吸烟停止是预防慢性阻塞性肺病(COPD)或减少其进展的最重要的干预措施1.它可以减缓肺功能下降的进程,改善症状,并可能减少病情恶化2-5..肺部健康研究最近展示了令人印象深刻的长期结果,减少了随机患者的患者患者的所有因果死亡率14.5岁以下6..
虽然这是非常重要的,但对于在最近的COPD中吸烟干预措施是非常重要的。在以前的系统审查中,关于不同吸烟停止干预的相对有效性,没有找到公司的证据7..相对有效性,也称为比较有效性,是指治疗策略的有效性(例如吸烟的抗抑郁药,相对于另一种治疗策略的有效性,例如尼古丁替代疗法(NRT)。然而,有一大堆关于吸烟者吸烟干预措施的影响的迹象。从文献中,我们知道,一般从业者给出的简单吸烟戒烟或提供自助材料(通常被称为吸烟的诱导干预措施),虽然统计学上显着,但增强了吸烟速度8.那9.. 更耗时、更有条理的个人或团体戒烟咨询(SCC)似乎更有效10那11.然而,没有证据表明更密集的SCC明显优于低强度的咨询10那11.大量试验发现,如果将NRT添加到SCC中,会有额外的好处12.最后,一些但不是所有的抗抑郁药都同时增强了吸烟戒烟率13.
目前尚不清楚这一证据是否适用于COPD患者,因为他们的动机可能会有所不同14-16.此外,竞争吸烟方案的竞争竞争方案几乎没有直接的随机比较。随着少数直接比较和单一大型试验的非正时,比较所有常用的方案,网络元分析可能非常有信息17.网络元分析统一所有随机试验的证据,同时完全保持随机化18-20..因此,我们的目的是进行网络元分析,以便排序秩序对COPD患者的吸烟干预措施的有效性。
方法
选择标准
如果他们螺旋患者螺旋测量证实COPD和/或如果他们有医生诊断的COPD,我们包括在COPD患者中的随机对照试验的吸烟干预患者的戒烟干预措施。我们排除了吸烟者的研究,没有COPD的证据。
我们考虑了任何非药理学和药理学干预,以帮助患者准备戒烟尝试,并在戒烟期间支持患者。行为干预分为个人或团体设置、自助材料和电话咨询。我们考虑了NRT、抗抑郁药或其他药物的药理学干预。
搜索策略
这种系统审查是对COPD各种治疗的大型审查项目的一部分。因此,我们利用了一项非常广泛的策略来搜索以下数据库中的相关研究到2006年10月:Medline,Embase,拉丁美洲和加勒比健康科学文献,Cochrane数据库系统评论,Cochrane中央登记术,效果,卫生技术评估数据库,CINAHL,BIOSION和国家研究登记楼摘要数据库。我们使用关键词“COPD”,“肺病,慢性阻塞性”,“肺气肿”,“治疗结果”和“随机对照试验”。我们检查了检索到的文章的参考资料,并将所有包括的研究输入到Pubmed的相关文章中。2006年10月4日在2008年10月4日之后发布的研究的最后一次搜索。最后,我们使用现有的系统审查来确定进一步的文章。作者可以从包括其关键字的完整搜索策略。
研究选择
所有被确认的引文都由评审小组的两名成员(R. Strassmann, B. Bausch, A. Spaar和M.A. Puhan)独立评估,没有任何语言限制。至少有一名审稿人认为引文的全文似乎具有潜在的资格,然后由两名审稿人独立评估,并密切关注资格标准,决定是否纳入和排除。如果在两位审稿人讨论后没有达成一致意见,就会要求第三位审稿人做出决定。
数据提取和质量评估
一名评审员在预定义的Microsoft Windows ACCESS表单中记录了有关研究设计、干预措施、患者、结果测量和结果的详细信息,另一名评审员检查了数据提取的正确性。戒烟干预措施各不相同,从提供自助材料到广泛的个人或团体咨询,包括或不包括额外的NRT或药物治疗。与以前的审查一样7.那10-12,我们将SCC分为低强度或高强度干预,因为报告干预通常不允许进行详细的分类。我们认为SCC是低强度的:作者这样标记它;单次SCC持续时间短(≤10 min);或者治疗次数小于等于5次。我们将干预分为高强度鳞状细胞癌:作者这样标记;SCC治疗时间更长(>10分钟),频率更高(超过5倍)。
对于每个试验,两名评审员独立评估报告内部效度的重要组成部分的质量。我们评估了随机序列的生成是否充分,随机分配的隐藏如何实现,是否规定了合格标准,组在基线时是否具有可比性,结局评估者,治疗提供者和患者对治疗(在可能的情况下)和是否进行治疗意图分析是不知情的。我们通过协商一致或第三方仲裁的方式,根据真实的解释差异解决不一致的分数。我们使用质量评估来判断试验结果的有效性,但没有将方法学质量较低的试验排除在分析之外。
结果措施
≥6个月后,主要结果测量较长的禁欲率,生化确认,例如呼出的一氧化碳,胞苷水平或羧苯并杂蛋白。对于每次试验(根据试验,两到四次),我们注册了长期禁欲的患者的数量,患者的数量(2×2,3×2或4×2桌子)。如果不可用的延长禁欲率,我们也考虑了令人畏缩的禁欲率。缺点禁欲率是指在随访期间没有在特定时间点吸烟的患者的比例(通常在后续评估之前7天)。对于吸烟戒断的比较低于延长的禁欲率,这是一个相当不错的估计,因为即使在参考日期前一周熏制了患者,患者也可以被归类为非助手。此外,我们提取有关长期结果的数据,如死亡率,如果可用。
统计分析
我们进行了网络元分析,这是传统元分析的延伸,提供了几个优点。网络元分析还比较随机试验中的效果估计,而是包括直接和间接比较。例如,治疗A和B都与安慰剂相比,但不彼此相比。如果随机化保持完整(a相对安慰剂和B.相对安慰剂)的有效的间接比较相对B是可能的。网络荟萃分析不仅可以比较很少或没有直接比较存在的两种治疗方法,而且可以同时比较几种相互竞争的治疗策略。因此,可以根据其相对有效性对治疗进行排序。此外,与传统的荟萃分析相比,效果修正的评估更现实,因为它基于更大量的证据21.
如前所述,我们使用固定效应和随机系数逻辑回归模型进行网络荟萃分析21.为了准备这些分析的数据集,我们根据每个研究的2×2表(或分别为3×2和4×2表),用患者级数据重建了原始数据集。对于这些表的每个单元格,我们在最终数据集中创建了相应的患者个体数量。因此,原始的数据集是相同的试验,但没有指定个别病人资料(年龄、性别、等等。)。我们对这些患者级数据进行了固定效应逻辑回归分析,其随着因变量的延长禁欲,以及与独立变量的不同处理选项。因此,我们将所有吸烟停留治疗彼此进行比较。为了在每次试验中保持随机化,我们包括每个研究的虚拟变量。此虚拟变量还调整了患者简档的差异并在试验之间进行了研究设置。通过随机系数模型,我们研究了由于跨试验差异而导致治疗效果的任何额外变化的存在。所有分析均使用Stata进行(第9.2版; Statacorp,College Station,TX,USA)。
结果
研究特征
表1⇓显示有关群体,干预,结果和包括在内的试验的延长禁欲率的详细信息。三项试验包括患有轻度至温度的气流阻塞患者22那27那29,两项试验包括患者中度至严重的气流阻塞24那28,而另外三项研究没有提供关于气流阻塞的数据23那25那26.六项试验有两组或两组以上的治疗组,对常规护理或少量戒烟建议、单独SCC、SCC联合NRT或抗抑郁药进行各种比较。四个研究22那26-28在个人和/或团体环境中使用高强度的干预。5个研究23-25那28那29提供低强度的干预措施。一试23评估SCC期间COPD不同标签的影响(吸烟者肺相对慢性支气管炎)和另一项试验24评估奖励戒烟病人的效果。6个试验22那25-29结果显示,6个月或12个月甚至5年之后延长的戒断率是主要结果,而5个试验报告了6个月或12个月之后的点流行戒断率23-25那28那29.之前的一项试验报道了随机化后14.5年的死亡率6..
延长禁欲率的影响
SCC与NRT组合产生了对长期禁欲率的最大影响(表3⇓)。延长禁欲的几率比无干预或常规护理(或5.08,95%CI.97),与SCC(或2.80,95%CI 1.49-5.26)相比,比较较高五倍与SCC与抗抑郁药(或1.53,95%CI 0.71-3.30)组合相比,比较高1.5倍。第二个最有效的干预是SCC与抗抑郁药结合使用因素常规护理(或3.32,95%CI 1.53-7.21)和相对SCC单独(或1.83,95%CI 1.18-2.83),抗抑郁剂Bupropion和Nortriptyline之间没有差异。同时SCC与常规护理相比(或1.82,95%CI 0.96-3.44)相比,SCC具有边界优势。
考虑SCC强度的更详细的分析(表4)⇓)表明,与低强度SCC相比,延长禁止幅度的几率倾向于通过高强度SCC增加。但对于单独的高强度SCC的比较而言,差距并不重要相对低强度SCC(或1.46,95%CI 0.44-4.90; p = 0.54)和高强度SCC与抗抑郁剂组合相对低强度SCC与抗抑郁药(或1.55,95%CI 0.35-6.91; P = 0.56)组合。只有高强度SCC Plus NRT比低强度SCC Plus NRT(或1.81,95%CI 1.04-3.15; P = 0.04)显着更有效。
讨论
这项网络荟萃分析对有限数量的随机比较进行了中度和良好的方剂质量分析,结果显示,SCC联合NRT似乎是提高SCC联合抗抑郁药后长期戒断率的最有效戒烟干预。不加药物治疗的鳞状细胞癌的疗效明显较差,仅略优于常规治疗。高强度鳞状细胞癌比低强度鳞状细胞癌更有效,但这一趋势仅在联合NRT时具有统计学意义。
我们研究的一个实力是对系统审查方法的严格遵守。此外,我们的汇总分析提供了一种透明的方法,以统一所有随机试验的证据,同时完全保持随机化。在许多情况下,这种分析可能是估计所考虑所有治疗的比较有效性的唯一方法。可提供其他两个用于汇集数据的方法,通常称为网络元分析19那20.但他们的统计方法的复杂性可以代表其应用和解释的障碍30..然而,需要考虑的是,与传统的meta分析相比,任何网络meta分析中的异质性(也称为不一致性)都可能更大,因为它是基于更多的试验和更多的干预。非均质性本身这不是(网络)荟萃分析的局限性,但如果研究者不适当处理异质性,结果可能会产生误导。网络元分析中异质性的量化和探索是当前方法学研究的一个活跃领域。
对我们系统审查的限制是研究没有提供关于包括患者的一致性信息。例如,肺功能参数,恶化病史或疾病严重程度的其他指标始终没有报告COPD的严重程度。此外,没有一致地描述戒烟的动机。因此,我们无法评估这些特征是否会影响吸烟干预措施的影响,尽管统计方法允许测试效果修改。
尽管网络荟萃分析中包含的7372名COPD患者的证据相当少,因为这种干预对COPD患者非常重要,但结果与一般戒烟文献的结果相似。有强有力的证据表明,与一般吸烟者一样,NRT和抗抑郁药对慢性阻塞性肺病患者的鳞状细胞癌有显著的额外益处12那13.虽然我们的综合分析表明高强度SCC可能提高长期戒断率,但与低强度SCC的差异不显著。在非copd试验中也观察到了类似的结果11那12. 然而,SCC有很大的变化。此外,SCC的报告通常根据患者的需要进行个性化,这也是一个挑战。在元流行病学水平上,不完整的报告是明确区分高强度和低强度鳞状细胞癌的主要障碍,并可能模糊存在的差异。更详细的SCC报告将是非常可取的,并将为有效的SCC设计提供更多的见解。
虽然这项综合分析的结果似乎与一般戒烟文献的结果一致,但令人惊讶的是,对于这种单一的、最重要的COPD治疗方法,却几乎没有证据。这与其他COPD治疗的数百项试验形成了鲜明对比。一般和慢性阻塞性肺病特定的戒烟文献强烈建议,结合药理学和非药理学的戒烟治疗应该是首选策略。然而,应该投入更多的研究来提高COPD患者仍然极低的戒烟率。考虑到疾病的严重程度(由肺和肺外表现定义)、社会经济因素和不同的医疗环境,应从COPD患者和提供者的角度探讨戒烟障碍。这可能导致戒烟策略的新方法。需要更多高质量的试验来比较不同的戒烟策略,这些试验的规模大到足以发现长期禁烟率的微小差异,并且需要长期随访来评估对死亡率和医疗保健使用的影响。慢性阻塞性肺病的患病率如此之高,以致于即使是有效性的微小提高也会对人群水平产生重大影响。最后,戒烟干预的效果从未在COPD患者教育的背景下进行过测试。如果将戒烟干预措施纳入旨在提高患者自我效能和健康行为技能的患者教育计划,可能会更加有效31.
总之,合并分析显示,慢性阻塞性肺病患者中,SCC与NRT联合治疗或可能效果较差的抗抑郁药联合治疗对戒烟最为有效。然而,作为COPD患者最重要的单一干预措施,要进一步提高戒烟策略的有效性,还需要进行更大规模的研究。
兴趣表
可以找到该研究的兴趣表www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl.
致谢
我们要感谢A.K. Kessels(马斯特里赫特大学,马斯特里赫特,荷兰)提供的统计分析建议。
- 收到2008年11月5日。
- 公认2009年3月31日。
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