文摘
流行病和急性突发事件提出迫切的医疗、伦理和组织的挑战。其中包括全球治理、优先级设置,筛选的病人,如何分配稀缺的资源和限制个人自由在公众健康的利益。我们将特别关注的问题直接关系到所有呼吸团队成员,即。是什么医疗工作者的义务继续工作在面对个人风险,借鉴指导方针,道德考虑,过去的H1N1猪流感大流行和发展经验。
全球流感大流行是一个直接威胁,各国政府纷纷煽动措施应对病毒的到来他们的海岸1。在欧洲,和其他地方一样,准备不同国家的水平2,3。
所有流行传染病引起的道德问题,从个人自由的限制进行分流和资源分配。在本文中,我们专注于一个问题可能会影响到所有医务工作者:医疗工作者的职责是什么致命的传染病大流行?严重急性呼吸系统综合症(SARS)疫情强调这个问题的相关性对流感大流行防备计划和医疗专业人员。疾病的轨迹主要是医疗设施,和医务人员感染的重大冲击4。在加拿大的多伦多,卫生保健工作者代表40%的情况下,和在台湾和香港18%和25%的情况下,分别涉及卫生保健工作人员。
尽管所有医院工人暴露于某些感染的风险,这种风险的程度并不是平均分配。一些专业一直受到较高的风险。在流感大流行,初级保健和急诊人员,特别是呼吸道传染病和团队,急救护理人员,这可能是在更高的风险比不相关或nonacute特产。护士会花更多的时间与病人密切接触,和那些执行aerosol-generating过程可能会增加风险。国内和清洁人员必不可少的非医疗的作用,以及餐饮团队成员和搬运工,不应该被忽视。
相关的假设,误解和未知数
流感在人类将遵循动物流感病毒的突变水库,以促进人类传播。这可能减少毒性,投入问题的假设流感将非典一样致命。我们根本不知道如何在任何致命的病毒大流行。新闻报道通常是危言耸听的(“杀手/致命错误”)和媒体报道很少突出公共卫生建议,比如洗手5。相反,犬儒主义和“医疗炒作”的批评可能是显而易见的如果最初病例是轻微的6。1957年和1968年流感疫情在英国比1918 - 1919年爆发那么严重(1 - 4百万死亡的总和相比,全世界估计有20 - 40百万死亡)。在最近的流感流行,死亡主要是在老年人和年轻人7。在SARS流行,死亡发生在成人,但在H5N1禽流感病例(鸟人转让)儿童和年轻人是主要的受害者。目前还不清楚一个部分的人口将会在下一个流感大流行的极大影响。家族性禽流感病例表明病毒的遗传易感性。许多国家流感大流行防备计划工作的估计大流行性流感袭击率高达50%,∼2.5%的死亡率。人们认为∼4%的那些症状需要住院,和25%的这些需要重症监护设施可用。显然可以修改这些数据如果病毒证明减少毒性和病例可以在社区照顾。
它是合理的假设医务工作者都有相同的攻击速度和其他人群。这就是流感发散大多数从非典,作为医院重点而非典型肺炎,流感病毒可能是广泛的社区中。这些差异解释为流感病毒的培养时间越短,该疾病在传播的可能性,和更高的传输速率。医务工作者也会不可避免地看到工作中的风险,但一旦确诊的病人,适当的感染控制措施应该导致一个相当大的减少风险。相比之下,感染的风险打喷嚏的一个路人在市场或公共交通更难以量化和抵消。
根据国家计划2,学校将关闭以缓慢的流行病的传播在大多数国家,与顺向育儿问题员工托儿所或学龄儿童。据估计,30 - 50%的医疗保健劳动力将会缺席暂时由于感染、检疫、照顾孩子,照顾其他的家属,或者运输困难。这将对剩余团队成员施加压力,要求多样化的工作实践。这种多样化将发生在触发点。选择性外科手术和招生将停止,释放外科医生,麻醉师也太少,重症监护室(ICU)床空间和设备(如。手术室通风)。同时,基本non-flu服务,如产科服务,紧急手术,精神病学和社区服务需要维护和一个公平的平衡之间的流感和non-flu和急性和三级服务工作,在人员和资源的配置。
专业的责任
在高风险的紧急情况下,如在流行或恐怖主义袭击,医生受到许多相互竞争的职责:1)患者的责任;2)有责任保护自己免受不必要的伤害的风险;3)一个义务的家庭;4)责任的同事的工作负载和伤害的风险将增加的缺失;5)社会责任。
的本质是一个临床医生需要义务捐款给病人。因此,道德,医生有义务帮助病人比nonclinicians。整个行业与社会也有一个隐含的合同(通常是医疗培训补贴)在危机时刻提供医疗帮助。这就引发了几个问题:什么是一个可接受的风险水平的医疗专业吗?什么时候的风险不再是合理的,谁来决定8吗?专业机构提供一些指导。例如,英国医学委员会建议良好的医疗实践9:“医生不得拒绝治疗病人,因为他们的身体状况可能让医生面临风险。之间的平衡保护个人医生和他们的家人不受伤害,并确保病人不是置于不必要的风险,最好是在地方层面解决,考虑到那些地方自己的原则在额外风险应该支持他这样做,尽可能的风险和负担最小化。”
美国医学会(AMA)在其道德规范添加了一个长期的观点10:“医生应该平衡直接利益个体患者的能力照顾病人。”
AMA的风险水平是留给个人的自由裁量权,但值得注意的是理由不治疗病人是一个完全基于善行未来病人,不是医生自己或亲人的其他义务。
以换取他们的工作,医生收到社会福利,包括高地位,公众的尊重和一些获得可观的经济回报。正如前面所提到的,有些专业比其他人更暴露的风险,和回报更高的高级成员职业,然而初级医生和护士可能感染的风险大于高级职员将更频繁的接触。这同样适用于医护人员和社区团队,谁将照顾生病的病人在医院。从护理的角度来看,大多数伦理准则认为护士应该照顾他们的病人他们首先关注”。英国护理和医学委员会11:“护士都有一个合法的和专业的注意义务。法庭上能找到一个护士疏忽如果一个人受到伤害,因为他们忽视了充分照顾他们。”
有悖于伦理分析上面的专业指导的作者之一(位科尔)曾声称医生的注意义务不是无限的,所谓的专业治理当局,但取决于各种因素,包括内科医生的专业(因此眼科医生和传染病专家接受不同层次的风险),对临床医生的负担和风险,对病人治疗可能的好处,和其他的力量竞争所带来的道德义务临床医生的多个角色(如。父母、配偶或看护)3。
注意重点文献分类和资源分配在一个大流行,白垩土et al。12他们的注意力集中在人力资源。当一个策略是声称医务工作者有一个绝对的注意义务,然而危险的情况下,作者得出结论:这种方法,尽管高兴地简单,会阻止个人进入该领域。相反,他们提出了一个基于同意:卫生保健工作者应该主动承认治疗大流行期间的义务和责任应该获得酬金。
在白垩土et al。12敦促雇佣合同的变化,一些国家防备计划似乎支持灵活的工作和“特殊离开”协议涵盖员工与管理层之间的传染病和其他紧急情况。很明显,国家防备计划应该参加工作明确的解决这个问题,而不是采取一种“等等看”的方法。然而吸引力在短期内,后者的选择可能会导致混乱,灾难,和破坏的成功计划。
亚历山大和Wynia13检查了1000名高级的意愿我们治疗高危病人和他们的医生认为防范生物恐怖主义事件。总的来说,80%的人愿意照顾病人的爆发未知但潜在的致命疾病,40%的人愿意把自己感染致命疾病的危险拯救别人的生命,33%会照顾感染天花患者即使没有接种疫苗。尽管有80%表示愿意治疗,只有五分之一的受访者(21%)认为准备好应对这一情况的发生。愿意治疗与信仰有关的专业职责治疗在流行,感觉个人准备的,在初级护理实践。
医生说他们会做什么之间的区别在一个戏剧性的假设的情况下,他们确实在这种情况下仍有待观察,和上面的数据也表明,20%将拒绝照顾病人在一个未知的,致命的爆发;这是医生总数的五分之一。类似的结果是获得在德国的一项研究中,有28%接受调查的医疗保健专业人士在雷根斯堡大学医院同意,卫生保健工作者专业被允许放弃自己的工作来保护自己或他们的家庭14。
定性研究的医疗工作人员的态度,艾维斯et al。15发现大多数员工感到一种“义务工作”,特别是从业人员由一个代码的练习,如医院的医生、护士和全科医生。照顾孩子、个人疾病和交通问题被认为是工作能力的障碍;而障碍愿意工作与家庭或自我认知风险,并选择不使用选择照顾孩子的选择。大约60%的员工预期他们会工作;医生比护士更容易工作,辅助工人和兼职工人。义务的同事也指出作为一个因素:里德16所指出的,风险由一个个人离开拒绝被别人吸收,医疗团队内部或社会。
这项研究是基于一系列的态度在英国中部地区医院医务工作者。欧洲社会、文化和宗教的差异可能会影响受访者的信念和看法患者的注意义务。
教训SARS流行病
在他们的目标受益最小伤害的病人,医生和护士也有集体学习从以前的大流行和突发事件责任。
余et al。17调查医院SARS的传播通过识别superspreading事件在中国内地和香港的医院。superspreading事件被定义为三个或更多情况下在一个病房病人入院后2 - 10天的索引,或者是三个或更多情况下在一个密集的发展时期在SARS病房没有可识别的来源。大约70%的感染是由于superspreading事件,多元回归分析显示,下面解释的因素:1)患者接受氧气疗法;2)病人接受无创通气(18);3)复苏进行病房;4)员工工作时出现症状;5)床之间的最小距离< 1米;和6)缺乏洗涤或改变设施的员工。所有这些因素高度相关人员教育、病房布局,病人位置和选择的治疗方法。
分析传播率在多伦多医院的工作人员透露暴发的风险更大发展中SARS医生和护士执行气管插管和提供你们,虽然你们使用这并没有达到意义18。
和合是一个有趣的例子,目前不建议用于指导方针19,20.。在某些SARS病例分析,早期使用持续正压通气(CPAP)治疗或和合与风险有关的插管和死亡率21- - - - - -23在员工和没有感染/血清转化,但没有随机研究。和合/ CPAP可交付高抚养或呼吸病房区,因此抛售重症监护病床,和可能在个人价值的急性加重的慢性阻塞性肺疾病或心力衰竭。的好处,然而,应该与飞沫传播的潜在风险增加卫生保健工作者和其他病人的感染传播。相对温和的流感大流行在正常个体但产生通气呼吸困难在那些有慢性病,平衡技巧对提供和合;如果大流行与高死亡率有关,远离你们的平衡使用,除非严格的卫生保健工作者的安全措施是有效的。目前,英国卫生部建议和合/ CPAP使用在你们单位经验,与最佳的感染控制措施20.,24。读者应该咨询自己的地方和国家的指导方针。
值得注意的是,在美国卫生保健工作者接触sars当时感染了疾病的病人没有合同25。公园et al。25推测,缺乏传播在这个示例可能与低流行率的高风险程序、高风险(superspreader)患者,或两者兼而有之。
道德原则
医学伦理学的“四原则”方法是1970年代在美国发展起来的28。这种高度影响力的方法围绕四个基本道德原则的应用和解释。的原则,既没有等级制度,也没有绝对的约束力,是“尊重自治”(义务尊重道德的自决代理),“善行”(义务)中受益,“无罪”(义务不净造成伤害),和“正义”(义务行为相当)。
在大流行的背景下,将产生大量的四项原则分析义务的临床医生,每个下降在上述大原则之一,如下。
善行
1)病人注意义务;2)责任支持医院的同事,职业和社会;3)责任采取行动在亲人和爱人的最佳利益;和4)的责任是相当了解预防、治疗、管理和其他相关方面的大流行性流感。
因为这
1)义务最小化风险的病人,其他工作人员,家庭、社会和自己(如。不会当生病和有限的使用工作,不偏离标准操作程序在执行入侵程序);和2)义务,防止疾病的进一步传播声音和其他适当的感染控制措施。同时,卫生保健工作者必须意识到拒绝治疗病人可能导致的损失对医务人员的信任,地位和其它职业危害的损失。
尊重自主权
义务尊重利益相关者和他们的自主决策评估风险和收益。
正义
1)公平对待医务人员、病人、同事、亲戚、医院和社会,包括在资源有限的情况下;2)有可能在这种情况下,所有涉及到的对人权的尊重;和3)义务劳动合同条款内采取行动。
当然,这些许多nonabsolute义务可能相互冲突,然后判断应该被用来平衡竞争的职责。一个义务可能是建立在更引人注目的义务。家庭成员可能会问,为数不多的通风去他们身患绝症时相对其他从通风也将获得更大利益。这里,善行其他病人和司法义务使用有限的资源以最有效的方式可能胜过尊重家庭成员的自主要求。
其他利益相关者,如医院、国家,甚至病人,有相互义务,也可以被归类在这些原则下,比如医院管理的医疗人员(义务将风险降至最低如。通过提供防护设备和培训)和对待员工公平和道德的方式。受感染的病人也有义务减少传染给他人的风险,如覆盖在咳嗽、喷嚏时捂住嘴巴和鼻子,和观察检疫的建议。
在重大灾难,卫生服务的注意义务变化比在正常情况下不同的模式。服务可能会超出能力,必须做出艰难的决定。谁会先接种疫苗吗?谁会先处理?哪些医疗服务应该首先关闭?临床医生和社会至关重要的数据应该优先考虑吗?我们怎样才能避免社会动荡?这些令人不安的问题的答案应该是道德上站得住脚的和透明的。进一步,他们必须被视为可接受的各种利益相关者,包括公众将构成未来的病人和家属。这是支持所有四项原则,尤其是行善的原则,而不是导致净伤害任何不公正的感觉会增加社会不安定的可能性(“我的孩子为什么要去死当这个孩子治疗吗?”),甚至可能危及最精心设计的计划。 The Canadian consensus-based triage guidelines for intensive care admission are the most widely advocated for case prioritisation27。这些由一个评分系统的急性疾病/器官衰竭结合评估慢性健康,重要的是,让流感/非典和非呼吸道传染病病例被考虑。该分类系统的基本原理是其他地方排练29日- - - - - -31日。
由于“非典”的经验,歌手et al。32已经确定了关键的伦理价值相关各方在一个大流行,而最近,其他伦理框架是协助协调应对大流行33。框架(表2有很多相似之处⇓)。这些崇高原则的显而易见的问题是,他们不转化为特定action-guiding实践。然而,它是国家机构将抽象的道德原则转化为具体行动符合本地资源,价值观和环境。这是天真的认为一个通用、实用算法可以从原则。
关键作用的其他医疗团队成员
医生和护士很少孤立地工作,现在大部分工作在多学科团队。医院不会函数没有搬运工和打扫,洗衣,餐饮管理人员,这些临床前工人也将伤害的风险。现有关于注意义务的文章却很少关注投入到这些员工。这样的员工有义务继续工作通过流行病和卫生服务的义务是什么?而这些个体,如国内清洁工和搬运工,可能在高危,似乎他们不专业和道德义务把自己在这样高水平的风险,即使合同义务分包的医院或机构。与医疗保健专业人士,他们不具备的伦理准则,敦促他们让他们首先关心的病人护理。大流行计划团队必须投入更多的关注于这些团队成员作为任何成功的管理计划的参与是非常宝贵的。
人类劳动力计划和规定
除了员工没有因个人感染、检疫和关怀关税,高压力水平可能会影响出勤率,一些员工可能不报告工作由于害怕被感染或将病毒传染给家人或朋友。
大流行前计划在大多数欧洲国家包括劳动力映射来识别那些额外的可转移技能吧,那些儿童保育的承诺在服务提供和可能的差距。选修诊所和手术将停止,员工将重新部署,如果有必要,可以训练或经验丰富的同事一起工作。电话咨询和远程医疗选项可能取代诊所,患者保密允许,一些工作可以在家完成。其他医疗资源,如退休的医务人员和医学生也可以呼吁寻求帮助下荣誉合同。研究生医学实习生培训旋转可能被冻结(即。学员将保持在同一家医院)来简化工作人员分配,减少感染传播,降低培训的负担。
造型的研究34多余的重症监护工作负载产生的流感大流行在荷兰发现结合一系列措施可能容纳预期激增招生的基础上估计有30%的攻击速度和25%和50%的ICU住院率。这些措施包括增加从8到12 h,将非特异性ICU的任务委托给non-ICU训练有素的工作人员,并为卫生保健工作者采用预防性抗病毒治疗。然而,目前尚不清楚这个工作负载强度可以持续12 - 15周,甚至感染的第二波。此外,平均住10.5天的假设和ICU死亡率27%的可能在流感大流行的方差与临床病程,并使用预防性抗病毒治疗的人员不符合当前推荐的做法。
大流行防备计划在美国指出,员工的情况下有权拒绝工作是非常有限的35。可以拒绝只有一项任务:1)员工认为做这样的工作将放在严重和紧迫危险;2)他们已经要求雇主补救风险;3)没有时间打电话给劳工部职业安全与保健管理总署,和4)没有其他办法安全工作。雇主可以实施纪律处分拒绝工作,尽管员工有权拒绝工作如果他们相信诚信面临迫在眉睫的危险。
在艾夫斯的研究et al。15,卫生保健工作者确定了需要更多的方向上了人们的期望。如果要求承担新任务和责任,他们寻求保证,他们将提供适当的技能和赔偿工作在这些扩展的角色。
由于焦虑,如果员工不能参加一些指导方针建议临床同事应该试图说服nonattendees参加由直接的方法。目的是说服而不是惩罚,理解问题和考虑员工方组织的观点。尽管地方纪律措施仍将到位,这些措施不太可能将在一个大流行。
误解和不相称的恐惧是常见的流行期间,利益相关者之间的沟通是关键。卫生保健工作者关注信息的缺乏是可以理解的15个人防护装备和教育和感染控制。员工必须提醒,只有那些接触病人的风险,如果保护正常应该没有感染的风险增加了他们的孩子或所爱的人。尽管如此,它是可能的,许多医务工作者将使用医院住宿期间长时间的变化以减少传播恐惧在家里。
互惠
员工有义务工作时,除非有重大风险的严重损害,医院员工互惠关税。这些职责包括:1)沟通,员工对他们的期望是什么,以及如何最小化风险通过适当的感染控制措施;2)足够的支持,使员工履行职责;3)足够的资源,包括个人防护设备;4)技能培训;5)一个安全的环境;6)住宿;7)意味着团队之间的沟通和支持,如。手机和移动电子邮件设备;8)医疗建议,如。筛选时参加义务;9)咨询和心理支持;10)足够的安全,如。救护人员,那些在急诊室工作领域和配药奥司他韦;11)提供抗病毒药物接触后,如果工作人员接触暴露和完成标准;和12)疫苗接种(目前还不清楚如果前线的员工将获得优先接种一次疫苗可用;这可能是决定流感大流行期间,取决于各种因素,如疫苗的可用性,影响最大的人口,和病毒的致命性)。
奖励道德吗?
几乎没有讨论是否应该提供给员工鼓励或奖励鼓励出席。尽管合同义务似乎排除了需要额外的奖励,英国卫生部人力资源指导17例如,表明“信托(医院)可能希望考虑激励可以提供给员工增加他们的时间。“这可能是特别相关的合同和临时员工,如国内清洁剂和餐饮工作人员。也有可能个人的努力将会得到专业的机制,比如国家专业卓越奖。
在这里,历史可以提供宝贵的经验。在多伦多的一些医疗工作人员SARS流行期间提供更高的工资来弥补他们的高危风险。这个创建,以及解决问题。护士工作机构,没有支付额外的感到不公的感觉:他们的同事几英里之外支付更多的同样危险的工作。在当前指导,这种情况可能重演,因为它是由各个医院提供激励措施。工资差异被视为不公平的卫生保健工作者可能导致员工感觉被低估,并阻止他们来工作。
它也可能破坏团队凝聚力和删除卸货的责任的一个重要动机大流行期间护理:忠诚于团队成员和他的同事们。
结论
我们已经探索了道德方面的注意义务在大流行性流感和其他紧急情况下,这两个员工向病人和医疗服务的员工。我们也指出关键的需要,在流感大流行防备计划,超越医生和护士辅助员工如搬运工、清洁剂和餐饮业。很明显,实际风险和感知的风险会有所不同根据毒性和传染性的病毒。信息的及时、准确和诚实的传播医疗团队,使风险评估,是至关重要的。很难避免的结论是,医疗和护理人员至少将会工作,除非他们生病或有依赖护理职责。还有待观察这个责任是出院,如果例如,个人防护设备运行,人员配备完全摧毁,或者病毒变异成一个特定的毒性和传染性的形式。如果说实话,在混乱和绝望的情况下,道德是次要的。自我保护接管。虽然在几个方面不同于流感,在非洲的埃博拉出血热的近代历史,在创伤医疗保健专业人士和亲戚放弃垂死病人在医院,是一个让人们清醒地认识到这一点36。
相关性的调查的结果香港验尸官法院到六个医疗保健专业人士死于非典。验尸官裁定自然原因。虽然在香港屯门医院没有供应短缺,医务人员均拥有一面具每10 h转变,不得不把礼服里面休息时,悬挂,清洁和重用护目镜37。我们都有责任学习这些经验,无论是积极的,还是消极的,通过培训课程教育自己,吸收经验的H1N1猪流感疫情,通过阅读相关的网站更新和文学。这样的要求是仁慈和没有恶行的原则。作为一个职业,它似乎是明智的,因为流感大流行的严重程度,最好的希望,做最坏打算,只能自己承受强大的挑战。
进一步的信息和网站
信息和资源:www.who.int csr /疾病/流感大流行/ en /
美国政府信息:www.pandemicflu.gov
疾病控制和预防中心:www.cdc.gov流感大流行/
英国政府:www.dh.gov.uk / en /公共/流感/ PandemicFlu /你
流感:患者的临床管理一个在流感大流行流感样疾病。暂行指南从英国感染社会,胸英国社会,健康保护局与卫生部合作。胸腔2007;62:5。1,1-46。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2009年3月14日。
- 接受2009年5月6日。
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