文摘
睡眠呼吸暂停症是常见的在终末期肾病(ESRD)患者。这是提出相关,这是一个狭义的上呼吸道。ESRD患者的上呼吸道维度,没有和睡眠呼吸暂停进行比较,以确定是否与ESRD上呼吸道变化可能会导致睡眠呼吸暂停症的发展。
声反射技术被用来估计咽横截面积。睡眠呼吸暂停是夜间多导睡眠的评估。共有44 ESRD患者接受常规血液透析和41个科目与正常肾脏功能进行了研究。ESRD和控制组织进一步分类存在与否的睡眠呼吸暂停事件(呼吸暂停/ hypopnoea指数≥10·h−1)。
咽区小ESRD患者的受试者相比,与正常肾功能:3.04±0.84与3.46±0.80厘米2功能余气量为1.99±0.51与2.14±0.58厘米2残余体积。咽是窄ESRD患者的肾功能正常的受试者。
总之,由于窄睡眠期间上呼吸道易诱发上呼吸道阻塞,建议这个因素导致dialysis-dependent患者的睡眠呼吸暂停症的发病机制。
睡眠呼吸暂停症已经在50 - 70%的患者终末期肾病(ESRD)1,价值至少十倍高于普通人群中的发病率报道2。ESRD患者的睡眠呼吸暂停症的发病机制仍不清楚。虽然睡眠呼吸暂停不是纠正了常规血液透析或腹膜透析3,4逆转,由夜间血液透析和肾移植5- - - - - -7,表明其病理生理学是唯一与慢性肾功能衰竭的发展有关。前中央调查人员观察到的特性和阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者的迹象3- - - - - -7,这表明它的发病机制相关的稳定中央呼吸控制和上呼吸道阻塞。
病人没有肾衰竭,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的发病机制与上呼吸道解剖或动态缩小8,9。个人与窄咽是倾向于在睡眠期间上呼吸道阻塞和慢性肾功能衰竭的发展可能产生或加强这几个方面。首先,减少肺容积与呼吸道肌肉无力或肺部水肿可以减少上呼吸道的大小10。其次,两流体过载和系统性炎症可能导致上呼吸道水肿,从而缩小气道。第三,尿毒症肌病和神经病变包括上呼吸道扩张器的肌肉可能会减少气道大小。尽管有证据表明的感觉和运动神经病变上气道阻塞性睡眠呼吸暂停患者和正常的肾功能11,12,这不是ESRD患者的评估。
本研究的目的是比较咽的尺寸在一大群(ESRD)患者和没有进一步细分为个体没有睡眠呼吸暂停症,为了确定ESRD是否与上气道变窄,这可能有助于睡眠呼吸暂停症的发展。
方法和材料
病人招聘
所有患者接受常规血液透析(中间,4 h, 3天·周−1)在亨伯河地区医院,多伦多圣迈克尔医院和综合医院(所有多伦多,加拿大),被称为睡眠实验室在圣迈克尔医院怀疑睡眠呼吸暂停,被邀请参与本研究。从每个病人获得了一个详细的病史,包括肾功能衰竭的原因,透析治疗时间、透析时间和药物。对照组,与身体质量指数(BMI)与ESRD集团招募对象引用的多导睡眠图没有肾病史,心血管功能障碍或上呼吸道手术和健康志愿者(部门工作人员和大学生)没有打鼾史或睡眠呼吸暂停的临床特征和没有服用药物可能会影响睡眠呼吸暂停。综述了研究方案和研究伦理委员会批准的在圣迈克尔医院,和所有的病人给予书面知情同意参与这项研究。
多导睡眠描记术
所有病人的睡眠实验室进行诊断标准化的方式进行多导睡眠描记术在睡眠实验室在圣迈克尔的医院。健康志愿者没有打鼾或临床特征的睡眠呼吸暂停的历史并没有进行多导睡眠描记术(n = 8)。ESRD患者的24小时内进行多导睡眠描记术持续血液透析过程。录音是由连续监测脑电图(EEG)、眼电图和sub-mental肌电图(EMG)、心电图、鼻气流(天涯双气流压力传感器;Kanata, Braebon医疗公司,加拿大),胸部和腹部呼吸运动(Respitrace;美国纽约动态监测Inc . Ardsley),血氧定量法(Mallinckrodt / Nellcor / Puritan-Bennett, Hazelwood,密苏里州,美国)和身体的位置。录音进行注册障碍,取得了技术人员根据公布的标准13。呼吸暂停症定义为缺乏气流> 10年代和hypopnoea被定义为任何减少气流≥10年代与唤醒和/或减少氧饱和度> 3%。呼吸暂停和hypopnoeas进一步划分为:1)中央,如果腹部和胸腔运动同步;2)阻塞性,如果运动是矛盾的;3)混合,如果一个中心事件终端阻塞性特性。唤起被定义为一个α活动同时增加脑电图、肌电图的激活和眼球运动持续了3日- 15日。
透析充分性
静脉血样本(3 - 5毫升)之前画的多导睡眠图来确定血尿素氮(BUN)和血清肌酐。百分比减少尿素/透析会话(保诚)被用来评估血液透析的充分性疗法14并且可以计算如下:
保诚= (pre-BUN-post-BUN) / (pre-BUN)×100 (1)
在预处理和post-BUN预处理和post-dialysis包测量,并从透析诊所获得多导睡眠图的时候。
Pharyngometry
晚上,多导睡眠图执行,一声pharyngometer (Eccovision;罩实验室、华盛顿、马、美国)被用来测量咽横截面积。声反射技术是一种非侵入性的方法测量咽。它是基于假设呼吸道可以建模为一系列不同横截面积的支管。当发送声波沿着这样一个小册子,波部分反射回来每次束的截面积的变化。测量这些反射的到达时间和假设声速气道,可以计算行驶距离的声音。了解反射波的振幅,管的横截面积可以计算。理论思考和描述了这种方法的局限性15,16。
测量结束时得到一个正常的潮汐呼吸(功能余气量;FRC)和强制年底过期(残余体积;房车)。这些测量期间进行口腔呼吸;鼻呼吸预防鼻夹。口咽结之间的咽横截面积估计声门(无花果。1⇓)。这些解剖标志被指导患者通过鼻子呼吸,口咽结导致气道变窄,并通过执行并发策略,导致气道狭窄声门。同样的标志性建筑也被用来估计咽长度。呼气储备卷(ERV)测量使用肺量测定法(Vmax系列2130肺活量计;SensorMedics Yorba琳达,美国CA)。所有患者在清醒而坐在直立的位置进行了研究与pharyngometer在水平位置和连接到病人通过一个喉舌。受试者被要求解决他们的目光与头和肩膀向前在齐眼的高度一致,以避免过度运动。在四个试验在每个测量肺容积(FRC和RV)这四个试验的平均值和变异系数计算为每个主题。已知来源的人工制品,包括头扩展或弯曲和不受控制的舌头的位置,都是可以避免的。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/30/5/965/F1.medium.gif)
一个典型的pharyngogram的例子。纵轴代表横截面积和水平轴代表进入气道,距离0.0厘米,对应的位置切牙牙齿。咽横截面积(P区域)计算的平均横截面积之间的口咽结(OPJ)和声门。
分析
意味着数据和sd年代进行分析采用方差分析、回归分析和未配对t。使用卡方分析标定数据进行了分析。所有的假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。
结果
病人的人口统计和透析充分性
共有85名患者(51男性和34岁女性)招募,年龄在18 - 77岁(表1所示⇓)。ESRD患者分为对照组(正常肾功能)。在每一组中,患者进一步分为apnoeic nonapnoeic,睡眠呼吸暂停症定义为呼吸暂停事件/ hypopnoea指数(AHI)≥10·h−1。有44 ESRD患者和41控制。团体之间的性别分布相似。ESRD虽然没有年龄差异和控制组织,apnoeic患者明显比nonapnoeic病人。通过研究设计,组织匹配对BMI为了控制肥胖的潜在影响上气道。
ESRD的最常见原因是慢性肾小球肾炎,其次是糖尿病、高血压、多囊肾疾病、溶血性尿毒综合征和肾盂肾炎。在八个病人,ESRD的原因是未知的。常规血液透析治疗的持续时间,以及透析的效果,反映在保诚,包子和血清肌酐,apnoeic和nonapnoeic病人之间的相似。五ESRD患者服用苯二氮卓类,像往常一样被指导用药。
多导睡眠描记术
睡眠呼吸暂停患者的比例是71 ESRD的39%和对照组,分别。根据定义,AHI apnoeic患者明显高于在ESRD和对照组(表2⇓)和呼吸暂停和hypopnoeas阻塞性为主,与一个较小的比例分为中央或混合(表3⇓)。在所有患者中,大多数(> 65%)有阻塞性呼吸事件的特性。阻塞性的频率、中央或混合呼吸暂停和hypopnoeas ESRD和对照组之间没有显著差异。指动脉氧饱和度组之间没有明显不同(表2⇓)。
总睡眠时间和睡眠效率比apnoeic在nonapnoeic ESRD患者在组与对照组相比,在总睡眠时间和睡眠效率都在apnoeic大于nonapnoeic病人(表2⇑)。快速眼动(REM)的百分比,非快速和慢波睡眠是类似的团体之间。Apnoeic患者显著更多的微觉醒睡眠,这主要是与呼吸暂停和hypopnoeas相关微觉醒。没有明显差异数量的微觉醒和醒来的迹象和对照组之间。醒来的数量没有明显不同组。
Pharyngometry
在所有组中,咽在FRC横截面积显著大于房车(表4所示⇓)。咽横截面积是小得多的FRC和房车ESRD患者与控制(3.04±0.84与3.46±0.80厘米2FRC为1.99±0.51与2.14±0.58厘米2房车;平均差0.28±0.13,95%置信区间0.02 - -0.54;p = 0.033)。这种差异依然明显当数据从接受苯二氮平类药物的患者被排除在外。然而,咽横截面积不不同apnoeic和nonapnoeic病人(3.15±0.88与3.36±0.79厘米2FRC为2.05±0.59与2.07±0.50厘米2房车;平均差0.03±0.13,95%置信区间-0.23 - -0.29)。FRC意味着intra-subject变异系数,测量,可以接受低(所有科目5±4%)和ESRD之间的相似和对照组(分别为5±4和5±5%)。在咽长度没有显著的组间差异。ERV没有睡眠呼吸暂停患者之间的相似,但在ESRD患者相比小得多的控制(0.96±0.53与1.33±0.52 L;p = 0.014)。在ESRD集团ERV之间有显著的正相关和FRC咽横截面积(r = 0.492, p = 0.001)和房车(r = 0.363, p = 0.019)。
讨论
nonrenal失败人群的先前的研究已经发现了一种窄上呼吸道阻塞性睡眠呼吸暂停患者与健康受试者相比8,9,17,18。缩小的上呼吸道睡眠期间上呼吸道阻塞的可能性增加,当减少扩张器与仰卧位相关的肌肉张力和重力相结合进一步缩小气道。先前的调查人员17,利用声波反射技术,报道称,咽横截面积较小的阻塞性睡眠呼吸暂停患者26%,比那些没有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。发现ESRD患者的咽横截面积小于12% non-ESRD对照组。最近的工作在本研究使用相同的方法19表明,增加咽横截面积6%,并发和减肥,足以减少睡眠呼吸暂停的严重程度,反映的黄鳍金枪鱼,73%。因此,相信横截面积的差异发现ESRD患者与正常肾功能是临床上重要的科目,并可能导致睡眠呼吸暂停病人人口的发展。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者咽缩小在nonrenal失败可能会增加para-pharyngeal脂肪由于肥胖,和侧咽内膜增厚可能由于基因遗传或创伤与复发相关管腔内的负压波动和打鼾振动。上呼吸道口径也受性别和年龄的影响20.,21。然而,这些机制不能解释现在的发现,因为在体重指数没有明显差异,年龄、性别分布或睡眠呼吸暂停的严重程度之间ESRD患者和正常肾功能(表1所示⇑,2⇑和图4⇑)。因此,可以推测潜在原因上呼吸道狭窄特有的血液透析病人。
上呼吸道大小显著改变肺容积的变化:随着肺容积增加扩大和缩小,肺容量下降10。因此,咽缩小ESRD患者可能与肺容积减少,所反映出的小观察ERV(表4所示⇑)。呼吸肌肉无力ESRD患者被描述22,这可能降低FRC通过减少胸壁扩张。另外,FRC可能减少肺部水肿与流体超载,这是常见的迹象。降低肺容积与呼吸道有关肌肉无力和/或液体超负荷可以增加上呼吸道崩散性,从而减少上呼吸道calibre减少尾气管牵引23,24。支持这些可能性之间的正相关关系发现ERV和咽ESRD患者的横截面积。然而,改变ERV占< 25%的咽横截面积的变化,这表明其他潜在机制降低咽大小必须考虑。
增加血管扩张导致上呼吸道流体过载可能导致咽缩小的迹象。在健康受试者,减少中央静脉压力,阻碍静脉回到心脏使用腿袖口通胀增加上呼吸道维度25。液体过量也可能导致咽壁或para-pharyngeal组织间质水肿,可以缩小气道。支持这个建议最近的报告,流体流离失所的吻侧腿在健康受试者咽阻力增加26。另外,上呼吸道水肿和咽狭窄可能造成系统性炎症。咽狭窄已经在先兆子痫27,这可能与广泛的系统性炎症和水肿。ESRD是一种慢性炎症状态和类似的机制可能导致咽部狭窄患者人群。另一种可能是上呼吸道扩张器由于神经病变或肌肉功能障碍与慢性尿毒症相关肌病,或者ESRD的根本原因,如糖尿病。感觉神经病变已经证明在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的上呼吸道正常肾功能12并可能加剧疾病过程:局部麻醉的上呼吸道增加阻塞性睡眠呼吸暂停患者的呼吸暂停时间28。去神经肌肉被描述在nonrenal失败阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者11,并可能导致上呼吸道狭窄。
尽管发现咽横截面积是小ESRD患者比对照组,这不是明显不同与那些没有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。这些结果并不是唯一的。Staufferet al。29日测量了咽横截面积使用计算机断层扫描,没有发现区别男性和没有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症匹配年龄和体重指数。类似于目前的研究中,作者既包括打鼾和nonsnoring科目的对照组。打鼾者纳入目前对照组之间的相似之处观察咽大小可能占apnoeic nonapnoeic病人,因为有证据表明,咽横截面积之间的相似nonapnoeic打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者17。相关研究之间的相互冲突的结果也可能是不同的测量技术。声反射测量声门口咽交界处的横截面积,但它不测量的尺寸velopharynx或咽的形状或配置结构。最近的研究9,18注意到差异velopharyngeal横截面积和患者之间没有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,但未能找到口咽的大小的差异。不同的配置velopharynx(横向缩小),但也不是口咽,杰出apnoeic nonapnoeic病人18。这些研究结果的相关性对目前的结果所反映出的观察,velopharynx已被确认为阻塞阻塞性睡眠呼吸暂停患者的主站点9。
尽管这些潜在解释apnoeic和nonapnoeic患者之间没有显著差异,目前的研究结果表明,独自咽狭窄并不占ESRD患者的睡眠呼吸暂停的发展,这与另一个致病因素是必需的。不相信ESRD患者的睡眠呼吸暂停症的存在在本研究由于透析的时机,因为障碍和呼吸评估ESRD患者进行标准化的方式(最后血液透析后24小时内会话)。此外,睡眠呼吸暂停症的发展是与血液透析效率的变化,因为没有差异被发现在保诚,发髻或ESRD患者之间的血清肌酐和睡眠呼吸暂停。可能是睡眠呼吸暂停症的发展在当前病人取决于之间的交互上呼吸道狭窄和通气控制的稳定性30.。有证据表明,不稳定的中央控制呼吸可以关联到在睡眠期间上呼吸道阻塞。在一个中央控制的实验模型在睡眠期间短暂缺氧引起的不稳定31日,中央不稳定的可能性是伴随着上呼吸道关闭如果气道狭窄。最近,据报道,环路增益增加,这反映了通气不稳定,与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的发展相关联的患者在睡眠期间上呼吸道关闭在接近于零的腔的压力32。增加呼吸道化学反射响应ESRD患者和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症以前观察到的33一个因素,破坏中央呼吸控制。可能的组合中央动荡和上呼吸道狭窄导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(ESRD患者的发展。
本研究有一定的局限性。首先,上呼吸道测量中,清醒状态下进行,而其他呼吸系统测量在睡眠期间进行。当前作者承认睡眠发作诱发上呼吸道的变化对阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的发展至关重要。然而,相信咽缩小观察在清醒继续睡眠,导致ESRD患者的睡眠呼吸暂停症的发病机制。其次,声反射测量个体间在上呼吸道发生显著的变化,这使得难以找到组对象之间的显著差异。对比组可能会受到缺乏整体的力量,可部分归因于这个固有的可变性以及小样本大小。然而,事实上ESRD患者之间,没有发现显著差异,尽管测量固有的变异性,使得目前的发现更健壮。最后,本研究设计横截面,因此不能推断出咽变化之间的因果关系和睡眠呼吸暂停患者的迹象。然而,相信咽狭窄可能有助于睡眠期间上呼吸道阻塞,尤其是当结合其他因素,如中央呼吸运动输出的不稳定。
总之,咽横截面积减少在终末期肾病患者。因为上呼吸道狭窄容易使患者在睡眠期间上呼吸道阻塞,建议这个因素有助于睡眠呼吸暂停在终末期肾病的发病机理。还需要进一步的研究来理解上呼吸道狭窄发展和确定额外的机制有助于睡眠呼吸暂停的患者群体的发展,比如现在。
确认
作者要感谢j·伽柏技术援助,美国Crombach, j . Zaltzman r·普拉萨德(多伦多大学,多伦多,加拿大)与病人招募他们的援助。
- 收到了2006年12月11日。
- 接受2007年6月27日。
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