摘要
本研究的目的是评估患有肺栓塞(PE)的患者是否可以使用低分子量肝素从医院提前排出后作为门诊,而不是患者,直至实现有效口服抗凝凝血。
研究的第1阶段确定了所选患者安全放电的标准;第2阶段将低风险患者队列治疗PE作为锡扎林的门诊,使用现有的深静脉血栓形成服务。
在225例1阶段,127(56.4%)被认为不适合用于门诊病人管理。原因包括:入院其他医疗原因;氧附加监视或要求;出血性疾病;先前PE /同时在华法林还PE;共同存在的主要深静脉血栓形成;依从性差的可能性;显著不动;和怀孕。在阶段2中,157例PE接收的门诊抗凝治疗。 There were no deaths, bleeding or recurrent thromboembolic events during acute treatment with low molecular weight heparin. The median (range) length of hospital stay was 1.0 (1–4) day, with a median saving of 5.0 (1–42) bed-days per patient.
患者非常满意门诊管理;144(96.6%)表示,它们倾向于治疗作为门诊病人用于随后的肺栓塞。肺栓塞的早期放电和门诊管理看起来是安全的,并在选定的低危患者可以接受的,并且可以使用现有的门诊深静脉血栓形成的服务来实现。
肺栓塞(PE)是入院的主要原因,发病率为每10万人的23人1那2.由于PE和深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)常以静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)的形式并存,许多有症状DVT的患者存在无症状的肺栓塞和肺动脉栓塞反之亦然3.-6..VTE的管理现在已经很好地建立,具有初始治疗,用皮下低分子量肝素(LMWH),然后是可变时期的口服抗凝治疗。由于一些LMWH可以作为曾经每日皮下注射给药并且不需要凝固监测,大多数已确认的DVT患者现在接受专科护士团队组织的门诊抗凝治疗7.-11.由于PE是相同疾病过程的一部分,因此可能与当前情况相比,由于目前的情况尤其患者留下患者,因此可能会延伸到所选择的低风险患者。
迄今为止,没有公布随机研究比较动态与患者的PE。五项小型前瞻性研究12-16以及几项回顾性研究17-20.已经报告了门诊管理的结果,并表明这种治疗在所选人物中是安全的。英国胸部社会管理疑似PE的指导21承认一些患者可能会在院外接受治疗,并建议将现有的DVT门诊管理系统扩展到包括稳定的PE患者;但是,指南没有提供帮助开发该服务的标准。
目前的两相研究确定了PE管理不良结果的低风险患者,评估了早期排放的可接受性,随后在患有确认患者的患者的预期队列中使用LMWH验证了一套排除的早期放电管理标准pe。
方法
阶段1
第1阶段是一项前瞻性多中心队列研究,在英国内的五个中心(皇家伯克希尔医院,阅读;斯曼登皇家医院;罗南皇家艾伯特·爱德华医务室;诺福克和诺里奇大学医院,诺里奇;和爱丁堡皇家医院(洛锡伊皇家医院医院NHS信任),爱丁堡)在2001年8月开始的12个月期间开始。多方形和地方研究和伦理委员会批准了研究方案。
病人
所有年龄>18岁、有可能PE症状和/或体征的入院患者均纳入研究。在每个受试者入院时收集匿名人口学和临床数据。PE的阳性诊断是基于包括通气/灌注(V.'/问:')或灌注(问:')扫描,计算的断层肺血管造影(CTPA)和下肢成像(静脉注射或超声检查)与PE和DVT的证据兼容。如果确认PE,患者根据当地的抗凝血方案开始华瓜林治疗,并在所有中心留在医院,直到口服抗凝充足(国际标准化比率(INR)目标范围为2-3),LMWH已停止。对于诊断患有PE的患者,询问患者负责患者护理的临床医生对患者纳入早期放电方案的理论适用性。在这个阶段,没有建议的排除清单,医生自己给出了原因。对于被视为不适用于门诊管理的患者,临床医生记录了排除的指示。该信息仅为确认PE的患者收集,并且在确认时诊断。没有一个患者被作为门诊患者进行管理或给予早期排放。
随访和结果
患者的结果在急性LMWH治疗结束时进行评估,并在开始抗凝治疗后3个月。结果措施包括:1)早期出血并发症(在急性患有LMWH期间的患者抗凝);2)后来出血并发症(即上口服抗凝剂);3)血栓栓塞并发症(与目标确认);and 4) mortality at 3 months (the cause of death was taken from the death certificate entry and clarified by the lead clinician at the relevant site where possible). Bleeding was classified as minor or major. Major bleeds were defined as: 1) overt bleeding causing a fall in haemoglobin concentration of >2 g·dL-1;2)试管两种或更多单位血液的要求;3)逆床或颅内出血;或4)流血为一个主要的假肢关节22.
阶段2
第二阶段是一项前瞻性多中心队列研究,用于验证来自第一阶段的排除标准,以评估早期出院和门诊治疗的安全性和可接受性。患者在2003年10月至2006年2月期间从英国的10个中心招募。在现有护士主导的门诊DVT服务的基础上,邀请各中心参与。多中心和当地的研究和伦理委员会批准了该研究方案。
目标
主要目的是评估急性期治疗结束时早期出院方案中使用丁扎肝素治疗PE的患者中大出血并发症、血栓栓塞并发症和死亡的发生率。
次要目标是:1)评估早期出院方案中使用丁扎肝素治疗PE的队列患者在确诊PE后3个月期间的大出血并发症、血栓栓塞并发症和死亡发生率;2)估计适当的患者群体出院接受早期门诊治疗可节省的床位天数;3)评估患者早期出院和出院治疗的满意度。
病人
纳入标准
在当地研究团队入场后尽快确定患者,并考虑早期放电,一旦客观测试证实了PE的诊断。为了有资格获得早期出院,必须在初步评估的72小时内确认PE的诊断。PE被定义为:1)PE的临床特征与高概率相结合V.'/问:”或问:的扫描;2) PE临床特点及CTPA阳性结果;或3)PE结合DVT的临床特征,任何影像学技术均可证实。所有患者必须年龄≥18岁,并提供知情同意。
门诊治疗的排除标准
早期排放的排除标准如下。1)为另一种医疗原因入院入院(例如显着的呼吸系统和/或心血管疾病和/或治疗积极恶性肿瘤)。2)所需的额外监测,例如ECG监测,或用于低氧血症或任何静脉内药物的任何形式的氧疗法,包括镇痛。3)前面PE的历史或进一步的PES在抗凝治疗时开发。4)显示通过放射性成像证实的共同现有的主要DVT(高段股骨及以上)。5)出血障碍或活性出血。6)怀孕。7)遵守性差或难度的可能性,确保适当的后续行动,包括复杂的老年患者,具有重要不动的体弱性,地理难以或非融合史以及静脉注射吸毒者。8)患者偏好。
一旦招募到该研究,患者均可宣扬每日LMWH注射和INR监测,或者在初级保健环境中由当地的外国动态DVT服务管理。所有患者均接受了关于研究和抗凝治疗的信息传单,并被指示报告VTE和/或出血的任何症状或迹象。提供了24小时紧急电话号码。接受LMWH的患者≥7天接受全血计数,以评估可能的肝素诱导的血小板减少症。当患者没有参加日常注射或无法接触时,他们的一般从业者通过电话联系。
后续随访
在LMWh治疗(急性治疗阶段)完成时,所有患者均由协调其护理的专家护士审查。患者被要求完成满意度得分。这询问了他们对使用视觉模拟分数的当前PE的管理有多满足,零表示满意度差,10表示总满意度。还询问患者是否愿意接受随后的PE作为内患者或门诊的治疗。
所有患者在研究开始后3个月进行了进一步的门诊随访,以确定在口服抗凝治疗的后期治疗阶段是否有任何后续并发症。结果测量如第一阶段所述。任何没有参加3个月随访的患者直接通过电话联系,必要时,联系他们的全科医生以确定终点。
治疗方案(阶段1和2)
在入院时,患者最初接受皮下TinaParin 175 IU·Kg-1每日一次(Innohep®; Leo Pharma,英国王子Risborough)。如果确认PE,则开始Warfarin治疗,并且当达到治疗INR(目标范围2-3)时,Tinzaparin停止。
统计方法
对于这项研究的两个阶段,使用患者的数量和百分比(血栓栓塞事件,轻微出血,主要出血和死亡率,以及在第2阶段的血栓肠道,重大出血和死亡率,所述医院的再入院),描述了并发症的次数。.医院住院持续时间和利用LMWH治疗的持续时间显示为中位数(95%置信区间(CI))。对于阶段2,排出后的Tinaparin治疗持续时间被用作所储存的床天数的替代衡量标准。患者满意度评分和患者偏好分别作为每个分数或类别的患者的数量和百分比呈现。
结果
阶段1
主题
在研究的第一阶段,643例存在疑似PE。在这些中,225(35.0%; 109(48.4%)为男性)被诊断并随后PE处理。肺栓塞的诊断V.'/问:在225的在161(71.6%)”扫描,问:”在11(4.9%)的扫描,扫描CTPA在八(3.6%)45(20.0%)和下肢超声。The median (range) time to diagnosis was 2.0 (0–15; 95% CI 1–2) days. These patients received a median of 7.0 (1–26) days of tinzaparin therapy and underwent a median in-patient stay of 7.0 (0–77) days. Complete 3-month follow-up data were available in 202 (89.8%) of the 225 treated PE subjects.
适合提早出院
在225名患者中,在诊断时考虑了98名(43.6%)适用于门诊管理,包括85名(42.1%)的202名患者,完整的3个月后续数据。适用于早期排放的第1阶段的患者的中位数(范围)年龄为59(19-91)。对于剩下的127名患者被认为不合适,给出了剩余的五类留在医院治疗中的排除原因(表1⇓)。
结果
在急性治疗阶段,没有死亡,血栓栓塞事件或主要出血事件(表2⇓)。在225名患者的一个(0.4%)中有一个小的出血事件(小皮肤血肿)。在3个月的随访期间,在口服抗凝治疗时(表2⇓),九(4.5%)的202例PE患者有九个(4.5%)的死亡,在六(3.0%)和血栓栓塞事件中出血事件(六个主要和四个次要)(3.0%)。由于致癌病症发生死亡(n = 5;包括一个患有缺血性心脏病,PE和DVT的额外原因的患者,出血性中风(n = 2),肺炎(n = 1)和PE(n = 1)。由于PE(n = 2),DVT(n = 2),PE和DVT(n = 1)和非缺失行程(n = 1),发生后期血栓栓塞并发症。
阶段2
主题
确认PE的患者(n = 157; 86(54.8%),中位数(范围)年龄为58岁(18-85)岁,进入第2阶段。3个月的随访完成156岁患者。pe被诊断出来V.'/问:在157名患者中,有85人(54.1%)进行了扫描,问:'扫描两种(1.3%),CTPA扫描在65(41.4%)和下肢超声检查中,5(3.2%)。中位数(范围)诊断时间为1.0(0-3; 95%CI 0-1)天。住院住院时间为1.0(0-3)天,如下分布:0-24小时:91(58.0%);24-48 H:33(21.0%);48-72小时:33(21.0%)。患者接受锡扎林治疗的7天(3-46)天,经过5(1-42)天的门外锡肽治疗。所有患者的门诊治疗总长度(保存的床天)为990天。
结果
急性治疗阶段没有死亡,血栓栓塞事件或出血事件(表3⇓)。三例患者需要再住院,由于在急性治疗期无关PE并发症:一个与焦虑发作;一个患有肺炎;和一个无症状高INR。During the late treatment phase (3-month follow-up), there were: three (1.9%) deaths (one due to abdominal bleed/sepsis as a result of neutropenia 25 days after the acute phase, one due to cancer of the oesophagus with bronchopneumonia 35 days after the acute phase and one due to cancer/cardiac failure 43 days after the acute phase); one minor rectal bleed 80 days after the acute phase; and no thromboembolic events.
讨论
目前的两阶段研究得出了一系列PE早期出院管理的排除标准,并前瞻性地显示,选定的PE患者可以通过使用tinzaparin进行门诊抗凝治疗安全管理,从而减少患者住院时间~ 5天-1.早期排出后的门诊治疗对于患者来说是非常可接受的,并且使用一次每日Tinzaparin无需显着的实验室监测。在急性治疗阶段与LMWH期间没有显着的并发症或死亡,在此期间患者传统上被留在医院。从阶段1中的结果表明,早期放电和门诊抗凝治疗可以是适用于所有患有确诊PE的近一半。本研究的主要优势在于,实现了实施汽车的PE服务相对简单,在现有的护士LED DVT服务,具有既有本地程序的门诊DVT治疗,因此成本最低的含义。参加的各种中心,涉及地区将军和区域教学医院,也意味着这种方法是广泛适用的,不限于专业中心。
在进行本研究的同时,本提交人意识到医疗同事涉及关于门诊体育管理的安全性。这种担忧类似于20世纪90年代末期门诊DVT管理期间看到的,可能影响了进入本研究进入所有合适患者的能力。初始门诊DVT研究被谨慎解释,但进一步的研究证实了门诊DVT管理的安全性和可接受性,允许≤91%的患者在没有入场的情况下进行管理10那11那14那23.由于相当一部分DVT患者也有沉默PE(根据高概率定义)V.'/问:“扫描)3.-6.,很多接受DVT的门诊治疗的许多患者也接受了PE的门诊治疗。PE引起的死亡率和发病率在具有大规模体育的特征和其他既定危险因素的那些对死亡率的特征,包括来自癌症,慢性心血管和呼吸道疾病的合并症,超声心动图右心室功能障碍24,和心肌肌钙蛋白水平的升高25,脑钠尿肽(BNP)和/或N末端-PRO-BNP26那27.然而,其他PE患者的死亡率接受足够的抗凝治疗较低(<2%),死亡率风险<1%在前7天内7.那28.超声心动图和生化预测性试验不是经常作为本研究的一部分进行的,因为在研究开始时既不经常可用。这是一个主要的限制,在未来的研究中应考虑试图分层与PE的门诊治疗相关的风险。
之前的研究还确定了似乎适合PE安全门诊管理的PE患者的亚组。韦尔斯等等。14治疗了34例PE患者,评估了家庭护理和患者服用达尔肝素(一种低分子肝素),发现它们是可接受的和安全的,治疗并发症很少。Kovacs等等。12发表了另外108例PE门诊患者的经验,采用以下排除标准:1)因其他原因需要住院的疾病;2)活动性出血或出血风险高;3)血液动力学的不稳定性;4)疼痛需要注射麻醉药;5)维持动脉血氧饱和度>90%的氧疗需氧量;6)年龄<18岁;7)依从性差的可能性。本研究的第1期得出了与第2期相似的安全门诊PE治疗排除标准。正如科瓦奇的研究一样等等。12,使用的一些标准是相对主观的,例如对另一种医疗条件的进入需求,需要额外的监测或治疗和遵守性差的估算。在本研究中,未定义维持氧饱和所需的特定氧气水平,而是由于被排除了管理技术人员的感受而需要对呼吸困难和/或低氧血症进行持续氧气治疗的任何人。Kovacs的研究等等。12显示出比本研究高得多的并发症发生率,这可能反映了尽管相似的排除标准,但不同的患者选择,可能是由于这些标准的应用观察者之间的差异。这一潜在的偏倚尚未在两项研究中进行正式评估。复发静脉血栓栓塞也是死亡的一个危险因素,在一个病例系列中≤26%29因此,患者患者从本研究中排除在外的研究中,以确保仅考虑最安全的患者进行门诊治疗。在未来的治疗方案中可能不必排除这些患者。在加拿大研究中12那14,支持通过研究护士提供每日电话联系,在1周和1周和3个月内使用24小时电话热线和后续诊所。在希望使用现有的DVT护士LED服务和接听医务人员的中心,希望为PE实施门诊抗凝治疗的中心,应有类似的支持。
尽管本研究的第一阶段能够捕获所有疑似和随后确诊的PE患者,但众所周知,在第二阶段,并没有在所有中心的连续患者中实现这一点,这是本研究的一个弱点。在可能的情况下,所有潜在的PE患者都由护理这些患者的不同团队的医务人员通知,并与放射工作人员联系。为了加速患者路径和优化节省住院天数的好处,目前纳入第二阶段的标准之一是,诊断和随后的出院必须在入院72小时内作出;因此,第二阶段的停留时间受这一标准的影响。有了专门的员工,招聘工作可能会更容易(例如研究人员和临床护士专家),如果审查所有患者的潜在早期放电。啤酒的类似研究等等。13强调了这个困难。在该研究中,255名PE患者中有150名(60%)使用预定义的标准被排除在门诊治疗之外,另有57名(22%)因周末入院而未接受治疗;只有16.8%的病人最终以门诊病人的形式就诊。在本研究的两个阶段中,确保患者在被选择提前出院前有确诊的PE。1期研究表明,这种方法可能导致47%的PE患者提前出院,但如果诊断更迅速,适合立即出院的比例可能确实更小,因为一些患者的临床表现可能不稳定。治疗PE患者的下一步是考虑那些预计不良结局风险低的患者完全避免住院。只有一个小系列30.已经解决了这个领域。在这项研究中30.50高度选择例疑似PE出席在加拿大的急诊科接受达肝素的一次剂量和随后出院过夜,以进一步调查安排在门诊。有关于治疗或并发症,而在家里过夜,无不良事件。
不良结果评分可能有助于预测治疗患者中PE的不良结果的风险。日内瓦评分使用临床参数,例如癌症史,心力衰竭或VTE,低血压和低氧血症,但仅在3个月后看待结果31..最近报告的11分病例也准确地预测了PE的患者的30天死亡率,通过将它们分为5级,从非常低的死亡风险的风险很大32..该评分使用临床参数结合年龄、男性和危险因素,如心肺疾病和癌症。评分最高的患者(30天死亡风险较高)也可能被当前第2期排除的标准选中,原因很简单,他们更有可能需要入院接受额外治疗或监测,而且会出现急性不适。然而,当试图预测低分子肝素急性期门诊治疗的安全性时,预测30天和3个月死亡率的评分不太可能在临床上有用,目前的治疗阶段是作为住院患者进行的。最终,这些不良结果评分和其他标准,如来自本研究和科瓦奇的那些等等。12,需要被评估为大的前瞻性随机对照试验使用治疗决策算法部分。
总之,目前的前瞻性观察队列研究表明,一旦诊断确认,可以通过医院早期排放来管理肺栓塞的高度选择的患者。在这些患者中使用门诊抗凝治疗对患者安全且非常可接受,并且可以在具有现有深静脉血栓形成服务的中心实施。
致谢
作者谨感谢以下个人(英国)参与招聘患者和数据集合:D. Heneghan,K. Smith(皇家伯克希尔医院,阅读);L. Binks(诺福克和诺里奇大学医院);S. Rhodes,S. Bond(德文斯特州德文州);S. Gee(皇家阿尔伯特爱德华医务室,Wigan);C. ashbrook-raby,J. Ross(北泰国州综合医院,北盾);J. Lordan,B. Robinson(Freeman医院,纽卡斯尔在泰恩斯州);E. Cheyne,R. James(Walsgrave医院,考文垂);D. Bell(爱丁堡皇家医务室,爱丁堡);和K. Humphrey,E. Fearnhead和K.Pperell(Ph Compariates,Marlow)。
脚注
对于编辑评论,请参阅第613页。
- 收到了2006年10月30日。
- 接受2007年6月4日。
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