文摘
Portopulmonary高血压(PPHTN)与不良预后相关,原位肝移植围手术期死亡率高。
本研究文件第一例病人与PPHTN原位肝移植成功的桥梁注射。iloprost,一个稳定的环前列腺素类似物。PPHTN已经解决完全成功移植后4个月。
总之,portopulmonary高血压是一个相对禁忌原位肝移植,应该尝试只有肺血液动力学改善前列腺素类。在这种背景下,iloprost epoprostenol可能是一个有价值的替代品。
描述了两个截然不同的肺循环综合征与晚期肝脏疾病:1)hepatopulmonary综合症,和2)portopulmonary高血压(PPHTN)1- - - - - -3。Hepatopulmonary综合征的特点是低氧血引起的肺血管扩张和直接动静脉分流术(表1⇓)。最中心考虑综合症是一个指示原位肝移植(OLT)2。完整的解决综合症是有据可查的4。PPHTN是一种特定条件的特点是平均肺动脉压力升高(P巴勒斯坦权力机构),增加肺血管阻力(PVR),和一个正常肺动脉阻塞压力(PAOP)在门静脉高压的存在和缺乏其他潜在原因的肺动脉高压,如慢性血栓栓塞疾病、瓣膜疾病、胶原血管疾病,感染艾滋病毒,摄入某些毒素或食欲抑制剂。在世界卫生组织(世卫组织)分类、PPHTN代表肺动脉高血压的一个子集5。只有少数的案例报告PPHTN的共存和hepatopulmonary综合症患者1。从右到左的心脏内的分流术通过卵圆孔未闭,低血氧症的一个原因,在这种情况下应该被排除在外。
PPHTN晚期肝脏疾病是一种常见的并发症,并影响2 - 5%的病人。然而,在肝脏移植候选人,患病率高,范围4 - 26%。许多这样的病人表现出高速流状态(正常或低PVR)或增加中央血容量(PAOP增加)。因此,真正的发病率PPHTN (PVR)增加∼4 - 9%6- - - - - -8。预后差,平均15个月后诊断的生存9。在患者接受肝移植围手术期死亡率非常高,andseems与增加的程度P巴勒斯坦权力机构。尽管患有轻度到中度PPHTN (P巴勒斯坦权力机构25 - 35毫米汞柱)可以安全地接受移植风险没有增加6- - - - - -8,10患者P巴勒斯坦权力机构35-49 mmHg,围手术期死亡率∼50%,并在那些达到70 - 100%P巴勒斯坦权力机构> 50毫米汞柱10。高围手术期死亡率结果主要来自右心室功能障碍。因此,严重PPHTN OLT一直被视为禁忌。不过,由于进口P巴勒斯坦权力机构PVR,以及改善右心室功能epoprostenol连续注入期间,可能会促进成功的移植11- - - - - -15。epoprostenol的缺点是它非常短的半衰期和宽容的快速发展,需要增加剂量的药物来达到相同的效果。因此,更稳定的环前列腺素类似物iloprost可能是另一种治疗选择。
病例报告
1996年8月,48-yr-old病人接受了胃溃疡穿孔剖腹手术。常规实验室检查发现肝酶水平升高和肝硬化由于慢性丙型肝炎和慢性酒精滥用随后被诊断。第二集后血管曲张1998年1月,病人成功地停止喝酒。临床过程是复杂的几次腹水、黄疸,1999年12月,OLT的病人评估。在那个时候,没有发现禁忌症。超声心动图显示正常rightventricular收缩压(RVSP;27毫米汞柱),在右心房压力测量,移植的病人上市。2000年9月,控制一次例行检查发现多病灶的肝细胞癌和三个结节,位于第四段和第八。三个动脉节段性肝chemoembolisations执行2000年9月至2001年7月,导致部分肿瘤缓解。
2001年1月,移植的病人承认当一个捐赠器官。诱导麻醉是不起眼的,除了对心脏catheterisation显示严重肺动脉高压P巴勒斯坦权力机构50毫米汞柱。鉴于这意想不到的重大风险因素,移植被取消了。进一步的诊断检查排除呼吸系统的疾病,血栓栓塞、心力衰竭和心脏瓣膜疾病。alveolar-arterial氧张力梯度是16毫米汞柱(正常< 20毫米汞柱)。因此,严重PPHTN被诊断。不回顾,回顾视频序列的第一个超声心动图检查1999年12月,有没有肺动脉压力升高的迹象,同时执行的检查显示,RVSP 74毫米汞柱和严重肺动脉高压的独特模式。
轻微的呼吸困难的病人抱怨只有努力(功能类II)。类似于郭的协议et al。16、入侵血液动力学的测试执行(表2⇓),连续注射。治疗iloprost开始逐渐增加注入率≤200天µg·−1(1.8 ng·公斤体重−1·敏−1)。Iloprost被选中,因为它是经常用来代替epoprostenol本作者的肺动脉高压项目,主要是因为它的半衰期长,它可能较小包容发展的趋势和需要低剂量,因此,降低成本。iloprost输液3个月后,患者的6分钟步行距离改进,显著减少RVSP < 40毫米汞柱可以实现。
2001年8月,病人接受了肝移植。术中课程是平淡无奇的。Iloprost继续在整个移植过程。心脏功能,监测心电图和心脏catheterisation,保持稳定,没有恶化移植再灌注后肺动脉高压的肝脏。低剂量的去甲肾上腺素给出24小时血压稳定系统。免疫抑制治疗与他克莫司是开始。调整后肝功能,iloprost剂量必须增加到300天µg·−1(2.7 ng·公斤体重−1·敏−1因为增加)P巴勒斯坦权力机构到45毫米汞柱。
术后恢复是有利的,没有任何重大的并发症。病人气管切开在术后第一天,第三天转移到病房,在13天出院。与iloprost继续治疗。移植的肝硬化肝脏显示中度分化肝细胞癌在左叶和两个限制完全正确的叶坏死区域,以及慢性肝炎以最小的炎症活动的迹象。2001年12月,4个月后肝移植,超声心动图肺动脉高压的迹象已经消失了,RVSP 27毫米汞柱。病人完全是无症状的,连续的注射。治疗与iloprost停了下来。病人还不错OLT后25个月。超声心动图结果仍然正常。与此同时,再感染丙型肝炎病毒已经记录,alpha-2a聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗已经开始。没有肿瘤复发的迹象。
讨论
第一个病人患有严重的PPHTN成功地弥合OLT和连续的注射。iloprost、稳定的环前列腺素类似物。肺动脉高压解决成功移植后4个月,随后,血管舒张药治疗可能会停止。OLT后病人的临床病程> 2岁很好,并且没有再次发生肺动脉高压。
直到1990年代中期,严重PPHTN被认为beanabsolute OLT禁忌症。当P巴勒斯坦权力机构> 50毫米汞柱,围手术期死亡率是70 - 100%10。1997年,连续用药的令人鼓舞的结果epoprostenol特发性肺动脉高血压17,郭et al。18演示了一个有利的血液动力学的四例PPHTN这种治疗效果,PVR 22 - 71%的下降。一年后,同一组报道第一例接受术前治疗的成功OLT后4个月注射。epoprostenol11。病人epoprostenol起飞3个月aftertransplantation附近正常肺血液动力学。
到目前为止,只有四个其他情况下架桥OLT连续注射。epoprostenol描述(表3⇓)12- - - - - -15。尽管一个病人死于右心衰OLT后28天,其他三个还活着,从血管舒张药治疗成功断奶。
小说方面,目前的情况是连续灌注的治疗iloprost代替epoprostenol。Iloprost环前列腺素类似物,在epoprostenol有几个优点。而后者是受光照和需要溶解在甘氨酸缓冲注射。管理、iloprost化学稳定得多。此外,iloprost两相的性格,半衰期较长的3 - 4和30分钟,相比之下epoprostenol < 5分钟的半衰期19。此外,较低剂量的iloprost可比所需血液动力学的影响20.。
最近的一个系列对epoprostenol的有效性产生了怀疑,因为六的10位病人死亡后平均随访9个月的时间,至少两人可能由于PPHTN 5和6个月后,分别12。同一组最近报道特殊综合症的进步脾肿大与血小板和白血球减少症在4名患者持续恶化注射。epoprostenol21。其中一人死于脓毒症后脾embolisation和随后脾切除术。因此,目前发现iloprost有相当影响的epoprostenol表明iloprost严重PPHTN可能成为一个有价值的治疗选择。
过度严重PPHTN接受肝移植患者围手术期死亡率表明,早期诊断是至关重要的。以来,在目前的情况下,患者甚至严重PPHTN并不经常无症状10,22,23,PPHTN是一个严重的但可治疗的疾病,筛查肺动脉高压的管理中扮演着重要角色OLT的候选人。的检测肺高血压、心电图和普通胸片是不可靠的,作为他们的敏感性只是和∼∼60%和80%,分别23。经胸廓的超声心动图是一个敏感的非侵入性诊断方法。它被认为是所有形式的肺动脉高压的首选筛查模式,包括PPHTN。165年的一项研究,OLT的候选人24的RVSP thesensitivity和特异性较低截止> 30毫米汞柱(包括右心房压力5毫米汞柱),对P巴勒斯坦权力机构> 25毫米汞柱,分别为100 and96%。然而,一半的患者创PPHTN有确认P巴勒斯坦权力机构< 40毫米汞柱,因此可以接受OLT没有额外的治疗。74年另一项研究olt候选人使用RVSP截止≥50毫米汞柱高,敏感性和特异性分别是72%和9725。只有一个病人的RVSP < 50毫米汞柱了P巴勒斯坦权力机构≥35毫米汞柱,但创决定收缩期肺动脉压力只有55毫米汞柱。因此,多普勒超声心动图是一种精确的筛选试验,和所有OLT候选人RVSP≥50毫米汞柱应该进行正确的心脏catheterisation。虽然罕见,PPHTN可以开发评价肝移植后,病人一样活在当下。在他们的大系列中,贴画et al。24描述三个患者后只有3 - 5个月内PPHTN OLT的初步评估。43名患者的回顾性研究,Krowkaet al。10发现,在65%,PPHTN被诊断之前OLT立即在手术室。因此,常规超声心动图检查OLT的候选人在等待名单上是必要的,尽管最佳筛查频率仍有待确定。梅奥诊所对肝移植程序(M.J. Krowka,肺与急救护理,梅奥诊所,罗彻斯特,锰、美国、个人通信),患者对当前作者的等待名单筛选每12个月如果第一个超声心动图是正常的,每6个月如果RVSP ~毫米汞柱。患者的RVSP > 50毫米汞柱进行正确实施心脏catheterisation和血管舒张药治疗,theaim减少P巴勒斯坦权力机构< 35 - 40毫米汞柱,PVR < 400达因·s·厘米−5之前有良好的心输出量大清单。
自从PPHTN病因学是未知的26,很难预测OLT后肺动脉高压,是否能解决。文献数据表明,在目前的情况下,几乎所有患者PPHTN显示改善或正常肺动脉压力OLT后6个月内27- - - - - -30.,但这可能需要2年31日。在文学评论,发现19 25例(76%)患者的移植PPHTN显示改善或解决肺动脉高压6,8,10。在个别情况下,持久性6,14,32,33,发展6,34,复发35甚至新创进化36OLT后肺动脉高压曾被观察到。术前血液动力学的比较显示,显示改进或解决肺动脉高压的患者较低P巴勒斯坦权力机构(43毫米汞柱;95%可信区间(CI) 39-47 mmHg)与那些没有(51毫米汞柱;95%可信区间42 - 61毫米汞柱)。然而,这种差异不显著(p = 0.1)。因此,由于大重叠两组,个人术后当然不能从PPHTN的严重程度预测。值得注意的是目前情况下代表最高的术前P巴勒斯坦权力机构那些显示改进或正常化术后血液动力学。
总之,它已经表明,iloprost是成功的一个有价值的选择桥接原位肝移植患者的严重portopulmonary高血压。常规超声心动图筛查的原位livertransplantation候选人名单是强制性的,因为portopulmonary高血压可能出现在任何时间。
确认
坦诚的反馈提供给作者M.J. Krowka(肺和急救护理,梅奥诊所,罗彻斯特,锰、美国)在这个手稿的准备。
- 收到了2003年12月2日。
- 接受2004年4月8日。
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