摘要
本研究评估了家庭心肺复印的有用性,作为隔夜多面体摄影的替代方案,用于诊断心力衰竭睡眠无序呼吸的诊断。
由于收缩功能障碍(左心室喷射级分≤45%)在Virgen Del Rocio医院和家中的心孔射频印刷术后,共有75例慢性稳定心力衰竭患者。两项研究以随机顺序进行,30天内进行。通过通过接收器操作特性(ROC)曲线下的面积获得的敏感性和特异性来确定多孔呼吸暂停症(AHI)曲线曲线的敏感性和特异性来确定≥5,≥10和≥15中的接收器操作特性(ROC)曲线。
AHI≥5、≥10、≥15的ROC曲线下面积分别为0.896、0.907、0.862。不同AHI阈值的诊断准确率为78.6-84%,敏感性为68.4-82.5%,特异性为88.6-97.8%。共有29例患者AHI≥10(中心型24例,阻塞性5例)。家庭多普测识别睡眠障碍性呼吸模式的敏感性和特异性为100%。
这些数据表明,家庭心肺多普测对诊断与心力衰竭相关的睡眠呼吸障碍具有较高的敏感性和特异性。
这项研究得到了Consejería de Salud,军政府de Andalucía, Spain(54/00)和Red呼吸器(RTIC 03/11, Fondo de Investigación Sanitaria, Instituto San Carlos III)的资助。
心力衰竭的患病率在过去20年里持续增加,主要是因为急性心肌梗死患者的生存率增加,在西方国家这是一个主要的健康问题1.尽管最近在药物治疗方面取得了进展,心力衰竭仍继续造成高发病率和死亡率。最近的研究表明,与睡眠有关的呼吸障碍在心力衰竭中很常见。大约40-50%的左心室衰竭稳定患者和适当的药物治疗可能会出现睡眠呼吸障碍(SDB),包括中枢性睡眠呼吸暂停,通常称为Cheyne-Stokes呼吸(40%)或阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)(11%)。2-4..由于这两种疾病的高患病率,这种关联特别相关5.那6.呼吸障碍在心力衰竭中的不良预后影响7.那8.. 最近的研究9.那10为充血性心力衰竭患者的睡眠呼吸暂停综合征的病理生理学提供了重要的洞察,具有潜在的治疗意义。
传统的多导睡眠描记术11评估与心衰相关的Cheyne-Stokes呼吸的中枢性睡眠呼吸暂停的典型模式,包括气流的增加-减少振荡与中枢性呼吸暂停交替,然后是饱和度降低12那13.然而,对心力衰竭患者进行睡眠研究的适应症尚未确定14那15,直到其他方法,如家庭移动监测16那17,实验室多导睡眠描记术仍然是诊断工具的选择。本研究的目的是确定家用心肺多普勒图在评估充血性心力衰竭SDB时的诊断准确性,以及以标准多普勒睡眠图作为金标准来区分中枢性和阻塞性呼吸事件的能力。
方法
病人
作者前瞻性地研究了在Virgen del Rocio医院心脏科门诊随访的因收缩功能不全(左室射血分数(LVEF)≤45%)导致的稳定心力衰竭的男性和女性患者。连续招募稳定充血性心力衰竭患者,定义为在研究前4周内症状和体征或用药剂量没有变化的患者。纳入研究的患者必须在研究前4周内充血性心力衰竭的症状和体征或药物治疗剂量没有变化。排除标准为:研究期间心衰不稳定、前3个月急性心肌梗死、不稳定心绞痛、先天性心脏病、动脉氧压< 8kpa (60mmhg)。一位心脏病专家联系了患者,询问他们是否会考虑参加这项研究。同意的受试者进行评估以确认其合格性,并接受放射性核素心室造影以评估心室功能。本研究经医院伦理委员会批准,并获得所有参与者的书面知情同意。
所有符合纳入标准的患者都在医院的睡眠实验室接受了常规夜间全通道多导睡眠描图,以及住家夜间多导睡眠描图(无人值守模式),由一名经验丰富的技术人员前往每个患者的家中放置传感器并指导患者。进行多导睡眠描记和心肺描记的顺序是随机确定的,两项睡眠研究之间的间隔是在30天内。对多导睡眠描记术所获得的记录和多导睡眠描记术的读数进行分析,由两名不了解其他方法结果的独立观察者进行。
设备
多导睡眠描记包括从22:00小时到07:00小时的连续多导睡眠记录,使用标准化设备(Somnostar 4100;SensorMedics公司,约巴林达,CA, USA)的表面导联用于脑电图(C3/A2, C4/A1, O1/A2和O2/A1定位)、眼电图、脑下肌电图和心电图(V2)。对于呼吸传感器,使用热敏电阻的鼻腔和口腔信号,胸部和腹部的努力由两个皮带传感器(Healthdyne Technologies Inc., Marietta, GA, USA)测量。动脉血氧饱和度(S.啊,一个2)采用数字脉冲血氧饱和度仪(采样频率为5 s) 身体位置由系统监控。记录由经验丰富的神经生理学专家手动评分。多导睡眠描记记录在30年代进行评分。口鼻流完全停止≥10 s被定义为呼吸暂停。低通气被定义为≥呼吸气流持续下降50%≥10 并伴随着≥年,与基线相比增加了4%S.啊,一个2和/或脑电图唤醒17.觉醒是根据美国睡眠障碍协会定义的18.每种呼吸暂停和低钾核酸分类为阻塞性或混合(胸壁和腹部运动)和中央(胸壁和腹部运动)。当在气流幅度中至少有三个Crescendo-Conscendo振荡时,考虑了循环呼吸。根据rechtschaffen和Kales系统进行睡眠数据19.测定每位参与者的呼吸暂停和呼吸不足评分总数除以睡眠时数(呼吸暂停-呼吸不足指数(AHI))。在AHI临界值以上,如果混合和阻塞性事件占所有事件的>的29%,则诊断为OSA。当中枢呼吸事件占总呼吸事件的≥70%,并伴有气流周期性的增-减振荡时,考虑中枢睡眠呼吸暂停和Cheyne-Stokes呼吸(CSA-CSR)的存在。
使用便携式移动设备(Apnoescreen II;Erich Jaeger Gmbh & CoKg, Wuerzburg, Germany)提供口鼻气流(热敏电阻)、胸部和腹部呼吸运动(胸和腹带)、S.啊,一个2(采样频率为5秒的数字脉搏血氧计)、身体位置(水银传感器)和腕带活动记录仪。分析由一位经验丰富的肺气肿医师手工进行。呼吸暂停被定义为气流完全停止≥10 s,低呼吸为呼吸气流减少≥50%并伴有≥4% inS.啊,一个2持续≥10年代。循环呼吸的定义方式与多导睡眠描记术相同。活动记录仪用于消除持续时间≥1分钟的明显运动周期。呼吸紊乱指数(RDI)定义为每小时记录的呼吸事件(呼吸暂停和低呼吸)的次数。CSA-CSR和OSA的定义标准与多导睡眠描记术相同。
统计分析
根据多导睡眠图不同AHI截断点(≥5、≥10、≥15),通过受试者工作特征(ROC)曲线,评估多导睡眠图诊断结果的敏感性和特异性。确定了在AHI阈值范围内平衡试验敏感性和特异性的最佳临界点。为了避免对便携设备有利的数据膨胀,本研究在敏感性和特异性分析中考虑了缺失的家庭研究。采用Bland和Altman所描述的方法评估AHI(多导睡眠描记术)和RDI(呼吸描记术)的一致性20..通过敏感性和特异性分析评估家庭多普道监测诊断中枢性和阻塞性呼吸事件的鉴别能力。观察者之间的一致性由kappa统计量估计。以p值<0.05接受显著性水平。
结果
共有90例患者接受参与本研究。总共有15名受试者在完成治疗方案前退出(1人死亡,2人接受心脏移植,9人因心力衰竭失去补偿,3人撤回同意)。因此,研究人群75例,男性65例(86.7%),女性10例(13.3%),平均±sd年龄56.1±11.7岁。平均LVEF为29.3±9.5%,85.7%的患者属于纽约心脏协会功能分级I-II(表1)⇓).由于总记录时间< 3h (n=2)、热敏电阻断开(n=1)和频带失效(n=4), 7项国内研究没有产生可解释数据。在年龄方面,成功和失败的研究患者之间没有差异(56.3±11.9)对54.5±10.5)或LVEF(29.3±9.3对29.4±11.6)。睡眠研究之间的时间间隔为13.8±8.9天。
68名患者的PolySomNographicatips数据和68名有效的家庭录音患者的复镜参数均介绍表2⇓. 如前所述,在剩下的分析中,还考虑了丢失的多谱学研究。根据多导睡眠图数据,并使用≥5.≥10,及≥心力衰竭患者SDB发生率分别为53.3%、38.6%和25.3%。通过呼吸装置,诊断可在44%(75名患者中的33名)、30.6%(75名患者中的23名)和17.3%(75名患者中的13名)中得到确认。
多导睡眠图不同AHI截断点呼吸多导睡眠评分ROC曲线下面积如表3所示⇓.ROC曲线下面积的最佳结果(0.907,95%CI:0.817-0.998,P <0.001)对应于≥10的AHI截止点。不同AHI截止点的ROC曲线在图1-3中描绘⇓⇓⇓.当考虑AHI截断点≥5时,得到的敏感性和特异性分别为82.5%和88.6%。因此,75例患者中有59例使用多普测仪正确分类(识别或排除AHI >5或<5),诊断正确率为78.6%。当考虑AHI截断点≥10时,呼吸多普测记录的敏感性为79.3%,特异性为97.8%(75例患者中正确分型63例,84%)。当AHI临界值≥15时,敏感性为68.4%,特异性为94.6%。60例患者(80%)经呼吸多普勒造影正确分类。
![图1-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/24/3/443/F1.medium.gif)
受试者工作特征(ROC)指的是呼吸暂停-低呼吸指数≥5。ROC显示从呼吸多导图获得的呼吸紊乱指数的每个观测值相对于完整的多导睡眠图截断点5的敏感性和特异性。
![图2. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/24/3/443/F2.medium.gif)
受试者工作特征(ROC)指的是呼吸暂停-低呼吸指数≥10。ROC显示从呼吸多导图获得的呼吸紊乱指数的每个观测值相对于完整的多导睡眠图截断点10的敏感性和特异性。
![图3-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/24/3/443/F3.medium.gif)
受试者工作特征(ROC)指的是呼吸暂停-低呼吸指数≥15。ROC显示了从呼吸多导图获得的呼吸紊乱指数的每个观测值相对于完整的多导睡眠图截断点15的敏感性和特异性。
在ROC曲线分析(6.1,8.5,12.5)中确定的最佳RDI截断点的测试后灵敏度和特异性值如表3所示⇑.
多导睡眠AHI和多导RDI个体差异的平均值如图4所示⇓.平均值为1.58±8.8 (95% CI:−0.57-3.73)。
![图4-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/24/3/443/F4.medium.gif)
与多导睡眠描记术得出的呼吸暂停低通气指数(AHI)相比,呼吸多导睡眠描记术得出的呼吸紊乱指数(RDI)值的Bland Altman图个体差异的平均偏差(1.58)——:一致性限值(平均偏差±1.96sd(一)。
根据多导睡眠图的结果,29名患者(38.6%)的AHI临界点为≥10例(平均AHI:27.8±16.5),24例(82.1%)出现中枢性呼吸暂停和Cheyne-Stokes呼吸(平均AHI:30.1±16.9),5例(17.9%)出现阻塞性呼吸暂停(平均AHI:16.3±8.3)。家庭测谎仪检测中枢或梗阻模式的敏感性和特异性为100%,两名评分者之间的总体一致性(kappa系数=1)。
讨论
所展示的结果表明,家庭心肺复印媒利媒体具有高灵敏度和特异性,采用常规多面程摄影作为金标准,用于诊断与心力衰竭相关的SDB,以及禁止暂停之间的歧视。在目前的患者群体中,与多面镜摄影相比的多镜读数的诊断有效性非常高,所以每次AHI截止点的ROC曲线下的区域所示(≥5,≥10且≥15; 0.896,0.907和0.862, 分别)。AHI值和复镜呼吸事件指数之间的一致性也很高,平均差异为1.58,只有五个案例,术后范围。此外,在100%的病例中,家庭心肺术语能够识别具有在多重创嘴中存在的SDB(中央或阻塞性)的模式。
一些研究表明SDB在心力衰竭中的存在。之前的两项研究3.那4.已经显示出与Cheyne-Stokes呼吸相关的中央睡眠呼吸暂停的频率,用于AHI值≥10的心力衰竭≥10,这在目前基于行走患者群体的研究中发现的33%范围为33%稳定的心力衰竭,功能级I-II级为85%,并前瞻性地研究。Javaheri.等3.研究了参加退伍军人医院的患者,因此可能是老年人,男性并具有共存医学问题。关于OSA,本研究中6%的患病率为javaheri系列中的6%<11%等3.在一系列罪恶中,31%等4.,可能是因为研究了具有充血性心力衰竭和怀疑OSA的患者。相比之下,solin等2研究了75例慢性心力衰竭患者,中枢性和阻塞性呼吸暂停的发生率分别为32%和11%。就像Solin的研究一样等2,本研究的患者是从一个流动的心脏病单位连续招募的,他们主要没有主诉与SDB相关的症状。
越来越多的证据表明,中枢睡眠呼吸暂停和OSA的机械、血流动力学、自主和化学作用增加了心力衰竭患者加速疾病进展的风险8.那21.然而,睡眠研究在评估心衰患者时并不被常规考虑。此外,多导睡眠描记术仍然是选择的工具,因为其他家庭可移动的心肺多导睡眠描记术系统还没有为此目的进行验证21.迄今为止,还没有研究评估在家无人值当的心肺多普勒描记术的准确性对多导睡眠图对充血性心力衰竭SDB的诊断价值。在之前的研究中,斯坦尼福斯等22目的是确定英国心力衰竭人群中SDB的患病率,并对41名患者进行多导睡眠描记术,以评估血氧饱和度作为Cheyne-Stokes呼吸筛查试验的有效性。家庭血氧饱和度测定是Cheyne-Stokes呼吸的良好筛查试验,对夜间呼吸不饱和度的特异性为81%,敏感性为87%≥每小时15次。然而,去饱和模式不允许区分中枢性事件和阻塞性事件。
近年来,多导睡眠描记术已被用于阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断。对不同的心肺监测系统在睡眠实验室设置与夜间多导睡眠描图同时执行的验证研究显示了高敏感性和特异性值23.相比之下,用于住宿的住宿无人值守睡眠研究的便携式心肺装置的验证研究表明了灵敏度和特异性的可变价值24那25.目前的研究是为了获得家庭多普勒造影诊断心衰的准确性的相关数据。在这种情况下,关键问题是,在家中便携式监测是否能准确诊断出心衰患者在特定病理目标水平上的SDB。因此,先天的选择的多导睡眠图和呼吸多导睡眠图阈值≥5.≥10及≥15名患者被任意选择,因为目前这些患者的SDB定义尚不清楚。虽然这些阈值是专门选定的,但ROC曲线允许在多导图中获得其他分界点,以提高灵敏度或特异性。在本研究中,与多导睡眠图相比,家庭多导睡眠图对心力衰竭患者的诊断准确率在78.9-84%之间变化,所有AHI临界点的敏感性(68.4-94.6%)和特异性(88.6-97.8%)均较高。这些结果与OSA的诊断结果相似。在采用与本研究类似的方法进行的研究中26动态多导图对OSA诊断AHI的敏感性为73%,特异性为80%≥10在多导睡眠描记术中。
多导睡眠描记术和心肺描记术在不同夜间诊断SDB的差异可能是由于不同的因素。首先,多普勒成像的诊断局限性是不能准确测定总睡眠时间,因此在计算RDI时,必须使用总记录时间作为分母。因此,AHI可能被低估,有可能出现假阴性结果,特别是在轻微的SDB病例中23. 这可能解释了在目前的一系列稳定型充血性心力衰竭患者中,多导图的特异性高于敏感性。其次,当在不同的夜晚进行睡眠研究时,SDB的强度可能存在时间变异性。在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)患者中,在短时间间隔内进行的两次多导睡眠描记图之间的差异很小,尽管在轻度病例中存在一些差异27.在稳定的充血性心力衰竭中,SDB的强度随时间的变化尚未被评估,尽管可以假设它们可能比OSA更大,因为充血性心力衰竭的血流动力学、症状和治疗特征不是静态的。然而,目前的结果似乎并不支持这一假设,因为两项睡眠研究的一致性都很高,且与OSA患者的类似研究的一致性要好。在这方面,需要注意的是,在研究过程中有疾病失偿的患者被排除在外,因此所有进行两项睡眠研究的受试者均明显稳定。
无人看管的居家睡眠研究有一些潜在的优势。一方面,避免了“第一晚”效应,因为患者不必在不寻常的环境中睡觉28另一方面,也实现了更简单、更便宜的诊断过程。然而,无人值守的技术也有一些不便,比如在睡眠记录过程中技术员的缺席会导致数据丢失,这将抵消睡眠研究需要重复进行的潜在节省。在本系列研究中,无效记录的比例为9%,与其他OSA研究的10-20%的比例相似或略低29.虽然这也被讨论过30.一些数据表明,在诊断OSA的成本效益方面,在家里的无人睡眠研究比睡眠实验室的隔夜多核园更有利29.在心力衰竭患者的人口中,需要更多的研究来确定潜在的睡眠研究诊断SDB的潜在睡眠研究。
在心力衰竭的临床背景下,将呼吸事件分类为中枢性或阻塞性是重要的,因为这些模式的临床意义可能不同。为了量化呼吸努力,最精确的方法是通过食管内导管测量食管压力,但这是一种有创技术,在日常临床实践中很难实施。在目前的系列研究中,无论是在多导睡眠描记术还是多导睡眠描记术中,都使用胸壁和腹部运动来定性地估计呼吸努力,在中央或阻塞性模式的分类上完全一致。目前的研究使用热敏电阻来检测气流,因为其他更精确的方法(如鼻插管)尚未在无人参与的研究中使用24.在心衰患者中发生的SRBD中,关于定义低通气的标准还没有达成一致。虽然在一些研究中不需要去饱和4.另一些则是基线水平下降S.啊,一个2是必要的3.那5..之所以选择最后一种方法,是因为通过热敏电阻可以安全地使用确证数据来定义低通气。
总之,这是第一个将传统多导睡眠描记术与无人值当的住家心肺描记术相比较用于诊断心力衰竭患者睡眠呼吸障碍的研究。在这组稳定充血性心力衰竭患者中,多导睡眠描图显示出良好的敏感性和高特异性,因此它可能是诊断心力衰竭时睡眠呼吸障碍的有用工具。
致谢
作者感谢M.普利多对手稿的编辑和编辑协助。
- 收到了2003年12月18日。
- 公认2004年5月12日。
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