文摘
哮喘的高负担医疗权证利用率和成本管理方法的经济评价。作者先前表明,护士让门诊儿童哮喘管理的功效被儿科医生现在与管理报告医疗利用率和成本管理方法。
总共有74新称为儿童哮喘被随机分配到一个1年随访由儿科医生或哮喘的护士。医疗利用记录和相关的成本管理方法的计算。
没有明显差异在医疗利用率除了病人接触所花费的总时间(136 (n = 14)与187 (n = 41)分钟,由儿科医生和一个哮喘病人术后随访护士安排)。在医疗保健行业成本降低7.2%的护士让护理。降低成本是完全归因于门诊访问的成本减少了17.5%。护士让护理似乎是节约成本,即使后续访问期间将医生的访问的两倍。整体医疗成本(医疗保健行业内外)下降了4.1%护士让门诊管理相比,传统的医疗服务。
护士让儿童哮喘门诊管理可以提供以更低的成本比由儿科医生的医疗保健。
这项研究是由Isala Klinieken护理作为一个创新项目和一个教育拨款GlaxoSmith克莱恩。
介绍
儿童哮喘患病率高了一个巨大的医疗利用和医疗费用的负担。1- - - - - -7确保所有儿童哮喘仍可用适当的管理,必须有效利用现有的医疗资源。国际准则提倡全面的耐心教育和定期随访除了与吸入糖皮质激素维持治疗,达到成功的哮喘管理8,9。建议定期随访,确保正确使用处方药物和加强病人和照顾者的哮喘和管理疾病的知识。各种干预研究已经证明,耐心教育,主要提供的哮喘护士,导致更好的控制儿童哮喘10- - - - - -16。
在以前的研究中,结果表明,减少医疗利用率,如急诊和住院治疗上,可以适当的哮喘控制实现17,18。此外,与吸入糖皮质激素维持治疗已被证明是成本效益19- - - - - -21。干预哮喘护士在医疗成本的后果,然而,不确定10,12,22- - - - - -25。这可能是由于这样的事实:直到现在,哮喘提供的保健护士一直是额外的常规医疗保健。
作者最近证明,医院门诊随访的哮喘患儿的疗效与后续的儿科医生的临床疗效和生活质量26。在当前的论文作者现在报告医疗利用和医疗成本的管理方法。
材料和方法
患者和方法
这项研究是在进行随机对照试验,在对哮喘患儿,术后随访1年里通过一个哮喘护士或儿科医生26孩子,年龄在- 18岁的人被他们称为全科医生门诊因为哮喘控制不足,都有资格进入研究哮喘的诊断后确认8。这项研究是医院伦理审查委员会的批准。所有护理人员和患者年龄≥12岁给书面知情同意。
的诊断检查
过敏是评估通过皮试(碱性:Abello Nieuwegein,荷兰)或radioallergosorbent测试(拉斯特:法玛西亚,乌普萨拉,瑞典)。年龄≥5年的患者肺功能测定(在一秒钟用力呼气量表示为一个百分比(FEV的预测价值1% pred))27醋甲胆碱的挑战,以评估气道高反应性和表达为挑衅浓度导致FEV下降了20%1(PD20.)28。
教育和治疗计划
prerandomisation访问期间,所有的病人和他们的照顾者收到哮喘哮喘护士教育,包括疾病的机制和触发信息,控制器和释放药物的使用,管理的急性症状,建议医疗咨询时间和原因,避免环境的建议。综合吸入指令,和病人的吸入技术是反复检查,直到正确的。最初的访问诊所是结论与儿科医生讨论治疗病人和照顾者。药物治疗对所有患者维持治疗包括吸入丙酸(200 - 500年µg·−1),并根据需要使用吸入沙丁胺醇缓解症状。丙酸的剂量选择依赖于规定的剂量全科医生和报告的反应。这些药物是由干粉吸入器(Diskus规定TM、葛兰素史克、泽斯特、荷兰)或通过计量剂量吸入器垫片(BabyhalerTM或VolumaticTM、葛兰素史克、泽斯特荷兰),根据病人的年龄和演示了正确使用吸入器的能力。
后续访问
追踪病人被随机的哮喘护士或儿科医生。定期的后续访问被安排在1、3、6和12个月后随机。更多的后续访问计划根据哮喘护士或儿科医生的判断。同样的患者,术后随访的医疗服务提供者在整个研究。
哮喘护士医疗查询随时可以咨询儿科医生对患者随访。儿科医生对患者随访,并发哮喘磋商的护士是不允许的。护士让哮喘护理是由两个董事会认证哮喘护士至少有3 - 8岁儿童哮喘的经验,分别。
调整药物
每一次访问太阳系时,评估哮喘控制水平、调整预定义的药物是根据协议。初始剂量的丙酸是保持前3个月的研究如果足够的控制(小症状,最小使用舒喘灵:≤3次每周根据日记;上个月,没有恶化哮喘)患者的哮喘。在随后的访问剂量逐渐减少所需的最低有效剂量维持控制。如果病人的哮喘被认为是控制不足(频繁使用舒喘灵;频繁或严重哮喘发作)的剂量丙酸是翻了一倍。在剩余的情况下,剂量的丙酸是持续的。
如果哮喘控制无法实现卡松丙酸500天µg·−1哮喘病人的护士,儿科医生咨询来判断是否继续这项研究是可以接受的。
数据收集
每一次访问太阳系时,标准化的历史。在每个后续访问前两周,病人保持日记中记录哮喘的症状,和舒喘灵的使用。他们还要求记录所有天的哮喘相关缺课(患者年龄≥4年),并发药物的使用,和额外的访问他们的全科医生,因为呼吸道症状。在每个后续的访问和双重检查这些数据收集的医疗服务提供者。
医疗成本
作者计算出一切代价与儿童哮喘门诊管理的儿科医生或护士哮喘。成本被分为两个部分那些发生在医疗保健行业和那些发生以外29日。医疗行业内的成本包括以下几点:1)处方费用(丙酸、舒喘灵、强的松、抗生素);2)门诊访问paediatrican或哮喘护士(包括prerandomisation访问、教育会议,和所有后续访问);3)访问全科医生因为呼吸道症状;4)急诊;5)住院治疗上。旅行成本和生产成本损失被定义为成本以外的医疗部门。缺课的天数是作为一个参考的天数从工作或家务照顾者之一30.。
这个成本分析的目的是评估儿童哮喘门诊管理之间的区别incosts由儿科医生或哮喘的护士。预计诊断肺功能在每个后续访问和乙酰甲胆碱激发试验)并不包括在内。所有成本都提出了欧元。成本去儿科医生或护士哮喘计算基于小时工资(分别为111.7和28.9)。初始访问儿科医生持续了30分钟,哮喘的标准教育会议由一个护士持续了45分钟。所有后续访问期间哮喘护士被记录。15分钟的基础是作为计算的基础成本后续访问的儿科医生,因为这是标准时间定于在我们门诊复诊。
强的松的的成本计算是基于一个5天的2 mg·公斤−1·天−1(最大60 mg·−1)。抗生素的成本计算基于一个7天的课程。药物的成本(零售价格)从荷兰获得药物纲要(2000)31日。全科医生的访问成本每访问(17),旅行费用(0.12公里),由于损失的生产力和成本(每小时8独立有偿或无偿劳动),得到从荷兰手册成本在经济评估29日。
统计分析
期间的平均日剂量fluticasone研究是计算(累积剂量除以治疗天)为每一个病人。的日记,无症状的平均百分比天,救援的比例加入天计算为每个病人。病人特征意味着±sd或比例。医疗服务利用率和成本提出了中位数和范围。inclinical差异特征和医疗利用团体之间使用Mann-Whitney U量测试,分析和卡方检验。
结果
患者的基线特征表1中给出⇓。共有73名(98.6%)患者完成了研究。只有一个病人,随机后续的哮喘护士,被排除在研究在被诊断出患有气管软化。
医疗服务利用率
医疗利用率两治疗组提出了表2⇓。哮喘护士问病人换取额外的后续访问更经常比儿科医生(p < 0.001)。均值(sd)第一个护士让后续的访问时间是29.0(5.2)分钟。第二个和第三个后续访问持续了19.4(7.2)和18.3(6.3)分钟,分别。随后护士让后续访问持续了大约15分钟。
在研究过程中,没有住院治疗上或去急诊室,因为急性严重的哮喘。均值(sd)总时间花在患者接触136(14)分钟和187分钟(41)由儿科医生或哮喘患者术后随访护士(p < 0.001)。
没有明显差异在其他医疗资源的利用率。均值总体医疗费用(医疗保健行业的内部和外部)每个病人与管理方法都是在表3⇓。唯一重要的两治疗组之间的成本差异是门诊访问的成本。哮喘护士咨询患者的总访问量的8.7%的儿科医生。儿科医生是最常见的咨询进行身体检查在哮喘控制不足的情况下。这些临时协商的成本占成本的门诊哮喘的护士。
门诊访问的成本(包括prerandomisation访问、教育会议,和所有后续访问)在统计学上显著降低(减少17.5%)如果后续提供的哮喘而不是儿科医生护士(p < 0.0001)。丙酸占总成本的95.9%至95的哮喘药物治疗对患者术后随访或儿科医生,护士。后续的哮喘护理导致医疗保健行业内的成本减少了7.2%。整体医疗成本,平均低4.1%的哮喘患者的护士。
累计成本,后续
在医疗行业的累积成本管理方法提出了如图1所示⇓。护士让保健,计划的成本后续访问儿科医生的研究包括在第一次访问的成本,这是标准由哮喘护士照顾病人随访。护士让保健费用因此更高的研究相比,单靠儿科医生。正如图1中指出⇓,护士让保健医疗成本开始节约成本相比传统医疗从1.8后续访问开始。
累积成本的后续治疗的哮喘(○)和儿科医生护士(•)。护士让保健,后续访问的成本包括儿科医生在研究结束时,这是标准的哮喘护士照顾病人术后随访。护士让线的箭头表示和paediatrician-led保健相交。从这一点开始,护士领导的随访是节约成本。成本的两个场景,假设所有后续访问哮喘护士持续了15分钟(——)和30分钟(═),分别也代表。
进行灵敏度分析测试几个假设的成本分析。持续时间的影响在医疗保健行业的后续访问成本评估使用两个场景。第一个场景假定所有后续访问哮喘护士持续只要标准后续访问一个儿科医生(15分钟),而第二个场景假定他们都持续了30分钟。结果表明,护士让保健一直节约成本的这些假设(图。1⇑)。
讨论
这项研究表明,护士让门诊儿童哮喘管理的成本低于传统的哮喘管理由儿科医生。征的患者哮喘之间医疗利用率相当护士orpaediatrician除了后续访问的数量。门诊的减少成本管理仅仅归因于更便宜的实现哮喘专家。
哮喘护士花更多的时间比儿科医生对病人接触,达到相同级别的控制病人的哮喘。这可能是解释哮喘的事实,护士不仅讨论了哮喘病人管理问题,也提供了全面的教育。在进一步随访,平均每个病人接触时间减少。
虽然五个访问计划在研究期间,访问的总数并不局限在研究过程中。这种类似于日常实践中返回访问的频率取决于病人的哮喘的严重程度,以及个人医生的临床实践。在我们的诊所,新病人,诊断为哮喘,参观门诊∼4到5次的第一年。护士让保健医疗成本高于传统医疗1.8后续访问。有更多的后续访问,护士让保健是节约成本,即使病人接触所花费的时间将医生的后续访问的两倍。
作者认为,减少医疗成本与护士让哮喘管理是现实而不是局限于本研究设置。这是支持的事实,只有成本门诊访问这些管理方法之间的明显不同。小时工资有实质性差异的专业护士和医生,我们没有理由相信在另一个医疗保健设置护士让护理不会节约成本。然而,实施的宏观经济和社会经济后果护士让儿童哮喘门诊管理需要评估32。首先,它应该决定是否降低医疗成本是充分的价值重新分配哮喘管理二级护理在儿科医生的护士和必要的投资使用哮喘护士能否获得了预期的节约成本从长远来看。其次,患者和家长需要愿意哮喘管理主要由一个哮喘护士而不是一个儿科医生。这可能需要相当多的公共关系的努力,强调这种新方法对哮喘管理二级护理将允许更多的孩子患有哮喘称为二级护理,用更少的延迟。这将导致早期疾病控制无疑是一个优势对患者的生活质量和对公众健康。
本研究的成本分析可能是有限的这个特定的人口儿童哮喘。更严重的哮喘可能产生额外的控制器和释放药物的成本,并可能访问到全科医生或住院。早些时候的研究表明,住院和急诊占很大比例的医疗费用33。在目前的研究没有住院治疗上或访问急诊急性严重哮喘的空间,确认与适当的控制哮喘、发病率、住院和急诊可以减少17,18。对其他人群少最优控制成本分析可能是有利的。额外还需要长期的研究来证实这项发现的成本分析护士让门诊管理更严重的哮喘患者。
先前的研究已经评估教育干预哮喘的影响护士的成本管理哮喘儿童和成人10,12,22- - - - - -25。这些干预措施的经济后果是不确定的。这些研究报告成本降低10,12,22,23,而其他人发现额外的投资实现减少所需医疗利用的病人24,25。然而,在这些研究中,哮喘护理干预是额外的常规医疗护理。最好的作者的知识这是第一个研究儿童哮喘的传统医生护理护士让取代了护理,减少医疗成本。这证实了先前的研究中,护士让护理成人选择慢性疾病在初级保健比传统physician-led护理更划算34- - - - - -36。在二级护理成人的冲突的结果。虽然护士让后续护理成本的肺癌患者低于常规医疗随访,37的门诊护士让成人支气管扩张导致了医疗资源的使用。38
结论
与本研究作者表明,护士让儿童哮喘门诊管理节约成本相比传统的医疗护理。之前,作者表明,护士让管理的有效性是由一个儿科医生与管理在实现疾病稳定,具有类似的改善,气道高反应和生活质量26。实现这样的护士让门诊随访护理将产生相当大的影响医疗资源的使用为这个人口儿童哮喘。除了降低成本的门诊随访,护士让哮喘临床儿科医生可以看到更多的新病人,并减少等候名单。
- 收到了2003年5月12日。
- 接受2003年9月17日。
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