文摘
Gastro-oesophageal回流(工资)和bronchoaspiration胃内容物的与机械通气相关肺炎与危险因素。本研究旨在评价鼻胃管的影响(NGT)将低压食管的气球的气油比和bronchoaspiration接受机械通气的病人。
14例研究semi-recumbent位置连续2天。通货膨胀或通货紧缩的食管的气球是随机的。血液样本,胃内容物和口咽和支气管分泌物被每2 h的8 h。放射性同位素的营养解决方案是通过NGT持续管理。气油比和bronchoaspiration的大小是衡量放射性计数的口咽和支气管分泌物样本,分别。
通货膨胀导致明显降低食管的气球的气油比和bronchoaspiration胃内容物。这种保护作用是统计学意义从4 h后通货膨胀研究的整个持续时间。
这项研究表明一个充气的气球食管胃内容物的延迟和减少gastro-oesophageal和支气管愿望带着鼻胃管和接收的病人肠内营养在机械通气。尽管该方法被发现是安全的,当申请8 h,再乘以应该谨慎考虑。
在一定程度上支持FIS 96/1078和SEPAR (FEPAR-Infecciones 95)。
院内肺炎的发病率为每100人一个病人住院,死亡率高1,2。病人需要机械通气拥有更高的风险比nonventilated院内肺炎患者。Ventilator-associated肺炎(VAP)累计发病率从18 - 60%和> 70%的患者被发现死于急性肺损伤3- - - - - -5。最普遍认可的VAP的危险因素之一的细菌群落与后续gastro-oesophageal胃内容物返流进入航空公司(工资)和愿望6,7。气油比被发现在机械通气的患者中得到增强维护病人在仰卧位体位和携带鼻胃管(NGT),因为这些因素似乎增加下食管括约肌的渗透率8- - - - - -10。
几组找到合理和临床相关的进一步研究新的潜在的预防措施,这是适用于常规临床设置,选择耐药微生物很少或根本没有影响,并在经济上可行。在这方面,一些机械预防措施评估,包括间歇11或连续12subglotic愿望,避免NGT10,小口径NGT13,14身体,semi-recumbent定位9。1992年,懒散的身体位置和时间的持续时间在仰卧位与吸气的风险增加相关的胃内容物进入呼吸道9。因此,semi-recumbent体位提出了作为一个潜在的预防策略减少气油比和预防VAP9。最近,当前作者表明,保持机械通风病人semi-recumbent位置降低VAP的发生率从34至8%15。在随后的研究中,然而,semi-recumbent位置不存在完全保护胃的病人从工资或口咽殖民16。这些研究大多数都没有进行肠内营养,因此低胃内容物的条件下可能导致气油比的低估17。
作者假设,其他机械在机械通风措施旨在减少气油比患者可能存在。显著减少的工资可以在这些患者降低VAP的发生率12,15。本研究评估NGT合并食管的气球膨胀的影响大小和动力学的气油比一个8 h段在机械通气患者接受持续肠内营养和维持在一个semi-recumbent体位。
方法
研究人群
14例(9男;享年66岁±3岁)接受机械通气通过气管管和容忍仍选择肠内营养的研究。这项研究是人类调查研究委员会批准的医院德尔(西班牙巴塞罗那)。通知书面同意获得患者的近亲。一般特征研究的人口是列于表1⇓。排除标准包括先前腹部手术,以前记录或麻痹回肠。没有一个病人镇静或瘫痪在研究过程中,由于这些国家可以改变胃和肠道蠕动。所有患者接受静脉注射雷尼替丁作为一项预防措施对消化道出血。11个病人正在使用抗生素治疗。的压力气管和食管的气球仍是验证每2 h。
研究协议
法国直径16 NGT合并食管的气球是用(Mallinckrodt 156 - 16日,密苏里州,美国)(图。1⇓)。这个NGT插入并固定在每个病人至少24小时前开始研究的。NGT包含一个特殊的愿望线,使分泌物积累高于食管气球的愿望。保持气球放气,直到相应的研究期间的开始。研究开始之前,所有的病人显示公差为≥2天通过肠内营养液体NGT≥63毫升·h−1。营养并没有停止之前或在研究时期。相反,传统的灌注是取代一个新的瓶含有放射性同位素的解决方案(10 mCi的硫胶体-99米Tc)和灌注的速度继续63毫升·h−1。本研究设计允许倾心于评估持续肠内营养条件模拟常规机械通气患者的管理。所有患者进行两次(或时期),24小时分开并定义根据食管气球的状况(充气或放气)。定义的每两个研究周期开始的开始灌注的标签解决方案。有一次,气球是整个8 h期间保持膨胀。气球充气适当的开始时期,30而言不啻是维持在一个恒定的通胀压力2o .气球膨胀保持在这种压力时,其长度是14厘米而直径3厘米。定位的气球被定义是正确的本地化时在中间三分之一的食管长度。本地化的气球被选中在实证基础上,它可能会影响,以较小的方式的动态gastro-oesophageal括约肌pharyngo-laryngeal地区比近端或远端定位。正确定位监控了胸部x光管的根据radio-opaque成像。在其他场合,气球是维护整个8 h期间感到沮丧。两个气球条件的顺序是随机的。两次,病人仍然在semi-recumbent位置和所有在同步强制通风通风模式研究的整个持续时间。血液样本,支气管,口咽和胃分泌物顺序获得立即之前,和2 h间隔在肠内营养标签管理。使用一个电离室(陆德伦2200,测量公司,德克萨斯州,美国)放射性计数(RAc)获得了在每个样本和正常为1毫升。结果修正的衰变和表达为log10 (cpm)每分钟计数。 In eight patients, a fibre-endoscopic study was performed with the aim of detecting possible lesions in the oesophageal epithelium.
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/22/2/348/F1.medium.gif)
照片显示(16)鼻胃管合并:食管的气球;b:食管行允许愿望分泌物和/或gastro-oesophageal回流积累高于气球;c:胃行;通胀和通缩和d:空气管路的气球。方法论的规格,请参阅文本。
统计分析
数据表示为±sem。回归直线的斜率是包含在分析总结措施18为了比较两个气球RAc条件的时间进程(放气与膨胀)。胃Rac,回归分析边坡是由省略时间为零。气球充气或放气的效果在一个单独的比较采用配对t检验。统计学意义是定义为一个p < 0.05。
结果
一般特征研究的人口是列于表1⇑。潜在并发症食管气球的使用没有观察到在研究或在小时后立即研究。没有观察到病变的内镜研究表现在病人的一个子集。获得的样本的平均体积为7.5±0.4毫升(口咽分泌物);3.4±0.2毫升(支气管分泌物);5.2±0.3毫升(胃内容物);和3.2±0.5毫升(血液)。
基线RAc相似的研究条件(即。充气或放气食管的气球,分别在口咽分泌物(3.0±0.2)与2.8±0.2 cpm)、支气管分泌物(2.8±0.1与2.6±0.1 cpm),胃内容物(2.7±0.1与2.6±0.1 cpm(2.4±0.1)和血液样本与2.4±0.1 cpm)(图2所示⇓)。
放射性计数(RAc)的胃,b)血液立即获得前(时间0)和2 h的间隔,之后持续肠内营养通过鼻胃管。10 mCi的营养解决方案是放射性同位素对硫胶体-99米Tc。每个病人随机研究了两次,一次与食管的气球放气(○)和24 h后,气球膨胀(•)。RAc正常化1毫升每个示例。技术规范,请参阅文本。
没有任何区别与通货膨胀的气球在RAc值被发现在胃或血液样本(图2所示⇑)。在研究期间口咽和支气管RAc增加(图3所示⇓)。然而,这些增加食管球囊膨胀时要低。RAc的绝对值计数(图3 a和b⇓)和theRAc回归直线的斜率(膨胀,0.18±0.03与放气,0.29±0.03;p < 0.05),从口咽分泌物明显减少食管的通货膨胀的气球。这种差异无统计学意义(p < 0.05), 4、6和8 h时间点。因此,增加的RAc支气管分泌物(反映bronchoaspiration胃内容物)也显著延迟和减少食管球囊膨胀时(图3 c和d⇓)。RAc回归直线的斜率在研究使用支气管分泌物较低膨胀食管的气球(0.1±0.1与0.2±0.1;p < 0.01)。
放射性计数(RAc))和b)口咽,和c和d)支气管样本,分别获得立即前(时间0)和2 h的间隔,之后持续肠内营养通过鼻胃管。10 mCi的营养解决方案是放射性同位素对硫胶体-99米Tc。每个病人随机研究了两次,一次)和c)与食管的气球放气,和b和d) 24 h后,气球膨胀。RAc正常化1毫升每个示例。技术规范,请参阅文本。
讨论
这是第一个研究显示的大小和速度的气油比以及后续bronchoaspiration可以显著减少胃内容物在接受机械通气的病人和肠内营养利用NGT合并一个充气食管的气球。从临床角度看,这些结果表明,与一个充气的气球食管NGT可能是一个额外的机械通风措施防止院内肺炎患者。
先前的研究
普遍认可的VAP的危险因素是胃内容物的细菌群落及其随后的愿望到航空公司由于气油比6,7。细菌的毒力,肺容量防御机制和细菌培养液的大小也发展的决定性因素院内肺炎。各种潜在的机制已经与机械通气期间气油比的存在:唾液间隙的动态恶化19,食管蠕动的药物抑制由于镇静剂和瘫痪代理20.,鼻胃插管8,10、高胃体积21和一个懒散的身体位置9,10。尽管知识引起这种情况的原因,没有能够显示方法完全消除病人的气油比机械通风。几项研究已经表明,一些机械策略能够降低培养液和预防VAP的大小。最近的一项研究表明,仰卧位体位和肠内营养都是重要的VAP的危险因素14。很可能这两个因素都与愿望的胃内容物到更低的航空公司。事实上,这也证明了semi-recumbent体位减少气油比,降低VAP的发生率从34至8%14。水手et al。12确认的连续愿望的重要性对于防止支气管microaspirations subglotic分泌物,减少发病率(39.6到19.9集1000−1通风机天)和增加的时间开始之前(6±7到12±7天)在接受机械通气的患者VAP。
当前作者的集团在两项研究显示,semi-recumbent体位是不能完全阻碍在接受机械通气的病人9,16。目前的结果与以前的研究一致9,16倾心于发生以来,尽管semi-recumbent定位的病人。然而,以往的研究进行了持续肠内营养的缺乏,因此低胃内容物的条件下。在目前的研究中,过早增加RAc是明显的口咽和支气管分泌物与先前的研究相比。这种差异可以部分归因于两个因素。首先,一个电离室用于本研究量化RAc。这种方法对量化RAc高度敏感,能发现更多的过早变化比发现通过使用伽马室似乎是一个有用的方法来决定的地形分布99米Tc硫胶体。其次,一个额外的因素可能与肠内营养灌注,保持整个研究期间。这使得传统的机械通风管理的模拟病人和病人参与本研究可能披露胃体积更高或更低NGT的通风效果21。
另一种方法,无需使用小口径NGT食管的气球。然而,这种技术已经被评估在两个先前的研究显示,矛盾的结果13,14。首先,Ibanez说et al。13证明了小口径NGT结果在接受机械通气的病人的气油比下降。潜在的限制在这个研究可能导致同位素管理,由一个单一的只执行一次滴注法的放射性胶体直接进入胃。虽然肠内营养是维持,scintigraphic研究进行24 h后同位素管理13。作者的感觉持续管理放射性胶体可以检测顺序气油比和选择时应该考虑患者证明保留胃功能和容忍肠内营养。在这项研究中,费雷尔et al。14患者进行了研究,有两个NGT: 6毫米的外部的一个管孔和另一个外部孔2.85毫米。作者证明了小口径NGT插管病人不会减少气油比或microaspirations。事实上,没有发现两个NGT类型之间的差异比较的时间进程和累积RAc咽和气管的样本14。
批判的方法
交叉的设计被选中,它允许控制大多数inter-individual方差。它避免了潜在的偏见与不同的学习小组之间的比较分析(如。胃排空的差异,腹部合规、伴随疾病,等。)。具体地说,本研究允许比较食管气球的影响在同一个人在同一临床条件和接收相同的通风方式和药物治疗。所有患者临床上仍然稳定在2天的学习。因此,可以合理地假设一个最潜在的混杂因素的控制。因此,气油比的差异和bronchoaspiration应该只归结于膨胀的胃内容物与泄气的气球的地位。
这是第一个研究评估的潜在效用减少低压食管气球的气油比和随后的胃内容物的愿望转化成较低的航空公司。出于这个原因,它是不可能选择一个压力根据建议或以前的数据。当前作者的目的是仅供食管腔的机械阻塞。气球的压力控制和维持在30而言不啻2O在研究膨胀的气球,以减少局部贫血的可能性,坏死、破裂或食管瘘。可以找到这些并发症在∼15%的病人接受食管填塞在食管静脉曲张的出血。的气球填塞气球压力高于表明作者在当前的研究中应用于静脉曲张出血为了补偿intravariceal压力22。动脉灌注不大幅减少,因为食道,缺少浆膜层,扩大的。当前作者的合理假设30而言不啻的压力2O(远远低于平均动脉压)将确保通过食管动脉和静脉灌注在大多数机械通风病人。另一方面,它已经表明,填塞的气球,气球充气保存的时间越长越高局部并发症的可能性23,24。这是很重要的在评估是否需要管的临床应用了几天,几个星期甚至几个月的机械通风。目前,有一个缺乏这样的长期研究。
潜在的临床意义
目前的研究清楚地表明一个充气的气球食管显著延迟和减少胃内容物的两级气油比和支气管愿望相比semi-recumbent位置的影响。这些研究表明食管的气球膨胀实际上实施保护性阻塞性在接受机械通气的病人对气油比的影响。获得更多的信息,因为除了评估一种新的设备,研究还涉及一个更长的研究期间分析气油比和bronchoaspiration动力学机械通风病人和模拟的不断灌注通过NGT肠内营养。研究表明该设备可能是有用的结合semi-recumbent定位的病人预防VAP。食管气球的作用可能更相关的病人需要强制性仰卧位(如。休克),接收瘫痪或镇静剂代理,或者显示减少腹部合规或gastroparesia机械通气期间由于各种原因。之前推荐这种技术作为VAP的预防措施,设备的长期影响气油比及其安全必须被评估。尽管该方法被发现是安全的,当申请8 h,再乘以(> 24小时)应考虑与谨慎。目前作者觉得未来协议的设计必须专注于两个变量即最低水平的压力,减少或消除气油比,和气球的时间压力。首先,在解决最低水平的压力,最终它可能会施加压力< 30而言不啻2啊,这也会产生有利的结果。其次,应用气球的时间压力,最初应24小时,成功后的评论安全可以延长时间。这些结果可以支持进一步评估的有效性的NGT食管的气球在预防院内肺炎在机械通气患者。
结论
使用鼻胃管和食管的气球是一有效的方法减少gastro-oesophageal回流的大小以及保护航空公司与受污染的愿望在接受机械通气的病人胃内容物。这些结果支持进一步评估的有效性与食管胃管气球在预防机械通气患者的院内肺炎。进一步评估的有效性和安全性的临床试验这种预防方法的病人需要机械通风几天,几个星期甚至几个月似乎是必要的。
- 收到了2002年6月6日。
- 接受2003年3月8日。
- ©人期刊有限公司