文摘
肺动脉高压的特点是慢性的肺动脉压(PAP)和肺血管阻力(PVR)导致右心室扩大和肥大。肺动脉高压可能导致呼吸和心脏的疾病,最严重的形式发生血栓栓塞和原发性肺动脉高压。
肺动脉高压通常定义为一个意味着PAP > 25毫米汞柱在休息或> 30毫米汞柱在运动过程中,被测压力与肺动脉导管具有侵略性。多普勒超声心动图允许连续、无创跟踪PAPs和心脏功能。当右心室扩张和肥大的自适应机制不能弥补血液动力学的负担,出现右心衰和与不良预后相关。
血液动力学的概要文件是预后的主要决定因素。在这两个主要和次要肺动脉高压,必须特别注意评估肺血管阻力指数(PVRI),对心脏功能和肺血管扩张性储备。
最近的研究强调的预后价值运动能力(6分钟步行试验),右心房压力,中风指数和血管舒张药挑战的反应,以及感兴趣的新的成像技术和利钠肽决定。总的来说,小心血液动力学的评价可能优化新在肺动脉高压的诊断和治疗策略。
正常成人肺血管床是一个低压、低阻、高胀的系统,能够适应大增加血流量与最小PAP的高度。肺动脉高压(PH)的特点是慢性海拔行动党和PVR导致右心室扩大和肥大1- - - - - -8。首先,人民行动党是正常的静止但上升与运动异常高。在进化阶段,PH值发生在休息(图。1⇓)。当右心室扩张和肥大的自适应机制不能弥补血液动力学的负担,出现右心衰和与不良预后相关。PH值可能导致呼吸和心脏疾病,最严重的形式发生血栓栓塞PH值和主博士世界卫生组织(世卫组织)最近提出了一个修正诊断分类(表1⇓)1。
PH值通常是定义为一个意味着PAP > 25毫米汞柱在休息或> 30毫米汞柱在运动过程中,人民行动党在测量肺动脉(PA)导管具有侵略性。然而,没有明确的共识是什么级别的人民行动党构成PH值1- - - - - -8。提出上正常的值意味着巴氏距离年龄在18岁至25岁之间的毫米汞柱。已使用其他PH值的定义,既包括收缩期PAP > 30毫米汞柱,或依靠PVR的水平。在运动中,意味着人民行动党阈值> 30毫米汞柱可能适用于老年人的健康。多普勒超声心动图允许PAP的无创性评估,和收缩期行动党是最常用的。提出上静止的正常范围值40 - 50毫米汞柱,这对应于三尖瓣回流的速度3.0 - -3.5 m·s−11。然而,Doppler-derived PAP关键取决于年龄、身体质量指数(BMI)和右心房压力(RAP)。
PH值可能会发现在测试期间有症状的患者,在筛查的患者风险(表1⇓),或者它可能是偶然发现的1- - - - - -8。PH值是一个罕见的疾病,其症状为非特异性,这也解释了为什么诊断可能会被推迟。在美国国立卫生研究院(NIH)主要PH值注册表,平均间隔从出现症状到诊断是2年7。最常见的症状是呼吸困难,其次是疲劳、晕厥或接近晕厥和胸痛。PH值严重的临床表现取决于它的原因,但它不是目前的审查范围内的细节。一般诊断方法包括体检,运动能力测试(6分钟步行试验)、胸片、心电图实验室检测(血液测试,动脉血液气体,肺功能测试),无创性心脏和肺成像和心导管1- - - - - -8。心导管允许精确建立诊断和PH值的类型,疾病的严重程度,对心脏功能的后果,肺血管舒张储备的数量。超声心动图是特别有价值的PAP的连续评估和左、右心脏功能。
的早期开始治疗时存在动态或可逆的致病机制可能会增加成功的治疗结果的可能性1。筛查经胸廓的超声心动图因此建议在硬皮病患者无症状或肝脏疾病/门静脉高压评估肝移植,并在无症状的主题主要家族史的PH值(一级亲属)。最近的研究已经确定了突变基因编码的受体改变增长factor-β家族成员在家族(零星)初级PH值,在PH值与遗传性出血性毛细血管扩张,这提供了有前途的观点在PH值基因检测9。
肺动脉高压病理生理学的血液动力学的变化
肺动脉压力
肺循环的压降(即。驱动压力)通常被称为transpulmonary压力梯度(TPG): 在类比电欧姆定律,TPG等于PVR乘以心输出量10- - - - - -13: 这个方程可以改写如下: 正常肺循环是低电阻电路,很少或根本没有休息血管的语气,和最重要的因素影响子宫颈是静水压力,intra-alveolar压力,左心房压力和肺泡气体。
PH值通常是定义为一个意味着PAP > 25毫米汞柱。根据机械的分类12,增加意味着PAP可能被动(由于增加下游压力),运动过度的(由于增加心输出量通过肺部)或由于PVR的增加导致肺循环本身的变化。授予各种高血压机制可以共同工作,两种形式的PH值已经定义。Postcapillary PH值(或肺部静脉高血压)是一种被动的特点是增加了下游压力≥15毫米汞柱,TPG正常。前毛细管的PH值(或肺动脉高血压)的特点是一个正常的下游压力(< 15毫米汞柱)。TPG增加,因为增加心输出量或增加PVR。PVR的增加是由于显著减少的面积远端(主要是电阻)和/或近端(主要是电容)不是。这种分类说明了心导管的至关重要的作用在决定不仅意味着人民行动党和心脏输出而且下游压力。
肺血管阻力
PVR用于描述PH值更受限制的感觉和量化异常的肺脉管系统根据以下方程: 吴PVR是用木头单位=(1 = 1毫米汞柱·敏·L−1= 80达因·s·厘米−5)。
PVR主要是小远端电阻的几何相关肺小动脉。根据泊肃叶定律,PVR逆相关动脉半径的四次方。PVR因此被认为主要反映肺血管内皮细胞的功能状态/平滑肌细胞耦合系统10- - - - - -13。PVR也积极与血液粘度和可能受血管周的肺泡和胸膜压力变化的影响。
压力是独立于系统的大小,和PAP从不同的学科相比,因此可以不需要考虑潜在的身体大小的差异。相反,体积等变量与系统的大小成正比。出于比较目的,因此PVRI定义为通过电路的压降除以心脏指数(吴·m2或者在毫米汞柱·L−1·敏·米2或者在达因·s·厘米−5·米2)。患者体重指数高,PVR的使用而不是PVRI一直负责PH值的严重低估,和心脏移植后血流动力学和呼吸衰竭的发生。使用PVRI必须推荐在PH值在研究评估新的治疗策略。
肺动脉高血压结果从三个主要元素:血管壁重塑,血栓形成和血管收缩8。增加PVRI可能固定和/或潜在可逆的。动脉阻塞、消灭和改造负责固定组件,同时积极提高血管张力负责可逆的组件,可能占PVRI > 50%。肺血管的语气肺内皮细胞之间的复杂的相互作用的结果,平滑肌细胞,细胞外基质,血液细胞和血液的组件。在PH值,肺动脉内皮细胞的功能障碍中扮演着重要角色,是否由于外部刺激(如。剪切应力、剪切速率、缺氧、酸中毒)或疾病过程本身(如。主要的PH值)。
缺氧、酸中毒、内皮素、一氧化氮、血栓形成、神经激素
肺泡低氧是一个主要的刺激导致肺血管收缩通过直接加压的效果或导致介质放电。酸中毒导致肺血管收缩以及与缺氧作用表现为协同作用。缺氧血管收缩是主要的机制解释轻微和中等程度的PH值在慢性阻塞性肺病(COPD)患者,在他严重的慢性长期缺氧是观察。一个动脉血液中氧含量(P啊,一个2)< 7.98 kPa(< 60毫米汞柱)和动脉血液中二氧化碳张力> 5.32 kPa(> 40毫米汞柱)的发展被认为是精确的阈值在慢性阻塞性肺病PH值14。最近的一项研究表明,意味着人民行动党与动脉负相关P啊,一个2,在一秒用力呼气量(%)和次呼吸一氧化碳扩散能力(%)和直接与患者的肺动脉楔压严重的肺气肿15。但令人惊讶的是,所有的因素P啊,一个2仍然意味着PAP的重要决定因素多重回归分析时使用。尽管方法论的解释可能会讨论,这个结果表明,非缺氧因素参与严重肺气肿患者的PH值15。在慢性阻塞性肺病患者轻度到中度缺氧,PAP的进展非常缓慢(+ 0.4毫米汞柱·年−1),只有初始值的休息和锻炼的意思是人民行动党独立相关的后续发展的PH值16。主PH值或慢性肺血栓栓塞,患者低碳酸血通常被观察到;的P啊,一个2可能是在正常范围内,或者只是稍微减少静止,而低氧血是观察到的运动吗17,18。从右到左分流的主要机制是缺氧的Eisenmenger综合症。严重的肺换气不足与缺氧有关,可能会导致PH值,特别是如果有酸中毒有关。这也许可以解释的PH值在设置obesity-hypoventilation匹克威克的综合症和肌肉的障碍6。患者的PH值、高休息行动党和PVRI值后进一步增加锻炼或急性低氧血如。快速眼动(REM)睡眠或呼吸衰竭患者的慢性阻塞性肺病)。是很重要的预防、诊断和治疗肺部感染的病人PH值。必须避免海拔> 1500没有补充氧气,必须气馁和海拔> 3000。
内生的致病作用endothelin-1一直强调,连同受损vasorelaxant一氧化氮的合成,这可能有治疗意义19,20.。PH值与活化的内皮素系统,强有力的vasoconstrictive和有丝分裂原属性。血栓可以参与疾病的病理生理学,证明的血小板激活,干扰凝血级联的各个步骤和异常溶栓中描述的PH值21。主要或次要内皮功能障碍增加血栓事件的风险。缓慢扩张右心室,肺血流量和久坐不动的生活方式也会增加这种风险。肾上腺素能超速可能导致右心室(RV)失败和高血浆去甲肾上腺素与患者死亡率增加有关主要的PH值,表明交感神经激活水平与疾病的严重程度有关22。
其他诱发因素
血液流变特性的变化可能加剧博士红细胞增多可能是继发于缺氧,和可能是负责增加血液粘度和红细胞可变形性的变化。心输出量的增加,PH值可能恶化的设置hyperadrenergic州,贫血和甲状腺机能亢进。舒张压下降时间(如。心动过速)或心房的损失对左心室(LV)填充(如。心房纤颤)倾向于增加左心室压力,因此也可能加剧博士最后,永久self-aggravating PH值,因为它支持几个当地的病理过程,包括改造小动脉远端和近端动脉的弹性性质的损失,从而导致一个恶性循环。
右心室肺动脉高压
右心室功能
房车有复杂的几何形状和特点是一个新月形的形状和薄壁23。的脊supraventricularis RV分为流入和流出区域。流入(窦),位于后伪劣,有更大的纤维缩短和有效流发生器,泵体积> 85%的中风。流出(圆锥),位于前和优越,是一个电阻和脉动的管道喷射能力有限。房车收缩圆锥根据收益从窦和蠕动运动。右心室输出等于心率乘以体积中风。对于一个给定的体积中风,房车输出增加心率增加时(变时性的储备)。对于一个给定的心率、房车房车时输出增加舒张末期容积增加(预加载储备)或当房车收缩末期容积减少。RV收缩末期容积减少可能是由于inotropy增加(变力储备)或降低房车收缩末期压力。后者机制可能会观察到在某些健康受试者在运动(膨胀性、招聘),在PH值的一组中患者血管舒张药后(肺血管扩张性储备)。
薄壁,高度兼容的房车可以容纳大量生理压力(如。锻炼),由于其显著的preload-dependence和RV-LV相互依存23。然而,RV无法面对急性PVRI增加,当面对PH值和工作效率低下24。因此,不同于LV, RV afterload-dependent明显表现。在PH患者中,使用预加载储备(Frank-Starling机制)可以帮助维持房车功能。此外,根据拉普拉斯方程,后负荷的增加可以增加所抵消房车壁厚(RV肥大),这个正常化房车墙压力和心肌耗氧量。之间存在线性相关性房车质量和自由墙区域,表明后负荷的增加导致房车扩大与扩张和肥大25。慢性肺心病的定义是扩张和肥大的RV次要PH值由疾病引起的肺实质和/或肺血管系统之间的起源主要PA和肺静脉进入左心房26,27。
右心室射血分数(RVEF)在心室后负荷的变化更敏感比LV射血分数28。RVEF已经发现与锻炼增加健康受试者的PVRI降低,增加收缩RV自由墙29日,30.。患者的PH值,减少RVEF并不代表房车收缩性下降但主要反映后负荷增加31日。在初级PH研究静止,心脏功能的特点是房车收缩期过载由于PH值和舒张压过载与三尖瓣返流(TR),而LV舒张压欠载和减少合规32,33。锻炼,房车收缩性能进一步下跌减少冲程容积和射血分数,因此心率变得心输出量增加的机理。
右心室衰竭
房车失败可能与疾病或急性恶化的自然进化的PH值(如。急性低氧血)。在这两种主要的酸度和血栓栓塞,死亡是房车失败的主要原因1- - - - - -8。慢性阻塞性肺病是最常见的肺疾病的高潮在房车功能障碍24,34。尸检研究表明,肺心病慢性阻塞性肺病患者中40%35。肺心病主要是观察到“蓝色的鲱鱼”开发概要低心输出量和严重的低氧血和红细胞增多导致博士相反,“粉红喷雾剂”表现出严重的低氧血少,心输出量降低,增加动静脉氧含量的差异,和肺心病不太可能发展尽管PVRI增加24。在许多慢性阻塞性肺病患者,周边水肿可能并不总是解释为房车失败,而是与血碳酸过多症,酸中毒和增加交感神经和肾素血管紧张素醛固酮活动,和相关的肾脏血液动力学的变化和再分配身体的水36。
当慢性肺动脉阻抗增加,房车函数和输出保存由于房车扩张和肥大,inotropy和更快的心率增加。增加阻抗和增加房车大小和环直径导致TR,这进一步妥协房车功能。降低房车功能是观察当心脏储备的限制达到或重大RV-LV相互依存或慢性房车缺血存在(图。2⇓)。房车缺血的机制包括增加工作压力导致增加心肌耗氧量;降低系统压力,从而减少开车的冠状动脉灌注压;缺氧和高灵敏度,减少血管扩张性储备过分生长的房车23,34。终末期患者房车失败,足够高的系统性的维护压力是主要的重要的防止房车缺血,这可能需要高剂量的vasoconstrictive代理(如。去甲肾上腺素)。
许多因素可能沉淀房车失败23,24,34。预加载相关因素包括静脉受损回报(如。机械通风)、预加载储备下降(如。hypovolaemia)和机械的限制(如。热情洋溢心包炎)。后负荷有关的因素包括急性负载的增加(尽管肺embolism-related房车失败是只观察到急性收缩压> 60 - 70毫米汞柱),提高脉动的负载(如。近端阻塞显著增加脉搏波反射),和相关因素transpulmonary压力,肺遵从性和机械通风。主要的三尖瓣闭锁不全可能沉淀房车失败,和三尖瓣的解剖和功能状态保存房车功能的一个关键的角色。其他因素可能诱发房车失败inotropy下降,房车局部贫血,快速眼动睡眠和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。缺氧的有害作用和神经激素的因素也得到了证实。
治疗的影响
房车的主要目标在预防和治疗失败包括:1)减少PVRI房车后负荷减少;2)限制肺血管收缩(如。低血氧症的预防);3)优化房车预加载;和4)保留冠状动脉灌注通过系统性血压的维护。其他策略可能取决于PH值的原因(如。收件人选择预防急性房车衰竭心脏移植后)37。
运动能力
运动期间,正常人的肺血管床显示最小PAP上升尽管心输出量的两倍或三倍,由于肺循环的大量储备。PVRI的下降反映了被动扩张的小血管和/或招聘额外的血管上的部分肺10- - - - - -13,38。
据纽约心脏协会(NYHA)功能分类,症状可能是由于普通体力活动(二类),低于普通活动(第三类)或甚至可能存在在PH患者休息(四级)1- - - - - -8。最近指导方针侧重于理性管理的病人没有任何限制他们的身体活动(一级)1。必须记住,临床症状不佳与休息意味着PAP39。房车的收缩性能的保护程度的主要因素是管理的临床表现。
主要的PH值,患者受损的心脏储备在运动中反映在降低峰值O2吸收(V′O2)40,41。NYHA功能类最好与%预测高峰V′O2,它允许一个精确的疾病的严重程度的分级42。无氧阈值的减少也似乎是一个独立的疾病严重程度的标志。O2脉冲可以作为计算V′O2除以心率比,等于中风的产品体积乘以O2动脉和静脉的血液混合内容区别。逐步减少峰值O2脉冲反映了进步的减少(或增加)不足高峰中风体积并联疾病严重程度42。患者主要PH展览hyperventilatory响应运动,即。受损的通气效率,证明的斜率有关每分通气量增加二氧化碳输出(V′E/V′有限公司2)42。然而,线性斜率的配件有些武断的患者主要PH值的通风underperfused肺泡引起死亡的增加空间通风,也因为大量的病人可能有卵圆孔未闭,这两种情况导致的非线性V′E- - - - - -V′有限公司2的关系。最后,在主要的PH值,患者中风体积响应与血液动力学休息锻炼,即舒张PAP(反向),PVRI(反向)和脉冲波反射系数(直接)43。
极限运动测试必须禁止在PH患者晕厥和猝死的报告。Submaximal运动测试可能不不愉快的为病人和更具代表性的日常生活活动44。在初级PH值,宫本茂et al。39报道,走在6分钟的距离减少比例的严重性NYHA功能类,和峰值有密切关系V′O2和氧脉搏。走在6分钟的距离一个强大、独立的协会与死亡率和患者行走< 332米有一个显著降低生存比走得更远45。在初级PH患者6分钟步行试验的测试执行,距离≤300米,减少动脉氧饱和度(年代啊,一个2在最大距离)≥10%的死亡风险增加了2.4和2.9,分别18。走在6分钟的距离可以作为一个安全的整个调查的预后指标。最后,在晚期心力衰竭患者,RVEF≥0.35在休息和锻炼是一个更强大的预测比生存V′O246。
心导管:标准程序
对心脏和PA catheterisation仍然是黄金标准用于建立诊断和博士这个过程的类型有助于量化疾病的严重程度,其后果对心脏功能和血管舒张储备的数量。此外,血液动力学的概要文件是预后的主要决定因素在博士最初的研究报道,catheterisation PH患者的风险增加,这就是为什么重要的是要确保catheterisation是由一位经验丰富的执行团队,熟悉PH患者。预防血管迷走神经性反应和疼痛,和极端谨慎在第四类病人,是必要的。没有死亡在catheterisation过程在美国国立卫生研究院注册研究(n = 187)40。
肺动脉压力
心血管教科书表明9-19毫米汞柱范围正常意味着海平面PAP47,48。在休息健康受试者6-45年岁意味着PAP保持不变在14±3毫米汞柱2,4。虽然是人民行动党稍有增加到16±3毫米汞柱在60 - 83岁之间,人们普遍同意的意思是巴氏小受健康受试者的年龄2,4,49,50。没有明确的共识,休息是什么意思PAP水平构成博士压力值> 18毫米汞柱4,51,20毫米汞柱5,6,38,52和25毫米汞柱5已经提出,后者截止值是最常用在最近的临床试验。其它PH值的定义包括收缩期PAP > 30毫米汞柱在休息和平均PAP > 30毫米汞柱运动5,51,52。PH值的原因和类型也影响血液动力学的概要,PH预后的主要因素。例如,PH值轻微(意思是巴氏= 25 - 35毫米汞柱),中等(意思是巴氏= 35 - 45毫米汞柱)在PH值强度更常见心脏疾病或继发于慢性阻塞性肺病,而严重的PH值(平均PAP≥45毫米汞柱)通常是发现在主要的PH值和慢性肺血栓栓塞1- - - - - -8。
肺阻塞压力、肺血管阻力指数、总外周阻力指数和肺高血压分类
下游压力近似的基础上肺阻塞压力(P,人事处)。P,人事处提供了一个更准确的估计的左心室压力意味着PA毛细血管楔压(P,wp),它高估了左心室压力当肺部静脉阻力增加53,54。在常氧健康受试者,意味着人民行动党和之间的区别P,wp是5 - 9毫米汞柱4。的P,人事处值允许的诊断PH值的类型,即肺静脉(P,人事处≥15毫米汞柱)或动脉(P,人事处< 15毫米汞柱)高血压。测量的意思是人民行动党,P,人事处和心脏指数允许PVRI根据标准的计算公式。随着年龄的增长与人民行动党,PVRI显著增加4,49,50。的上限PVRI(毫米汞柱·L−1·敏·米2)在正常受试者增加从3.2∼2.8(6 - 10岁)(32-45岁)到4.6(60 - 83岁)2,4。没有共识的休息PVRI水平构成PH值,和阈值从3 - 6毫米汞柱·L−1·敏·米2前面已经使用。虽然它经常被报道说一个准确P,人事处可能不能得到的患者严重的PH值,这是很少在经验丰富的团队。总外周阻力(TPR;等于的意思是人民行动党/心输出量)和总外周阻力指数计算的情况下可靠P,人事处录音没有获得。
PVR阈值可能包含在某些形式的PH值的诊断标准,如。portopulmonary高血压(POPH)55- - - - - -57。POPH可以被定义为一个肺动脉高血压与门脉高压有或没有肝脏疾病有关。适度增加意味着PAP(25 - 35毫米汞柱)是观察到20%的患者肝硬化和门脉高压。这种被动的增加意味着人民行动党,与心输出量和/或血容量增加,与附近正常PVRI (即。最低肺血管重塑)和正常或增加P,人事处(肺静脉高血压)。严重肺动脉高血压与广泛的肺血管重塑和提升PVR门静脉高压病人中观察到得很少。后者代表POPH的实体条件和与贫困相关的结果。区分这两种形式的PH值,提出了以下POPH标准55,56:1)意思是人民行动党> 25毫米汞柱在休息;2)PVR > 120达因·s·厘米−5;和3)P,人事处< 15毫米汞柱。
心脏指数,评价心脏内的并联,静脉氧饱和度,尿酸
心脏指数的确定至关重要的诊断检查和患者的随访计划博士热稀释法技术用于绝大多数的PH值中心。患者严重的PH值,最近的一项研究表明,热稀释法也同样准确的菲克方法(技术)黄金标准在一个广泛的心脏输出值(1.7 - -7.8 L·分钟−1)58。尽管冲突的结果已经出版,这两种方法之间的协议是不受三尖瓣返流的严重程度58。PH值在大多数情况下,热稀释法技术的准确性是可以接受的。然而,在心内分流的情况下,在卵圆孔未闭的患者,热稀释法技术是不合适的。只有菲克的方法,测量肺部静脉O2内容是可以测量出肺血流量。
血氧定量法(即。肺的诊断饱和运行和计算系统流比率)需要排除心脏内的分流。进一步的调查(染料稀释曲线和血管造影术)可能也需要尽管本质上他们不属于博士的标准评价高肺血从流量PH值通常与血管收缩有关的运动机能亢进的组成部分(无功部分)和动脉重塑(阻塞性/闭塞的组件)。卵圆孔未闭的患病率在PH值类似于正常的人口,和这一发现没有提供检测患者血液动力学影响休息或运动公差的PH值59。
假设正常血红蛋白含量和正常年代啊,一个2混合静脉氧饱和度下降(年代v,阿2)是一个心脏指数下降的可靠指标,从菲克预测方程。比较是很重要的年代v,阿2值对象之间相似,最优的年代啊,一个2,这可能需要补充氧气。减少年代v,阿2已经发现一些研究预示着糟糕的结果吗7,60当别人不文档链接40。PH值一个患者年代v,阿2< 60%更有可能对前列腺素治疗61年。的增加年代v,阿2接受治疗可能表明一个改善心脏指数和房车后负荷减少在血管舒张的挑战62年和长期治疗63年。
组织灌注不足和缺氧导致心输出量减少导致生产过剩和受损的尿酸的排泄,导致血尿酸水平增加严重患者主要的PH值64年,65年。血清尿酸消极与积极心输出量和与TPR64年。
对心脏功能
在PH值的设置,降低心脏指数和意味着说唱和房车舒张压升高表明房车功能障碍。尽管阈值可能取决于每个实验室和导管的类型使用,意思是说唱< 6毫米汞柱和房车舒张压< 8毫米汞柱通常被认为是正常的价值观47,48。意思是说唱≥8毫米汞柱和房车舒张末期压力≥12毫米汞柱是异常高值房车失败的暗示。减少合规过分生长的房车也有助于增加房车舒张压。对于典型的TR,说唱升起在房车收缩,与返流波的压力。在PH值的早期阶段,RV收缩增加,峰值房车压力上升速度可能增加了10倍的正常价值66年。房车波形的分析更严重疾病的形式揭示了房车收缩功能障碍与抑郁的一击,并推迟了放松。
肺动脉高血压
孤立的动脉高血压的特点是P,人事处< 15毫米汞柱,舒张压PAP -P,人事处梯度> 10毫米汞柱。主要增加人民行动党和PVRI中发现血栓栓塞和初级博士血管阻塞/删除通常在血栓栓塞67年PH值和主8,68年。在慢性肺血栓栓塞、血栓遵循组织和recanalisation的异常路径,离开endothelialised残渣,狭窄和强化主要(主要,肺或节段),即。弹性动脉。在初级PH值、肺阻塞性血管病变包括远端,medium-to-small大小肌肉动脉(电阻)。在后一种情况下,两个固定阻塞性组件和一个被动组件(血管张力增加)导致博士在COPD患者中,低氧诱导血管收缩过程中起着重要作用生产PH值和破坏的肺血管床也参与其中。通过肺血管床流动阻力的增加可能是由于其他疾病(表1⇓),包括Eisenmenger综合症。在这种综合症,从左到右分流术,主要是post-tricuspid分流术,导致不可逆的PH值在系统层面,随后导致并联逆转6。
肺部静脉高血压
增加肺血流阻力下游导致被动的PH值,与海拔PVRI PAP但没有显著提升。患者左心充盈压力增加,肺静脉是高血压的主要特征P,人事处≥15毫米汞柱。尽管舒张PAP -P,人事处梯度是< 10毫米汞柱,舒张压PAP不得用作代理下游压力。在最近的一项研究中,舒张期PAP高出> 5毫米汞柱P,wp在21%和57%的患者心脏的意思是人民行动党意向毫米汞柱和> 40毫米汞柱,分别69年。急性增加肺流(如。运动)加重肺高血压静脉血液流动通过左心房或LV填充是阻碍。额外的反应性血管收缩和血管重塑可能发生,尤其是在这种情况下,左心充盈压力明显和持久地增加。减少左心充盈压力通常逆转的被动和vasoreactive组件PH值,因此趋于正常化PAP。
一个P,人事处> 15毫米汞柱可能观察到与舒张PAP -P,人事处梯度> 10毫米汞柱。在这种结合静脉和动脉PH值,行动党不正常化后,减轻下游压力高,考虑到固定动脉组件的PH值(如。进化二尖瓣狭窄)。在这些患者中,高水平的PVRI有时也被称为“第二狭窄”,可能都有害的影响(通过增加应变穿上RV),和保护作用(通过限制房车输出因此发作性肺水肿的发生)23。最后,一些catheterisation肺部静脉阻塞疾病的调查结果可能会让人产生联想如。未能获得P,wp跟踪)70年。
血管舒张药测试
潜在的治疗vasoconstrictive组件可能会发现在许多形式的PH值,因此必须寻求在catheterisation急性可逆性的测试71年。血管舒张药挑战的反应是目前使用的算法的第一步管理主要的PH值8。血管舒张药挑战必须由一个有经验的团队,需要重症监护设备。事实上,药物引起的全身性低血压(如。环前列腺素)可以减少急性RV房车冠状动脉的血流量,导致局部贫血。在测试中没有优势超过一种药物。最具体的短效血管舒张药对肺血管是吸入一氧化氮(间接宾语),5 - 10分钟后获得的最大作用是剂量的10 ppm (ppm)。因为伊诺没有系统性的影响,由此产生的下降PVRI可靠地显示肺血管舒张储备的数量72年。其他血管舒张药已经提出,包括注射。iloprost (epoprostenol钠),用更少的系统性影响环前列腺素类似物,注射。腺苷。
没有明确的共识标准可能表明什么有益的血管舒张反应的挑战。因为意味着人民行动党和PVRI可能不同自发≤20 - 25%,稳定后测量必须执行,只有变化大于自发的血液动力学的变化必须被考虑。重要的血管舒张反应测试目前定义为一个下降意味着子宫颈或PVRI > 20%60,73年- - - - - -76年。其他的定义包括阈值> 30%62年,77年,78年或减少意味着PAP > 10毫米汞柱1,或者增加心脏指数≥30%61年。
在大多数研究主要的PH值,血管舒张反应的比例范围从12 - 40%取决于患者的年龄,房车功能,高血压和使用的协议的原因79年。肺血管扩张性储备的缺乏与贫穷有关的结果60,71年,80年- - - - - -82年。减少PVRI≥20%预测好应对长期血管舒张药治疗与钙通道阻滞剂83年。Barst等74年发现安全开钙通道阻滞剂治疗只有在长期慢性病人表现出减少PVR≥50%。
PH患者评估心脏移植,一些作者已不可逆转的PH值(或固定)定义为那些病人,挑衅的血管舒张药治疗后,要么PVR≥4毫米汞柱·L−1·敏,PVRI≥6毫米汞柱·L−1·敏·米2、收缩期PAP≥60毫米汞柱或tranpulmonary压力梯度≥15毫米汞柱37。可逆(或反应)患者血液动力学有更好的预后比患者不可逆转的博士串行序列的长期收缩药物支持其次是挑衅通过试验可以固定PH值转化为活性类别和肺部血管条件最大限度地扩张状态(“血管舒张调节”)37。
心导管:最近的问题
肺阻力分区
肺循环更深入的了解可以通过估计获得有效的肺毛细管压力,为了区分在静脉动脉阻力和阻力增加。临床上,毛细管压力计算通过分析人民行动党衰变后单一动脉闭塞的血管内气球53,84年,85年(图3⇓)。最近的研究证实了主要动脉阻力增加血栓栓塞疾病显著增加动脉而且在静脉阻力在初级PH值,和预期的主要静脉阻力增加肺部静脉阻塞高血压38,53。
肺动脉压力/流量的关系
泊肃叶定律的换位肺循环建立在主要假设PAP-flow关系是线性的,和人民行动党等于下游压力为零流量。第一个假设出现有效的正常和病变肺循环超过生理范围的流动38,53,86年,87年(图4⇓)。初始工作Janickiet al。38建议第二个假设也是有效的正常受试者和PH值在大多数病人。然而,在PH值的四分之一的病人在这项研究中,平均超过关闭压力P,wp38。最近的实验表明,压力轴截距的意思是PA(压力/流量关系即。关闭压力)比P,人事处或左心房压力主要的PH值53,88年(图3⇓)。在这样的条件下,改变PVRI可以解释明确只有心输出量不变,或开车时压力与心输出量变化在相反的方向。
驾驶与降低肺动脉压力流量增加证明血管收缩,而减少驾驶压力增加肺流量证明血管舒张(图5所示⇓)。其他血液动力学的模式是不容易解释86年(图6⇓)。例如,增加人民行动党和减少PVRI (如。药品管理局)后会导致心输出量的增加在肺血管的语气没有任何修改。因此,多点意味着PAP-flow情节的确定提供了更准确的了解增加PVRI的本质38,53,86年- - - - - -89年。
因此,在PH值,关闭压力和毛细管压力决定的人民行动党衰减曲线分析的球囊闭塞后增加86年,88年。增加阻力的主要网站可能在肺动脉树的边缘,这可能是一个原因,关闭压力增加86年。比以前更大的静脉介入认为最近也被提出88年。在PH患者,近期数据使用两点曲线表明,运动与一些肺vasoconstrictive效应,在多巴酚丁胺剂量≤10 mcg·公斤−1·敏−1使心输出量增加而不影响肺血管的基调86年,89年。最后,在患者主要的PH值,意味着PAP-flow情节表明,改善运动耐量见过环前列腺素治疗6周后,可能是由于在运动中减少增量PVR通过血管舒张效应87年。
肺血管阻抗
肺血管阻抗(PVZ)是一个频率相关函数包括电阻的信息,血管液压负载电容和惯性组件,以及脉搏波反射的程度10,43。一些研究已经完成了病人,由于要求同步录音高保真的压力和流量信号。结果报告为光谱PVZ振幅和PVZ阶段与频率。PVZ光谱PH患者证明增加的稳定分量(增加阻力)和振荡分量(PA特性阻抗升高,增加了脉搏波反射)的液压负载43。分解压力和流入向前和向后组件显示增加振幅和早期反射压力波的到来,导致不利的still-ejecting RV的加载43。初步报告显示,高特性阻抗可以预测比PVR的发生严重心脏移植术后右心室衰竭90年。
使用压力
对于一个给定的体积中风,TPG,从而意味着PAP反映势能的稳定的组件,即。微循环的热耗散10。意味着人民行动党和PVRI是有用的测量反映出反对的意思是流组件和功能状态的远端肺脉管系统(电阻)。然而,他们不考虑液压加载的悸动的分量,主要与近端(弹性)不是。瞬时脉动的压力的精确测量和波反射需要使用昂贵的高保真压力导管,而不是常用的充满液体的导管。
在正常肺血管近端不是高度distendable。正常肺循环展品很少波反射,和复合反射压力波在舒张早期到达10。早些时候,反射波的增加可能阻碍的房车弹射,从而削弱对ventricular-arterial耦合主要PH值和慢性肺血栓栓塞。患者主要的PH值,波反射的程度大静止和复合反射压力波到达在房车的明显的喷发43。慢性肺血栓栓塞患者增加了预期的波反射与主要PH患者相比,可能是因为功能反映网站更多的近端前病人组91年,92年。PH值、PVR增加减少PA合规和复杂的变化脉搏波反射网站导致脉动的负载,为证明PA脉压增加(页;等于收缩压-舒张PAP)和增加波反射43,91年。一些作者认为,慢性肺血栓栓塞患者有更高的PP比患者主要的PH值93年。其他人已经表明,没有截止PP价值可以帮助区分这两个人口占平均PAP面时91年,94年。运动机能亢进的/高速流状态,提高脉动的负载可能解释为增加中风体积。
超声心动图
收缩期肺动脉压力:三尖瓣返流喷射速度峰值
可以使用超音波检查发现连续波多普勒与TR主题确定RV收缩压-说唱梯度与简化这个方程: 在录像机TR喷射速度峰值。假设收缩期PAP相当于房车收缩压在缺乏肺动脉狭窄和流出道梗阻得到如下: 在窦性心律患者必须确保稳定的录像机记录。根据世界卫生组织的建议,轻微的PH值被定义为一个休息的收缩压PAP 40 - 50毫米汞柱,这对应于一个三尖瓣回流的速度3.0 - -3.5 m·s−11假设一个固定的5毫米汞柱说唱。在最近的一次大规模、超声心动图对3790名健康受试者的研究(2432)从1 - 89岁的年龄,37.9毫米汞柱的95%的上限是记录收缩压PAP静止,对应于一个录像机的2.64 m·s−1假设一个固定的10毫米汞柱说唱95年。本研究支持使用年龄-和BMI-corrected值建立正常的压力范围内,自收缩PAP > 40毫米汞柱被发现在6%的健康受试者年龄> 50岁和5%的健康受试者体重指数> 30公斤·m−295年。男性性和LV间隔和后壁厚度也是收缩期PAP的预测95年。体能训练的水平也是很重要的考虑。在休息的健康男性< 23岁,意味着录像机的95%上限是1.93和2.41 m·s−1在非专业运动员(n = 14)和运动员(n = 26),分别96年。
三尖瓣返流是常见的在健康受试者,并增加在巴氏发病率和严重程度增加。人们普遍认为连续波多普勒超声心动图诊断PH值,是一个有价值的工具,用于interobserver可变性的< 5%。然而,一些研究人员无法文档录像机在40 - 70%的患者经过验证的PH值,主要在子宫颈或轻度升高的情况下,因为可怜的声窗97年。最后,当多普勒估计收缩期PAP operator-dependent,国米,intra-observer再现性必须检查。
Doppler-derived收缩期PAP强烈与压力测量值与catheterisation大量研究98年,99年。在其他的研究中,多普勒价值明显低估了收缩期PAP45,96年,One hundred.,101年。收缩压PAP catheterisation衡量和估计多普勒差值在动态变化相关45。Catheterisation因此PH值仍然是建立诊断的金标准,而多普勒允许连续、无创跟踪考评的血液动力学。
心脏舒张肺动脉压力
简化这个方程也允许测定舒张行动党与PH值在正常受试者和主题: 在VEDip舒张肺动脉瓣闭锁不全射流的速度和说唱是RV舒张压的代理吗102年。获得满意的肺动脉流录音在大多数正常受试者和PH值> 90%的受试者。
平均肺动脉压力
意味着人民行动党可以通过测量近似舒张早期肺的机能不全飞机的速度(VeDip)或通过测量时间间隔。第一个方法102年是基于以下方程: catheterisation的相关性是弱,尽管它可能改善的情况下只有患者心率的60 - 100次·分钟−1被认为是103年。
第二种方法依赖于观察肺流速信号是圆顶的正常人,而更多的三角形,与早前的最大流量,博士在这些患者,患者time-to-peak流(即。加速时间(AcT))和Kitakabe下降et al。104年记录一个高度相关(r = 0.88)之间的行为和日志吗10意味着人民行动党。在一些患者中,提前减速肺动脉收缩压流可能导致收缩中期切口,特别是在严重的PH值或当有一个早期的回归反射波(如。近端阻塞)105年。患者,慢性肺动脉血栓栓塞(即。近端阻塞)较短time-to-peak压力比患者主要的PH值(远端梗阻)91年,92年。最后,行动也被延长了患者的房车功能下降和/或增加预加载。几项研究已经证实的预测价值减少诊断的PH值,以90 - 100 ms阈值106年,107年。pre-ejection时间/行为比例也增加,PH值与PAP患者。
右心房压力
右心房增大反映增加的说唱。精确估计说唱尤其需要PH患者,因为增加说唱反映了房车功能障碍和是一个强有力的预测的结果,也因为多普勒PAP取决于说唱值的估计。这可能是至关重要的说唱以来Doppler-derived舒张PAP的比例高得多的比收缩压舒张压PAP。在实践中,说唱可以任意固定102年颈静脉,临床评估的脉搏2崩溃,或者echocardiographically衡量下腔静脉与自然呼吸108年。柯切et al。108年崩溃表明每分≥50%或< 50%反映说唱的值< 10 mmHg或≥10毫米汞柱,分别。鉴于说唱随行动党,固定说唱价值往往会高估或低估低和高PAP值,分别109年。最近,一个新的指数RV填充压力被描述,即三尖瓣E / Ea比率,E是多普勒三尖瓣流入速度和Ea是舒张早期组织多普勒速度的三尖瓣环110年。说唱是线性相关的E / Ea和E / Ea比率> 6的敏感性为79%,特异性为73%意味着说唱≥10毫米汞柱110年。最后,Doppler-derived肝静脉收缩灌装和灌装分数负相关的意思是说唱,但这些指标的特异性和灵敏度大说唱范围仍在研究中。
右心室功能
鉴于RV的复杂架构,指标量化房车直径、面积或体积并不总是可再生的和高度,依赖于模式的运营商。压力过载后,房车肿大最好证明顶端四腔心切面,并常与圆形而不是三角形(生理)的形状。RV顶端部分区域变化四腔心切面却降低了。房车/ LV面积比从0.6 - 1表示轻微的房车扩张,而严重的房车膨胀比> 1111年。RV函数可能间接估计通过全球房车功能指数和三尖瓣环平面的速度。多普勒全球房车功能指数被定义为房车isovolumic收缩和松弛时间的总和除以射血时间112年。计算指数除以TR喷气时间-肺通过肺喷气式飞机时间差异持续时间。全球房车指数函数是一个有用的、独立的预测患者的不良结果的PH值,和指数< 0.83的患者有更有利的生存113年。多普勒组织成像技术可用于计算三尖瓣环平面的速度函数与房车收缩压呈正相关114年。
室间隔和左心室功能
PH值结果在房车收缩期过载的特点是左间隔转变end-systole和舒张早期,隔的行为有一个内在的房车的一部分32,111年。房车几何变化影响LV功能,延长LV等距放松,减少LV舒张早期充盈和paradoxic隔膜运动收缩也观察到32,111年。早期transmitral流的减速时间减少和LV畸形指数和PVR负相关115年。室间隔动力学是最好证明在胸骨旁的极震区的观点。重要的三尖瓣闭锁不全导致与RV房车舒张压过载填充LV的牺牲,连同左隔在end-diastole转变,不变LV等距放松和减少左心室收缩的贡献LV舒张压灌装32。在PH值,LV的填充不足可能是由于减少肺部静脉返回,从左到右房分流和/或心室间隔转变由于房车过载。患者慢性血栓栓塞PH值、LV填充的障碍可能是可逆的,证明的增加transmitral过早心房灌装速度比值(E / A)迅速肺thromboendarteriectomy后,与术后E / A > 1.5关联的缺失严重,剩余的PH值116年。
右心室肥大和其他发现
房车免费测量壁厚end-diastole使用肋下视图,和正常的值≤4毫米。(> 10毫米),异构房车肥大目前发现在慢性肺心病,而温和的房车肥大(6 - 8毫米)或低于正常的值在急性肺心病111年。超声心动图可以揭示热情洋溢心包炎。Transoesophageal和对比超声心动图可能尤其有价值的诊断卵圆孔未闭。彩色多普勒指数依赖射流长度为RA允许TR的严重程度进行量化。考评的测量直径(正常价值< 2.35厘米)属于PH患者的超声心动图分析。最后,超声心动图诊断可能潜在的心脏疾病负责次要的PH值。
在初级PH值、高意味着行动党与更加明显隔曲率和抑郁的房车收缩功能异常45。6分钟步行试验的测试表现不佳的患者表现出更大程度的房车扩张,更明显隔位移在心脏舒张期,更大的心包积液,和更严重的TR45。第四类患者症状更可能有心包积液。
其他技术
成像
肺磁共振血管造影术(PMRA)是一种很有前途的成像工具的识别患者博士在最近的一项研究中,gadolinium-enhanced PMRA显示正确的PA > 28毫米,直径的测量直径proximal-to-distal逐渐减少PAs和缺乏血管内充盈缺损,使PH值的诊断具有高灵敏度和高阴性预测价值117年。这些结果证实了先前的研究与计算机断层扫描118年和磁共振(MR)血管造影检查119年,120年。下行的直径对PA胸部x线摄影已经使用了很长一段时间屏幕PH值在人群的患病率121年和其他指标目前使用,即门的宽度和门的百分比/胸指数百分比。
经典的肺血管造影术和帮助诊断慢性肺通气/灌注扫描thromboemboli。在主要的PH值,定量分析肺灌注扫描的违规行为可能与疾病的严重程度122年。一些作者使用铊闪烁摄影和电影先生成像研究房车压力过载PH患者。灌注异常与RV房车缺血功能障碍的暗示123年。最后,初步的放射性核素心肌灌注成像造影和封闭的压力124年允许常规评价RVEF,记住RVEF反映后负荷而不是房车收缩性。
与肺动脉高压的患者不良预后的预测
预后相关基础疾病,PH值的严重性和RV功能。一些疾病导致二次PH值(表1⇓)携带特定风险很高,如。基础肝功能POPH患者预后的主要因素。预后的预测不能详细的所有形式的PH值,只有PH值设置的主要疾病,慢性阻塞性肺病和心脏衰竭将详细的下面。
原发性肺动脉高压
几项研究已经集中在血液动力学的不良结果的预测主要博士虽然异质性主要临床过程的PH值已经得到承认,预后主要出现两个房车相关函数(静态参数)和肺血管舒张储备的数量(动态参数)。不良预后与NYHA功能分类40,61年6分钟步行试验的测试期间走的距离18,39,意思是说唱40,60,65年,129年,130年、心脏和中风体积指数40,60,61年,129年- - - - - -131年和系统性动脉和混合年代v,阿260,61年,64年。预后也意味着人民行动党和PVRI有关(PVR)在大多数的研究中,在一些研究已报告虽然相互矛盾的结果。肺血管扩张性储备的缺乏也与不良预后相关60,71年,80年- - - - - -82年,132年。超声心动图不良结果的预测主要PH值包括心包积液,右心房扩大,隔位移和多普勒全球房车功能指数增加113年,133年,134年。描述了许多其他预后因素,包括最大肺活量60、肺年代啊,一个2132年,血氧饱和度在高峰在6分钟步行距离测试18抗凝治疗132年和增加血清尿酸64年,65年。总的来说,决定步行距离、中风体积指数,意思是说唱,肺血管扩张性储备、血清尿酸和超声心动图特征有助于预测主要PH值的临床过程。
最近的两项研究的结果值得特别关注。Sitbonet al。135年测试反应的预测价值三个月连续注入epoprostenol在初级PH患者NYHA iii iv功能类。Cox模型的多变量分析临床和血液动力学的变量,包括基线和3个月的持久性NYHA iii iv功能类和缺乏PVRI > 30%相对于基线为3个月,和右心衰的历史,与一个贫穷的生存时间埋葬。这表明,血液动力学的反应三个月我前列腺素2输液可以帮助诊断肺移植主要PH值的子集谁可以提出135年。此外,Wenselet al。65年表现symptom-limited运动测试、肺功能测试,心导管和尿酸测量在初级博士他们报告说,低峰值V′O2和低峰值运动收缩期动脉压受损生存最重要的预测因子。的预测价值V′E/V′有限公司2坡不是测试由于很高比例的患者卵圆孔未闭65年。患者两个风险因素,即峰值V′O2≤10.4毫升·公斤−1·敏−1和峰值运动收缩期动脉压≤120毫米汞柱存活率可怜的12个月(23%),而一个或所有这些危险因素患者存活率为79%和97%,分别65年。系统压力较低的预后结果可以解释为更高的灵敏度和更严重的功能障碍RV由于缺血123年。最后,在新的治疗方法主要的PH值,几个试验,发表或进展,建议病人的利益分配给一个特定的治疗组,还需要进一步的研究来证实和总结新的治疗指南。
慢性阻塞性肺疾病
在COPD患者中,与生存相关因素包括用力呼气量在一分钟,P啊,一个2和平均巴氏24。在患者接受长期氧疗法,意味着人民行动党是最好的预后因子136年。最后,意味着人民行动党越高,住院急性恶化的风险就越高137年。
心脏衰竭
右心衰而言,是一个复杂的相互影响的严重程度和原因博士尽管行动党倾向高,Eisenmenger综合症患者有较低的意思是说唱和更大的系统性心输出量比那些主要的PH值138年,双功能的保护可以解释前者更有利的结果138年,139年。低氧血的程度在基线是生存的重要因素Eisenmenger综合症。
RVEF是PH患者预后的一个独立因素复杂的慢性心脏衰竭140年。在晚期心力衰竭患者,RVEF≥0.35在休息和锻炼是一个更强大的预测比生存V′O246。一些最近的研究表明,hyperventilatory应对锻炼,以增加V′E/V′有限公司2斜率,可能是贫穷的生存预后因素,但这一点在庞大的人口研究中还有待证实。意味着人民行动党在分层的风险尤为重要心肌病引起的心肌炎141年。PH患者尤其是高危人群,可能是因为PH值可能会更敏锐,房车肥大等压倒性的补偿机制。
PH患者评估心脏移植,可逆的(或反应)患者血液动力学挑衅后患者通过治疗有更好的预后比不可逆转的PH值(或固定)37。
结论
肺动脉高压患者的合理管理依赖于谨慎评估他们的血液动力学的概要文件。心导管允许精确建立诊断和肺动脉高压的类型,疾病的严重程度,对心脏功能的后果,和血管舒张。运动能力的准确评估(6分钟步行试验),右心房压力,中风指数和血管舒张药挑战响应是十分重要的,考虑到他们的预后价值。超声心动图尤其有价值的连续评估肺动脉压力和左、右心功能。肺动脉高压的根本原因必须承认,任何治疗的因素可能参与肺血管收缩和右心室衰竭必须预防或治疗。新的血管生物学的发展改进了解血管阻塞的根本原因,改造,在肺动脉高压血管收缩。最近在原发性肺动脉高压治疗策略报告的重大好处口服环前列腺素类似物和口服内皮素受体拮抗剂。基因检测领域的前景是光明的。总的来说,小心血液动力学的评价肺动脉高压患者可能优化新的诊断和治疗策略。
确认
作者感谢r . Naeije f -。布兰科和美国Carrodus有用的评论。许多调查人员的工作,作者道歉不能被引用,因为空间限制。
脚注
↵本系列之前的文章:没有。1:亨伯特米,Trembath RC。肺动脉高压的遗传学:从基础研究到临床应用。欧元和J2002;20:741 - 749。2号A: Galie N,阴间,Branzi新的临床试验在肺动脉高血压药物治疗。欧元和J2002;20:1037 - 1049。
- 收到了2002年7月29日。
- 接受2002年8月5日。
- ©人期刊有限公司