文摘
不明原因引起的fibrosing牙槽炎(CFA)、特发性肺纤维化(IPF)的代名词,仍然是一个威胁生命的疾病:50%的患者在5岁死亡。从历史上看,许多疾病,目前认为是截然不同的“标签”足协。最近,高分辨率计算机断层扫描和组织病理学的新升值的特发性间质性肺炎使疾病变异模式定义根据他们不同的对治疗的反应和生存。
CFA被认为是由一个外部代理,虽然不清楚CFA代表最终的共同结果许多致病的机制或只有一个原因。此外,目前没有前瞻性双盲,安慰剂对照试验治疗显示出一种药物治疗方案的优越性。
本文试图剖析隐fibrosing肺泡炎的不同模式,说明各自的主要功能,和细化clinico-radiological-pathological描述符一起定义不明原因引起的fibrosing牙槽炎是理解今天。
竹荚鱼的fibrosing alveolitides,首先定义1,具有变量比例的炎症和纤维化肺间质和空气的空间。这些疾病是最常见的一类nongranulomatous, non-neoplastic慢性弥漫性肺疾病发现开放肺活检。肺纤维化,通常是主要的发现,可以看作是炎症和修复的最终结果。通常,一个病原学的侮辱(环境有机或无机粉尘暴露,谷蛋白损伤)可以被识别。然而,当没有明显的根本原因,结合gas-exchanging炎性细胞浸润的肺间质性纤维化和进步的部分被称为隐fibrosing牙槽炎(CFA)、特发性肺纤维化(IPF)的同义词。
病理学
1944年,洗澡和丰富2描述四个进步患者间质炎症和纤维化,重型和迅速死亡。随后,竹荚鱼,Hinson3描述了一种更无痛的过程。很有可能,这些代表不同的疾病。因为这些研究,其他疾病,临床上类似CFA已被证明有明显的组织病理学表现。因此,历来所谓CFA无疑是不同实体的混合物。澄清这些混乱情况开始,必须要强调的一点是,诊断弥漫性肺部疾病的“标签”,需要一个综合clinico-radiological-pathological方法。组织的组织病理学分类可以追溯到Liebow4在1975年(表1的描述⇓)。
1975年,Liebow4列为“慢性间质性肺炎”分为五组。两种传统的组织学光谱中看到CFA:通常的间质性肺炎(摘要)和脱皮的间质性肺炎(下降)。摘要本文的特点是共存的纤维化和间质/气道炎症;有进步的精神错乱的远端肺结构和大囊性空气空间排列形成的细支气管上皮细胞(蜂窝肺)。大多数CFA病人有摘要的组织学表现。在浸有著名的骨料intra-alveolar巨噬细胞和间质浸润的淋巴细胞和单核细胞,很少或根本没有纤维化。
其他的组织病理学变异,已被证明是已知的导致(巨型细胞间质性肺炎(GIP)),与lymphoproliferation或获得性免疫缺陷综合征(AIDS)(淋巴间质性肺炎(LIP))或被重新定义为包括主要intra-alveolar疾病(闭塞性细支气管炎间质性肺炎(毕普))。他们有一个共同点是,他们一直误认为是足协。
最近,Katzenstein和迈尔斯5更新了分类(表2⇓)。Liebow新增的4分类、急性间质性肺炎(AIP)也许是现在最好的理解为洗澡和丰富2描述:亚急性或急性演讲,是一种急性呼吸窘迫综合征(ARDS)不明原因,组织病理学的弥漫性肺泡损伤模式。非特异性间质性肺炎(NSIP)是一个更困难的新变体的定义和理解。这可以说是最令人满意的组织病理学实体和诊断“标签”。尽管它的名字,有特定的功能,定义这个组织病理学的模式。有不同程度的间质内间质炎症和纤维化,但与摘要不同,它是最有可能被混淆,外表是统一的时间异质性的摘要和大大减少成纤维细胞的焦点,这是摘要的特点。
尽管所有的间质性肺炎,尤其是特发性起源,被误称为CFA,今天最重要的变体是摘要,倾斜和NSIP。CFA最近由美国胸科学会(ATS) /欧洲呼吸学会(ERS)共识声明需要摘要病理进行诊断188bet官网地址6。然而,组织病理学表现的分类主要是间质(壁画)而不是空气空间(腔)和摘要而不是下降并不总是明确的。可能是一个独立的疾病。在几家大型系列中,浸与长期生存和对治疗的反应的可能性很高,而摘要是不可逆转的,与高死亡率相关。NSIP histopathlogical实体可以许多致病的过程的结果。当特发性,然而,有一个不同的子群个人,所有的临床、放射学和支气管肺泡灌洗(BAL) CFA的特点,但发现NSIP模式的组织病理学。几个系列已经显示出更好的结果对治疗的反应和生存的变体7- - - - - -10。目前最好定义这些患者有非特异性间质CFA的变体。
发病机理
的肺损伤的反应是有限的,因此,组织学表现先进的疾病,肺“蜂巢”或“晚期”,可能是相同的弥漫性肺疾病。然而,早些时候在疾病、个人过程可能是独特的初始的本质因素和病理反应(免疫、炎症或fibrogenetic)。
肺纤维化的超微结构观察在人类和动物模型表明,肺损伤可能是第一个事件在fibrosing肺泡炎,尽管肺损伤的原因是未知的11。最初的侮辱导致大量的急性和慢性炎症细胞维持免疫和炎症反应,从而产生进步的疾病12- - - - - -16。人们普遍认为免疫发病机制可能会做出贡献;间接支持immunopathogenetic假说包含了大量的激活antigen-primed记忆T细胞在肺间质17淋巴滤泡生发中心的存在18和增加血清和支气管肺泡型免疫球蛋白的水平。
其他涉及炎症细胞。巨噬细胞产生的细胞因子:“早期”细胞因子,如肿瘤坏死因子(TNF)高α白介素(IL)量1和IL 6;趋化因子,增强交通等其他炎性细胞疾病网站IL 8,应承担的单核细胞化学引诱物蛋白(MCP)量1,巨噬细胞炎性蛋白(MIP)量1α,MIP高1β在MIP量2;fibrogenetic等因素转化生长因子(TGF)高β在胰岛素样生长因子(IGF)高1血小板衍生生长因子(PDGF)19- - - - - -21。中性粒细胞可能会导致组织损伤由氧自由基的生成和蛋白水解酶22。嗜酸性粒细胞和肥大细胞的致病的作用仍不确定,但两者都存在于数字增加肺间质在CFA和可能导致肺损伤通过释放分泌产品(嗜酸性阳离子蛋白,血管活性的胺)23,24。
炎症和免疫活动的最终结果在CFA是多余的肺内胶原蛋白的存在。成纤维细胞的数量和激活水平提高CFA,相比正常个体,并随着疾病的发展,间质胶原蛋白沉积和其他结缔组织基质干扰肺功能的蛋白质。成纤维细胞增殖和胶原蛋白沉积的控制机制不完全清楚,可能成为自治25。的确,在最经典的摘要,炎症相对较少,但明显的成纤维细胞的焦点。纤维化的超表达动物模型所描述的森那美et al。26地理的瞬态表现活跃TGFβadenoviral构造导致气道上皮的进步在肺纤维化,很久之后TGFβ应承担的表达转染子已经停止26。它也认识到,胶原沉积不是一个晚期的过程,每天10%的肺胶原蛋白被移交:金属蛋白酶表达,尤其是其资产与结缔组织沉积可能是重要的整体图片。未来的治疗策略将需要引入antifibrogenesis药物治疗医疗设备。
流行病学和病因学
流行病学调查严重阻碍了CFA的诊断不精确。死亡证明诊断的CFA已被证明是不准确甚至比大多数其他慢性疾病27,28。摄取相关诊断有自己的局限性:稍后讨论,CFA的临床诊断并不总是直截了当。因此,每年的死亡率明显增加CFA在过去的十年里可能是虚假的,造成减少诊断阈值在临床医生,尤其是在老年患者。目前,CFA的年死亡率是每100000在英国可能超过三个29日,最近的国际调查显示,死亡率CFA在许多其他西方国家相当30.。CFA更频繁地发生在现任或前任吸烟者31日;在不吸烟的男性:男女比例接近1:1。在人口来自大专院校,在年龄中位数表示通常位于第六十年;相比之下,在二级人口,流行高峰发生在个人或年龄在70岁以上,表明年轻的病人在高等中心的代表32。
尚不清楚CFA只有一个原因或代表最终的共同结果众多发病的机制。遗传素质尚未确定(除了罕见的家族病例,遵循一个模式可变外显率的常染色体显性遗传)。支持一个吸入抗原假设是间接的;协会曾被观察到在fibrosing牙槽炎和重型接触金属粉尘、过氧化氢从木材火灾和烟雾33- - - - - -35。惊人的相似疾病的分布和模式之间的高分辨率计算机断层扫描(HRCT)石棉肺和CFA刺激其他职业暴露的密切关注,但研究结果不确定。巴尔病毒患病率的增加车厢内II型pneumocytes CFA呼吸道上皮的报道,但这一发现是没有证实的进一步研究,因此其病原学的意义仍不确定36,37。吸入的研究99米Tc-diethylenetriamine penta-acetic酸(二乙三胺五醋酸)提出的建议上皮通透性增加38可能是红衣主教发病的因素,允许增加的渗透各种吸入肺间质抗原。流行病学家,区分风险负责CFA的发病和诱导建立疾病的进展非常困难;这个问题是加剧了CFA的后期临床表现,年后初始的事件。
在胶原血管疾病,患病率fibrosing牙槽炎千差万别个体之间的系统性疾病。患者往往是更年轻、更经常比CFA女性,尤其是在系统性硬化症39。Fibrosing在尸检发现牙槽炎>系统性硬化症患者的80%40在其他结缔组织疾病,但并不普遍,从解剖研究和横断面肺功能和放射性调查。肺纤维化可能适度常见多发性肌炎/皮肌炎(即。患病率超过20%),尽管没有准确的数据存在。相比之下,在类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮,< 5%的病人有间质纤维化普通胸片(尽管患病率更高如果使用HRCT)。在原发性干燥综合征,古典fibrosing牙槽炎是罕见的。
肺纤维化的遗传倾向已被确定在系统性硬化症患者更广泛的肺病41,42。众所周知,许多职业暴露诱导系统性硬化症,但尚不清楚是否产生肺病化学在随后的系统性疾病进展或发展。肺纤维化在重度吸烟者风湿性关节炎更为普遍。自身抗体对肺纤维化的风险增加包括anti-deoxyribonucleic酸(DNA)拓扑异构酶在系统性硬化病和多发性肌炎/皮肌炎anti-Jo1抗体。
预后
在大型临床系列中,∼50%的CFA患者出现呼吸困难的在5岁死亡32,39,43- - - - - -46。一些人认为病人三级中心可能会异常迅速进步CFA,这并不代表nontertiary人群。最近的一个大型系列来自二级中心在英国记录一个2年生存CFA的只有55%32。然而,值得注意的是必须达成。CFA所有的研究结果可能包括NSIP变异的患者疾病的人群。系统性硬化症,肺的NSIP模式比摘要可能更频繁的参与模式47。这意味着生存中值可能估计过高,CFA的真实生存摘要模式只是接近3年。
历史上,最可靠的行列式在CFA预后之间的区别主要是炎症和纤维化为主的疾病在开放肺活检评估43。大多数患者纤维化的图片不响应治疗,而少数明显炎性改变(DIP)治疗反应良好,有较低的死亡率48,49。除了HRCT(稍后讨论),无创指标(包括胸部x线摄影、肺功能测试,BAL和镓扫描)未能对此进行区分。
在纤维化停止响应CFA,肺功能障碍的严重程度指数表示,包括肺容积、动脉血液气体和一氧化碳扩散能力,提供了一个强大的可能的结果。很明显,肺功能测试是一个潜在的疾病严重程度的可靠指标比症状或发现胸部x线摄影。是否不吸烟者比吸烟者尚不清楚,有更好的预后与冲突的结果在不同的系列报道。出于实用目的,临床医生可以期待有一个大致的想法可能结果的肺功能指标,一旦确定了可逆疾病和治疗。
在fibrosing牙槽炎与胶原血管疾病,预后比CFA要好得多39。在某种程度上,这反映了fibrosing肺泡炎的早期诊断患者胶原血管疾病,由于高度的认识肺参与的可能性。在无症状的患者,常规调查可能披露的存在肺纤维化。然而,更好的生存在胶原血管疾病是不能完全归结于诊断更换模具。匹配与CFA疾病严重程度时,在一个大型系列的系统性硬化症的fibrosing肺泡炎,患者死亡率CFA是相当大的39;大多数呼吸道系统性硬化是由于肺血管疾病死亡人数,而不是肺纤维化。结果在类风湿关节炎和多发性肌炎/皮肌炎尚未明确记载;有很强的轶事生存比CFA的印象,但在这两种疾病少数病人可能跟随爆炸性或无情地进步。
临床特征
历史
典型的病人进行性呼吸困难在努力CFA礼物。在某些情况下,出现呼吸困难是最近出现的,没有< 3个月,但通常是一个长时间的延迟诊断前;许多CFA属性患者呼吸困难的发展与吸烟有关的肺损伤和不就医,直到症状成为禁用。咳嗽是公认的和可能生产粘液痰,尤其是先进的疾病。咯血不是一个功能,提醒临床医生应该并发肺恶性肿瘤的可能性与CFA的频率增加了14倍,而普通人群与吸烟史50,51)。胸部疼痛是罕见的和最有可能是心脏,尤其是在先进的疾病;心脏事件是CFA死亡的最常见原因,很可能是由增加缺氧。全身症状,包括减肥和不适,可能发生在非洲金融共同体。偶尔,胸片诊断顺便一提。
Fibrosing牙槽炎与胶原血管疾病与CFA的不同之处在于,呼吸道症状是高度可变的存在和严重性,经常与肺部疾病的严重程度毫无关系(根据肺功能测试和影像学表现)。肺部疾病往往是先进的认可前,有时因为运动限制由于肌肉骨骼疾病。在其他情况下,系统性疾病的存在可能会导致患者或医生关注的肺癌介入的可能性,导致检测fibrosing牙槽炎在早期或无症状的阶段,常常在常规影像学分期。
在疑似CFA,一个完整的历史可能的职业或环境因素是至关重要的。石棉肺和硬金属接触可能产生CFA的临床情况相同。慢性fibrosing形式的外在过敏性肺泡炎,造成长时间暴露于吸入禽流感或真菌抗原,也可以模仿CFA临床。肺参与胶原血管疾病可能是最突出的特点,因此,仔细雷诺氏现象的历史,关节炎、肌炎、新铸的卢比症状和应该采取gastro-oesophageal返流。完整的药物历史应该引起排除由于药物治疗弥漫性肺部疾病(特别是细胞毒性药物,呋喃妥英、胺碘酮)。以前或现在恶性疾病尤为重要,CFA淋巴管炎可能出现在类似的方式。
体格检查
fibrosing肺泡炎的临床症状特点是细的存在充满听诊,最突出的肺基地和在中期到后期通常听到最好的灵感。在先进的疾病,充满整个肺部可能显而易见和灵感。在广泛的疾病,充满可能消失在基地当病人向前倾身,但通常存在于腋窝线。除了有限的弥漫性肺部疾病,没有吸入充满问题应引起临床医生的诊断fibrosing牙槽炎。
全身被认为与CFA∼70%的病人,在肺部疾病很常见在风湿性关节炎和许多石棉沉滞症患者,但是不是一个特性的其他非恶性的弥漫性肺部疾病(如结节病、外在过敏性肺泡炎,朗格汉斯细胞组织细胞增生症和lymphangioleiomyomatosis)。因此,明确的夜总会的存在增加了可能性,弥漫性肺流程表示足协,但没有夜总会不是特别有用的诊断。全身似乎不太常见的NSIP CFA的变体。
随着疾病的进展,中央黄萎病发展和通常与严重tachypnoea有关;CFA换气过度患者为了弥补缺氧,呼吸模式和身体状态类似于“粉红河豚”小组在慢性阻塞性肺疾病(COPD)。终末期患者的营养不良表现出CFA可能导致呼吸的热量成本增加的工作,但也反映了降低胃肠道吸收由于静脉充血,公认的“心脏恶病质”现象由于右心室衰竭。随着消灭肺循环的肺纤维化,肺动脉高压可以取代。preterminal疾病、严重缺氧可能导致心脏代谢失调,引起左心室衰竭或心律失常的临床证据。
有时候,可能有临床证据表明临时CFA的诊断是错误的。突出吸气的吱吱声可能是一个重要线索,病人外在过敏性肺泡炎。红斑狼疮的冻疮或结节病的诊断结节性红斑点。体检也披露风湿病疾病的证据。指硬皮病是一个特别重要的标志是肺纤维化和指硬皮病的结合实现系统性硬化诊断标准,但临床医生也应该寻找近端硬皮病,telangiectasiae,钙质沉着,关节病或肌病的临床证据。
技术调查
胸部x线摄影
胸部x线摄影,fibrosing牙槽炎的特点是不规则结节状或reticulonodular阴影,这通常是最广泛的在较低的区域(诊断的重要特性)。虽然风湿病患者的胸部x光通常是正常的障碍和有限的肺病,双边的异常可能是不对称的CFA通常是显而易见的。在先进的疾病,较低的区域分布特点往往是输了,所有参与肺区可能是同样。然而,公开的蜂窝是罕见的,除了在终末期疾病。
纵隔淋巴结病是在fibrosing胸片未见牙槽炎,如果存在,应提醒临床医师并发肺癌的可能性。胸膜参与不是CFA的特性,但在风湿病疾病很常见,特别是类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮,几乎总是出现在石棉肺。心脏肥大可能反映了左心室代谢失调,特别是CFA患者严重缺氧,或右心室扩大辅助肺血管疾病;突出的肺动脉是一个重要的辅助肺动脉高压的迹象。
高分辨率计算机断层扫描
HRCT扫描现在有一个核心作用在弥漫性肺疾病的临床评估,包括fibrosing肺泡炎。HRCT提高弥漫性肺部疾病的检测。HRCT时代之前,不明原因的呼吸道症状和肺功能异常,没有胸部影像学异常,临床医生提出一个两难的局面:之间的选择继续观察和开放肺活检。在大型系列,∼10%的biopsy-proven弥漫性肺部疾病患者有正常出现在胸部x线摄影52,53。HRCT显示疾病的能力之前,胸部变得异常特别有用在有限fibrosing牙槽炎与胶原血管疾病有关54。
以及改善疾病的检测,HRCT提高了放射科医生和临床医生的能力来实现准确诊断;在许多系列包含各种各样的弥漫性肺疾病,HRCT一直比胸部x线摄影更能精确地预测正确的组织学诊断55- - - - - -61年。HRCT在胸部x线摄影的优势延伸到诊断的信心56,60,伟大的现实意义的问题。的HRCT特征fibrosing牙槽炎有很高的特异性62年;假阳性诊断CFA是罕见的HRCT外表是典型的。
月初fibrosing牙槽炎,后降低胸膜下区边缘衰减是典型的增加。通常很有用在卧姿获得部分(除了通常的懒散的部分),血液的正常重力分布和水相关的位置可能模仿fibrosing肺泡炎。随着疾病变得更广泛,它传播的前胸膜下方面对中部叶和海豆芽;晚期疾病,肺区,周边和中央。
最普遍的HRCT异常,一个网状模式,由一个密集的网络线、封闭microcystic空间(演变成公开的蜂窝在先进的疾病)。这个HRCT模式总是不可逆转纤维化疾病的象征63年- - - - - -65年。相比之下,毛玻璃模式表示可逆的可能性增加炎症细胞浸润66年,特别是当毛玻璃衰减是最广泛的异常67年- - - - - -69年。
风湿病疾病,肺纤维化,平均而言,不如在CFA在HRCT上广泛,但疾病的分布是相似的68年- - - - - -70年。尚不清楚患者的子集NSIP可以从那些平时一贯杰出的摘要;坊间经验表明NSIP早期可能表现为细网状模式8。胸膜增厚是一个频繁的偶然发现在类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮,但不是简单的CFA的一个特性。纵隔淋巴结病(通常直径1.5 - 2厘米)可能出现在HRCT在胸片)(但不是所有形式的fibrosing牙槽炎,随着疾病的流行日益变得更加广泛71年在CFA,从而更突出72年。
其他成像技术
通气/灌注扫描在fibrosing肺泡炎的临床价值。作为终末期疾病的囊性空气空间继续通风但不灌注,通气/灌注扫描通常在灌注显示不匹配的缺陷,模拟血栓栓塞73年。这种限制可能是重要的,因为肺栓塞是在CFA的患病率增加。幸运的是,最近的应用螺旋ct扫描(螺旋)促进了肺栓塞的诊断fibrosing牙槽炎74年。
虽然广泛应用于1980年代,镓扫描添加任何的评估建立fibrosing牙槽炎。镓通过激活巨噬细胞的摄取弥漫性肺部疾病导致试图使用技术来评估疾病活动。然而,临床应用受到明显不精确量化的异常信号。HRCT的到来之前,镓扫描识别微妙的弥漫性肺部疾病的价值当胸片是正常的。
异常快速清除吸入99米Tc-DTPA,表示肺上皮通透性增加,用于识别患者早期fibrosing牙槽炎,尤其是在系统性硬化症75年。然而,与镓扫描、二乙三胺五醋酸在这方面几乎不增加HRCT扫描。二乙三胺五醋酸扫描的更大的效用在于识别的子群二乙三胺五醋酸间隙正常的患者,有大大减少后续功能恶化的风险。基于二乙三胺五醋酸间隙正常,有时可以证明一个政策的观察而不是立即治疗76年。二乙三胺五醋酸扫描更有用的应用程序fibrosing牙槽炎与风湿病疾病(疾病进展的不是规则)特许金融分析师。
肺功能测试
特色功能缺陷限制,减少肺量测定的卷,肺活量,残余体积和肺合规。一氧化碳转移因子(扩散能力,TL,有限公司)通常是比其他功能障碍指数由于损伤肺血管床,以及减少肺泡体积。动脉气体测量通常在CFA揭示缺氧,常与动脉二氧化碳张力降低P,有限公司2)由于增加通气驱动;增加P,有限公司2是很少见到除了preterminal疾病。扩大alveolar-arterial氧梯度很大程度上归因于通气/灌注不匹配,与受损的平均扩散贡献只有10%的气体交换障碍在休息的时候。增加缺氧和扩大alveolar-arterial氧梯度上锻炼,与夸张的感觉呼吸困难(典型的患者减少肺合规);降低氧气扩散越来越有助于气体交换在运动的障碍,和占∼40%的扩大alveolar-arterial氧梯度在极限运动77年。
肺过程共存与fibrosing牙槽炎可能有一个主要的混杂影响肺功能指标。并发肺气肿计数器的限制性影响肺纤维化,导致肺容积的相对保存,但明显的抑郁TL,有限公司(如肺气肿和fibrosing牙槽炎减少扩散能力)78年- - - - - -80年。孤立fibrosing牙槽炎在孤独的CFA风湿病疾病功能是相同的,有一个显著地例外:缺氧在休息和运动是更严重的对于一个给定的疾病在孤独的CFA程度78年,81年。
肺功能指标提供一个更准确的印象潜在疾病的严重程度比症状或胸部x线摄影过程。然而,没有整体共识的肺功能测试通常用于临床医生应该作为疾病严重程度的主要指标。试图解决这个问题通过分析结构和功能之间的相关性,基于开放肺活检材料的评价,很大程度上是令人失望;冲突的不同研究的结果可能会反映出少量的病人和活检从肺外围的一小部分不一定代表全球肺形态学异常82年- - - - - -84年。最近,肺功能指标之间的相关性和HRCT显示TL,有限公司和血氧饱和度下降(调整呼吸工作)最好在HRCT上反映了全球疾病程度;肺容积关联与疾病程度差78年,85年。在此基础上,可以认为测量的气体传输和运动测试都应在执行fibrosing牙槽炎。
功能指标通常用于后续识别疾病进展或回归。变革往往是边际和可能有助于情节重复测量图形,为了展示明确的变化在多个测试。一般来说,用力肺活量TL,有限公司用于连续监测疾病。
血液测试
常规血液学的和生化测试很少在CFA异常。偶尔,在先进的疾病可能产生二次polycythaemia增加血球容积计,和红细胞沉降率(ESR)往往是小幅升高。Hypergammaglobulinaemia是常见的。嗜中性被认为与并发感染,但也可能是由于类固醇治疗。标志着海拔的ESR应该提醒临床医生感染,恶性肿瘤或潜在的风湿病疾病。
风湿病疾病的血清学标记可能积极CFA没有临床证据的系统性自身免疫性疾病;积极的类风湿因子和抗核抗体滴定度的提升中存在与CFA∼30%的病人,但滴定度很低,很少方法水平在急性风湿病疾病和没有给出任何提示的结果86年。Anti-DNA拓扑异构酶抗体在系统性硬化症(anti-Scl70抗体)和anti-transfer核糖核酸(tRNA)合成酶抗体(如。anti-Jo1抗体)在多发性肌炎/皮肌炎表示肺纤维化的可能性增加,从而可能出现在这些疾病,在建立fibrosing牙槽炎87年。此外,肺部疾病往往是第一风湿病疾病的表现,因此建议类风湿因子和抗核抗体(ANA)(如果积极与后续可榨出的核抗原)在所有测试CFA患者;弥漫性肺疾病在风湿病疾病携带比CFA更好的预后。
通常是有用的测量水平的沉淀素对真菌抗原,产生过敏性肺炎(外在过敏性肺泡炎),如农民肺(嗜热放线菌,micropolysporium faeni沉淀素)或爱鸟的肺(禽沉淀素)。虽然没有明确的隔离,沉淀素水平的存在与否主要影响诊断概率当过敏性肺炎的历史是暗示,或有疑问的相关风险;有时很难区分CFA和慢性纤维化过敏性肺炎的临床表现。
支气管肺泡灌洗
矿山已被用于近20年样本下呼吸道细胞和非细胞的物质88年,89年。最初希望BAL可能作为替代开放肺活检fibrosing牙槽炎,诊断和分期疾病活动,尚未完成89年,90年。通常,fibrosing患者牙槽炎有海拔BAL中性粒细胞和嗜酸性粒细胞91年。然而,这些发现在各种fibrosing除了fibrosing肺泡炎,肺条件限制落下帷幕的效用在诊断。患者对皮质类固醇治疗的子集BAL淋巴细胞的数量高于其他患者fibrosing牙槽炎92年,93年。可能他们代表NSIP子集,过量的淋巴细胞似乎是更频繁的发现9。然而,这些关系太不一致在个别病人BAL作为一个可靠的预后指南。BAL研究很少临床明确。
提供其局限性是牢记,还有一个地方落下帷幕的弥漫性肺部疾病的评估。BAL嗜中性的存在增加了一种潜在的可能性fibrosing过程,如CFA;风湿病疾病的fibrosing肺泡炎、石棉肺或纤维结节病94年,95年。启发NSIP BAL淋巴球增多,药物引起的肺部疾病或肉芽肿性疾病。通过指示可能潜在疾病过程的本质,落下帷幕时可以有用的诊断尚不清楚。尽管它不一致,BAL发现与治疗和结果之间的关系可能会影响治疗决策是千钧一发时;例如,异常高淋巴细胞计数可能会促使临床医生延长积极治疗以及诱导审查潜在的诊断。
治疗
治疗方案及其优点和缺点必须与病人详细讨论。甚至那些消息灵通的往往没有抓住这个概念,没有“神奇的子弹”治疗和摧毁伤痕累累肺不能再生。终身治疗的理由,希望实现稳定(而不是改善症状和客观的措施)需要仔细解释。医生不应该让病人感觉负责决策,但这个病人应该积极参与讨论的管理策略,尤其是决定是否观察或开始治疗。
三种治疗方案已广泛应用于CFA:糖皮质激素单独或结合环磷酰胺或硫唑嘌呤。没有治疗的前瞻性双盲安慰剂对照试验。它还必须认识到,大多数,如果不是所有治疗疗效的报道CFA包括一个混合的人口,尤其是NSIP患者的比例。
糖皮质激素
糖皮质激素产生客观的反应(胸片或肺功能测试)在∼25%的病人6。主观响应报告> 50%,但这可能代表了提高糖皮质激素对病人情绪的影响在某些情况下。更高的机会回应类固醇是呼吸困难,胸部x线摄影更广泛的疾病,高P啊,一个2表示,BAL淋巴球增多,细胞开放肺活检和毛玻璃衰减在HRCT上的优势。这些后者特性不同于大多数患者的照片看到摘要,支持的可能性NSIP研究人口的“污染”。
现在不寻常的开始与高剂量皮质类固醇治疗CFA摘要模式。高剂量方案应该留给倾斜。在这种情况下,与强的松治疗6 - 8周0.75 - 1毫克公斤−1每日(最大60毫克每天),其次是逐步减少到20毫克隔天未来4 - 6个月,产生良好的反应。平衡好治疗的不良影响是有利的在这种情况下,但没有摘要。初始脉冲甲基强的松龙治疗偶尔使用,但这种方法的有效性还没有正式的研究。
联合治疗
这是首选的治疗方法为CFA摘要模式同时,直到前瞻性研究结果可用时,NSIP。两个治疗方案评估CFA在双盲研究96年- - - - - -98年。环磷酰胺(每天125毫克,取决于体重)结合强的松(20毫克隔天)与强的松,仅使用标准的高剂量方案先前描述96年。的客观反应率和时间埋葬死亡率50%∼20%相似的两个治疗手臂,但少数患者对组合方案,未能改善单独使用强的松。类似的研究相比高剂量强的松孤独和咪唑硫嘌呤(3毫克·公斤的组合−1·天−1,每天200毫克每天)和强的松20毫克97年;有一个更高的反应率和生存,无意义的趋势的组合方案。低的数字和困难在控制明确基线疾病严重程度有限的两项研究。然而,研究结果和轶事报告应对联合治疗的患者提供间接支持早期联合治疗的使用,尤其是在病人恶化强的松,以及那些在皮质类固醇的副作用的风险更高(如。糖尿病和高血压患者或骨质疏松症)。这是由小系统性硬化症患者的研究。最大的改进结合方案可能需要> 6个月的治疗;脉冲环磷酰胺没有产生比口服治疗更好的生存,尽管肺功能改善的幸存者> 6个月治疗的机构99年。
免疫抑制治疗应该监控为第一个月每周全血计数,然后2 - 4周之后全血计数。尿液试纸检测血尿患者应该执行每周环磷酰胺。肝功能异常测试,有时伴有消化不良,患者在少数发展环磷酰胺和咪唑硫嘌呤,但这些异常解决当治疗停止。高速率的膀胱恶性肿瘤患者长期口服环磷酰胺的免疫抑制剂用药做出选择One hundred.。
其他的治疗方案
青霉胺101年、环孢菌素102年,103年,pirfenidone104年、pentoxyfylline干扰素(IFN)γ105年,106年和秋水仙碱107年都在足协。其中,几乎没有证据表明青霉胺或环孢菌素的功效。秋水仙碱(0.6毫克,一天两次)和皮质类固醇一样有效,但副作用更少。
Pirfenidone出现稳定的一小部分病人,但不再可用。更新颖的治疗方法,比如pentoxifylline,强大的炎症,阻断剂和特定anticytokine策略(目前正在试点研究)需要进一步研究。最近的一份报告中干扰素γ应承担的使用似乎证明显著改善肺功能,但似乎不太可能,研究有明确的摘要106年。最具吸引力的选择未来治疗IPF干扰素γ应承担,anti-TNF高αanti-TGFβ1和抗氧化剂108年。
药物治疗持续时间
现在还不知道什么是治疗的最佳时间,但它可能是高度个人,因为临床课程的范围。一种方法是试图实现稳定,继续在一个可接受的剂量治疗至少一年,希望保持稳定,然后试图停止治疗。在CFA,稳定达到成功,作者认为,早期的戒断的治疗通常是一个不切实际的目标。妥协是一个试图撤回免疫抑制治疗经过一年的稳定和继续强的松长期备用的一天。安心,病人必须立即停止免疫抑制治疗由于副作用很少复发,皮质类固醇疗法提供维护。
长期治疗结果的影响
治疗方案在fibrosing牙槽炎通常包括皮质类固醇和/或免疫抑制治疗。也许令人惊讶的是,在减缓疾病进展的治疗的疗效,延长生存在不可逆转的疾病从来没有明确的研究。无情地进行性疾病,治疗可能被视为成功如果放缓的速度下降,无论缺乏最初的改进。最近一直局限于比较皮质类固醇治疗试验方案和类固醇及免疫抑制剂的组合。任何结果将提供了强大的差异,间接证据表明,治疗可以调节CFA的自然历史。然而,研究不确定,很大程度上是由于小数量的病人和困难的精确匹配最初的疾病严重程度。因此,许多医生仍然对疗法的作用显然矛盾稳定,纤维化为主的疾病,等待治疗的安慰剂对照试验。
由于缺乏明确的证据,大多数政府主张经验治疗进行性疾病,希望减缓疾病进展。另一种策略是等待建立治疗前症状的发展。然而,这种方法需要小的肺部的相当大的储备;在正常的日常活动是由呼吸困难妥协的,主要的结构性破坏,可能是预防早期治疗的普遍发生。此外,如果炎症先于并导致纤维化治疗可逆疾病可能会丢失的机会。幸运的是,使用HRCT识别潜在可逆疾病提醒医生需要立即治疗。最大的困境在于有限的无症状的病人或适度广泛纤维化肺功能异常的HRCT和轻度到中度损伤指数。
现在作者的政策开始治疗的患者症状,减少30 - 40%的人肺功能指标,和患者的疾病进展的证据串行肺功能测试。这种方法同样适用于CFA和fibrosing牙槽炎风湿病疾病;在风湿病的下降主要是少见的疾病,但可能同样灾难性的病人时(尽管如此,一般来说,疾病进展缓慢,特别是在系统性硬化症)。因此,细致的观察在未经治疗的患者是日常管理的一个重要组成部分。最后,它可能会使用非侵入性指标来预测患者恶化的风险最大,因此,提示早期治疗:99米Tc-DTPA间隙显示了在这方面的承诺。更大的肺功能障碍治疗降低了门槛,无论症状状态,原因有两个。首先,严重功能障碍患者的“业绩”以前的疾病进展和未来可能更容易进步。同样重要的是,一个给定的肺功能指标下降可能会导致更大的功能严重疾病患者的发病率,因此,如果疾病进展的能被熄灭,损失有更多延迟。
移植
相当的经验单肺移植的终末期fibrosing牙槽炎现在已经获得。在3年存活率(∼60%)是令人鼓舞的。不幸的是,两个因素减少CFA移植的适用性。大多数病人目前的50岁以上的,减少的比例将接受移植器官短缺的礼物。同样重要的是,推荐用于移植可能很难;CFA有时进展明显爆炸经过一段时间的稳定,而且很容易错过一个短暂的机会之窗。
治疗的并发症
在晚期疾病,支持治疗是减少发病率的关键。补充氧气,提供制氧机在家里也通过便携式液氧在房子外面,可能有助于缓解呼吸困难的呼吸衰竭和改善其他器官的功能。心脏并发症在CFA是最常见的死因;心脏衰竭应该总是怀疑和谨慎的经验利尿剂治疗通常是有帮助的。在CFA血管舒张药治疗是有风险的,特别是如果有右心室衰竭的迹象。有一个增加肺栓塞和下呼吸道感染的发生率在先进CFA;这些并发症应积极治疗,改善病人的舒适,但是预防性治疗的功效障碍是不确定的。
preterminal疾病,小剂量的麻醉剂可能抑制非常痛苦的呼吸困难与越来越不合规的肺。咨询和其他支持通常是病人和家庭所需的最佳启动和协调与社区医院团队管理的一部分。
总之,不明原因引起的fibrosing牙槽炎、特发性肺纤维化的代名词,仍然是一个威胁生命的疾病。从历史上看,许多疾病,目前认为是截然不同的“标签”隐fibrosing牙槽炎。最近,高分辨率计算机断层扫描和组织病理学的新增值模式定义的特发性间质性肺炎有疾病变异与不同的反应治疗和生存。本文试图剖析这些不同的模式,来说明的主要功能和完善clinico-radiological-pathological描述符一起定义不明原因引起的fibrosing牙槽炎是理解今天。
- 收到了2001年3月8日。
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