文摘
本文报告两个概念和方法论问题间质性肺病(ILD)的有很多误解和矛盾:流行病的调查和集群和ILD的分类和流行病学。
总的来说,流行病的发生情况下的疾病超过正常的预期寿命。流行病的调查通常需要大量的顺序研究:首先描述,然后病原学的。集群由较小震级发病率的增加,也许不包括机会的可能性,这只是一个结果。近年来,更有效的统计方法评估的集群发展。
间质性肺疾病特别是,不同的分类存在的,有时是不一致的,随着时间的推移可能会改变。所有的疾病都需要一个确定的过程,他们发现,分类和注册。使用的两个最流行病学病因论的假设测试技术,在队列和case-referent方法。
流行病学的目的是了解疾病的原因,通过推理、发展援助的预防方法。经典,其方法开始的描述疾病分布的内部或之间的人口,和收益分析确定该分布的因素。这样,病原学的假设是通过观察和测试生成正式的研究。
如此利索的辨别隐藏更多的混乱的特征的过程发现疾病的病因学。然而,该框架是一个有用的人,尤其是在理解流行病学已经失败了。尽管几十年的努力,大多数的目的:间质性肺疾病(ILDs)仍然是一个谜。可以说,这是一个反映了一个贫穷的理解的基本分布这些疾病的病原学的假设和随之而来的缺乏正式的分析。
在这种情况下,集群的识别和小流行最终可能允许相关的危险因素。因此,几簇ILD已经在文献中报道。本文研究在这一领域面临的一些困难流行病学家,致力于建立一个清晰的困难ILD的分类,以及集群的调查。
流行病的调查和集群:概念和方法论问题
流行病的定义
传染病是指发生在社区或地区,一种疾病病例超过正常的预期寿命。通常,这种过度波动如此犀利,这样的大小,机会是非常不可能的解释和立即响应的公共卫生服务通常是必要的。然而,流行性的概念是相对于通常的疾病的频率在同一地区,在特定的人群中,在同样的季节1。从这个角度来看,即使少量的病例非常罕见的疾病可能构成一种流行病。呼吸道疾病的流行已报告在一般人群和职业团体。前者是说明了城市流行性哮喘2。不幸的是,有许多职业爆发的例子都涉及许多不同的呼吸道疾病,包括硅肺病、哮喘、肺炎、过敏性肺炎,甚至恶性疾病,如肺癌。
顺序在流行病的研究
流行病的调查通常需要一系列连续的性能研究3可能涉及不同的研究设计。
第一阶段由描述性的研究旨在定义问题,描述了现有的数据和制定病原学的假设。这一步涉及一个病例定义,病例的识别和描述的情况下,在时间和空间的分布。一些特征时空模型的形式描述了一条线,一个地区,或者一个点源,识别可能有助于确立病原学的假设。病例分布在一个封闭的社区,如工厂或学校,也可能是一代的病原学的相关线索。疾病的physiopathogenic机制也有助于制定一个假设。然而,经验表明,流行病学研究通常可以确定疾病的病因学在缺乏完善的生物机制。相关的教训,从调查的环境很多流行的起源,是收集明确病原学的证据可能是极其困难的,涉及到长期深入的研究。例如,在有毒石油综合症的情况下,负责任的最终鉴定化合物及其毒理学效应尚未成为可能4。
第二阶段由病原学的调查,那就是,在一开始,回顾的定义。在普通人群中,枚举的人通常是不可能的风险,适当横断面和病例对照研究设计。相比之下,在研究工业暴发,回顾性队列研究有时是可能的。病例对照研究的目标和特征可能不同与精化的更精致的假设的特殊环境致病风险。这也说明了调查eosinophilia-myalgia综合症5,6。在这个调查的第一步,初始eosinophilia-myalgia病例定义。第二步涉及一个病例对照研究,发现那些报告风险增加色氨酸补充剂的摄入。接下来,两个主题之间的顺序进行了病例对照比较报道色氨酸的摄入。这两个分析允许识别制造商和特定时期的色氨酸补充剂的生产造成污染。这种缩小的方法参照群体也适用于关闭种群暴发的调查,像工厂。研究组织的爆发肺炎、案例分析根据时期的就业促进了产品识别可能的病因7。使用病例对照调查设计的流行已经广泛的审查,德怀尔et al。8。
病例对照研究的一个优势是流行病的调查往往是促进到达一个优势比或相对风险> 10。这是由于高患病率的暴露在公认的危险因素的情况下,和一个引用中暴露人口的低流行率。哮喘的情况下爆发的识别在巴塞罗那在1981 - 1987年期间,之间的关系的存在免疫球蛋白E抗体(Ig)应承担的大豆提取灰尘在血清和已经遭受流行性哮喘,导致80年病例对照研究的优势比9。然而,确定必要的原因不应该排除其他必要的因果因素的分析往往涉及因果链。
集群和集群的定义
集群包括增加发病率的大小小于的流行,也许不包括增加的可能性是机会的结果。诺克斯10集群定义为一系列的情况下,暂时都分隔和地理位置;这可能适用于一种疾病,常常出现在集群的形式或大小和浓度,不大可能是一个产品的机会。在一个集群中,通过相关的案例是一个生物或社会机制或他们与一个特定的事件或情况2。
然而,当一种疾病的分布在时间和空间分析,通常只有发生率和人口密度,和地区通常发现哪里有比预期更多的情况下,根据泊松模型。大多数这些城市群时空变化可以解释的风险因素,通常不能确定缺乏必要的信息。诺克斯10称这倾向分组许多疾病在时间和空间“集群”。因此,聚类是许多疾病的常规趋势呈现不规则的空间和时间,一旦人口密度和机会都占了。与地理坐标,这些模式通常被称为区域的趋势,而在关系,称为世俗的或季节性的趋势。无论集群发生,集群的识别模式可以促进建立原始病因论的假设。
评估集群
近年来,更有效的统计方法评估的集群发展。这种发展已经如此之大,集群的流行病学和统计分析已成为一个专业领域,覆盖了几个期刊11- - - - - -13。最近,合作努力允许第一次比较聚类分析的方法,验证实验,表明一个测试不能依赖,不能完全排除假阳性结果14。后者符合积累多年的经验,许多的集群研究是由于机会,和之间的关联情况下,定义良好的曝光可以很少。在回顾近400集群,在明尼苏达州,只有五个受到完整的流行病学调查和只有一个理应在专业期刊上发表15。应该强调,这种集群的研究代表了一个相当大的人力和财力精力,这对进一步调查时做出适当的决策是至关重要的。使用指南由美国疾病控制中心(CDC)的调查集群强烈推荐后者16。
集群在呼吸道疾病的调查可能是困难的。这方面的一个例子是消防队员在结节病的研究。克恩et al。17报道一种独特的时空集群10 3例结节病的消防队员一起训练。调查人员提出假说,消防队员可能结节病的风险增加,1282年进行了一项研究活动和退休的消防队员和警察寻找共同暴露在烟雾和传染性病原体。这项研究并没有显示任何疑似暴露有关的风险增加。显然,3例结节病在这庞大的人口代表少量很难排除集群或作为其他解释的机会。另一种类型的集群是季节性,最近被报道与结节性红斑结节病呈现18。
可能的困难集群进一步说明了两个暴发的调查已报告的ILD纺织工人。Lougheedet al。19描述五例ILD的发生在88年加拿大纺织厂的工人和疫情归咎于黄曲霉毒素的吸入。克恩et al。20.报告了8例慢性ILD的165名工人在我们工厂相同的加拿大公司。在后者的研究中,可以完全列举的工人,其中包括162男性和三名女性,占660年和9 person-yrs面临风险,分别。通过回顾性队列分析,作者估计每100000 person-yrs发病率的1495例病例中,发病率比预计每100000人31.5例person-yrs计算一项基于寄存器在新墨西哥州21。这两项研究也说明进行病原学的病例对照和队列的困难分析,以阐明在少数情况下可能诱发曝光。特别的环保措施没有发现高浓度的黄曲霉毒素在美国工厂和建议造成的疾病可能是吸入respirable-size尼龙的碎片。
结论
组织流行病的研究可能是一个相当复杂的任务,需要不同的专业人员和机构之间的合作。研究的结果可以有相关的社会、经济和法律方面的影响,因此,难怪这些有时导致不同研究人员的观点。,当这一切发生的时候,是至关重要的一个适当的全面研究协议。疫情很可能继续发生由于不断引入新的危害到环境中,和大多数国家的公共卫生系统的发展不足。除了促进致病因素的环境控制、集群和暴发的调查可能会产生新的病原学的知识。新事业的识别作为一种流行病调查的结果,在别的地方可能进一步防止其发生。环境流行病学在预防过程也有相关的作用。
批判性反思流行病学和分类
分类
ILDs分类病因学,病理学、放射学、协会与其他疾病,对治疗的反应,甚至没有一个替代诊断(图。1⇓)。在许多情况下,使用这些功能的组合。系统分类与令人眼花缭乱的变化频率和不同国家之间往往不一致或医生之间在同一个国家。在某些情况下,例如活检标本的组织学评估,他们的再现性是值得怀疑的。因此,通常很难建立明确的情况下定义。
在病原学的术语广泛,ILDs可以由三个类别分类的理解。1)有几个实例ILDs之间的紧密关联,尤其是纤维ILDs,接触各种特定的环境刺激。最清晰的关系被认为职业暴露后,可能通过吸入、无机和有机代理。几种无机fibrogens(特别是石棉和铍)有明确我们的关系,至少高曝光的条件下。与几乎所有的疾病,这些关系是由个体易感性、修改以铍中毒22。环境因素也可能支配外在alveolitides过敏的病因学,尽管这方面的证据尚不明朗。治疗药物也可能导致ILDs,大概是通过血液循环到达肺。在某些情况下,特别是抗癌和抗心律失常治疗,通常高剂量和治疗长时间,可能是明显的剂量反应关系23。通常,然而,肺病只在一小部分病人治疗的发展,在这种情况下,异常反应似乎是特别的和由主机易感性因素决定的。在许多情况下,病理学解决一旦停止治疗。2)除了这些疾病躺广泛的临床和/或病理状态,其目的仍然基本上或完全未知的。大多数并不常见,一些过于罕见,但两个(隐fibrosing牙槽炎(CFA)、特发性肺纤维化(IPF)的同义词和结节病)更少。3)占据一个不安(流行病学家)位置这两个类之间的理解是ILDs相关的胶原,的原因都被认为是相同的底层相关的结缔组织疾病。
选择,这些疾病的病理分类不整齐配合这种病原学的分组(图。1⇑)。例如,纤维化造成沉重的暴露于石棉可能无法区分,在微观层面,贴上不明原因引起的。同样,胶原的组织学特征一些特发性肺fibroses可能非常像那些条件,尽管他们似乎遵循不同的,往往不那么咄咄逼人的临床过程24。结节病与铍中毒相似,肉芽肿性条件,区分主要的可论证的免疫学反应铍和一个适当的职业历史。可能还有相似之处与肺疾病不是一般分为间隙;例如,结节病肺结核的股票的许多特征。
这种重叠可能反映的是有限的,刻板的肺毒性刺激的反应。如果是这样,至少有三个重要意义的流行病学家。首先,观察疾病的分布,完全依靠病理模式可能误导;分组条件同质,微观病理,可能就模糊的重要分布的差异。因此,吕弗勒综合征可能是病原学的相当不同于其他形式的肺结节病。第二,疾病的病原学的理解的程度在类别1可以翻译这些相似的病理分类2和3是有争议的。第三,当前的病理分类会导致逻辑荒谬,如进行诊断的困难CFA的男性职业石棉接触史的。
确定
为了得到认可,所有的疾病都需要一个确定的过程,识别,分类和注册。这个过程可能会或多或少地简单,根据疾病的清晰临床表现和其他疾病区分开来。在所有情况下,然而,明显的人口分布的一种疾病,或多或少,其确定的反映。一般来说,诊断ILDs只能用复杂的技术。因此,他们的认可和顺向断定与访问这些服务密切相关。这有重要意义,不仅对描述性流行病学、而且对周围熟悉的困难的选择参照人口分析、病例对照研究。类似的概率确定每组似乎对于这样的研究;人口病例来自医院,它可以说是更合适的选择指示物来自同一研究基地,识别的过程是类似的。
结节病提供一个合理的例子,其中的一些困难。这种疾病通常无临床表现25因此,可能只是被胸部x线摄影。外运动的大规模摄影(选择性),识别疾病的部分反映出的概率胸部x光照片。美国明尼苏达州罗彻斯特市为例,结节病是更常见的标识为“无症状”新移民和医疗专业人员,大概是因为这些群体进行胸部x线摄影更频繁26。同样,部分疾病的明显的集群在马恩岛27可能反映了大量的病例中护士在岛上的主要医院工作。
出于同样的原因,时间在这些疾病的频率模式明显要谨慎对待。结节病患病率的增加在马恩岛在1977 - 1983之间28几乎肯定会反映出更好的情况下确定,同样的,报道的男性死亡率的增加,在英格兰和威尔士足协29日的范围内提高了诊断方法。
分布:年龄和性别
在最基本的、描述性流行病学关注年龄和性别分布的观测系统地收集患者群体。当这些可用他们可以提供有用的,如果有限,病原学的信息。
结节病发病率最高的年轻成年。在斯堪的纳维亚和英国人口,第二个峰值是明显在50 - 60岁女性。这种疾病是罕见的在儿童和老年人。性别分布几乎是相等的,尽管某些症状可能在女性中较为常见。这些特性将是不寻常的疾病是由于灰尘吸入,尤其是职业灰尘吸入。他们更典型的感染性病原学,尽管有一个不寻常的分布和或许一个强壮的免疫成分。流行病学和微生物试图支持这个尚未成功。寻找感染流行病学标记,本质上疾病的示范在时间和空间聚类(包括家庭),已经成功,正如上面说的,变幻莫测的微分确定开放。病理相似之处结节病和肺结核(和他们的年龄和性别分布相似,后者流行)已导致许多试图确定分枝杆菌抗原肉质的组织,探索了聚合酶链反应和类似技术的可用性。总的来说,已经不一致,最终的结果令人失望,这可能是由于极端敏感性的检测技术和复合菌群的近乎普及非结核分枝杆菌。 Recent reports of propionibacterial deoxyribonucleic acid (DNA) in sarcoid tissue may, however, provide an avenue for further, more successful investigation30.。
相反,晚年CFA在很大程度上是一种疾病,是男性比女性更普遍。许多职业疾病提出了目的,和一些正式测试。例如,报告了对木材和金属加工31日,虽然只在一个相对封闭的地理区域。合成几率的大小比率表明,只有一小部分的疾病可以归因于这些职业。还应该考虑疾病的错误分类,尤其是这些职业也与间皮瘤密切相关。更广泛地说,然而,如果职业暴露是负责所有或大部分的病例,然后越来越男:女发病率比例随着年龄的增长预期。死亡证明在英格兰和威尔士的现有证据表明,这种模式只是疲软。相反,感染性疾病的目的需要调用某种形式的延迟反应来解释疾病的年龄分布32。
其他发行版
值得注意的是,对其他发行版。目前无法做出详细、地理比较CFA,国际认可的疾病,至少在死亡认证方面,各不相同33。这些观察结节病,一般从比较不同国家之间的射线照相质量调查,但偶尔从职业筛查项目34不容易解释。总的来说,这些研究表明,北部纬度增加疾病的患病率25,但目前尚不清楚这在多大程度上(和类似的地理模式)反映了确定的偏见。遇到类似的困难的评估时间的趋势。种族差异在结节病的发病率已报告有一致性,可能不能完全解释为地理或社会经济混淆。结节病的患者中吸烟者比例偏低25,优等生中那些特许金融分析师31日。在前疾病,有证据表明,这可能解释说,在某种程度上,胸部x线摄影获得更多的年轻,不吸烟者35;类似,但相反的偏见可能是老年人群,CFA普遍存在。
流行病学方法
正式的、流行病学病因论的假设测试技术,在一般非实验;最经常使用的两个队列和case-referent(阀门)的方法。队列研究是低效的,结果是罕见的,并已很少用于ILDs的研究。Case-referent研究,的入口点被定义为疾病状态,应用更加广泛。总的来说,结果并不是那么让人信服;Bresnitz和斯特罗姆34例如,列表等20多个结节病的研究,导致没有一个一致的和可持续的病原学的概念。这可能部分反映了前面讨论的referent选择的困难。然而,更可能的是,这个结果的使用这种方法来测试假设接地不足。Case-referent研究很少,如果有的话,成功的生成假设;那些都是基于同样模糊的关于基因-环境相互作用问题通常产生模糊的答案。
结论
面对上面的,它很容易采取一种绝望的态度向间质性肺疾病的流行病学。然而,这些问题并不是唯一的间质性肺病,的确,或多或少,是所有疾病相关的研究。重要的是,这些问题识别和用于通知所有的观察肺间质疾病的分布。根据这些观察,从正式流行病学或认真的临床实践锻炼,可测试的病原学的假设应该出现。
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