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哮喘是一种气道的慢性炎症疾病引起反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽,症状通常与可逆气流限制有关。1,2这个定义包括呼吸道症状的复发可能否则归类为哮喘急性加重。然而,哮喘恶化这个词通常是留给更严重和/或更持续的呼吸道症状需要长时间的增加电流antiasthma药物。1,2慢性阻塞性肺疾病(COPD)是定义为一个逐步气流限制,大多是不可逆的。3,4术语慢性阻塞性肺病患者包括阻塞性慢性支气管炎或肺气肿。3,4中度或重度持续性哮喘患者也可能不可逆气流限制的组件,因此他们也可能被包括在慢性阻塞性肺病的定义。3慢性阻塞性肺病的定义不包括急性加重,3 - 5即使加重医疗干预的主要原因,在这些病人进入医院。
轻微的定义和严重的哮喘和慢性阻塞性肺病加重病人的
最近的指导方针提供分类的哮喘和慢性阻塞性肺病加重病人的临床参数。1 - 4,6虽然这些分类可能为临床研究提供一个有用的工具,他们不是标准化的,相当繁琐,难以在临床实践中使用。的定义来源于文献与调查人员操作和不同。7 - 14在本文中,我们将试图提供一些定义随后用于讨论两种疾病的发病机理和治疗。
轻度哮喘的发作可能被定义为增加强度或症状的频率和/或肺功能恶化,用力呼气流量减少或增加呼气流峰值的变化迫使病人要么改变处方治疗和/或就医。13,14之间的界线正在频繁使用救援药物和轻度发作症状可能很难确定在个别哮喘患者哮喘可能不是完全无症状甚至在适当的治疗在一些科目。哮喘发作可以被定义为严重如果病人缺乏应对初始治疗,如果恶化进展迅速,或者患者的高危哮喘相关的死亡。2,15严重哮喘发作通常需要进入急诊室和在某些情况下可能与急性呼吸衰竭有关。2,16 - 19
轻度慢性阻塞性肺病急性加重的可能被定义为增加呼吸困难,也许是咳嗽和痰液产量的增加,迫使病人在医院就医。11慢性阻塞性肺病急性加重时可能被定义为严重急性呼吸衰竭有关。20.严重的慢性阻塞性肺病急性加重经常需要进入医院。3
哮喘和慢性阻塞性肺病急性加重的重要性
加重是一个重要特征的临床表现和自然历史哮喘和慢性阻塞性肺病。他们代表的主要原因访问全科医生,急诊和住院在富裕的国家。21,22
哮喘发作通常与可变性最大流量的增加有关,用力呼气流量减少,在更严重的患者中,急性呼吸衰竭和通气/灌注关系的显著异常血液气体紧张局势。第23 - 25大多数哮喘急性加重是轻微的,只需要改变处方治疗。很少有哮喘发作严重到需要积极治疗高剂量支气管扩张剂和系统性糖皮质激素,只是偶尔导致急性呼吸衰竭需要插管和机械通风。16 - 19
哮喘发作的发病率和患病率并不完善,特别是因为严重的定义和评估研究的不同而有所差异。例如,最近的一项研究而专门设计的评估影响哮喘急性加重的低(100年μg申办)或高(400μg出价)剂量吸入布地奈德吸入单独或结合formoterol(12μg出价)显示,超过70%的轻度至中度哮喘受试者发展每年平均40轻度发作,和超过40%的同一个主题开发平均每年近两个严重恶化。14相比之下,另一项研究在类似的人口进行比较的影响结合倍氯米松和高剂量的氟替卡松加沙美特罗倍氯米松仅发作的频率要低得多,8可能是因为发作没有专门的调查却发现不良事件和严重发作更严格的标准(例如,住院)。因为急性加重的异构性的定义和分类,它是很难估计的真正的哮喘发作的发生率。特别是,很难定义之间的边界进行哮喘和哮喘发作的症状,目前还不清楚是否所有哮喘受试者开发反复发作或是否有一群“exacerbators”开发反复发作。7,9,13,26,27定义这些病人裁缝是很重要的一个特定的治疗。不幸的是这些患者的特征尚不清楚。有人建议,敏化作用对一些物质如阿司匹林和其他非甾体抗炎剂与更严重的哮喘和更频繁的哮喘发作,28但是,没有可靠的数据。
平均而言,COPD患者急性加重经验频率为0.1每月每个病人的观察。29日,30.在最近的一项研究几乎一半的COPD患者每年只有一个或者没有发作,只有30%有三个或更多每年发作。31日另外,在慢性阻塞性肺病急性加重的严重到需要积极的治疗,但这些经常发作导致急性呼吸衰竭需要机械通气(近一半在一项研究中20.),可能是因为他们开发更多的肺损害。住院患者的死亡率与慢性阻塞性肺病急性加重大约是14%,一个引人注目的人物,超过当前医院为心肌梗死死亡率。32COPD患者的死亡率承认一个重症监护病房(ICU)发作是24%,65岁或以上的老人和病人死亡率双打在一年内从30%升至59%。33
虽然慢性支气管炎的症状与后续的风险增加相关住院因为慢性阻塞性肺病,34尚不清楚COPD患者是否有更频繁的急性胸部疾病比同龄的人没有慢性阻塞性肺病。35更可能有一个小组的慢性阻塞性肺病患者反复发作。31日,36虽然轻度慢性阻塞性肺病急性加重不与肺功能显著改变有关,37中度到重度慢性阻塞性肺病急性加重通常与瞬态降低肺功能有关。35有趣的是,它尚未确定是否加重导致过度一秒钟用力呼气量下降(FEV1),发生在COPD患者,38甚至这些患者的预期寿命短。3,4
整体5-34岁哮喘死亡率大约为每百万人死亡四年在美国,39速度明显低于慢性阻塞性肺病的死亡。在哮喘死亡率的国家可以分离,慢性阻塞性肺病显然是相关的死亡率最高的例子,在欧洲,率是10-50/100 000人年。4
缺乏了解病因学的哮喘和慢性阻塞性肺病急性加重
大多数哮喘发作的病因学并不成立。病毒,在一个小得多的程度上,细菌性呼吸道感染发生在与大多数哮喘急性加重,尤其是孩子40,41但在成人也。42-44呼吸道病毒的确切机制,尤其是鼻病毒,40,42,44可能会诱发哮喘发作在很大程度上是未知的。45事实上,实验鼻病毒感染可能会导致淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润支气管粘膜更持续的哮喘,伴有支气管代答。46,47另一方面,哮喘与upregulation ICAM-1粘附分子的气道粘膜中进一步增加哮喘急性加重。48ICAM-1鼻病毒的主要表面受体49理论上,因此哮喘恶化可能增加患鼻病毒感染病人的风险。过敏原、感光剂和药物也可能引发哮喘急性加重,有时严重的。28发作,没有解释的另一个方面是如何坚持单一曝光后触发机构—比如说如何一个接触过敏原或感光剂可能是紧随其后的是一个哮喘反应可能会持续数周。50,51
慢性阻塞性肺病急性加重的病因学是更少。事实上,细菌感染的作用,一度被认为是慢性阻塞性肺病急性加重的主要原因,仍然是有争议的52和病毒感染的作用不是建立在哮喘。53除了空气污染,54其他疾病常与慢性阻塞性肺病比哮喘可能负责COPD急性加重肺动脉高血压和心力衰竭等55航空公司通过过多的粘液堵塞,56呼吸肌肉的疲劳,57,58和血栓栓塞。59,60
哮喘和慢性阻塞性肺病加重病人的病理
哮喘和慢性阻塞性肺病加重病人的的病理尚未充分检查,可能是因为执行困难的侵入性演习如刷牙,洗胃,或有症状患者的活检。一些最近的研究包括非侵入性检查的患者收集自发或诱导痰的恶化。这些研究提供了新的和有趣的信息。
引起的轻度哮喘急性加重逐渐减少吸入类固醇的剂量与痰嗜伊红血球过多有关。61年相比之下,轻微的自发的哮喘发作与嗜酸性粒细胞在大约一半的受试者,另一半拥有一个正常的细胞计数。62年与轻度发作,严重哮喘发作与痰嗜中性更加突出。63年有趣的是,慢性阻塞性肺病急性加重与类似的痰液中的细胞计数的变化。事实上,轻度慢性阻塞性肺病急性加重有关痰和活检标本,主要与嗜酸细胞增多症和严重的慢性阻塞性肺病急性加重与痰嗜中性相关联。37,64年,65年因此,至少在痰炎症细胞的变化在哮喘和慢性阻塞性肺病急性加重是相似的。
在生活的一些研究的患者相比,有更多的研究调查了受试者的肺部病理死于哮喘和慢性阻塞性肺病。致命的哮喘和慢性阻塞性肺病可以视为极端斜坡发作的疾病。虽然一些研究已经描述了致命的哮喘的病理,仍有有限的信息比较严重哮喘的病理与温和形式的疾病。据Synek和同事,66年致命的哮喘与更大的嗜酸性粒细胞数量大气道壁和T淋巴细胞的上皮细胞的相对缺乏大型航空公司相比,轻度至中度哮喘。相比之下,炎症小外围航空类似在致命的哮喘和轻度至中度的疾病。嗜酸性粒细胞数量的增加更明显更大的航空公司致命的哮喘患者比非致命性哮喘这表明,当更严重的哮喘,炎症反应的程度在中央航空公司更明显。66年这是在协议与卡罗尔的结果等67年,68年发现增加壁厚在大型航空公司而不是致命的哮喘病例的小航空公司相比,非致命的哮喘。这涉及内壁厚度增加,外墙,平滑肌,粘液腺和软骨。似乎突然爆发致命的哮喘与嗜酸性粒细胞减少和更多的中性粒细胞气道黏膜下层68年,69年和更少的粘液腔的航空公司。69年,70年
奇怪的是,慢性阻塞性肺病的病理的研究很少。最大的研究表明,死于慢性阻塞性肺病与肺气肿和小气道炎症有关。71年,72年当所有受试者认为在一起,最稳定的关系发生严重的肺气肿和气流阻塞程度,表明细支气管疾病可能不会明显有助于慢性气流阻塞。然而,如果只有科目那么严重肺气肿被认为,几个指标的细支气管炎症和气流阻塞的程度有关。因此,根据Gordon-Snider指出,73年Nagai的结果和他的同事们必须谨慎地解释。他们的数据表明,中度或重度肺气肿时,失去弹性反冲极为重要,因此它可能面具细支气管疾病在慢性气流限制的影响。相比之下,当肺气肿是温和的,细支气管异常慢性气流限制的贡献是显而易见的。73年
治疗COPD和哮喘的发作
治疗哮喘发作与吸入β合理标准化2受体激动剂和系统性糖皮质激素药物治疗的基石与氧气在需要时。这种方法是基于最近审阅的几项研究在文献中报道,1,2,15,74年,75年并一直推荐的国家和国际准则。1,2,15,74年相比之下,治疗慢性阻塞性肺病急性加重了要少得多,可能是因为有限数量的正确的进行了研究。3,4事实上,治疗哮喘和慢性阻塞性肺病急性加重和基于相似的管理氧气,短效支气管扩张剂,和系统性糖皮质激素。1 - 4,15,74年
吸入短效β2受体激动剂通常是首选的支气管扩张药用于治疗哮喘和慢性阻塞性肺病急性加重。2 - 4,15,74年,75年如果没有及时反应,抗胆碱建议,特别是对慢性阻塞性肺病急性加重,1 - 4,15,74年即使支持证据组合的有效性,而有争议的。76 - 79尽管合并临床实践,所扮演的角色氨茶碱治疗哮喘和慢性阻塞性肺病急性加重也仍然是有争议的,因为大多数的研究表明,氨茶碱增加毒性但不是β的功效2受体激动剂,尤其是哮喘。1,2,74年,80年,81年
即使系统性糖皮质激素的作用,尤其是高剂量全身糖皮质激素,仍然有争议的哮喘发作。82年事实上,当前的指导方针,根据现有证据,建议所有哮喘急性加重不应该全身糖皮质激素治疗对支气管扩张剂。1,2,15,74年相比之下,尽管常见的临床实践,没有公司推荐使用全身糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺病急性加重。3,4,12,83年最近的一项研究已经清楚地显示吸入型皮质类固醇激素的有效性(fluticasone dipropionate)在预防严重的慢性阻塞性肺病患者急性加重的情节。84年
抗生素是很少使用,在任何情况下,不推荐治疗哮喘急性加重,除非清楚细菌感染的证据。1,2,15,74年相比之下,抗生素常用于治疗慢性阻塞性肺病急性加重的错误的理由,他们是由于呼吸道感染。57最近的一项荟萃分析显示一个重要但边际效益的抗生素85年并提供了理由建议考虑他们的一些感染的证据。3,4然而,消极的最近的一项研究进一步削弱甚至非常谨慎的建议。86年
Immunostimulating代理包含不同种类的细菌经常参与下呼吸道感染已经在几个临床试验测试表明这些化合物的能力减少COPD患者急性加重。87 - 89最近的一项研究还显示immunostimulating代理的功效om - 85 BV患者发病率和卫生保健服务的消费。29日这些化合物被认为通过促进直接刺激免疫系统的激活与特定的反应增加肺巨噬细胞通过增强T和B淋巴细胞的抗原表达机制。90年最后,即使长期mucoactive治疗药物已成功在预防慢性支气管炎急性加重患者的严重慢性阻塞性肺病,91年黏液溶解的药物的作用仍有争议,他们不是当前推荐的指南。3,4
结论
的定义、描述和管理哮喘和慢性阻塞性肺病加重病人的仍然依靠临床经验主义科学支持很少。然而,诊断、评估和管理哮喘急性加重相当简单而更闻名的诊断、评估和管理的慢性阻塞性肺病急性加重。尽管哮喘和慢性阻塞性肺病加重病人的都是与急性呼吸道炎症,治疗哮喘和慢性阻塞性肺病急性加重的基石依然短效支气管扩张剂时糖皮质激素一直只在哮喘急性加重被证明是有益的。
经常发生在回顾文献上临床的话题,一个发现的问题多于答案。哮喘和慢性阻塞性肺病加重病人的心里当然清楚事件的执业医师。然而,当一个人试图提供简单等概念的定义,分类、发病机制,甚至流行病学数据的总结,一个意识到我们所知道的甚少。令人高兴的是,在过去的几年里,一些流行病学研究旨在衡量哮喘和慢性阻塞性肺病急性加重的发病率和患病率,32,92年组织和一些药理多中心研究调查的影响治疗哮喘和慢性阻塞性肺病急性加重。14,93 - 96额外的研究正在进行或已经开始发作的aetiopathogenesis和病理学。因此,几年后我们应该能够在这个问题上有更多的了解。
确认
本研究支持MURST(赠款60%和40%),Consorzio Ferrararicerche, Azienda Ospedaliera圣,费拉拉;和欧洲共同体(生物医学2研究项目“ENFUMOSA”,合同bmh4 - ct96 - 1471)。