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1。前言
我很高兴写这一共识声明的前言更新“建议在肺动脉高压的管理在临床实践”的2001年。共识声明反映了当代实践管理的少见,致命但现在治疗肺动脉高压的条件指定的中心在英国和爱尔兰。它匹配和补充国际指导方针,目前正在修订。
除了健康专业人士遇到影响病人在国家中心或其他领域的实践,该声明是一个全面的但可存取的信息来源委员和管理者的专业服务。
最初的证据为基础的护理患者罕见和致命疾病往往取决于人的经验和判断提供日常保健,集临床、流行病学和病理数据,建设信息寄存器。这个熟悉的纪律使进展总结在这个文档。
卫生服务专员的第一个挑战是确保所有肺动脉高压患者获得适当的尽快治疗。推迟做出诊断的后果已经推迟那些癌症。遗憾的是仍然存在“邮编处方”,其后果。
至于其他常见疾病,持续进步发展中有效的治疗方法取决于专业中心协同开发工作,参与设计良好的临床试验,特别是联合治疗试验。
这句话证明了主要的治疗在过去10年的进步,进步的人在30多年照顾这些病人不可能设想。
,医学博士教授卡罗尔米黑爵士DBE FRCP, MACP FMEDSCT
导致临床医生
Gerry Coghlan皇家自由医院,伦敦,英国
保罗Corris(合编),弗里曼医院,英国纽卡斯尔
肖恩·套板牙Misericordae,都柏林,爱尔兰
迈克尔Gatzoulis,皇家主管布朗普顿医院地铁站,伦敦,英国
西蒙J R吉布斯(董事长兼联合主编),哈默史密斯医院,英国伦敦
希拉G霍沃思,大奥蒙德街儿童医院、英国伦敦
大卫•G•吉利Royal Hallamshire医院英国谢菲尔德
安德鲁•孔雀西方医院,英国格拉斯哥
特特医院,乔安娜•Pepke-Zaba埃弗拉德,英国
肺动脉高压临床医生
卡罗黑,英国伦敦皇家自由医院
英国谢菲尔德皇家查理•艾略特兰郡医院
安德鲁J费舍尔,弗里曼医院,英国纽卡斯尔
克莱夫处理程序,英国伦敦皇家自由医院
路加福音霍华德,哈默史密斯医院,伦敦,英国
英国谢菲尔德皇家罗德尼·休斯兰郡医院
大卫·P·詹金斯特医院,特埃弗拉德,英国
马丁·约翰逊西方医院,英国格拉斯哥
吉姆Lordan,弗里曼医院,英国纽卡斯尔
家伙MacGowan,弗里曼医院,英国纽卡斯尔
尼克•莫雷尔阿登布鲁克斯医院,英国剑桥
英格拉姆Schulze-Neick,大奥蒙德街儿童医院、英国伦敦
特特医院,Karen剪切埃弗拉德,英国
哈默史密斯医院马丁•威尔金斯,伦敦,英国
约翰麦芽汁,皇家主管布朗普顿医院地铁站,伦敦,英国
肺动脉高压临床护理专家
艾格尼丝牧杖,西方医院,英国格拉斯哥
克莱尔Das,皇家自由医院,伦敦,英国
茱莉亚•德•Soyza弗里曼医院,英国纽卡斯尔
辛妮多尔蒂,板牙Misericordae,都柏林,爱尔兰
伊薇特弗林,大奥蒙德街儿童医院、英国伦敦
温迪Gin-Sing,哈默史密斯医院,伦敦,英国
卡尔•哈瑞斯皇家主管布朗普顿医院地铁站,伦敦,英国
莫林根,特医院,特埃弗拉德,英国
邀请个人和组织
威尔士Geoffey卡罗尔、医学主任、卫生委员会
肺动脉高压协会(英国)
伊恩•阿姆斯特朗,Royal Hallamshire医院英国谢菲尔德
英国先天性心脏协会
约翰•吉布斯英国利兹利兹总医院
人类遗传学的英国社会
理查德•Trembath人的医院,伦敦,英国
2。介绍
BCS指南和医疗实践委员会在2001年发表了他们的“建议在肺动脉高压的管理在临床实践”1由英国胸学会批准(BTS)和英国社会的风湿病(BSR)。
随后国家英国和爱尔兰肺动脉高压中心的医师委员会是代表所有指定的中心构成。这个委员会发行的这句话是代表医疗专业人士的观点提供专家管理的肺动脉高压(PH)在指定的中心。
重大进展的临床管理的PH值在2001年出版以来已经运行的时间。这一共识声明的目的是更新2001年的建议,以反映当代临床实践在指定中心日常管理PH值在英国和爱尔兰。它发布通知其他卫生保健专业人员,委员和经理负责提供医疗服务。
自2001年正式肺动脉高血压的管理指南(PAH)公布的欧洲心脏病学会(ESC)2和美国胸科医师学会(ACCP)。3- - - - - -6这两个准则的过程中被更新在2008 - 2009年出版。此外临床术语被修订7和临床实践的建议8- - - - - -10在第三世界2004年研讨会肺动脉高血压。这些也将更新在2008年第四届世界研讨会。
我们没有试图复制国际准则,因此没有分级的证据或建议。相反这一共识声明旨在补充这些PAH准则特别强调英国和爱尔兰实践,以及将它们扩展到其他形式的博士,我们认识到,在这样一个迅速发展的领域的临床实践中会有一个需要修改这个声明。
2.1进化的治疗
PAH患者得不到disease-targeted疗法有一个贫穷的生活质量(QoL)和高死亡率的利率类似于许多癌症。在1996年的第一个随机试验药物治疗与epoprostenol PAH展示效益,建立这是治疗严重特发性肺动脉高血压(IPAH)世界卫生组织(世卫组织)功能类III和IV。11
在过去的10年中随机、安慰剂对照试验其他环前列腺素类似物,内皮素受体拮抗剂和磷酸二酯酶抑制剂PAH患者显示显著的好处,提高生存和功能类。
在英国指定的中心,这些治疗的患者数量在临床实践和临床试验是638年3月31日2004年,912年2005年1242年2007年2006年和1499年。这代表了总共24.9病人每百万人口规模基于的英国人在2005年中期。12预计这个数字还会增加患者生存时间,更多的患者来就医和disease-targeted疗法扩大的迹象。
缩写
ACCP:美国胸科医师学会
ALK-1:激活素受体激酶1
APAH:相关肺动脉高血压
美国胸科协会:美国胸科学会
BCS:英国心血管学会
BLT:双边肺移植
BMPRII:骨形态形成蛋白受体II型
法国巴黎:脑利钠肽
BSR:英国社会的风湿病学
BTS:英国胸协会
阵营:环腺苷酸
樟脑:剑桥肺动脉高压结果审查
CCAD:中央心脏审计数据库
cGMP:环鸟苷酸
慢性阻塞性肺病:慢性阻塞性肺疾病
CPET:心肺运动试验
CT:电脑断层扫描
仪:结缔组织疾病
CTEPH:慢性血栓栓塞肺动脉高压
DLCO:肺扩散能力
心电图:心电图
时代:内皮素受体拮抗剂
埃塔:内皮素一个
ETB:内皮素B
ESC:欧洲心脏病学会
FPAH:家族性肺动脉高血压
GOSHC:大奥蒙德街儿童医院
医生:全科医生
谷奇:成人先天性心脏病
艾滋病毒:人类免疫缺陷病毒
HRQoL:健康相关的生活质量
ILD:间质性肺病
印度卢比:国际正常化率
IPAH:特发性肺动脉高血压
ISHLT:国际社会的心脏和肺移植
印度河流域文明:下腔静脉
LTOT:长期氧疗法
MCTD:混合性结缔组织病
先生:核磁共振
NCG:国家委托集团(原NSCAG)
国民健康保险制度:国家卫生服务
没有:一氧化氮
NSCAG:国家专业调试咨询小组
NSD:国家服务部门
NYHA:纽约心脏协会
多环芳烃:肺动脉高血压
人民行动党:肺动脉压力
PASP:肺动脉收缩压(由超声心动图估计)
PCH:肺毛细血管haemangiomatosis
PCT:初级保健信托
PCWP:肺毛细血管楔压
PDE:磷酸二酯酶
豌豆:肺部动脉内膜切除术
卵圆孔未闭:卵圆孔未闭
PH值:肺动脉高压
Pro-NT法国:脑利钠肽pro-N终端
PVOD:肺部静脉阻塞疾病
PVR:肺血管阻力
生命质量:的生活质量
SCG:专家调试组
系统性红斑狼疮:系统性红斑狼疮
SLT:单肺移植
SSc:硬皮病
TGFβ:转化生长因子β
TR:三尖瓣返流
贵宾:——血管活性肠多肽
人:世界卫生组织
2.2管理中心指定的肺动脉高压
指定的中心的目的是提供最佳临床实践,协调病人护理,临床研究,和建议对于那些管理病人,但不是博士保健的专家,为住院病人提供了由multiprofessional团队,天病例和门诊病人24小时。
管理中心指定的PH值所示表1。有七个医院在英格兰,苏格兰和爱尔兰。英国威尔士和北爱尔兰转介病人到中心和可能发展自己的将来或卫星中心。这个目录的中心保持电流www.thephdirectory.com。
中心的正式名称是由国家专业调试咨询小组(NSCAG)英国卫生部2001年,全国服务部门(NSD) 1998年在苏格兰的苏格兰议会,在爱尔兰和卫生服务行政。NSCAG取代了由国家调试组(NCG)在2007年。这些中心由其指定机构监控由普通网站访问和审核同意的护理标准。审计数据将成为集中在国民健康服务(NHS)在2008年收集的所有指定由中央心脏中心审计数据库(CCAD)。
2.3调试的肺动脉高压在英格兰
在英国,PH值是包含在列表定义卫生部颁发的专业服务。对于成年人来说,这意味着初级保健信托(PCTs)要求委员会确立的服务通过正式的协作安排专家调试组(SCG)负责。
国家级专家委员正在与指定的六成人中心导致临床医生制定服务的发展战略和方针政策,旨在确保在未来一个一致的和动态的方法。
资金昂贵的disease-targeted治疗由基础保健护理信托机构个体病人的基础上提供应用程序必须被指定为每个病人中心。一些基础保健护理信托机构形成财团资助治疗费用根据严格的标准而不需要单独的应用程序。
为了孩子,NCG不仅指定基金服务和药物疗法。肺部动脉内膜切除术(豌豆)服务分别是NCG指定和集中资金。
2.4调试在苏格兰的肺动脉高压
苏格兰肺血管单位委托提供服务对苏格兰和集中NSD资助的。
2.5调试的肺动脉高压在爱尔兰
一个PH值单位已委托提供服务为整个爱尔兰共和国和由中央政府资助每年由卫生服务执行。
2.6审计数据的集合
目前所有的指定中心收集审计数据在本地数据库中。2008年英国CCAD数据集中,国家临床审计支持计划的一部分,英国国民健康保险制度。
3所示。命名法
3.1临床分类
PH值的临床分类是关键一个精确的诊断和指导治疗。这是更新后的2004年7(框1)。
框1:修改后肺动脉高压的临床分类(2003年威尼斯)此前依云分类(2001 bc建议描述)
1。肺动脉高压(PAH)
1.1。特发性(IPAH)
1.2。家族性(FPAH)
1.3。与(APAH):
1.3.1。胶原血管疾病
1.3.2。先天性systemic-to-pulmonary分流术
1.3.3。门脉高压
1.3.4。艾滋病毒感染
1.3.5。药物和毒素
1.3.6。其他(甲状腺疾病,糖原存储疾病,高歇氏病、遗传性出血性毛细血管扩张,血红蛋白病,骨髓增殖性疾病,脾切除术)
1.4。与重要的静脉或毛细血管参与
1.4.1。肺部静脉阻塞疾病(PVOD)
1.4.2。肺毛细血管haemangiomatosis (PCH)
1.5。新生儿持续肺动脉高压
2。肺动脉高压与心脏疾病
2.1。左心房或心室心脏疾病
2.2。左侧心脏瓣膜病
3所示。肺动脉高压与肺部疾病和/或低氧血有关
3.1。慢性阻塞性肺疾病
3.2。间质性肺病
3.3。睡眠障碍性呼吸
3.4。肺泡通气障碍
3.5。慢性暴露于高海拔
3.6。发育异常
4所示。由于慢性血栓性肺动脉高压和/或栓塞性疾病
4.1。血栓栓塞肺动脉近端阻塞
4.2。远端肺动脉血栓栓塞的阻塞
4.3。Non-thrombotic肺栓塞(肿瘤、寄生虫、外国材料)
5。杂项
结节病,组织细胞增生症X, lymphangiomatosis压缩的肺血管(腺病、肿瘤、fibrosing纵隔炎)
疾病的分类是基于组织造成PH值,证明相似的临床表现,病理生理学和治疗选择。
的广泛影响临床分类管理是在表2。
3.2功能类
PH值的严重程度评估根据修改的纽约心脏协会(NYHA)功能分类13箱2所示。人们早就认识到症状严重程度与预后有关14这仍然是在当代实践(图1)15强调需要尽早安排进行调查和处理。
框2:肺动脉高压的功能分类修改后纽约心脏协会功能分类根据1998年世界卫生组织
类我:肺动脉高压患者但没有限制的身体活动。普通体育活动不会导致过度呼吸困难或疲劳、胸痛或接近晕厥。
二类:患者肺动脉高压导致轻微限制体力活动。他们是舒适的休息。普通的身体活动导致过度呼吸困难或疲劳,胸痛或接近晕厥。
第三类:患者肺动脉高压导致限制体力活动。他们是舒适的休息。不到普通活动导致过度呼吸困难或疲劳,胸痛或接近晕厥。
第四类:肺动脉高压患者无法开展任何形式的身体活动都没有症状。这些患者出现右心衰的迹象。呼吸困难和/或疲劳甚至可能在休息。不适是任何体力活动增加了。
4所示。肺动脉高血压的病理生理学和遗传学:链接到治疗
多环芳烃的病理特点是小肺动脉导管闭塞。这个血管重塑的过程涉及增殖的平滑肌细胞,成纤维细胞和内皮细胞在血管壁。16- - - - - -18在严重形式的PH值,形成neointima观察到形成同心内膜的损伤。内皮细胞增殖异常导致丛状病变的形成(图2)。最严重形式的前毛细管的PH值通常是病态的。
介质和生长因子已被证明参与推动细胞变化。增加循环和地方的表达endothelin-1 PAH患者中观察到。19,20.作为一种强有力的血管收缩剂,内皮素刺激平滑肌和纤维母细胞增殖通过内皮素(ETA)和/或内皮素B (ETB受体),增加肺高血压小动脉。21循环的5 -羟色胺水平也升高多环芳烃。225 -羟色胺刺激血管细胞的有丝分裂发生通过5 -羟色胺受体,包括5 ht2、5 ht2 b和5 ht1 b。18人类肺动脉平滑肌细胞增殖的主要途径是通过羟色胺转运体有丝分裂原激活蛋白激酶的激活。23增加转运体的表达中发现高血压动脉。
相对缺乏血管舒张药途径是观察到严重的多环芳烃,一个不平衡,增强促有丝分裂的和血管收缩神经通路的活性。PAH患者产生更少的endothelial-derived环前列腺素,减少一氧化氮(NO)合成酶的表达和vasoconstrictive凝血恶烷。24最近的研究也表明缺乏神经肽的血管舒张药——血管活性肠多肽(VIP) PAH患者的肺。25许多重要的血管舒张药途径也对血管细胞起到抗增殖作用。这些关键的缺陷血管舒张药对治疗途径提供了理论基础。
其他重要途径参与了肺血管重塑的过程包括钾通道(Kv1.5和2.1)表达的变化,血管弹性蛋白酶的激活,增加炎症细胞因子和趋化因子的表达。18
多环芳烃5.3.1节中描述的基因。
5。调查的目标和重点
5.1定义的肺动脉高压
PH值被定义为平均肺动脉压(PAP) > 25毫米汞柱静止或> 30毫米汞柱在心导管运动。26多环芳烃还需要肺毛细血管楔压(PCWP)⩽15毫米汞柱和肺血管阻力(PVR)⩾240达因/ s /厘米5。2
5.2当怀疑肺动脉高压
PH值的主要症状为非特异性和临床体征微妙,直到患者存在严重的疾病。26结果诊断是最容易使一个系统的方法是采取调查,和高危病人与筛查项目目标。
临床怀疑应该出现在任何病人出现呼吸困难没有公开具体的心脏或肺部疾病的迹象,尤其是在疾病可能与PH值(框1)。而呼吸困难是最常见的症状,患者也会出现胸痛、晕厥、疲劳、虚弱和腹胀。26经常之间有一个延迟3年的第一症状和诊断和这个区间内保持相同的过去十年。27
PH值的心窝的迹象包括右心室,强调肺组件第二心音,三尖瓣返流的全收缩期杂音,肺返流和右心室的舒张期杂音第三声。颈静脉扩张、肝肿大、周围水肿,腹水和冷四肢特征与右心室衰竭患者在一个更先进的国家在休息;中央黄萎病也在场。脚踝肿胀发生在疾病的自然史。
当遇到原因不明的呼吸困难,肺量测定法是一种有用的筛选试验排除常见的呼吸道疾病。一个柜子x射线和心电图应该执行这些测试是在80 - 90%的患者出现异常症状引起的PH值。1心电图可以证明右心室肥大和应变和右心房扩张。仅心电图已经不足敏感性(55%)和特异性(70%)的检测工具检测PH值。28
多普勒超声心动图是最有用的非侵入性的调查和允许估计肺动脉收缩压(PASP)。29日其敏感性和特异性识别PH值取决于人口和该技术的局限性主要涉及技术方面。PASP的估计上限95%的正常人是37.2毫米汞柱。30.PASP > 40毫米汞柱被发现在6%的人> 50岁和5%的那些身体质量指数(BMI) > 30公斤/米。百分之二十八的正常人有PASP > 30毫米汞柱,和预期的上限PASP可能高达40毫米汞柱以上或肥胖。轻微的PH值已经被定义为一个峰三尖瓣返流(TR) 2.8 - -3.4 m / s的速度与正常右心房压力。2
计算机断层扫描(CT)还提供了有用的信息在右心室及肺动脉的大小,提高的可能性,PH值不会被怀疑。
建议
1。PH值应考虑在所有患者呈现呼吸困难在缺乏心肺疾病的另一个原因。进行性呼吸困难的存在与胸痛或晕厥应特别提醒临床医师诊断。
2。而心电图和胸部x射线是经常在演讲中,异常的敏感性这些调查是这样正常的表象不排除PH值。
3所示。肺量测定法应该执行检测常见的呼吸道疾病。
4所示。多普勒超声心动图是最好的PH值筛选调查。
5.3筛选在肺动脉高压的危险人群
5.3.1肺动脉高血压遗传筛查
事件数据中心专家表示认可的最低频率家族性肺动脉高血压(FPAH)推荐的5 - 10%。风险FPAH授予了杂合的损失函数受体的突变TGFβ总科,最常见的缺陷基因编码II型受体,BMPRII。31日,32很少,I型受体的突变,ALK-l,已发现多环芳烃受试者也可能表现出临床特征的遗传性出血性毛细血管扩张的特征。33很大一部分的散发病例(分为IPAH)生殖系TGFβ基因突变34当检测到突变的频率出现低儿童发作疾病。35发病率和患病率人群数据FPAH / IPAH尚未报道。
的证据基础的管理“风险”个人PAH需要进一步研究,需要修改应该出现疾病预防或修改策略。提供信息风险和机会风险解决在单基因疾病遗传服务的是一个公认的函数,而应该扩展到FPAH家族。
适应症临床和分子遗传筛查IPAH尚不清楚,需要进一步的研究。经验数据表明低疾病风险第一和第二学位在IPAH的亲戚。表现在儿童时期提出了特定的父母兄弟姐妹关心发生疾病(复发风险)和/或未出生的孩子(后代的风险),可能需要转诊遗传咨询专家。突变分析提供了洞察PAH的临床变化,尤其是在家庭上发病的年龄可能有很大的不同。35,36相关的遗传基础形式的多环芳烃仍不清楚。
建议
5。应该提供认可的家族病例多环芳烃家庭风险评估包括遗传咨询。
6。分子基因检测可能表示在FPAH综合遗传咨询(a)解决个体风险和(b)计划生育。“风险”的联合管理个人在承认家庭遗传服务和专家之间多环芳烃中心表示。临床监测风险亲戚表示疾病的早期检测和管理的症状。的频率应该是未知的。
7所示。关上(一级)的亲属指数IPAH患者应提供书面信息的遗传基础的疾病,包括识别低(< 5%)复发和后代的风险。临床监测的作用在这一组是未知的。
8。父母的焦虑对儿童发病后复发和/或后代的风险表现与IPAH表明遗传服务推荐提供临床评估的“风险”家庭成员。
5.3.2肺动脉高血压有关
多环芳烃是常见与结缔组织病(CTD),37先天性心脏病、38镰状细胞病,39门脉高压40和艾滋病毒感染。41这导致了大量筛选方法识别高危人群中的多环芳烃从调查患者呼吸困难症状区间筛选无症状的个体。
建议
9。在疾病筛查的喘不过气来的病人应该进行多环芳烃是一种已知的并发症。右心catheterisation时应进行多普勒超声心动图测量峰值TR⩾2.8 m / s的速度与正常右心房压力(相当于36毫米汞柱)。
5.3.2.1结缔组织疾病
肺动脉高压是众所周知的并发症仪,尤其是在有限的皮肤硬皮病(SSc)这组的发病率是12%,42和混合CTD (MCTD) U1 RNP抗体。43PAH是被增加在超声心动图和多普勒速度峰值TR肺扩散能力(DLCO)。37,44,45
建议
10。筛查患者每年应该执行有限的皮肤SSc或MCTD U1 RNP抗体,使用超声心动图和DLCO。右心catheterisation应该执行在所有情况下的峰值TR⩾2.8 m / s的速度在超声心动图或减少DLCO 50%的间质性肺病(ILD)的缺失。其他ctd患者筛选只有在症状的存在。
建议
11。肝硬化门脉高压患者应该接受超声心动图如果肝移植计划。
建议
12。不常规筛查PAH溶血性贫血患者。
5.3.2.4。艾滋病毒感染
多环芳烃是一种罕见的并发症的艾滋病毒的累积发病率0.57%每年0.1%的发病率。41
建议
13。PAH不是常规筛查患者的艾滋病毒感染。
5.3.3。肺栓塞
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是静脉血栓栓塞的并发症。多达4%的特发性肺栓塞患者可能发展CTEPH。50病人包括那些以往的静脉血栓栓塞风险最大,大规模sub-massive肺栓塞,51PASP入学或升高压力升高2个月后首次展示。
建议
14。以前的静脉血栓栓塞患者气喘吁吁应该接受超声心动图。大规模或sub-massive肺血栓栓塞患者应该进行超声心动图6 - 12周后,指数的事件。超声心动图是不确定的和症状持续,考虑对比CT胸腔。
5.4推荐标准肺动脉高压中心
推荐在指定中心接受筛查的调查表明,PH值不是心脏或呼吸的原因。右心catheterisation并不鼓励推荐之前,除非个案讨论与指定的中心,和提到医生经常进行正确的心脏与血管舒张药catheterisation研究。
建议
15。成年人确诊或疑似PAH, CTEPH, PH值的其他原因,或者PH值的原因目前还不清楚应该提交指定的中心。推荐应该考虑在PH值在缺氧的情况下肺部疾病或心脏病,但只有在症状或估计PASP超声心动图似乎过度(> 60毫米汞柱)或病人另一种疾病可能与多环芳烃。
16。孩子应该被称为英国儿童服务,如果他们已经证实或怀疑IPAH或FPAH。英国儿童服务也将接受转诊的和/或可为所有的孩子提供建议与持久的新生儿PH值超出了第一个月的生活,持续,术后PH值,不能动手术的先天性心脏病与PH值、肺实质疾病/疾病与PH值,杂项PH值的原因,或PH值不确定的原因。
17所示。所有的病人应该有一个心电图,胸部x雷,经胸廓的超声心动图和成人肺量测定法。如果可能的话,所有患者都应该见过心脏病或呼吸医学顾问的推荐指定的中心。
18岁。PH患者可能迅速恶化。重要的是推荐不延迟为了进行更广泛的调查,如果很明显,PH值是占主导地位的问题。
5.5调查在肺动脉高压中心
调查的目的是证实或排除诊断的PH值,如果现在确定的病因学和严重性的PH值(表33)和盒子。
盒3其他调查建议的评估肺动脉高压
呼吸系统:
-
6分钟步行试验
动脉血液气体在室内空气
肺功能(包括FEV1、FVC、TLC FRC,房车,TLCO, DLCO KCO)
夜间血氧饱和度监测
心脏病:
-
心电图
超声心动图
心导管(包括右心catheterisation饱和度和血液动力学和急性肺vasoreactivity研究适当的)
血调查包括:
-
常规的生物化学和血液学
血栓形成倾向屏幕CTEPH
甲状腺功能
自身免疫性屏幕(包括anti-centromere抗体,anti-SCL70 U1 RNP,磷脂抗体)
肝炎血清学
血清血管紧张素转换酶
艾滋病毒
尿:
-
β-HCG(女性)
建议
19所示。新病人需要详细调查包括心脏和肺部成像来确定的病因学和严重性的PH值。
5.5.2运动测试
大量的运动测试协议被用来评估运动能力虽然没有理想。
6分钟步行试验的作用(6 mwt)评估的PH值是牢固确立。描述如何执行这一指导方针。53基线值距离走与功能类,肺血液动力学、心肺运动试验(CPET)变量和生存。54连续值已被证明是一个有用的结果测量PH值在大多数药物试验。2它不是一种绝对的步行距离变化预测生存,但治疗后达到一个阈值距离。15敏感性改变减少随着行走距离的增加,特别是> 450,因此可能会对病人的那么有用的功能I和II类。55
增量CPET标准化尽管技术上更复杂的执行。58基线值已被证明是预测疾病的严重程度和生存(包括峰值耗氧量,收缩压在高峰锻炼,通气当量二氧化碳和end-tidal二氧化碳分压)。59,60测试可以帮助鉴别诊断因为PH患者显示特性的变化。59,61年与测试的显著缺点是它并没有被证明是有用的作为一个连续测量在药物试验。62年- - - - - -64年
建议
20.6 mwt是首选运动测量结果用于评估患者基线和随后的访问和PH值应该执行根据美国胸科学会(ATS)的指导方针。
21。基线CPET可能是有用的在选定的情况下确认运动限制是由于PH值和进一步描述疾病的严重程度和预后。
5.5.3肺功能
全面的动态和静态肺功能测试能够检测重合阻塞性或限制性肺疾病的存在。经典的图像在多环芳烃同时代的肺部疾病是正常的肺量测定法和肺容积,有时有轻度限制,但扩散能力下降。正常的肺功能并不排除PH值。
建议
22。肺功能测试应该包括肺量测定法,测量静态和动态肺容积和DLCO。
5.5.4生物标志物
一些生物标记物已被证明是有用的心脏病的标记。脑利钠肽(BNP)从心室细胞释放反应壁张力增加。是公认的预测死亡率、疾病进展和对治疗的反应在多环芳烃和CTEPH。65年- - - - - -67年ProBNP是激素原裂解成活跃的法国巴黎和更稳定的氨基端片段,中位数水平以上病人。BNP水平和proBNP依赖于年龄、性别、肾小球滤过率和肥胖。66年,68年- - - - - -70年
BNP和/或proBNP已被证明在IPAH升高,多环芳烃与硬皮病相关,systemic-to-pulmonary分流术,PH值和间质性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病(COPD)和CTEPH。66年,67年,71年- - - - - -75年基线和/或连续变化的法国巴黎银行和中位数水平以上病人与生存和代理标记如肺血液动力学、功能类和6 mwt的距离。65年,66年,76年- - - - - -78年肌钙蛋白的数据太有限,目前提出任何建议。79年
建议
23。基线等离子体中位数水平以上病人是一个有用的预后标记PAH患者没有明显的肾或左心室损伤。
5.5.5右心catheterisation
右心catheterisation应该在新病人其他调查结果进行了为了确定究竟需要哪些测量(盒子4)。它还可以用于回答特定的临床随访期间的问题。应该测量心输出量通过热稀释法或菲克方法,后者只有耗氧量测量。运动血液动力学可能有助于评估边缘型PH值和心脏病。
箱4测量通常在右心catheterisation
压力测量应在以下地方:
-
系统性动脉
肺毛细血管楔(如果无法获得或左心室舒张末期压力)
肺动脉
右心室
右心房
(如果进入左心房通过卵圆孔未闭或心房中隔缺损)
应采取血液样本为血氧定量法:
-
系统性动脉
(如果进入左心房)
肺动脉(带3饱和度和平均结果)
派生变量计算:
-
心输出量和索引
肺循环和体循环血管阻力
vasoreactivity研究是确定是否适合进行高剂量钙拮抗剂治疗组的患者受益于这种疗法。这些研究使用吸入没有执行(选择的代理),或注入静脉epoprostenol腺苷。2积极的反应时明显意味着PAP下降至少10毫米汞柱< 40毫米汞柱与心输出量的增加或没有变化。vasoreactivity研究禁忌在多环芳烃与重要的静脉或毛细血管的参与,因为肺部水肿的风险。
建议
24。右心catheterisation新病人的初步调查期间是至关重要的。
25。vasoreactivity研究患者应该执行IPAH, FPAH, CTD APAH (SSc APAH除外),和anorexogen-induced APAH。只有反应者应接受高剂量钙通道阻滞剂。
6。目标和重点治疗
6.1抗凝
血管血栓性损伤已确定具有高患病率在事后IPAH患者80年,81年和其他形式的多环芳烃。82年尽管血栓性损伤之间的关系、年龄和疾病持续时间83年一直认为这不是一个普遍的发现。17血栓形成在孩子出现罕见。在凝血和纤溶通路异常,血小板功能也被证实。84年- - - - - -86年临床研究是有限的。两个回顾81年,87年和一个小non-randomised前瞻性研究88年有抗凝相关使用一种生存受益。这些研究却几乎只在IPAH患者。PAH患者的随机对照试验,需要与其他疾病相关联的风险效益比抗凝是未知的。
建议
26岁。与华法林抗凝患者推荐IPAH CTEPH没有禁忌症。国际正常化率(INR)应该保持在2和3之间。IPAH高于正常患者出血风险的INR 1.5到2.5。
27。抗凝治疗建议在Ssc APAH虽然这个建议是基于纯粹的共识。
6.2氧疗法
氧管理严重已经证明降低PVR缺氧和non-hypoxic博士没有患者随机数据表明长期氧疗法(LTOT)是有益的多环芳烃。有数据显示,夜间氧疗法不修改的自然历史先进Eisenmenger综合症89年(见部分6.4.8.3)。这并不排除这种可能性的受益于其他病人群体LTOT PH值,因为它是肺泡氧气的增加导致肺血管阻力的减少。动脉氧合不是一个好的反映肺泡Eisenmenger生理氧化。
基于有限的证据从研究慢性阻塞性肺病,90年,91年氧气应该依照BTS工作组氧气服务。92年当动脉氧压力(Pao2)始终不变或< 8 kPa(呼吸室内空气)期间的临床稳定、氧气或应规定一天至少15 h(包括晚上)实现一个Pao2> 8 kPa。白天的氧化是满意的,夜间氧化应该规定如果一夜之间,意思是评估和氧饱和度的<达到平均饱和度大于90%。不可能有推荐的氧气多环芳烃与先天性心脏病相关。
动脉低氧血可以导致呼吸困难在努力通过刺激外周化学反射。流动的氧的处方应遵循的建议,BTS文档。92年因此,患者将有资格获得动态氧气如果有症状的证据的好处和correctible稀释的6 mwt > 4% < 90%。
没有研究使用飞行仿真,以确定哪些病人需要氧气在空中旅行,但是考虑到已知的缺氧生理效应,似乎目前谨慎考虑飞行氧气严重肺动脉高压患者。2 l /分钟的流量将增加灵感Po2海平面的价值观。
建议
除了先天性心脏病:
28。所有的病人应该夜间血氧饱和度监测在初步评估,之后当临床表示。
29。氧气应维持日间和夜间o2> 8 kPa。
30.流动的氧气可以被认为是在那些矫正练习稀释症状> 4% < 90%的效益。
31日。动态补充氧气应考虑所有病人的功能类III和IV或那些与氧饱和度小于95%。
6.3支持治疗
帮助患者适应与慢性病相关的不确定性,生命缩短疾病是必要的,如果他们成功的要求调整疾病及其治疗。卫生保健团队需要高度熟练的管理负担和这种疾病的影响,及其复杂和侵入性疗法包括生理的和心理的水平。
PH患者常常感到孤立的诊断93年出于多种原因,许多寻求帮助从支持团体包括学习他们的疾病,与人分享应对策略也有类似的健康问题,分享他们的经验,并获得情感支持。鼓励病人及其家属的支持团体可以有积极影响的应对,信心,前景和关系。94年英国全国肺动脉高压患者组(肺动脉高压协会英国http://www.pha-uk.com)为病人和他们的照顾者提供支持。病人也可能访问NHS病人计划专家长期慢性疾病患者通过当地的医生手术或图书馆,和当地的肺动脉高压支持集团这个存在。
建议
32。PH患者应该由有经验的multiprofessional团队管理所需的技能和专业知识,满足整体需求的病人和他们的护理人员。这些需求包括信息疾病及其预后,教育和支持在管理复杂的药物疗法,心理,社会和精神上的支持,获得当地社区的支持。
33。病人应该被鼓励去参加一个支持小组。
6.3.1计划生育
怀孕与孕产妇死亡的高风险。世卫组织确定PH值作为禁忌怀孕和建议讨论时终止怀孕。
对避孕孕酮只有准备如醋酸甲羟孕酮和etonogestrel是非常有效的。95年宫内节育器曼月乐线圈也有效,但5%的女性可能有血管迷走神经性反应96年可设置的有可能致命的影响减少心血管储备。冲销很少使用在这个人口由于手术风险和失败率较高。应用波生坦是一个酶诱导物,可能会降低荷尔蒙避孕制剂的疗效(见部分6.4.7)。
一些怀孕的患者选择继续妊娠,即使他们是高风险的消息。尽管有各种各样的方法来管理97年- - - - - -99年死亡率仍然很高。早期治疗与disease-targeted疗法One hundred.,101年可以改善孕产妇生存的机会。及时进入医院,选修交付计划102年PH值和增量区域麻醉密切合作的一个多学科小组,一个成功的结果对母亲和胎儿可能尽管孕产妇死亡率仍然很高。103年
建议
34。PH患者应当建议有关怀孕的风险很高(> 30%的死亡率)和清晰的避孕措施的建议。他们应该提供早期终止怀孕,如果怀孕是不必要的。
35。如果病人怀孕终止怀孕应该讨论。当病人充分了解和理解的风险继续怀孕,disease-targeted治疗治疗PAH代表一个现实的选择,可能会改善孕产妇生存的机会。
再运动
关于身体活动的建议是经验在PH值和基于共识意见。最近的一项研究表明改善运动能力的病人参加了一个培训计划。104年
建议
36。应该鼓励病人一样活跃他们的症状。轻微的呼吸困难是可以接受的但应该建议患者停止锻炼,如果他们成为中等或严重呼吸困难,或开发劳累型眩晕或胸痛。
6.3.3心力衰竭和心律失常
心力衰竭导致液体潴留改进的利尿剂,尽管没有随机对照试验在PH值存在于利尿剂的使用。
地高辛是有助于提高心输出量在IPAH敏锐,105年尽管它的功效长期服用时是未知的。
心房扑动和其他快速性心律失常恶化容忍很糟糕,而且可能会出现心力衰竭或晕厥。用一个适当的验证后治疗心律失常治疗建议。注意,β-blockers在PH值不容忍。106年
建议
37岁。利尿剂减少液体潴留表示。
38。地高辛可能有利于心脏衰竭,应考虑在窦性心律患者仍有症状的药物治疗。
39岁。急性心律失常需要及时管理,目的是恢复窦性心律和防止复发的心律失常。
6.3.4免疫工作
PH患者容易感染通常不容忍,因为他们减少心血管储备。
建议
40。应该提供患者免疫对抗肺炎球菌肺炎和年度对流感免疫接种。
多环芳烃的6.4 Disease-targeted疗法
治疗的目的是改善生存,症状和生命质量。一系列的随机试验的基础上,epoprostenol, iloprost, treprostinil,应用波生坦,sitaxsentan和西地那非可作为单一疗法在某些形式的多环芳烃。这些药物不仅改善症状控制,运动能力,生命质量和血液动力学,但也延长生存的前景。生存密切相关功能类和运动能力。15,107年
6.4.1治疗类药物
只有这些疗法,用于当前临床实践在英国和爱尔兰已经考虑。由于许多药物试验的评论在多环芳烃已经出版,我们选择汇总这些研究发表在2006年11月。为简便起见这些试验不文本中进行进一步的讨论。表4- - - - - -⇓⇓⇓⇓⇓⇓11包括所有随机试验和non-randomised试验考虑的共识会议根据病人的数量有显著的影响试验,研究设计和数据收集。他们没有被选择的基础上积极或消极的结果。
进入标准的随机试验在研究相似:6 mwt距离> 100 - 150 m和< 450 - 500米(STRIDE-1研究没有运动的局限性除外),意味着人民行动党> 25毫米汞柱,PCWP⩽15毫米汞柱,PVR > 240达因/ s /厘米5。
没有大的药物之间的比较研究,因此我们的建议是基于共识的英国和爱尔兰专家和2004年欧洲心脏病学协会的指导方针。2
已经检查了5年生存在开放标签研究。在这些表,数据只有2 - 3年报道由于小数量的患者除了这些时间点。一些生存研究对比观察生存和NIH预测生存。14目前尚不清楚这个公式可以准确地预测当前自然历史IPAH及其结果进行解释时应特别谨慎。
6.4.2钙通道阻滞剂
高剂量钙通道阻滞剂是有益的一个子集(< 10%)的患者IPAH, FPAH和anorexigen APAH谁展示积极vasoreactivity反应对心脏catheterisation和提高5年生存率。88年,108年- - - - - -110年这些患者的治疗开始缓慢滴定高剂量钙通道阻滞剂(例如,高达240毫克/天的硝苯地平或地尔硫卓高达900毫克/天)。1个月后如果没有改善或病人无法实现与改善血液动力学相关类I或II超过3个月,病人应该被视为无。只有54%的人反应敏锐地将保持持续对钙通道阻滞剂的回应。110年病人没有接受vasoreactivity或者那些消极的研究不应该开始在这些代理。111年
建议
41岁。患者IPAH, FPAH anorexigen APAH和积极vasoreactivity响应应该接受高剂量的钙通道阻滞剂。只有一半会回应长期以来,重要的是要确定正常化或near-normalisation行动党在随访。
42。如果病人服用高剂量钙通道阻滞剂证明没有临床改善后1个月或无法实现功能类I或II与改善血液动力学相关的3个月,那么他们应该被视为无。
6.4.3前列腺素类
前列腺素类环前列腺素类似物,包括epoprostenol iloprost treprostinil。他们必须由输液或aerosolised吸入。剂量需要平衡控制症状和副作用(包括头痛、冲洗、恶心、呕吐、稀便,下巴疼痛和肢体疼痛),需要在个体基础上进行管理。没有处方剂量上限。在大多数病人剂量需要进步uptitration。有风险的地方和系统性的脓毒症患者在输液。病人必须能够管理注入或频繁的吸入治疗。
不可能得出不同的前列腺素类的相对有效性。治疗的选择是由病人和医生选择的差异,进而影响药物的半衰期,副作用,输送系统的复杂性,病人可接受性和病人的家庭环境。在一些刊登无执照疗法的病人央视报道中首选由于这些原因。
随机试验的结果11,110年,112年- - - - - -116年所示表4和non-randomised试验15,107年,117年- - - - - -126年在表5。他们使用了图4。
6.4.4。Phosphodiesterase 5 inhibitors
PDE 5抑制剂的最新类disease-targeted治疗多环芳烃有长期经验低于前列腺素类或内皮素受体拮抗剂(时代)。只使用西地那非在多环芳烃。尽管西地那非授权使用在20毫克每日三次,长期生存数据被收集在80毫克每日三次。
6.4.5内皮素拮抗剂
应用波生坦,一个埃塔和ETB受体阻滞剂,sitaxsentan,选择性ETA受体阻断剂,在英国是可用的。
病人服用时代需要每月肝功能测试监测转氨酶这可能上升和进步肝功能衰竭,除非减少剂量或停用药物。
随机试验的结果63年,131年- - - - - -135年所示表8和non-randomised试验136年- - - - - -143年在表9。
6.4.6联合治疗
随机试验的结果144年- - - - - -146年所示表10和non-randomised试验147年- - - - - -150年在表11。
这些患者表现出的优化管理临床恶化,尽管目标单一疗法仍然是一个有争议的问题。9恶化事件的功能状态和血液动力学相结合的方法不同的代理来增强临床反应有很强的理论基础和临床医生已经广泛采用的最中心,在欧洲和美国。150年
6.4.6.1联合治疗的理由
使用的组合药物作用于截然不同的通路参与疾病以肺动脉高压患者的临床利益最大化是一个新兴的概念3,151年这已经得到出版的接收准则。2,6的基本原理可以概括:
1。多种途径参与
认为一个统一的分子机制可能是至关重要的发展多环芳烃似乎已成不可能有许多不同的临床症状,环境因素和基因异常引起的疾病。152年此外,大量的缺陷已被证明在不同的途径已被证明适合靶向治疗在临床试验中(也就是说,不,环前列腺素和内皮素途径)。因此,不太可能采用的治疗,在单一途径将持续成功。基于广泛的方法针对多个通路更可能是有效的。153年
2。联合治疗的先例
联合治疗通常是必要的为了优化控制系统性高血压,在各种各样的其他疾病,如心力衰竭、癌症和艾滋病毒感染,联合治疗已成为标准治疗的证据支持的最高水平。针对多个通路的潜力在初始诊断晚期疾病患者直观的意义。单独的处理算法,包括组合成功的药物价值即使没有尚未强劲的医学文献的支持。
3所示。缺乏持久的应对单一疗法
很多病人会有不良反应或开发耐初始治疗方案。15,107年,114年,116年,127年,131年随访超过前3个月口服治疗显示了患者的比例恶化。一种常见的长期缺陷epoprostenol治疗是急速免疫法154年和重复剂量升级经常妨碍了在高剂量禁用副作用的发生。缺乏持久的反应并不表明单一疗法未能在减缓疾病进展有重要的临床效果。事实上撤军的原始disease-targeted治疗后添加第二个治疗可能导致急性临床恶化甚至在稳定的患者。155年没有正式试验,或测试协议,取消原来的治疗。临床医生不愿收回原始疗法来自于不稳定的单药治疗失败的病人的临床状态以及证据表明内皮撤军会导致临床恶化无法获救的重新启动治疗。
4所示。代理之间的协同效应
利用分子个体治疗靶点之间的相互关系,它可能会提高整体治疗疗效和毒性的风险最小化通过减少剂量的个人代理。PDE负责限制腺苷酸环化酶抑制剂epoprostenol的监管行动。156年PDE的抑制剂可能增加和/或延长常影响前列腺素类的“相声”之间的环磷酸腺苷(营)和环鸟苷酸(cGMP)通路。添加西地那非的病人耐火epoprostenol与增强相关联的阵营,通过抑制介导的PDE-3 cGMP产生影响。157年这种影响反过来导致cGMP upregulation生产进一步增加浓度。西地那非,当添加到aerosolised iloprost,使PVR仅比药物更大的下降。147年,158年Co-treatment与西地那非和beraprost也可能导致增加血浆浓度的营地和cGMP比单独用药或。159年应用波生坦和西地那非协同对血液动力学和死亡率在动物模型的影响。160年由于内皮素抑制没有生产,110年,161年时代上调没有生产,把西地那非。147年,162年
6.4.6.2使用联合治疗的临床证据
到目前为止已经有相对较少的前瞻性试验进行评价的优点结合药物与不同的行动模式治疗的多环芳烃。许多作者报道成功的结果,这种方法在动物模型的PH值和观测系列non-randomised研究。目前大多数的研究是回顾性或观察自然,与少量异构患者描述经验(通常从一个中心)不匹配的控制特征。调查人员大多选择调查IPAH, CTD APAH或anorexigen诱导APAH限制结果的适用性其他类别的博士的精心设计的研究正在进行中(附录1),应有助于澄清各种不同的组合策略的潜在好处在未来1 - 3年。
一个全面的清单,已发表的研究包括在这个手稿(表4- - - - - -⇑⇑⇑⇑⇑⇑11)。目前只有四种可能的组合代理:时代和前列腺素类,时代和PDE 5抑制剂,PDE 5抑制剂和前列腺素类,或者一起三种药物。因为有四种类型的前列腺素类和两个时代这些四组中的组合可能会变得复杂起来。
6.4.6.3联合治疗的方法
考虑到有限的结论性的数据相关的联合治疗,发布指南迄今为止没有具体建议来指导临床医生对下一步改善病人的状态单药治疗失败。
最常应用的联合治疗方法迄今为止涉及添加第二个药物,患者恶化(或未能充分改善)尽管最佳剂量的初始治疗。的算法无花果4和5显示常用的临床标准考虑联合治疗。这些标准被选中是因为他们表示特别不良预后,可以记录。
功能的患者出现在第三类最常见的组合是添加第二个口服剂(西地那非一个时代或一个时代的西地那非)。在英国这个占联合治疗处方的65%。在小型研究这种方法已被证明是有效地改善功能类,6 mwt距离和峰值耗氧量。149年,163年,164年
的肠胃外的前列腺素类原口服疗法进行治疗的复杂性增加。表示在迅速恶化,特别是当预期存活时间是有限的。前列腺素类的组合+西地那非在英国占联合治疗处方的23%,授予添加单一疗法的临床好处相比之下,要么独自类药物。147年,148年,158年,165年
尽管有证据表明,应用波生坦和epoprostenol可能受益有限,145年添加应用波生坦treprostinil改进功能类,运动能力和血液动力学,148年应用波生坦和添加,对吸入性伊洛前列素的单一疗法改善运动能力。146年前列腺素类+一个时代的处方占英国联合治疗处方的12%。
给出最终的单药治疗失败的可能性,另一种方法是同时开始两个(或更多)治疗的诊断。这种方法是偶尔在应用于病人功能四级生存没有治疗以个月就是明证运动能力和血液动力学。
在等待进一步的临床试验的结果一致的联合治疗的方法是迫切需要的致命的结果的风险。触发器考虑联合治疗应面向目标的战略的一部分来帮助治疗时间升级。150年个人展示一个锻炼耐力不足尽管单一治疗3 - 4个月应考虑额外的治疗中概述无花果4和5。所有的病人应该提供一个代理作为临床试验的一部分,在可能的情况下。有许多试验招收PAH患者与应用波生坦或单方西地那非(附录1)。
建议
43。个人展示一个应对单一疗法(见不足无花果4和5)应该考虑的组合两个或两个以上disease-targeted疗法。
44岁。使用联合治疗,患者应该尽可能进入临床试验。
45岁。在缺乏临床试验,有足够的专家共识进行联合治疗,病人对治疗的反应是仔细监控与国家审计与一致的措施。
6.4.7 disease-targeted治疗肺动脉高压的药物相互作用
有潜在的临床意义从结合一些治疗药物的相互作用(表12)。除了药代动力学相互作用,改变药物浓度和可能影响疗效和毒性增加,系统性的脉管系统的药效学相互作用可能导致低血压和系统性眩晕等副作用。
应用波生坦是CYP3A4的诱导物,肝酶参与代谢多种药物,作为这种酶的底物。合并施打应用波生坦和西地那非(CYP3A4衬底)在PAH患者血浆西地那非水平减少50%。166年相反,应用波生坦水平增加了50%,大概与西地那非竞争的新陈代谢。这些变化对反应的病人的净效应的组合还未确定,但含义是:(1)肝毒性的可能性从等离子体应用波生坦水平较高;和(2)缺乏效果从低剂量西地那非(即20毫克剂量方案)时应用波生坦。应用波生坦报道减少层次,所以功效,其他CYP3A4基质,如辛伐他汀口服雌激素和ciclosporin。相比之下,CYP3A4抑制剂,如酮康唑和ciclosporin,增加应用波生坦水平;合并施打应用波生坦和ciclosporine是禁忌。应用波生坦诱发CYP2C9和增强华法林的新陈代谢。
Sitaxsentan与华法林这种酶的抑制剂,它需要降低华法林剂量维持治疗印度卢比。Sitaxentan CYP3A4/5疲软的抑制剂。它产生的增加与口服雌激素避孕药雌激素水平时,和一个小但临床上微不足道的西地那非与这种药物时。
Sitaxentan水平增加了6倍,当给定ciclosporin和合并施打这些药物是禁忌。
西地那非,正如上面所讨论的,是一个CYP3A4衬底和水平增加了这种酶的抑制剂,如红霉素、酮康唑和几个HIV蛋白酶抑制剂,例如和saquinovir等。
6.4.8 disease-targeted疗法使用的建议和策略
6.4.8.1特发性、家族和anorexogen-induced多环芳烃
而患者功能第三和第四类包括在早期试验,最近试验包含功能二类病人。没有证据支持功能类的治疗我这被排除在算法(图4)。
确定钙通道阻滞剂反应者的利益已经覆盖6.4.2节。大多数患者在口服治疗功能性第三类是谁开始作为第一线治疗不同于功能四级前列腺素类主导的证据。在一些重症患者功能四级,大多数肺动脉高血压专家不愿意进行急性vasoreactivity学习和研究所一个静脉epoprostenol立即注入。
建议
46岁。患者IPAH FPAH或anorexigen-induced PAH应该根据管理算法图4。
6.4.8.2结缔组织疾病
治疗CTD数据APAH已经从亚种群获得更大的研究和比IPAH更有限。一种算法对CTD APAH管理所示图5。
6.4.8.2.1支持性疗法
氧气疗法可以缓解中度缺氧。使用利尿剂和地高辛一些病人可能受益。167年
建议
47岁。常规血管舒张药测试患者的SSc APAH不是强制性的因为这并不确定一个人将受益于钙通道阻滞剂。
6.4.8.2.3前列腺素类
Epoprostenol改善患者严重SSc APAH 6 mwt距离。112年没有长期数据显示改善预后。SSc APAH没有改善的结果,其中半数epoprostenol处理,170年相比一个未经处理的人口171年10年前。
并不是所有的前列腺素类在SSc APAH似乎有效。62年,114年,172年虽然这人口不容忍更高的剂量treprostinil(平均8.4 ng /公斤/分钟12周后),他们表现出血液动力学的好处(增加心脏指数的0.2 l / min / m2和减少索引PVR 320达因/ s /厘米5)。有一个6 mwt距离改善的趋势。173年显示吸入性伊洛前列素小好处CTD APAH程序。114年更多的数据在SSc APAH需要确定未来这些代理的角色。
6.4.8.2.4内皮素受体拮抗剂
内皮素水平升高在SSc患者的皮肤和内脏174年,175年以及肺组织。176年内皮素在纤维的基本作用,促有丝分裂的增殖活性,血管收缩表明时代可能影响潜在CTD APAH pathobiological流程。177年
SSc子群的双盲、安慰剂对照试验,应用波生坦预防功能能力的下降与安慰剂的病人。133年应用波生坦改善6 mwt距离,延迟时间临床恶化和减少呼吸困难。报告的1年生存率为81%是最好的生存数据。在一个中心历史控制库,应用波生坦治疗与生存与之前相比有明显改善,治疗可用。141年这种疗法已被证明的安全在TRAX注册表中包括近1500 CTD APAH患者平均随访9个月。178年
sitaxsentan的事后分析。试验发现119例CTD (63 SSc, 22 MCTD 25系统性红斑狼疮(SLE)) APAH, 58人接受了安慰剂,61人对待sitaxsentan 100毫克每天一次,和少量收到50毫克或300毫克。179年服用100毫克剂量的净距离改善6 mwt 38米,类似于改善在IPAH (p = 0.042)。
建议
48。时代应该为CTD患者一线治疗APAH直到长期数据为其他治疗方法表明,他们有一个类似的对生存的影响。
6.4.8.2.6联合治疗
没有数据表明联合治疗的CTD PAH人口。只有10%的患者达到功能性II级,意味着人民行动党< 35毫米汞柱和中位数水平以上病人< 400 pmol /毫升。78年大多数有反应,但第一年死亡率的20%,和70%的剩余功能类III或IV,没有足够的自然历史条件改变了提供一个令人满意的结果。当前的一致同意的临床实践中说明了图5当使用联合治疗,应用波生坦或sitaxsentan添加西地那非。下一步是添加或切换到吸入性伊洛前列素静脉注射前列腺素类。
6.4.8.2.7移植
移植应考虑但经常不给患者全身状况。而移植的结果在一个精心挑选的患者结缔组织疾病是一样的人口仅与间质性肺疾病,许多潜在的候选人可能不适合,因为它们相关的严重的食管功能障碍等并发症。
建议
49。Video-fluoroscopic评估吞咽应该作为评估的一部分进行SSc APAH的移植。
6.4.8.3成人经典Eisenmenger综合症
Eisenmenger综合征定义为严重的多环芳烃与一个大型和限制性的内部——随着时间的推移或extra-cardiac分流导致流和黄萎病的逆转。虽然每年为Eisenmenger患者死亡率相对较低比其他形式的多环芳烃,中位数生存是减少了至少20年,更糟糕的是患者的心脏解剖复杂。38,181年,182年更有利的临床过程比IPAH可以预期Eisenmenger患者由于(A)是一种天然的从右到左分流(维持系统性心输出量,虽然牺牲黄萎病)和(b)右心室重塑发生在很长一段时间。尽管复杂多样,经常潜在心脏解剖学和生理学,肺血管组织学变化是非常类似于其他形式的多环芳烃,和大多数病人症状主要与呼吸困难。183年,184年
在Eisenmenger综合症患者继发性红细胞增多是普遍的。血红蛋白浓度负相关只在iron-replete病人血氧饱和度。182年此外,缺铁与放血密切相关,通常表现为“超高粘度的症状”或一个血球容积计> 65%,尽管许多这些症状在患者缺铁也常见。血细胞压积较低较低的患者运动能力和放血本身与脑血管意外的发生率更高而不是更低。185年不合理的推荐程序在这些病人放血。缺铁应该及时发现并纠正和血细胞压积的“上限”或血红蛋白不应设置。185年
许多患者实际上与华法林或抗血小板治疗来治疗或预防血管内血栓形成,在这些患者中很常见。186年同样,一些患者接受LTOT晚上在个体基础上,尽管冲突的证据,临床受益。89年不,前列腺素类和移植已被证明可有效改善功能类,但它们入侵和相关问题的最佳时机和病人的选择。125年,187年,188年
应用波生坦研究了在随机双盲安慰剂对照研究(BREATHE-5)和显著改善血液动力学和运动能力没有影响系统性动脉氧饱和度功能第三类病人。134年改善运动能力维持中期到长期在一个开放的扩展研究。189年图6给出了一个算法Eisenmenger综合症患者的管理。
建议
成人先天性心脏病:
50。Eisenmenger综合症患者多器官疾病,应该管理至少部分成人先天性心脏病(谷奇)中心。
51。每个谷奇中心应该有正式的链接到一个指定的肺动脉高压中心。
52岁。缺铁应该纠正。放血不应该经常使用。
53岁。不能给出具体建议一般使用抗凝、抗血小板或氧气疗法,尽管他们可能被用在一个特设的基础上。INR监测需要专家的专业技能,使用抗凝血液病学应该寻求建议。
54。那些功能第三类患者应该考虑disease-targeted疗法的疗效和安全性的证据支持使用应用波生坦口服。
55。移植应该考虑留在Eisenmenger病人功能四级。
6.4.8.4静脉阻塞疾病和肺毛细血管haemangiomatosis
IPAH和肺部静脉阻塞疾病之间的关系(PVOD)和肺毛细血管haemangiomatosis (PCH)尚不清楚。给家庭的报道出现在所有的三个条件190年- - - - - -192年和识别BMPR2 PVOD患者受体基因突变,193年有人建议,PVOD和PCH可能代表变体的IPAH主要病变影响静脉和毛细血管的地区肺血管床。2
表示PVOD或PCH IPAH通常是相同的,尽管一些临床特征可以用来区分他们包括更加明显呼吸衰竭、数字夜总会和bibasal发出爆裂声。194年高分辨率CT扫描的胸腔是最歧视非侵入性的测试。小叶中心的磨砂玻璃的透明的存在,隔线和纵隔淋巴结病是最PVOD或PCH预测功能。195年它也表明,支气管肺泡灌洗显示haemosiderin拉登巨噬细胞可以是一个有用的歧视性的测试,因为它展示了神秘的肺泡出血发生在PVOD / PCH。196年确诊需要外科肺活检197年,198年但这有显著的死亡率。198年
使用disease-targeted治疗多环芳烃在PVOD和PCH是有问题的。没有对照试验和有很多的案例报告将使用血管舒张剂(主要是钙通道阻滞剂和前列腺素类)恶化甚至致命的肺部水肿。191年,194年,199年- - - - - -202年与PCH尤其如此。203年相反,在PVOD有病例报告,血管舒张剂的使用已出现稳定的条件。194年,204年- - - - - -206年没有发表的数据使用PVOD时代,只有一个报道使用西地那非的情况下,207年虽然未发表的这个代理一直承诺的经验。抗血管生成药物如interferon-α2a和强力霉素用于少数患者与PCH变量受益的报告。199年,203年,208年- - - - - -210年
大多数患者PVOD 2年内死亡。194年,211年中位数生存与PCH 3年。203年移植在PVOD和PCH,取得成功203年,211年尽管最近的一个病例报告表明PVOD可能移植后复发。212年
建议
56。急性vasoreactivity研究不应该表现在患者PVOD或PCH,虽然对心脏catheterisation应该执行。
57。抗凝治疗可能有害因为咯血可能麻烦,尤其是在PCH。
58岁。治疗结果与disease-targeted疗法是传闻。预后不良的临时稳定的条件和报告在一些患者中,disease-targeted疗法可能尝试但必须停止如果有任何恶化的迹象肺部水肿。
59。PCH目前不应该用disease-targeted药物治疗。抗血管生成药物如强力霉素可能被认为与实验室测量血管生成因素。
60。考虑立即推荐移植时的诊断。
61年。心房septostomy治疗选择,但往往是杜绝由低氧血。
6.4.8.5慢性血栓栓塞疾病
6.4.8.5.1流行病学
CTEPH已成为博士的主要原因之一,严重的发病率和患病率CTEPH是未知的。最初人们认为0.1 - -0.5%的患者急性肺栓塞的一集开发CTEPH幸存下来。213年,214年最近的研究显示3.1%的患者将开发CTEPH症状在1年和2年的3.8% post-pulmonary栓塞。50未经处理的自然历史CTEPH惨淡:< 20%的患者存活2年,如果意思是巴氏> 50毫米汞柱时表示。215年
6.4.8.5.2病理生理学
CTEPH的特点是管腔内的血栓组织和纤维肺动脉内腔的狭窄或完全闭塞。10CTEPH目前接受模型的疾病,急性肺栓塞,是否有症状或无症状,作为启动事件。栓塞后,疾病进展发生由于进步的肺血管重塑和全面高血压肺部动脉病的发展216年在这些地区的肺血管免于血栓栓塞闭塞。组织病理学显示肺微脉管系统的变化在CTEPH出现类似的其他形式的严重,non-thromboembolic多环芳烃。216年- - - - - -218年该模型解释了为什么一些CTEPH患者有严重的PH值与血管阻塞的程度成比例的记录在肺血管造影术。患者重要的PH值微血管血栓栓塞的起源,但很少或根本没有可见的证据节段血管阻塞可能并不总是从豌豆手术中获益。219年,220年
CTEPH发展背后的机制尚不清楚。两个因素都很重要,应该区分:预防的完整recanalisation肺动脉肺栓塞后,并在小型船舶改造的过程。正常肺循环带有高纤溶的潜力,但在纤溶系统变更尚未确定CTEPH患者。唯一的因素与CTEPH anticardiolipin抗体221年八世和升高的因素。222年其他风险因素包括慢性炎性疾病,骨髓增生综合征,ventriculo-atrial分流和脾切除术。223年
6.4.8.5.3临床研究结果
CTEPH患者通常表现为症状和慢性PH值的迹象,在用力时抱怨进行性呼吸困难和疲劳,对心脏功能障碍的迹象。其他的单一或反复发作后肺栓塞。临床表现类似于其他形式的PH值的散播在大约10%的患者肺外围。这是非常具体的虽然灵敏度较低。
6.4.8.5.4调查和综合管理
CTEPH治疗方法是不同的多环芳烃,重要的是要明确诊断的诊断算法图3。224年CTEPH患者应该接受终身与华法林抗凝治疗的INR 2 - 3之间。225年接受全世界的做法是插入一个患者下腔静脉(IVC)滤波器CTEPH豌豆手术。几乎没有证据支持这个管理,虽然有血栓栓塞的风险在术后早期直至重新建立完整的抗凝。在英国一个印度河流域文明过滤器插入在大多数患者和没有美国政策产生的不良后果。女性生育年龄的印度河流域文明过滤器可以术后怀孕下腔静脉过滤器,以避免潜在的问题。
6.4.8.5.5手术治疗
治疗有症状的首选CTEPH豌豆。219年这是唯一的治疗方法提供重要的症状和预后的好处。
识别患者从手术将获得最大的利益,这种疾病被分为四组基于最重要的发现。近端疾病患者(类型1和2)更好的风险:比率从手术中获益226年比远的疾病。那些PVR > 1200达因/ s /厘米5与豌豆未遂死亡率的风险更高。尤其是在PVR不成比例高于节段性梗阻患者可见成像,减少受益于豌豆和更高的死亡风险。一些可能被认为是肺移植。决定在一些病人可操作性取决于结合临床经验的多学科团队。
手术风险几乎完全依赖CTEPH,和伴随的过程(CABG、瓣膜置换等)进行必要的没有额外的风险。唯一的疾病,可能会影响操作的决定是严重的肺实质疾病,但很少有绝对的禁忌症豌豆手术,所有患者应该考虑手术的完成调查后。手术,年龄不是障碍,导致患者> 80年是好的。
6.4.8.5.6手术结果
整体的报道手术死亡率豌豆过程经历了中心5 - 15%之间,但依赖于病人的病例组合。
6.4.8.5.7医疗管理
而毫无疑问,大多数患者CTEPH应该进行豌豆,它是不确定如何处理那些有疾病的非手术分布和残余post-PEA PH值。Disease-targeted治疗PAH正在研究。术前静脉epoprostenol被用作桥导致一些血液动力学的稳定。227年,228年不受控制的研究表明,西地那非的一个角色229年和应用波生坦。137年一项随机、安慰剂对照试验来建立应用波生坦目前正在进步的安全性和有效性。提出了一种CTEPH提出治疗方法图7。224年目前英国的实践医疗CTEPH是采用IPAH直到新证据的处理算法随机试验。显著的术后患者对酸碱或晚期复发disease-targeted疗法。
6.4.8.5.8保健组织
在英国所有疑似CTEPH患者应该提交最初他们地区NCG指定的PH值中心将参考适当的病人NCG指定特豌豆手术中心医院。
建议
62年。应评估所有患者CTEPH豌豆,除非他们不愿接受手术。
63年。印度河流域文明过滤器应该插入术前。
64年。患者远端CTEPH应该与disease-targeted管理治疗多环芳烃。
6.5病人结果
患者与健康人相比,PH值的物理流动受到限制,能量、情绪反应和社会孤立。尽管HRQoL测量和生命质量是非常重要的在这个患者人群,PH值的影响及其治疗HRQoL或生命质量没有传统上被评估在临床实践中。
PAH的一些临床试验治疗HRQoL和通用的措施如Short-Form-36,明尼苏达州,或EuroQoL进行了评估。11,114年,116年,127年,172年,230年这些不是针对疾病的内容。一个新的针对疾病的病人报告结果仪器、樟脑、发达。94年樟脑与最常见的相关代理端点用于评估疾病进展和敏感的小变化这个病人组中健康和生命质量。231年
建议
65年。生命质量评价应该使用樟脑等常规临床实践。
6.5.1随访和共享护理
以来PAH患者需要终身随访药物治疗不治疗,这种疾病可能突破药物治疗不可预知的。常规后续应该包括历史和体检,6 mwt樟脑问卷。进一步的调查应该执行根据病人的临床状态,包括心电图、胸片、生物标志物,超声心动图,右心catheterisation,心脏磁共振和CT。
病人住在指定的中心的距离将被当地医院在紧急情况下。重要的是,当地的医生知道病人。根据当地医生和医院设施共享的利益可以考虑。
建议
66年。PAH患者,CTEPH和其他人对待disease-targeted治疗应该接受终身随访NCG指定的中心。
67年。医院门诊病人服用disease-targeted治疗通常需要3月访问。
68年。病人住在指定的距离中心也应该遵循当地的医生。
6.6心房septostomy
患者IPAH和卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)有一种生存优势没有卵圆孔未闭,232年支持的概念作为治疗IPAH心房septostomy。inter-atrial右向左分流器的创建可以减压右心室,增加左心室前负荷,增加心输出量,改善全身氧气输送尽管动脉氧饱和度下降。
心房的精确作用septostomy治疗IPAH仍不确定,但证据暗示病人的利益与右心衰功能四级耐火材料药物治疗或有严重晕厥的症状。233年- - - - - -235年
推荐技术是分级气球膨胀心房septostomy产生等效的改善血液动力学和症状但是与原来相比风险降低叶片技术。235年,236年基线的意思是右心房压力> 20毫米汞柱,< 80%的氧饱和度静止呼吸空气表明一个高风险的过程相关的死亡率和一般心房septostomy应该避免。在英国实践心房septostomy被认为只有在医学治疗失败的病人。这包括正在考虑或等待移植的患者。
证据显示手术后心脏指数的改善与改进6 mwt距离15 - 58%。235年,237年
严重IPAH心房septostomy的主要指示在成年人,尽管其他适应症包括多环芳烃与手术矫正先天性心脏病相关,远端CTEPH PVOD PCH和SSc APAH。
心房septostomy在长期生存的影响还没有被建立在未来的不受控制的研究中,但报告支持改进治疗的患者群体中生存和晚期死亡主要是由于肺血管疾病的进展影响septostomy本身。235年
建议
69年。心房septostomy应当被视为姑息或桥接程序严重PAH患者在药物治疗失败。
70年。心房septostomy应由中心与经验心房septostomy分级气球膨胀的过程,过程的首选。
71年。先进的多环芳烃的患者右心房压力> 20毫米汞柱,其氧饱和度静止< 80%的死亡风险高是否进行手术。
6.7移植
有效的药物治疗严重的多环芳烃的出现目前减少移植的病人。这类病人的长期结果仍不确定,很明显,肺或心脏肺移植仍将是一个重要的治疗模式对患者治疗失败后一个初期的临床受益。移植指南已经出版。238年研究显示25%的患者IPAH可能无法改进disease-targeted治疗和预后的那些留在功能类III或IV依然贫穷。15,107年
6.7.1预后因素考虑到移植清单
6.7.2选择手术
PAH患者,选择移植术前评估的操作是一个重要的方面。心肺和孤立肺移植已经执行了肺血管疾病但心脏和肺移植现在应该留给患者单肺移植候选人。不可恢复的右心室功能障碍的阈值是未知的和严重的障碍已被证明是可逆的孤立肺移植后。虽然后负荷是立即减少了肺移植,右心室功能障碍不立即改善,血液动力学的不稳定性在术后早期是一个常见的问题。241年单肺移植(SLT)和双边肺移植(BLT)已经进行了多环芳烃。虽然受体存活率相似后SLT BLT PAH,任何并发症后的同种异体移植物SLT与严重的低氧血和有走向BLT。国际社会的心脏和肺移植(ISHLT)报道,2005年95%的BLT进行隔离肺移植多环芳烃。
在PAH Eisenmenger综合症患者选择停止应该仔细考虑,尽管SLT和BLT结合心血管异常的修复。242年
Eisenmenger综合症患者由于心室间隔缺损和停止改善生存。243年全球总体活动停止了多年来只有75报2006年ISHLT操作。
结果
精算移植后生存在PAH ISHLT的注册表。整个5年生存是45 - 50%。244年移植对多环芳烃和Eisenmenger综合征围手术期死亡率最高的主要诊断类别病人接受移植,这是解释手术的复杂性严重的PH值。
建议
72年。指定的PH值中心应该建立明确的工作关系与英国移植中心促进转诊过程。
73年。病人应该如果他们履行一般的国际指南移植和功能第三类或者更糟。
74年。可能需要移植应该讨论与所有患者功能的第三类。患者功能四级应该提到在演示移植单位如果他们潜在的候选人。
75年。所有候选人都应该接受disease-targeted治疗前接受移植。移植时应进行治疗,这样治疗失败。
76年。患者显示显著改善药物治疗后的前3个月,特别是移动到二级功能状态可以推迟进一步移植评估或清单。
6.8新的和未来的治疗
多环芳烃研究正在蓬勃发展,新的药物治疗在临床试验和一些新颖的目标积极调查。兴趣纠正内皮功能障碍和增加血管舒缩的语气依然存在,但现在更强调直接寻址伴随,在某些情况下的结构变化先于增加PVR的发展。pleotrophic他汀类药物的影响(防扩散、pro-apoptosis抗炎)和临床观察表明这类药物在多环芳烃可能是有益的,但这还有待证明。酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼等兴趣情况报告后,245年但是正式的临床研究的结果需要建立安全的多环芳烃。其他有趣的药理战略包括抑制5 -羟色胺再摄取转运体,激活钾离子通道,抑制ρ激酶,线粒体丙酮酸脱氢酶激酶和修改。基于细胞治疗还在调查之中。来自患者的内皮祖细胞可以扩大在文化和有兴趣使用这些细胞提供基因治疗肺血管床。这是在非常早期的阶段,需要做进一步的工作来建立最合适的细胞表型部署。
多环芳烃是一个异构条件和不太可能会适合所有患者治疗协议。进步对我们理解的遗传基础FPAH引发了猜测,具体矫正治疗一些病人可能会出现。对许多人来说,有效的治疗将联合治疗。目前,新兴策略是结合现有的治疗(前列腺素类、时代和PDE 5抑制剂)和新的治疗方法必须找到他们的地方在这个层次结构。
一个挑战将是展示新的治疗方法的疗效的临床试验。药物对血管结构的影响将不会将显示急性肺血液动力学的影响。6 mwt距离已广泛应用作为一个终点,虽然它的局限性被广泛赞赏。当看着联合疗法,当招募患者症状轻(功能类i ii),显著增加6 mwt距离可能无法实现由于天花板效应。很明显其他更敏感的测试需要。
7所示。儿童肺动脉高压
7.1介绍
肺血管疾病往往进展而肺仍然是发展中国家和孩子一般比成人的演讲。对治疗的反应是不规律的孩子需要密切监测和快速升级的治疗与任何临床恶化。在IPAH没有治疗的平均生存时间是10个月。
7.2导致肺动脉高压的童年
威尼斯分类(框1)包括所有类型的PH值中遇到的童年。PH值的类型目前对待disease-targeted治疗儿童箱5所示。
箱5:儿童肺动脉高压治疗的类型
1。肺动脉高血压
1.1 IPAH
1.2 FPAH。(儿童可以表达相同的基因突变和缺失与IPAH作为成年人35)
1.3.1胶原血管疾病和vasculitides
1.3.2术后先天性心脏病(不是急性术后肺动脉高压,但持续多年),可以像IPAH
1.3.2从来没有可操作的先天性心脏病,肺血管阻力从出生一直升高加上古典Eisenmenger综合症
1.4.1肺部静脉阻塞疾病
1.5新生儿持续肺动脉高压
2。肺动脉高压与心脏疾病
2.1心肌病引起的左心室疾病和先天性心脏异常
3所示。肺动脉高压与肺疾病相关
3.2间隙和纤维化肺病
4所示。血栓栓塞疾病是罕见的童年
7.3调查的肺动脉高血压的孩子
它是强制性的之前建立一个准确和完整的诊断治疗。可能会有一个丰富的历史胎儿或新生儿事件,早产、宫内生长迟缓,先天性膈疝,或慢性肺部疾病。初步调查包括心电图、胸部x射线和胸廓的超声心动图。执行6 mwt如果孩子能够合作。这是紧随其后的是CT扫描,在适当的地方通风灌注扫描和睡眠研究。年长的孩子经常需要正式的运动测试和肺功能测试。连续油管是寻求证据。的研究是心导管既定协议与血管舒张药测试使用后没有和高氧浓度。
7.4儿童肺动脉高压的治疗
处理算法的修改一个设计用于成人(图8),已由临床经验。孩子们有时也接受心导管发病246年和治疗可能需要立即制定了。
英国只有5%的患者已经积极响应vasoreactivity研究。大部分孩子因此disease-targeted疗法治疗。这些包括静脉epoprostenol247年(唯一的药物对儿童进行安慰剂对照试验),其他前列腺素类,应用波生坦,248年和西地那非。
选择的疗法是由功能类。儿童的年龄是很重要的,因为一些药物用于治疗成人不适合幼儿:皮下treprostinil造成网站疼痛不容忍;小生病的孩子不能可靠地吸入足够的剂量的iloprost每隔2 - 3 h。联合治疗通常是必要的。107年因为发病机制的治疗方案不同,年龄和理解是变量。未来的治疗儿童等待安全数据从成人的研究。
儿童严重的PH值和完整的心房和心室隔可能需要一个心房septostomy晕厥的攻击。
7.5治疗结果
7.5.1生活质量
是尽一切努力确保孩子们尽可能满足生活,让孩子尽可能多的医院。尽可能的幼儿园和学校年龄回到学校至少一段时间。这包括那些接受静脉注射epoprostenol。
目前还没有针对具体疾病对儿童的生活质量评估。因此,SF10(美国波士顿QualityMetric合并)。父母和年长的孩子在每个门诊访问完整的表单。
结果表明,虽然体能仅限于大约50%的正常,正常的心理分数是80 - 90%在第一次和随后的访问。249年,250年数据IPAH和APAH是相似的。生活质量得分并不与年龄、自诊断、PVR、类型的治疗(口服、静脉、皮下或吸入)或PH值的原因。
7.5.2生存
disease-targeted治疗治疗存活率提高的多环芳烃在严重肺动脉高压患者在功能第三类和第四大奥蒙德街儿童医院(GOSHC)。患儿IPAH累积生存在1和3年84%和76%,分别。249年,250年它在那些APAH略好。这些数据包括孩子死在治疗前或治疗的发病可能开始。
APAH
这些孩子们大大受益于药物用于治疗IPAH患者。最坏的结果也出现在儿童术后肺动脉高压,尽管那些IPAH一样积极地接受治疗。肺动脉高压的早期识别是至关重要的在这些孩子。不足为奇的是,最好的结果是出现在那些Eisenmenger综合症。
心房septostomy的好处
这个过程只进行晕厥的严重症状的孩子,有或没有正确的心脏衰竭。超过30 septostomies执行没有死亡。出版系列中第一个21岁的孩子治疗的平均年龄是8.4岁,平均随访2.5年。251年心房设备已插入10个孩子后没有进一步晕厥和所有有经验的一个功能类有益的变化。
移植
许多孩子最终失败的医疗,需要移植。
7.6当前服务提供和教育
7.6.1组织临床网络
肺动脉高压在GOSHC的团队提供专业指导和帮助一个儿科心脏病中心网络利兹一般医院,布里斯托尔儿童医院,南安普顿综合医院,在泰恩河畔纽卡斯尔的弗里曼医院,伯明翰儿童医院,医院Yorkhill格拉斯哥和皇家儿童医院,贝尔法斯特。
这些卫星中心儿科心脏病专家特别兴趣博士GOSHC团队举行联合诊所与当地团队每2 - 3个月(贝尔法斯特除外),根据需要和teleclinics插入贝尔法斯特和格拉斯哥。威尔士的儿童在布里斯托尔诊所,希斯医院的儿科心脏病专家卡迪夫。
遗传咨询门诊是举行GOSHC为英国所有的孩子和他们的家庭。父母经常要求他们的其他孩子的证据肺动脉高压的筛选。
长期支持在社区是至关重要的。这是安排的与儿科临床护理专家谁建立了广泛联系社区护士在英国和几个孩子的济贫院。
建议
77年。英国儿童服务将接受转诊和/或可为所有的孩子提供建议,甚至涉嫌PH值的诊断。
78年。所有合适的治疗方法提供给成年人应该包括儿童静脉epoprostenol可用。
79年。密切与社区卫生保健专业人员和学校关于肺高血压孩子是至关重要的。
8。临床研究的意义
目前治疗PAH减缓疾病进展但不治疗。新方法治疗将是唯一手段造福患者。随着临床试验数量的扩张在这样一个有限的病人已经有过于一些病人完成所有的研究包括新的适应症现有疗法,调查诊断子组的好处,新疗法和组合疗法。这对临床研究的需求只能满足如果病人的最大数量进入试验而精炼的技术用于评估治疗的反应包括成像和生物标志物。
建议
80年。应该提供尽可能PH患者参加临床试验的机会。这将是最有效地通过指定的中心都有国家和国际合作。
引用
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脚注
资助:共识会议是由病人的协会,PHA-UK。这个文件的出版成本已经被无限制的满足Actelion股价的助学金制药、Encysive制药、葛兰素史克、LungRx,辉瑞、拜耳先灵葆雅制药公司。
利益冲突:伊恩•阿姆斯特朗曾接受谢礼讲课的会议和差旅补助Actelion股价,先灵葆雅和Encysive Actelion股价护士顾问委员会的一员。卡罗爵士黑Actelion股价一直是一个顾问,剑桥抗体技术,Genzyme,和默克公司。格里Coghlan已收到财政支持Actelion股价护理专家,审计工作,咨询服务,讲课和支持国会出席;Lilly-Icos咨询服务;辉瑞讲课;先灵葆雅护理专家金融支持和咨询服务。保罗Corris Actelion股价的顾问委员会成员,Encysive和辉瑞已收到酬金Actelion股价的讲课,辉瑞和先灵葆雅。艾格尼丝牧杖Actelion股价的护士顾问委员会,从辉瑞和Actelion股价收到了会议差旅补助。茱莉亚德Soyza收到Actelion股价差旅补助,先灵葆雅和Encysive Actelion股价护士顾问委员会的一员。查理·艾略特已收到酬金的讲座Actelion股价和差旅补助Actelion股价和先灵葆雅。肖恩套Actelion股价的顾问委员会成员,葛兰素史克,Encycisive和辉瑞和收到酬金Actelion股价的讲课,葛兰素史克,Encysive和先灵葆雅。 The PH Unit has received contributions to research funds from Pfizer, Schering, Actelion and GlaxoSmithKline. Michael A Gatzoulis has received honoraria for lecturing and advisory board meetings and unrestricted educational grants from Actelion and Pfizer. Simon Gibbs has been a member of advisory boards for Actelion, GlaxoSmithKline, Pfizer and Encysive and has received honoraria for lecturing from Actelion, GlaxoSmithKline and Schering. Wendy Gin-Sing is a member of the nurse advisory board for Actelion and has received grants to attend conferences from Actelion, Pfizer, Schering, Encysive, United Therapeutics and GlaxoSmithKline, and honoraria for lecturing from Actelion, Encysive and United Therapeutics. Clive Handler has received travel grants for conferences from Actelion and Encysive. Luke Howard has received travel grants and lecture fees from Actelion and GlaxoSmithKline. Sheila G Haworth has received consulting fees from Actelion, and accepting honoraria from Pfizer. The PH unit has received support for the clinical service from Actelion and GSK. Rodney Hughes has received honoraria for lecturing and travel grants from Actelion, Schering and United Therapeutics. Martin Johnson has received travel grants for conferences from Actelion, GlaxoSmithKline and Encysive. David G Kiely is a member of advisory boards for Actelion, Pfizer and Encysive Pharmaceuticals and has received honoraria for lecturing from Actelion, Schering, Pfizer and United Therapeutics. Jim Lordan has been a member of an advisory board for Encysive and has received travel grants and honoraria from Encysive. Nicholas Morrell has received honoraria for educational lectures from Actelion, United Therapeutics and GlaxoSmithKline, and has received research funding from Actelion and Novartis. Andrew Peacock is on the advisory boards for Actelion, Pfizer, GSK and Encysive, and has received lecture fees from Actelion, Pfizer, GSK and Encysive. Joanna Pepke-Zaba is a member of advisory board for Actelion and Pfizer, and has received honoraria for lecturing from Actelion and Schering. Karen Sheares has received travel grants for educational meetings/conferences from Actelion, GlaxoSmithKline and United Therapeutics. Martin Wilkins has received contributions to research funds from Pfizer and Actelion and honoraria from Pfizer, Actelion, GlaxoSmithKline and Encysive. John Wort has received contributions for research funds and travel grants from Actelion.