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背景慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种异质性疾病的评估和管理一直是基于气流限制的严重程度(1 s,用力呼气量1))。然而,现在很清楚,FEV1无法描述的复杂性疾病。事实上,最近发布的全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金),2011年修订提出了一种新的综合评价方法使用三个变量(症状,气流限制和加重)。
方法这里,我们更进一步,建议在不久的将来,医生需要一个“控制面板”,个别患者的评估和优化管理复杂的疾病,包括慢性阻塞性肺病,这提供了一个朝着个人化药物。
结果我们提出这样的“慢性阻塞性肺病控制面板”应该包括至少三个不同领域的疾病:严重程度、活动和影响。每个域展示信息在不同疾病的“元素”与潜在的预后价值和/或特定的治疗需求。所有这些信息可以很容易地纳入日常的“应用程序”在临床实践中使用。
结论我们认识到,这个初步的建议需要辩论,验证和发展(例如,包括“组学”和分子成像信息在未来),但我们希望它可能刺激辩论和在领域的研究。
- 慢性阻塞性肺病流行病学
- 慢性阻塞性肺病急性加重
- 慢性阻塞性肺病药理学
来自Altmetric.com的统计
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种异质性疾病肺和肺外表现。1直到最近,它的诊断和评估是基于慢性气流的存在和严重性限制(在1 s (FEV用力呼气量1))。2然而,FEV之间的关系1和疾病的临床相关的领域,如症状,运动能力,发作频率或伴随疾病的存在,差或根本不存在。1重要的是,这些领域是临床相关的,因为他们可以影响结果,如预后显著和独立3和可以得到特定的治疗干预措施。因此,适当的COPD患者的临床评估必须包括FEV以外的领域1。4最近发布的全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)承认这些限制,提出了结合FEV策略1,发作的症状和过去的历史水平评估和管理COPD患者更全面。5这是一个重要的一步,但它不应该被看作是最后一个,因为它在很大程度上是基于专家意见,因此,未来的研究可能会被修改。
在这里,我们假设未来COPD患者进行评估和管理,将不得不考虑其他领域疾病的正确捕获其复杂性和个人提供最好的照顾病人,因此移动领域向个人化药物在慢性阻塞性肺病。为此,我们建议一个慢性阻塞性肺病控制面板的必须设计和验证。在本文中,我们目前的这种方法的理论基础;提出一个初始版本的“控制面板”,认为三个领域的疾病(疾病的严重程度、活动和影响);并探索其潜在应用程序在两个假想的个别病人。
慢性阻塞性肺病是一个复杂的系统
一个复杂的系统是连接各个元素的集合与所谓的新兴属性,不能归咎于每个元素单独考虑。6,7一个平面(图1)是一个复杂的系统,因为它是由许多链接元素(引擎、机翼、机身、轮胎、其他)和有一个新兴财产:飞行。然而,没有一架飞机能飞的单个元素。生活,健康和疾病新兴的属性是一个极其复杂的系统:人体。在这种背景下,新兴学科系统/网络医学国家疾病(诊断和治疗)应被视为一个或多个生物网络的结果在相关机关成为疾病摄动通过基因和/或环境致病变化。8,9
一架飞机(A)是一个复杂的系统,系统的飞行是一个新兴的房地产。飞机飞行时,驾驶员在驾驶舱(B)使用一个控制面板由不同的模块,通知他们系统的功能和环境。
飞机安全飞行,飞行员需要一个“控制面板”(图1B),让他们想象飞机的相关元素的状态(乐器)和周围环境条件做出适当的决定。我们建议,类似于飞行员,医生照顾COPD患者(和可能的其他复杂疾病9慢性阻塞性肺病)应该有一个“控制面板”,让他们想象疾病的相关域的状态(环境)进行适当的治疗决策。这正是一个好的临床医生:集成来自不同数据源的信息(临床、生物、放射等)做出正确的诊断和确定最佳治疗每个病人。因此,医学以来一直“个性化”的开端。今天的挑战是,信息的数量和复杂性,临床医生必须整合成比例增加的复杂性疾病和将来会增加指数的高通量蛋白质组学技术,将提供数据,代谢组学和基因组学、分子成像等和其他人。因此“慢性阻塞性肺病控制面板”可能是重要的个性化管理和其他复杂疾病。
慢性阻塞性肺病控制面板:物种三域分类的建议
我们建议一个慢性阻塞性肺病疾病控制面板可以使用三个构造域(严重程度、活动和影响)。每个域包含的信息系统的元素(COPD)提供补充和相关信息进行适当的管理个人的耐心,因为它的预后的影响和/或要求特定的治疗(图2)。
慢性阻塞性肺疾病的提议控制面板。为进一步解释,看到文本。6,6分钟步行距离;猫,慢性阻塞性肺疾病评估测试;FEV1在1 s,用力呼气量;IC / TLC,吸入的肺活量比;湄公河委员会、修改医学研究理事会呼吸困难量表;PaO2,动脉氧压力。
特定疾病的严重程度(包括慢性阻塞性肺病)成反比的功能储备的靶器官。10在慢性阻塞性肺病,FEV1是一个很好的估计功能储备,尽管其他生理测量如吸气的肺活量比(IC / TLC),11动脉血液气体5和锻炼能力11提供补充信息,也反映了严重的慢性阻塞性肺病,和重要的是,可能需要特殊的治疗干预措施(支气管扩张剂治疗/肺减容手术,氧气治疗或康复,分别)。因此,我们认为,慢性阻塞性肺病的“严重性”模块控制面板包括FEV的信息1、IC / TLC、动脉氧合和锻炼能力。我们也建议包括的数量和严重性的并发症,因为众所周知的和需要特定的治疗预后的影响。3Charlson指数12可能是一个好的指示器的并发症包括在严重性域,但个人并发症出现在慢性阻塞性肺病(心血管疾病、代谢综合征、抑郁症等)将是一个选择。13
疾病的活动反映了生物机制导致的强度。10,14“慢性阻塞性肺病的活动”的概念已经被忽视了直到现在。15重要的活动和严重程度并不总是并行运行。例如,活动可能在慢性阻塞性肺病的早期阶段,但高严重性是温和的。相比之下,先进的疾病可能严重但可能低疾病活动由于自发的差别和/或治疗性对这些基因的生物学机制引起的。最合适的活动在慢性阻塞性肺病的标志是一个悬而未决的问题15但一些临床和生物候选人可能被考虑。在前者,FEV的下降速度1以来是其中最明显的一个最近的研究表明,FEV的变化率吗1对COPD患者是高度可变的。16日至18日鉴于吸烟是慢性阻塞性肺病的主要致病机制的发展,继续吸烟也可能被视为一种疾病活动的标志。另一个潜在的临床疾病活动的标记可能发作的频率,因为尽管他们倾向于增加更严重的疾病,患者经常exacerbator表型也可以发生在温和的疾病。19疾病活动的潜在生物标记中,最近的研究表明,系统性炎症的持久性(由循环白细胞、c反应蛋白、白细胞介素- 6和/或纤维蛋白原)与死亡率增加和恶化率有关,20.,添加类似的生物标志物改善的能力建立临床变量预测慢性阻塞性肺病的死亡。21最后,众所周知,无意减肥也与不良预后相关的慢性阻塞性肺病,22虽然以上提到的系统性炎症的持久性似乎与身体质量指数(BMI)增加有关。20.因此我们建议慢性阻塞性肺病的活动领域控制面板包括吸烟状态信息,FEV1下降,恶化的年增长率,BMI和选定的系统性的生物标志物。
任何疾病的影响取决于病人感知疾病和修改他/她的日常生活活动。人与人之间的这种看法可能大幅改变,因为它是建立在哮喘。23在慢性阻塞性肺病,我们历来认为温和的疾病(如FEV评估1)对病人有轻微的影响,而严重的疾病的影响更大。然而,衡量这种影响的工具,比如圣乔治呼吸问卷24慢性阻塞性肺病和评估测试(CAT),25表明,FEV之间的关系1和健康状况差和个体差异是巨大的。1事实上,正如上面所讨论的,新的黄金2011建议承认这种可变性并提出确定症状的程度作为评估病人的重要组成部分。5类似的参数可以应用于其他领域的疾病,如急性加重,19因为很多患者会“未报告的急性加重”26和肺功能严重受损的子群患者从来没有因为恶化需要住院治疗。27这些观察表明,如哮喘、所述23,28可能会有贫穷的观察者对COPD患者症状。最后,注意日常活动在一些受损,但不是全部,COPD患者,29日和客观测量的身体活动是最强的预测COPD患者的全因死亡率。30.因此,我们认为,慢性阻塞性肺病的影响域控制面板包括一些症状措施(修改医学研究理事会呼吸困难量表(湄公河委员会)和/或猫)以及日常活动的水平。
综上所述,我们认为,这样一个“慢性阻塞性肺病控制面板”提供了一种想象COPD的复杂性,合并后的严重程度的评估,影响和活动最好能告诉医生在个别病人最合适的管理策略。5然而,我们承认我们的建议有一定的局限性。例如,措施包括在每个域的类型需要讨论和验证,以及如何链接这种类型的整体信息需要确定具体的治疗干预措施。
对个人化药物在慢性阻塞性肺病
医学实践最初主要基于个人经验。就在1980年代末,循证医学(EBM)。31日循证医学促进了临床实践指南的发展和改进32但已经认可的局限性。最明显的一个是随机临床试验,循证医学的基石、研究病人的整个人口的一个子集,因此,需要很大程度的推断。除此之外,他们不考虑个体表型差异,不可避免地发生在任何疾病。因此只有对普通人群的建议的病人可以制定。由于这些限制,有越来越多的研究兴趣确定子组,所谓的临床表型的患者与不同的结果和/或值得具体治疗干预措施。33这是没有“个性化”医学(也许“分层”医学),但它显然是一个一步在这个方向。34在此设置,两个假想的慢性阻塞性肺病患者可能说明潜在的实际应用控制面板。
病人有轻微的疾病(黄金II级,没有恶性通货膨胀,正常动脉氧压力,正常运动耐量和无并发症),低影响(正常的湄公河委员会和猫分数,日常活动),但高水平的疾病活动(目前的吸烟者,FEV增加1下降两个发作在过去8个月+提高水平的疾病活动的潜在生物标志物)。尽管“温和”临床表现,增加疾病活动的证据可能表明需要治疗干预(抗炎治疗呢?),防止疾病的未来发展。相比之下,病人B的特点是严重疾病(FEV1< 50%,恶性通货膨胀,运动能力低,并发症(心血管疾病和肥胖)和高影响(高湄公河委员会、低猫,房子绑定)。然而,几乎没有证据表明疾病的活动(烟民,FEV不变1,没有频繁的发作,稳定的体重指数和正常水平的潜在生物标志物(s)的疾病活动)。在这种情况下,医生可能需要优化支气管扩张剂治疗,治疗并发症,并提供康复但问题可能需要抗炎治疗。
结论
我们提出了一个集成的方法来解决慢性阻塞性肺病的复杂性:“慢性阻塞性肺病控制面板”。这个建议应该考虑争论的起点,我们希望,可能导致更好的COPD患者的临床护理。我们预测,在不久的将来,快速和廉价的“使”的可用性分析将添加到“控制面板”,和新用户友好的生物技术(所谓的临床决策支持系统,这将很容易下载“应用程序”)9将允许临床医生将这大量的信息的一个病人,因此实现“个性化”的目标药物在慢性阻塞性肺病。
确认
作者感谢第38届年会的组织者的阿根廷呼吸医学协会(AAMR),特别是Drs FD Colodenco Giugno E, G Menga, G Raimondi便利化的讨论,最终导致本文在布宜诺斯艾利斯2010年10月(9 - 12)。
引用
脚注
贡献者AA和WM同样起到了推波助澜的作用。
资金FIS 09/00629。
相互竞争的利益一个也没有。
出处和同行评议不是委托;内部同行评议。
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