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抽象
背景患有严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）有生命的质量差，寿命有限。本研究这些患者是否处于相对弱势的医疗社会保障方面与不能手术的肺癌的组相比。
方法一个开放的两组比较是在一秒钟内由50名度COPD患者（用力呼气量（FEV1) <0.75 l，至少1例因呼吸衰竭入院)及50例不可切除的非小细胞肺癌(NSCLC)患者。采用多方法设计，包括标准化生活质量工具、半结构化访谈和文档审查。
结果慢性阻塞性肺病患者的日常生活活动、生理、社交、情绪功能较非小细胞肺癌患者明显下降(p<0.05)。医院焦虑抑郁量表(HADS)评分提示慢性阻塞性肺病(COPD)患者中有90%存在临床相关的焦虑或抑郁，而非小细胞肺癌(NSCLC)患者中有52%存在临床相关的焦虑或抑郁。患者通常对所接受的医疗护理感到满意，但每组中只有4%的患者接受了精神健康问题的正式评估或治疗。在社会支持方面，两组的主要区别在于，30%的NSCLC患者接受专科姑息治疗服务，而COPD患者均未获得类似的专科治疗。最后，两组患者均报告缺乏来自专业人士的诊断、预后和社会支持方面的信息，尽管患者的信息需求各不相同，而且常常相互冲突。
结论这项研究表明，患有末期慢性阻塞性肺病有显著受损的生活和情感福祉这可能还不如很好的满足那些的肺癌患者的质量，也没有得到全面的照顾适合他们的需要。
- 慢性阻塞性肺疾病
- 肺癌
- 的生活质量
- 抑郁症
- 姑息治疗
从Altmetric.com统计
慢性阻塞性肺疾病（COPD）被描述为今天在英国被忽视的医学和社会问题的主要虽然。1在40岁至64岁之间的人群中，可能有18%的男性和7%的女性会受到影响，2虽然需要住院治疗的比例仅为此一小部分。ñevertheless, in an average health district COPD will account for 1000 admissions and 25 000 primary care consultations annually3以及6.4%的男性和3.9%的女性死亡。4虽然用支气管扩张剂和类固醇治疗可能会部分缓解症状，氧疗可以延长寿命，对于许多患者的病程是必然下降一个：禁用呼吸困难和日益频繁的入院反映了日益恶化的肺功能长时间，通常预示着一个英年早逝。人们早就认识到，这组病人中，生活和生存的质量都很差。例如，在长期家庭氧疗的夜间氧疗法试验中，情感和社会功能紊乱很常见了。在日常活动明显受损。五在家庭氧疗的医学研究理事会试验中，在对照组男性和女性生存率分别只有42％和28％，为3年。6这些可怜的生存数字比许多常见的肿瘤恶化，但过程和从COPD死亡的经验，已收到令人惊讶的一点关注。
与此形成鲜明对比的是，当诊断出恶性肿瘤时，重点不仅在于最大限度地提高生存前景，而且在于如何最好地支持患者渡过难关。对于预后不良的患者，专家服务通常提供一种称为姑息治疗的整体护理形式。这被描述为对病人的积极全面护理，病人的疾病是不治之症，在那里控制身体、心理、社会和精神问题是最重要的。7尽管许多患者可能从这样一个无所不包的善行中获益，但其实际交付的现实是几乎完全局限于恶性疾病。8姑息治疗是不与终端保养的代名词，它应该对各种慢性衰弱时显而易见的是，治标不治本的办法，围绕症状管理，生活的合理的质量，良好的沟通，并为实际和情感支持的保养照顾，是必要的祛病应该接受常规管理的一个组成部分。虽然这个理念最近被那些与艾滋病及变性神经疾病拥抱，仍有终末期心脏病患者一个巨大的未被满足的潜在9和呼吸系统疾病。10
英国的呼吸内科医师大部分职业生涯都在照顾COPD和肺癌患者，通常在同一医院环境下，在同一医疗和护理团队的支持下。然而，我们的印象是，在需要频繁入院治疗的COPD患者中，护理并不令人满意；有些患者似乎住院时间过长，或者在没有明显客观恶化迹象的情况下重新入院。另一些人则处于极端状态，需要匆忙做出插管的决定，而他们之前的生活质量或复苏愿望的信息却很少。然而，肺癌患者似乎享受到了更为全面和综合的一揽子治疗。我们假设慢性阻塞性肺病患者的健康状况可能与肺癌患者一样差，对他们的护理水平不满意，并且有类似的缓解需求，但是这些需求没有得到认可或满足。我们开始测量他们的生活质量、心理疾病、对护理的满意度（特别是与医疗和社会专业人员沟通方面的满意度）以及提供实际援助。我们的目的是比较在满足这两个群体的护理需求方面的效果。为了做到这一点，我们使用了社会测量和心理工具的混合，加上使用社会研究中常用的定性技术进行的深入访谈。据我们所知，这是第一次用这种方式对这些群体进行比较。
方法
耐心
我们研究了50例严重慢性阻塞性肺病（用力呼气量一秒（FEV1）<0.75 l and at least one admission for hypercapnic respiratory failure) and 50 patients with inoperable non-small cell lung cancer (NSCLC). None of the patients with NSCLC were receiving radiotherapy or chemotherapy at the time of interview and none were thought to have significant airflow obstruction. Patients with COPD were identified from outpatient records of patients attending for follow up at Hull chest clinic. In the NSCLC group about one third were attending Hull chest clinic and the rest were identified from the database of the department of radiotherapy (that is, most patients had been referred for and received palliative radiotherapy). The lower age limit was 60 years. Written informed consent was obtained from all patients. The study was approved by the Hull and East Riding Research ethics committee. Patients were interviewed in their own homes by a single interviewer (JG). At the time of interview patients performed spirometric tests (Microspirometer MicroPlus, Micromedical Ltd, UK).
生活质量的仪器
为了测量特定疾病的健康状况我们使用验证（QOL）工具的生命疾病的具体质量。慢性阻塞性肺病患者被要求完成圣乔治呼吸问卷（SGRQ）11并给出了NSCLC患者的EORTC核心生活质量调查问卷（QLQ-C30）和肺癌补编（QLQ-LC13）。12
两组均采用与健康相关的一般生活质量评估工具：MOS短表-36健康调查（SF-36）13；诺丁汉扩展活动和日常生活（EADL）量表14医院焦虑抑郁量表（HADS）。15SF-36已经被用于许多癌症研究中16并已在COPD得到验证。17此外，它已被证明是稳健的比较患者在不同条件下的各种设置。18该EADL已重度COPD患者中使用19但在癌症患者身上没有。HADS不依赖于躯体症状的存在，而躯体症状可能是身体疾病的特征，因此是对住院患者心理发病率的有效全球评估。1520
医疗/社会照顾评估
设计了一个半结构式访谈，以确定患者对所接受的医疗和社会护理的数量和质量的看法，以及对其疾病和治疗提供的信息量。患者被要求以1-7分为一级，其中7分表示“非常满意”，1分表示“非常不满意”。一般做法和医院文件被用来帮助验证从每组随机选择的20名患者的自我报告数据，特别是与药物、艾滋病和器具以及社会支持有关的数据。
数据分析
对访谈数据进行编码，并与生活质量数据一起使用社会科学统计软件包(SPSS)进行分析。所有数据都进行了可视化分析。参数数据采用方差分析(ANOVA)，非参数数据采用Wilcoxon符号秩和Mann-Whitney U检验。使用社会研究技术，包括分类、主题发展和矩阵构建，对定性数据进行了详细审查。21这些定性分析的方法旨在通过将访谈数据组织成与原始研究问题直接相关的相关类别(例如，受访者关于“信息提供”的说法)来对大量访谈数据进行排序。接下来是一个汇总、比较、然后对比类别内和跨类别的数据的过程。然后为每个类别和整个数据集确定主题(数据中的模式)。连同相关的引用，将主题放入矩阵的相关单元并进行可视化分析。然后将推论概念化并得出结论。
结果
病人的特点
从病例记录和医院数据库回顾中选择81例COPD患者和96例NSCLC患者作为适合招募的对象。其中，8名慢性阻塞性肺病患者和16名非小细胞肺癌患者拒绝参加，主要是因为他们的病情严重，其中7名和11名分别在过去6个月内死亡，其余患者没有反应，每组留下50名受试者。除了拒绝参与这项研究的男性人数更多外，人口统计特征似乎并没有影响受访者的招募。
的两组患者的年龄和体能状态（表方面是相似的1);平均FEV1for the COPD group was well below the entry criterion of 0.75 l and the mean FEV1对于非小细胞肺癌组显著更高，表明重度COPD是不存在于患者的非小细胞肺癌。对于COPD组诊断和采访之间的中值（范围）间隔为6（1-30）岁，对于NSCLC组1（0.1-8）年;的COPD患者和那些非小细胞肺癌的64％，50％有全职照顾者（通常是配偶）居住与他们的。
生活质量数据
特定疾病问卷
SGRQ有四个方面:症状、影响、活动和总分。它以健康状况为百分数，分数越高，生活质量越差。COPD组SGRQ评分的平均值(SD)为:症状占80 (14%)%;活动85 (13)%;影响62 (20)%;72 (14)%。EORTC有三个主要的“功能”类别(身体、社会和情感)和一个全球评分。分数越高(以百分比表示)，生活质量越好。NSCLC患者的平均(SD)评分为:体检42分(23分)%;社会53 (35)%; emotional 70 (30)%; global 45 (27)%.
通用问卷调查
该EADL具有0-22刻度，得分越低表示更大的限制。COPD组有显著恶化平均（SD）EADL得分比NSCLC组（9.4（4.1）11.3 VS（4.2）中，p <0.05）。因为离角色的情绪和身体的所有的SF-36调查问卷的尺寸，COPD患者有显著恶化（降低）平均分值比那些具有非小细胞肺癌（图1)。与之相似，COPD组的HADS评分明显低于(高于)NSCLC组，其中COPD组的平均评分达到一定水平，提示前者存在临床相关疾病，而非后者(表2)2和3)。
平均数SF-36的分数（标度为0-100％）。除了角色所有尺寸的身体和情感=p⩽0.05（曼 - 惠特尼U检验）。根健康=健康状况;第1项是指病人如何评价自己的总体健康状况。分数越高表示一个更有利的健康状况。
此外，访谈数据显示，82%的COPD患者宅在家中，相比之下，36%的NSCLC患者宅在家中，36%的NSCLC患者宅在家中，而10%的NSCLC患者宅在家中，主要是椅上活动(只能从一个房间移动到另一个房间，难度较大)。此外，虽然大多数NSCLC患者感觉能够接受自己的病情并保持相当积极的态度，但大多数COPD患者“沮丧”、“愤怒”，并对呼吸困难的发作表示焦虑。
医疗保健
两组的平均门诊量相似(见表)4);NSCLC患者80％的患者接受姑息性放疗在过去12个月，占大多数的门诊就诊。几乎所有的COPD组在门诊人次分别为落实访问的胸部诊所。然而，急诊入院和每年群体之间的差异GP访问的数字，具有每年显著多个紧急入院（主要是由于病情加重），慢性阻塞性肺病患者和非小细胞肺癌患者看到他们的GP更频繁的（通常是因为新出现的症状)。COPD组中最常用的药物是支气管扩张剂（94％），长期氧疗法（LTOT）（40％），和吸入或口服类固醇（38％）。在NSCLC组阿片止痛（36％）是最常用的药物。虽然90％的COPD患者和那些患有NSCLC的52％的分数表明抑郁或焦虑，每个组中只有4％接受进一步评估及治疗。
两组中大部分患者（86％慢性阻塞性肺病，84％的非小细胞肺癌）被普遍满意的医疗保健和获得的关注量。与医疗（通过七点评分量表测量）的满意程度并没有差异的群体，平均（SD）5.9（1.4）和5.7（1.4）在COPD分别得分和非小细胞肺癌群体。这些近似的反应分数“非常满意”。然而，在采访中大多数患者两组通过阐明，他们认为他们正在接受所有可用的处理合格的满意度，但这种治疗它可以提供，以满足他们的身体和更广泛的需求是有限的。
社会和社区护理
由于自己的病情接受财政援助的数字相似（COPD组的76％，非小细胞肺癌患者的68％）。的患者比例较高COPD患者（40％）高于非小细胞肺癌（10％）认为，获得的财政支持自己的病情来晚了，并从当他们（诊断后往往2-4岁）已先成为有资格被推迟。在这两组受访者比例相似（74％慢性阻塞性肺病，66％的非小细胞肺癌）有援助和设备，以帮助应付他们的疾病（图2)。
各组接受各种辅助器具的比例。
尽管对于大多数艾滋病和电器，慢性阻塞性肺病患者比非小细胞肺癌患者得到的更多，但只有一半以上的慢性阻塞性肺病患者得到了橙色徽章（用于残疾人停车），16%的患者有一个升降椅（6%由社会服务部门安装，其他人是自己购买的），34%的患者得到了沐浴辅助设备，只有一名患者有床上辅助设备。这些数字应该与大多数COPD患者都是在家里，近三分之一的患者是在椅子上的事实相反。此外，更多的COPD患者（50%）比肺癌患者（32%）认为，他们可以受益于更好地提供艾滋病和用具。最后，72%的慢性阻塞性肺病患者和52%的非小细胞肺癌患者报告缺乏关于他们可能获得的社会福利和服务的信息。这常常导致延迟接受患者应有的支持。
社区机构的主要使用在不同的专科姑息治疗服务方面（图3)。NSCLC患者（30％），近三分之一收到的帮助居里夫人护士，护士麦克米伦，或临终关怀中心，并已提供了进一步的56％或意识到这些服务的可用性。相比之下，没有任何的COPD患者接受或正在向这些机构或任何同等服务提供的访问。几乎是慢性阻塞性肺病（24％）的患者四分之一是由基于社区的呼吸支持护士（RSN），其主要职责是结核接触者追踪一个特设的基础上参观。这些病人大多发现这是他们的情感支持，护理和帮助申请社会福利的主要来源。虽然有些COPD患者收到了来自一个地区的护士进行访问，这是经常护理的结果需要无关他们的疾病，例如，要重新包扎伤口，或者只可能从以下出院立即发生。COPD患者和那些非小细胞肺癌的16％，百分之六十是由医院社会工作者，以评估患者是否需要设备的家庭看到出院前。但是，只有每个组中一小部分人曾经收到进一步的评估从社区社会工作者。COPD患者比那些非小细胞肺癌与从社会服务和其他社会（36％比12％）的帮助程度来不满的可能性较大。
每组接受不同社区照顾服务的比例。呼吸支持护士;社会工作者。
信息提供
不满对两组患者的一个主要领域是关于自己的病情感知不足，提供信息，其管理和社会提供帮助的类型。COPD患者的百分之三十和NSCLC患者中34％的人认为还有所欠缺或不区分大小写，并给予78％和80％，分别表示，他们没有收到关于他们从他们医院的医生预后或日后管理足够的信息的诊断信息。在很多情况下，患者的预后的认识是通过自己的经验，例如，急诊入院，并通过与其他医务人员的对话，如社区护士带来的。有些COPD患者报告说，他们已经收到的信息很少，他们觉得没有准备健康的他们目前的状态不佳。其他COPD患者抱怨说，他们不理解在最初使用他们的医生的条款进行协商，例如，“肺气肿”或“COPD” -nor它们的含义。在非小细胞肺癌组关注的主要领域是关于治疗缺乏资料的情况。例如，有些病人谈到被“留下的真空”，而医生决定姑息性放疗是否合适。少数医生给的账户矛盾彼此关于疾病管理。此外，一些癌症患者认为，初步诊断已不敏感或突然给出。
然而，患者的信息需求是多样的，有时是模糊和矛盾的。尽管42%的COPD患者,40%的患者认为他们想要更多的信息关于他们的疾病和未来管理的采访中,很少想要的详细信息和暗示一个精确的描述可能的进展就是痛苦的(一个典型的评论是“你不知道不会伤害你”)。在NSCLC(非小细胞肺癌)组中，24%的患者对医生避免使用“癌症”这个词感到沮丧，而18%的患者对使用“阴影”或“生长”等不那么可怕的词感到更舒服。许多病人似乎在否认;尽管两组患者中几乎所有人都知道自己患有危及生命的疾病，但42%的NSCLC患者和26%的COPD患者表示或暗示他们不知道自己是否会死于这种疾病。当被问及为什么不要求医生提供更多信息时，大多数患者表示，他们认为这是不合适的，这种讨论应该由他们的专家发起。
讨论
当前的最佳实践22需求是恶性肿瘤患者不仅有肿瘤专业知识，最大限度地生存前景也给其重点是如何通过最好的病情，支持患者和家属，同时保持生活质量合理多学科姑息的方法访问。主要方面包括症状控制，识别和心理问题的管理，良好的沟通能力，并帮助患者和护理人员财务和实际问题。我们推测，重度COPD患者可能会受益于这种方法，并阐明了他们的需求与一组病人谁是这种类型的整体护理的传统收件人进行比较。我们证实，这些病情严重的COPD患者在情感，社会和身体机能方面有一个非常贫困的生活质量，并且出现了无法识别的心理障碍和未满足信息需求的高发病率。
根据Karnofsky量表的测量，两组的表现非常相似，尽管NSCLC患者的表现略有不同。参与者从不同的咨询师的案例中抽取，并一致满足选择标准。此外，他们的疾病特异性生活质量分数与先前研究的相同疾病患者的生活质量分数相当。2324虽然我们认识到，患者人群可能会出现一定程度的非典型，人口特征丝毫不影响选择过程中，也没有谁同意接受采访的数字。COPD组中的性别分布反映了这种疾病的妇女和东部骑马卫生监督数字的高患病率当地确认性别的慢性阻塞性肺病入院不久的平等（ICD-10编码J40-44）。非小细胞肺癌患者似乎有从诊断相对长的生存期。虽然没有明确排除的，我们都不愿意接近人谁是迅速恶化或正在接受治疗的过程中。在本组部分患者最初曾经历了什么被认为是根治性手术（再复发），而许多其余都是从放疗记录部门识别并分别接受过足够的适应和姑息治疗痊愈。由于这些因素的许多患者是在一个相对稳定的状态，在面试的时候。这是我们的论点，即患者人群的治疗终末期慢性阻塞性肺病和更长的生存具有代表性的样本，但无法操作，非小细胞肺癌。尽管数据是基于与患者的采访，GP和医院文件被用来帮助验证从患者随机抽样获得的数据。我们的（占20名各组患者）的医疗记录审查确认基本的自我报告获得医疗和社会关怀的准确性。
慢性阻塞性肺病患者的健康状况（身体、社会和情绪）和日常生活活动明显低于非小细胞肺癌患者。此外，他们的焦虑和抑郁症状的程度明显高于非小细胞肺癌患者。然而，在患者的症状和局限性方面存在变异性，这解释了SF-36和HADS在两组中发现的相当高的标准差。尽管HADS被广泛应用，但它是一种筛查工具，而不是一种诊断工具，缺乏其他抑郁或焦虑量表（如目前的状态检查）的特异性。尽管先前的研究表明COPD患者抑郁的发生率出人意料地高，但最近的一项系统性综述在结论中更加谨慎。25
考虑到肺癌的不良预后，NSCLC组的心理障碍发生率要低得多，这可能是令人惊讶的。可能NSCLC患者同意面试不太心理受病情影响比那些拒绝参加这项研究,但是我们没有机会成为世界性为了证实或反驳这一点,和解释同样可以应用到COPD组。也可以认为，肺癌患者是在疾病尚未完全产生影响的时候接受采访的，可以预期，一组中期存活者可能比那些病情迅速恶化的患者受到的心理影响更小。然而，这些患者的肿瘤自然史相对较晚，三分之一的患者需要阿片类镇痛药。访谈数据显示，该疾病对NSCLC患者日常生活的限制程度不如COPD患者，这可能使NSCLC患者对生活的态度更加积极。
两组病人似乎都对他们所接受的治疗感到满意。然而，许多病人认识到医疗保健的局限性，在满足两类病人的心理需求和整体的整体需要方面，医疗保健似乎是不够的。令人相当关注的是，尽管随后通过筛选工具确定了可能的高水平需求，但很少有受试者接受过任何焦虑和抑郁的评估或治疗(如患者回忆、药物处方和医疗记录中的条目所示)。医生不愿诊断和治疗身体疾病患者的心理健康问题，这在其他领域也得到了广泛认可2627部分原因是“反应性”的心理疾病是慢性躯体疾病的必然结果，对治疗是不可治愈的。不幸的是，抑郁症的许多生物学症状，如疲劳、体重减轻和睡眠障碍，在晚期COPD中很常见，很可能与后者有关。
提供的信息在内容和交付方面都不充分。在这项研究中，患者所经历的不足部分可以解释为患者信息需求的变化和复杂性，特别是在非小细胞肺癌患者中，一些信息可能被拒绝。病人描述了当他们的医生无法给予安慰时寻求安慰和失望。有些人希望他们收到更多的信息，而不考虑令人不安的内容，而另一些人则不想知道。在前一种情况下，患者对更详细信息的需求可能与医生保护他们和保持乐观前景的需求相冲突。28该病人的信息需求的复杂性和证明不能满足他们确认的沟通技巧在日常实践中的首要地位及其细化的资历在各级的必要性。
两组患者在护理方面的最大差异在于社会和社区支持。与肺癌组相比，慢性阻塞性肺病患者获得了更多的帮助和器具，但由于其更大的身体限制，这并不一定满足他们的需要，他们更有可能对所获得的护理感到不满。最明显的差异是，NSCLC患者可随时获得专科姑息治疗服务，而COPD患者没有同等的支持系统。慢性阻塞性肺病患者在家中缺乏定期的需求评估，他们的姑息治疗需求仍未得到确认。然而，在某些情况下，呼吸支持护士，工作在她通常的职权范围之外，提供了宝贵的实际帮助和建议。两套指南简要地考虑了为社区中患有严重慢性阻塞性肺病的患者提供某种形式的牧养支持的过程。429这两种主张的呼吸卫生工作者为手段的“心理和呼吸问题提供咨询和改善依从性。。“。最佳使用这类人员尚未被定义并有令人惊讶的知之甚少其效用。的呼吸卫生工作者的影响的一个对照研究结果显示增加患者的知识和满意度和降低死亡率的趋势，但长期住院和住院率没有减少的水平。三十目前的估计表明，英国只有不到300名呼吸专科护士（费伦巴赫，个人沟通），当地的重点可能是哮喘或肺结核等其他疾病。鉴于社区中严重COPD的流行，这些数字显然不足。
近年来，肺康复已被广泛采用，通常是在二级护理环境。这些方案的构成各不相同，但通常是多学科的，通常针对那些至少患有中度COPD的患者。除了体育训练部分外，还纳入了某种形式的心理支持，许多方案都有教育、社会工作和职业治疗方面的投入。大多数研究表明，在完成治疗后，运动耐力、生活质量和应对技能都有所改善，31但这些好处可能无法持续，而且由于实际原因，能够在任何时候接受治疗的患者数量可能受到限制。这两种干预措施似乎都解决了COPD患者面临的一些问题，尽管有可能受益的患者数量远远超过能力。
这些结果对英国其他地区是否具有普遍性？似乎没有关于慢性阻塞性肺病患者的牧区护理的可用数据，但直观地看，情况不太可能是一致的，这将取决于当地其他呼吸系统疾病的流行率、现有资源以及在某种程度上二级护理和卫生当局的优先考虑。癌症患者的护理可能取决于类似的因素，也取决于临近临终关怀或癌症中心以及所服务社区的性质。根据我们的观察，没有理由相信我们的服务与其他地方的服务有很大的不同，但为了检验这一点，有必要在另一个中心重复进行类似的研究。
慢性阻塞性肺病的人口我们研究收到这是支离破碎，很大程度上依赖于从二级护理举措的支持系统。虽然社会保健提供的NSCLC患者是不理想的，例如，缺乏信息有关社会福利和疾病管理，这些患者有一个团队与姑息治疗技能提供了一个更全面的方法的安全网。缺乏对COPD患者的类似模型的部分是历史，但临终关怀运动现在已经开始认识到，此类慢性病患者的残疾，渐进性，预后差，使他们合适的人选对于这种类型的整体护理。然而，COPD不会出现被视为公众或卫生专业人员高调疾病。我们很容易推测，这个条件作为自己造成的疾病和其漫长时间的共同看法当然允许它在行动和关注领域层次降级。
综上所述，本研究证实了我们的假设，即COPD终末期患者存在姑息性护理需求，但仍未得到解决。我们会说，他们中的许多人没有满足信息需求，没有意识到心理问题，整体生活质量很差，需要与肺癌患者类似的姑息治疗。这项研究是对越来越多的研究的进一步贡献，这些研究表明，终末期慢性阻塞性肺病患者需要比他们目前接受的更全面、更以患者为中心的护理。
致谢
我们感谢以下为他们的宝贵意见：P·琼斯教授，P卡尔弗利教授，男麦卡锡博士，N个小议员，[R弗朗西斯先生ē加德纳夫人P韦伯，J阿丁顿霍尔博士，太太[R拉尔。我们还要感谢一个阿诺德博士，d McGivern议员，中号考恩，男霍姆斯博士和R迪利医生允许我们进入他们的病人。最后，我们希望我们的地感谢谁好心参加了病人。
参考文献
脚注
这项研究是由北方和约克郡地区研发理事会拨款资助的。
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