文摘
尽管这些条件是罕见的,间质性肺疾病的患者比例(ILDs)可能发展progressive-fibrosing表型。进行性纤维化与呼吸道症状恶化有关,肺功能下降,有限反应免疫调节治疗,降低生活质量,可能过早死亡。特发性肺纤维化可能被视为一个模型对于其他progressive-fibrosing ILDs。这里我们关注其他ILDs progressive-fibrosing表型,即特发性非特异性间质性肺炎,不可归类的特发性间质性肺炎,结缔组织疾病ILDs (如。风湿性arthritis-related ILD),纤维慢性过敏性肺炎、纤维化的慢性结节病和其他相关ILDs职业暴露。这些ILDs可以挑战的鉴别诊断,需要详细考虑临床、放射学和组织病理学特征。准确和早期诊断是至关重要的,以确保患者最佳治疗。
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其他慢性ILDs progressive-fibrosing表型可能类似IPF的临床过程。虽然有挑战性,识别这些患者是至关重要的,并且需要多学科的方法,以确保最佳的诊断和管理。http://ow.ly/8q8M30mGDsQ
介绍
间质性肺病(ILD)一词包含一大群> 200年实质肺疾病,其中绝大多数被归类为罕见的(1,2]。早期、准确的诊断可能是一个挑战,很难预测疾病进展。大多数患者ILDs由治疗病房照顾,但从其他学科专家也可能涉及(如。风湿病专家)[3]。特发性肺纤维化(IPF)和其他几个ILDs(如过敏性肺炎(HP),类风湿arthritis-associated ILD (RA-ILD)和不可归类的疾病)可能存在progressive-fibrosing表型(图1)。
IPF是研究最广泛的、最常见的ILD。它的特点是进行性纤维化肺瘢痕和辐射模式通常被称为间质性肺炎(摘要)4- - - - - -6]。有许多临床和IPF机械的相似之处和其他fibrosing ILDs可能呈现出进步的表型(7- - - - - -9]。考虑到他们重叠的临床,放射和病理报告、最近的术语用来描述患者fibrosing ILDs可能进步的表型,尽管目前可用的治疗,是“progressive-fibrosing ILD (PF-ILD)”(1,2,9]。ILDs可能存在的共性progressive-fibrosing表型建议潜在的一种常见的治疗途径。大多数患者会有炎症和纤维化和免疫调节治疗的有效性条件不同而不同(最有可能是稳定和/或减缓疾病进展的非特异性间质性肺炎(NSIP)、结缔组织疾病ILD (CTD-ILD)和慢性纤维化HP)的子集(1]。
进行性纤维化肺的实质是自我维持的,导致肺功能进行性恶化,呼吸道症状和生活质量(10,11]。因此会增加过早死亡的风险。肺纤维化是有时被视为一种疾病进展的指标,和相关的预后ILD通常是由它的存在[恶化1]。然而,除了IPF ILDs进行性纤维化可能临床稳定的,尤其是如果这种疾病是温和的。此外,一个进步的表型可以存在于肺纤维化的缺失。在这方面的一个问题是“循序渐进”这个词应该是如何定义的。没有一致公认的标准,但我们建议病人24个月的时间内满足下列标准经历了疾病进展:≥10%的相对衰落用力肺活量(FVC);≥15%的相对衰落的肺一氧化碳扩散能力(DLCO);或恶化的症状恶化放射性外观伴随着≥5 - < FVC相对减少10% (1,12]。
在本文中,我们探索的当前理解fibrosing ILDs (IPF)可能呈现出进步表型和考虑他们如何诊断,强调他们表示和临床过程的异同。纤维化是一种常见的特征在一些间质性肺炎患者自身免疫功能(布克奖)。然而,布克奖不是一个建立诊断实体:布克奖标准由欧洲呼吸协会(人)/美国胸科学会(ATS)工作组,以规范研究但尚未在临床实践中进行验证188bet官网地址13,14]。特发性pleuroparenchymal fibroelastosis被排除在外,因为这种疾病并不局限于肺实质,没有确凿的证据,使确定的考虑其组织学和自然。几个进一步ILDs中频的进行性纤维化也被排除在外,如炎性肌病、混合结缔组织病(CTD)或脱皮的间质性肺炎。虽然这些疾病被认为是本文的范围之外,他们可能会被视为在诊断的可能性。
诊断方法
ILDs的鉴别诊断需要多学科的方法,通常涉及位肺脏,放射科医生和病理学家15]。评估包括临床表现、特定的历史评价、吸烟状态、肺功能进化,血清学测试结果,成像,如果需要,肺活检(4,5,16]。在几乎所有情况下,高分辨率计算机断层扫描(HRCT)是诊断的主要工具5]。HRCT(尤其是纤维化评分)也可以帮助确定ILDs的预后和定量计算机断层扫描(CT)分析可能是有用的评估疾病进展(17- - - - - -19(本文由Walshet al。(20.在这个问题的欧洲呼吸审查提供更多的细节在成像fibrosing ILDs可能进步的表型)。ILD诊断应该归类为自信,临时或不可归类的取决于诊断水平的信心。基于当前的知识,我们会提出所示的(以前未发表)算法图2诊断ILDs可能呈现出progressive-fibrosing表型;临床数据需要完善和验证这种方法。
考虑到的临床背景下,血清学测试可以确定是否存在一个潜在的自身免疫性疾病或autoreactive组件(4]。肺活检和支气管镜检查往往是留给其他评估不确定情况下的少数民族。并发症的风险(包括潜在疾病急性加重)之前必须考虑和死亡率进行活检,尽管新方法如transbronchial cryobiopsy可以减少风险。支气管肺泡灌洗一些ILDs有助于诊断,虽然它可能不需要在典型的IPF(或摘要)(4]。
肺功能测试和血气分析通常有诊断价值有限,因为严格的肺活量和气体交换异常是常见的所有ILDs纤维化(21]。然而,他们可以帮助确定疾病的严重程度和预后,和偶尔的完善工作基于疾病诊断的行为(22- - - - - -28]。通过连续测量,肺功能测试(特别是FVC)提供监测疾病进展的主要方式(21]。
表示和临床过程fibrosing ILDs可能进步的表型,IPF
特发性间质性肺炎
特发性间质性肺炎(IIP)是一个术语,用来描述各种ILDs特点是独特的临床、影像学和病理特征(29日]。IPF IIP的最常见的类型,占∼50%的IIP [30.]。诊断患者的IIP可以挑战由于肺损伤,可以观察到的混合模式(16,31日]。在这个分类中,至少有两个实体,可以开发一个progressive-fibrosing表型和现在相似的临床特征与IPF:特发性NSIP (iNSIP)和不可归类的IIP。
iNSIP
iNSIP占大约四分之一的iip [30.]。尽管iNSIP的病因学是未知的,不吸烟者罹患这种疾病在女性中更为常见,而在个体在他们的第六个十年的生活32,33]。
iNSIP的诊断主要是一个排除的过程,在连续油管或ILD的可能性与自身免疫功能应该被排除。在HRCT上,iNSIP展品外围,基底,对称,主要lower-lung网状毛玻璃的透明与不规则的线条,牵引支气管扩张、整合和下叶体积损失通常是分散或胸膜下的轴向尺寸但有时备件胸膜下肺(32- - - - - -34]。蜂窝一般缺席。iNSIP杰出的放射学从IPF时空同质性,和(在某些情况下),胸膜下抽出。iNSIP的组织学包括制服肺泡间质单核细胞炎症和肺保存建筑,几乎总是伴随着纤维化(33]。
患者fibrosing iNSIP有限制性通气缺陷和低肺功能测试DLCO(32,33]。iNSIP是特异性的临床表现,有呼吸困难、咳嗽和宪法的症状经常报道(33]。发展高度异构:某些情况下可以保持稳定或改善,但其他人可以发展到晚期纤维化(16,17,30.]。因此disease-behaviour分类是有用的管理iNSIP患者(35]。串行HRCT图像从一个患者NSIP所示图3。
Neovascularisation intra-alveolar内可以更广泛的纤维化病变在肺组织纤维化的患者比患者NSIP摘要(36]。患者的生存iNSIP可能比NSIP与ctd患者[穷37]。此外,组织病理学结果组织弥漫性肺泡损伤或摘要重叠,重叠或临床诊断慢性惠普的重叠与死亡风险增加有关(38]。然而,存活率iNSIP通常高于IPF (25,39]。5年生存率在iNSIP被报道是82%,而在IPF生存中值< 5年(5,32]。iNSIP的结果可以影响免疫抑制治疗(40),和生存似乎与肺功能和组织学(25,41]。
不可归类的IIP
iip可能仍不足导致不可归类的,非特异性或冲突的临床、放射或组织病理学发现,因为病人不愿或无法接受肺活检(16,17,42,43]。不可归类的IIP是在2013年第一次国际准则中定义,这意味着疾病在很大程度上未被发现的和需要进一步研究改进的理解(16,44]。据报道,∼10%的iip是不可归类的17,30.]。预后的危险因素不可归类的IIP并不明确。
一些不可归类的IIP患者病理定义实体的一个或多个摘要或NSIP)描述ILDs可能呈现出progressive-fibrosing表型(17,44,45]。因此,不可归类的iip通常有一个进步的纤维组件和现在同样可以定义ILDs进步fibrosing表型。临床特点包括呼吸困难、干咳和听诊的日新月异没有证据表明暴露或自身免疫性疾病的特点46]。HRCT发现明显不同,与肺损伤常见的混合模式。的预后不可归类的iip可能略优于IPF的,但死亡率仍然很高(估计在一项研究中31%为5年)(17]。一个低DLCO在HRCT上,UIP-like纤维的存在模式和纤维化的程度不可归类的HRCT预测死亡率ILD [1,17]。患者不可归类的IIP和HRCT特征表明纤维化(纤维化评分高,存在蜂窝或摘要的存在或可能的摘要模式)可能有不良预后,类似于IPF患者(17]。纤维化的程度,这可以通过定量CT测量分析,可能有助于预测结果患者不可归类的IIP [19]。
CTD-ILD
连续油管,也称为胶原血管疾病,包括一系列的系统性免疫疾病反应T -和b细胞产生循环自身抗体导致炎症和器官损伤(47,48]。虽然这些疾病的原因是未知的,遗传和环境因素似乎贡献(47,49]。ILDs发生在∼15%的ctd患者,与更高的利率在一定条件下如系统性硬化症(SSc)和类风湿性关节炎(RA),和他们是不同的死亡率(50,51]。CTD-ILDs是第二个最常见的诊断在三级ILD转诊中心(52,53]。女性CTD-ILDs似乎更高的风险和< 50岁的病人48]。
CTD-ILDs可以呈现fibrosing肺损伤,HRCT评估表明,NSIP是最常见的模式(48]。CTD-ILD可能或者有摘要的模式,在这种情况下是非常重要的区分IPF的疾病。专业知识需要了解放射性或病态特性,使鉴别诊断,和频繁出现的并发症可能复杂化这个过程(54,55]。
连续油管与fibrosing ILD包括RA, SSc,特发性炎性肌病(多发性肌炎和皮肌炎)、干燥综合征、系统性红斑狼疮、混合ctd (48]。这些条件,SSc和风湿性关节炎是最常见的与ILD有关,这些是在下面详细讨论。
RA-ILD
RA的特点是肿胀、压痛和毁灭的滑膜关节,随着关节外表现,包括肺参与(56,57]。诊断为RA的平均年龄是∼60年(58]。岁以下的75年,风湿性关节炎的发病率在女性比男性高四倍。Fibrosing ILD,最常见的肺部疾病的表现(发生在∼10%的患者),是RA患者的发病率和死亡率的主要原因,在某些情况下可以第一个RA症状(49,59- - - - - -61年]。RA-ILD被认为是由慢性免疫激活和炎症引起的,这种刺激fibroproliferation肺实质的遗传易感个体。RA-ILD之间有很强的关联和老年人,男性,吸烟,类风湿因子高滴定度和增加anti-citrullinated蛋白抗体水平(62年]。
在诊断RA-ILD,重要的是首先要排除感染和药物引起的肺损伤引起的常见的风湿性关节炎药物,如疾病修饰风湿性关节炎药物和肿瘤坏死因子-ɑ抑制剂,这是导致肺毒性(49]。RA-ILD组织学肺损伤的间质性肺炎的可以是任何模式,包括重叠。大多数研究报告摘要和NSIP作为最常见的模式,在RA-ILD[摘要共存和NSIP常见63年]。此外,淋巴增生与生发中心,和胸膜peribronchiolar病变的应用都是口头较多、笔头比iip RA-ILD,而成纤维细胞的焦点是观察到的频率更低64年]。
RA-ILD通常比其他亚型摘要患者进展更快,尽管死亡率变量(49]。大多数RA-ILD摘要类似略有改善患者预后与IPF相比,急性加重对生存产生重大影响(57,65年- - - - - -68年]。相反,最近发布的数据显示的存在的一个子集RA-ILD摘要患者疾病长期稳定,区分这些患者与IPF (69年]。
SSc-associated ILD
SSc,也称为硬皮病,autoreactive免疫CTD的特点是炎症、免疫失调,微血管损伤和进步的皮肤和内脏器官的纤维化(70年,71年]。SSc的发病高峰是30 - 70岁,女人是四倍比男性更容易患上这种疾病(72年]。Fibrosing ILD是一种很常见的表现SSc和占所有疾病相关死亡的约三分之一73年]。的发病机制fibrosing SSc-associated ILD (SSc-ILD)是不清楚,但被认为涉及重复上皮损伤,激活先天和适应性免疫机制和纤维母细胞招聘和激活导致细胞外基质堆积和纤维化(74年]。SSc的特点是小血管血管病变,随后自身抗体生产和纤维母细胞功能障碍导致细胞外基质沉积(75年]。
SSc-ILD包括肺纤维化的关键特征,最为明显的基部的部分肺,和“维可牢”发出爆裂声听诊,不能归咎于另一个原因71年,74年]。大多数病人有纤维化NSIP模式在HRCT上,高比例的毛玻璃混浊(与胸膜下边缘分布和基部的优势)和低比例当然网状(74年,76年,77年]。然而,有时可摘要模式(74年,77年]。
SSc-ILD的症状包括劳力性呼吸困难、非生产性咳嗽和疲劳74年,77年]。肺功能测试通常显示一个限制性通气赤字较低DLCO。几乎所有SSc-ILD抗核抗体检测呈阳性的病人,和SSc-specific抗体(如。anti-topoisomerase I)是常见的74年]。中位数生存患者SSc-ILD似乎比IPF患者,可能是因为NSIP模式的患病率越高(77年- - - - - -79年]。在HRCT上的疾病已被证明是一个独立的预测死亡率(80年]。
惠普
惠普(也称为外在肺泡牙槽炎)是一个复杂、分散ILD重复曝光和敏化作用引起的吸入性抗原,最常见的鸟类,微生物(尤其是模具)或化学(81年,82年]。惠普是第三个最普遍ILD IPF诊断后,CTD-ILDs [53]。相信抗原吸入结果III / IV型过敏反应,导致肺泡上皮损伤(83年]。异常修复机制可能会导致纤维母细胞扩张/激活,过量的胶原蛋白沉积(通过积累细胞外基质)和破坏的肺结构,类似于在IPF (83年,84年]。惠普的主要形式是急性/亚急性和慢性82年,85年]。急性/亚急性惠普主要特点是流感样症状(如。发烧、咳嗽和呼吸困难),出现2 - 9 h接触抗原后,去年或增加,可能在几小时或几天内(82年]。慢性惠普有慢性疾病,患者呼吸困难、咳嗽、疲劳和减肥(81年,82年]。惠普的慢性形式起源于重复性、低层次的接触致病抗原,但致病抗原的身份可能仍未知在超过一半的情况下(82年,86年]。慢性惠普的寻找原因可能包括考虑特定的循环免疫球蛋白G抗体(16]。
在许多慢性惠普患者肝纤维化的发展。因为它的IPF相似,慢性纤维化惠普很难诊断(87年- - - - - -92年]。在HRCT上,纤维化的“摘要”模式经常会出现在fibrosing惠普(93年]。潜在的辐射特性,区分慢性惠普和摘要包括:与上肺斑片状毛玻璃的透明模式优势;毛玻璃、网状和小叶中心的结节状的透明与纤维化;和小叶地区马赛克衰减和困气16,81年,84年,90年,91年]。诊断可以由淋巴细胞优势在支气管肺泡灌洗,虽然没有这一发现不应该排除fibrosing惠普的诊断(84年]。潜在的组织学研究结果包括纤维化bronchiolocentric模式,很少或不一致分布的纤维母细胞疫源地,数量可变的差形成肉芽肿,大细胞,炎症、组织肺炎或慢性细支气管炎(16,94年]。国际专家组最近最高重视以下慢性惠普诊断标准:病因的识别抗原,时间暴露与疾病之间的关系,在胸部影像镶嵌衰减,不形成non-necrotising肉芽肿病理(95年]。
自然历史的fibrosing惠普摘要模式与IPF相似,即发展发生尽管ILD代理人认为适当的治疗。然而,在其他患者惠普的子集,纤维化,最初似乎进步可能在长期稳定对治疗的反应。慢性fibrosing惠普发展在几个月到几年,和通常的连续低级暴露在因果抗原,虽然在相当数量的情况下无法找到病原学的代理。慢性惠普已经明显恶化患者健康相关的生活质量比IPF (96年]。生存中值诊断慢性惠普∼5年(86年]。惠普UIP-like或一个NSIP模式可能与相似的生存率有关IPF (81年]。致命的惠普已报告急性加重(97年]。纤维化的程度在HRCT上慢性惠普预测患者的死亡率(86年,92年,98年- - - - - -101年]。
结节病
结节病是一种罕见的系统性,炎性疾病原因不明的102年]。它可能造成慢性免疫应对未知抗原基因易感个体(s)。大约有90%的结节病肺参与(103年]。肺结节病的体征和症状包括干咳、慢性在用力时呼吸困难、胸闷、气喘、低氧血和肺功能下降102年,104年]。
大约有20%的患者肺结节病发展肺纤维化(四期结节病),这是与重要的相关发病率和死亡率(102年]。肺纤维化主要影响上部叶(后段)和airway-centred没有困气;纤维化倾向于遵循bronchovascular包(105年]。纤维化是高度可变的程度和类型。成像往往显示微弱的网状密度线性乐队,囊性肺疾病,牵引支气管扩张和气道失真104年]。广泛的实质破坏和足分支菌病也偶尔观察到。摘要模式的肺损伤是极其fibrosing肺结节病的患者,虽然蜂窝可能出现在肺的上部区域(105年]。
患者肺功能下降的自然历史结节病并没有完善(102年]。10年16%的死亡率一直在报道患者肺纤维化(106年),允许并发症和死亡的其他原因,可能表明,一小部分患者progressive-fibrosing表型尽管适当的治疗。急性发作没有报道四期肺结节病(105年]。
ILDs与其他职业暴露
ILDs与其他职业暴露是由于各种粉尘的吸入肺部和保留。最常见的这些条件有:石棉沉滞症,这是由于石棉纤维;和矽肺相关免费结晶二氧化硅或硅(107年- - - - - -109年]。暴露在农业、畜牧业、金属粉尘、煤炭、沙尘因制备牙科假肢的发展也与ILDs [110年]。ILDs与其他职业暴露相关诊断主要从接触史和成像。简单矽肺病,多个小圆形结节hyalanised胶原蛋白使用双边结节HRCT在视觉效果上叶(110年]。在更高级的,复杂的矽肺,收敛的结节可能导致更大的混浊,可发展成一个进步的巨大纤维化模式上叶,在结节病与肺纤维化。然而,一些矽肺患者表现为摘要模式(111年,112年]。在fibrosing石棉肺,HRCT的发现与IPF (108年];有些病人可能有胸膜增厚和/或斑块,这也暗示了石棉暴露。此外,组织学显示探针的石棉纤维(石棉的身体)嵌入到peribronchiolar间质和肺泡空间,是石棉肺的标志(113年]。
矽肺的发展从简单到复杂的疾病通常是缓慢而可以> 10年(109年]。fibrosing石棉肺,预后通常比IPF因为轻微的疾病进展缓慢,虽然恶化更快的病人保留大量的石棉肺(114年]。据美国一项研究个人死于石棉肺,条件缩短寿命8年的中值(115年]。因为没有已知的治疗ILDs与其他职业暴露,避免接触是唯一的手段减少疾病带来的负担。
结论
进行性纤维化是一个重要的特点几个ILDs与发病率和死亡率密切相关。虽然个人ILDs可能存在progressive-fibrosing表型特点的临床、放射学和组织病理学报告,他们也有许多重叠的特点,类似于古典fibrosing ILD进步的表型,IPF。Antifibrotic疗法是目前在这些疾病而接受调查。准确和早期诊断具有挑战性,但确保每个病人接受治疗的关键是适合发展的速度与他们特定的疾病。
确认
作者作者满足标准所推荐的国际医学期刊编辑委员会(IC188bet手机版188bet手机版MJE)。肯任务写作提供了援助的几何学,阿什公司UDG医疗集团的一部分,是简约和由勃林格殷格翰集团制药,Inc . (BIPI)。BIPI有机会回顾手稿为医学和科学的准确性以及知识产权方面的考虑。
脚注
出处:出版同行评议的这篇文章是由勃林格殷格翰集团制药公司,里奇CT,美国(主要赞助商,欧洲呼吸审查问题150)。
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- 收到了2018年8月15日。
- 接受2018年11月8日。
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