文摘
背景:大流行性流感严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)与重症监护室(ICU)死亡率高。我们旨在描述危重患者的临床特点和结果与冠状病毒疾病2019 (COVID-19)在加拿大环境。
方法:我们进行了一项回顾性病例系列实验室确诊SARS-CoV-2危重患者感染连续承认1 6 icu中地铁温哥华,不列颠哥伦比亚,加拿大,2020年2月21日至4月14日。人口统计、管理和数据收集的结果对病人图表和电子医疗记录。
结果:2020年2月21日至4月14日,117名患者被证实诊断COVID-19 ICU。年龄中位数为69(四分位范围(差)60 - 75)年,和38(32.5%)是女性。至少1疾病出现在86年(73.5%)的病人。74年入侵需要机械通气病人(63.2%)。机械通气的时间是13.5(差8-22)天整体和11 (IQR -)天为ICU患者成功退出。叫是管理4 1例病人和羟氯喹。截至2020年5月5日,共18例(15.4%)患者死亡,12(10.3%)仍在重症监护室,16(13.7%)从ICU出院但是仍然在医院,和71年(60.7%)出院回家。
解释:在我们的设置中,死亡率COVID-19承认对ICU危重患者低于先前发表的研究。这些数据表明,由于COVID-19与重要疾病相关的预后可能不是一样穷之前报道。
严重急性呼吸系统综合症冠状病毒(SARS-CoV-2)导致冠状病毒疾病2019 (COVID-19),现在世界卫生组织流感大流行的特点。1感染率和死亡率在全球范围内呈指数增加。大约35 000例确诊病例,超过1600人死亡报告在加拿大截至4月21日,2020年。2在不列颠哥伦比亚省,截至5月20日,2020年,有2467例确诊病例和149例死亡。3然而,新病例的数量已经减少自2020年4月。超过85%的病例在公元前COVID-19位于地铁温哥华地区。3
来自中国的初步研究4和意大利5显示死亡率从26%到62%不等COVID-19危重患者。研究从西雅图6和纽约7报告总体死亡率从23%到50%不等。在这些案例系列中,13%至71%的患者仍在重症监护病房(icu)发表的时候,所以实际死亡率可能大于报道。加拿大数据描述COVID-19危重患者缺乏,和更好的描述对直接急救护理是至关重要的资源分配和了解疾病在我们当地的背景下。我们的多中心病例分析的目的是描述人口特征、管理模式和结果COVID-19危重患者中地铁温哥华。
方法
我们进行了一系列案件的所有COVID-19承认的ICU患者地铁温哥华地区于2月21日至4月14日,2020年,直到2020年5月5日之后与结果。这个区域是公元前约300万居民(人口490万)。医院包括温哥华总医院(46重症护理病床,第四纪医院),萨里纪念医院(46重症护理病床,三级医院),狮门医院(11重症护理病床,社区医院),圣保罗医院(15重症护理病床,三级医院),皇家哥伦比亚医院(30重症护理病床,三级医院)和里士满医院(8重症护理病床,社区医院)。包括icu都由训练重症监护医师、操作nurse-to-patient比例约1:1,隶属于英属哥伦比亚大学的。他们都是混合单位照顾医疗和外科手术的病人。在大流行做准备,这些医院被指定为COVID-19中心,,因此,危重患者COVID-19集水区被转移到这些网站。进入icu发生在参加重要的保健医生的自由裁量权,但是一般标准包括疑似或确诊SARS-CoV-2感染患者都需要迅速增加补充氧气,氧气通过高速流鼻插管,无创正压通风、机械通风或升压。连续实验室确诊SARS-CoV-2感染患者都承认一个参与icu在研究期间被录取。
实验室确认为SARS-CoV-2被定义为一个积极的结果实时逆转录聚合酶链反应测定鼻、咽或下呼吸道样本。
数据收集
数据从患者获得图表和每个机构使用的电子病历相结合的专业临床评论者,重症2参加等(A.R.M.和托)和临床研究助理(N.A.F.)。人口数据、病人记录和检查、实验室数据和临床结果收集在每个病人的住院。严重性疾病的特点是APACHE II(急性生理和慢性健康评估(二)分数使用数据从第一个入住ICU的24小时。8此外,顺序器官衰竭评估(沙发)9的第一天入住ICU被用来进一步描述疾病敏锐度。根据变量,实验室结果在基线值或在峰值的前3天内ICU停留。机械通气参数记录24小时后开始插管后机械通风,以确保这些参数稳定。治疗ICU停留期间所得到的记录,包括支持措施和药物。所有调查和治疗方法进行治疗医生的自由裁量权。每日住院和ICU发病率数据从温哥华沿海获得健康和弗雷泽卫生当局。可用ICU能力数据得到的一部分COVID-19第一阶段关键护理需求计划。
统计分析
描述性统计是用来总结基线人口统计学特征、临床特点、实验室结果在入学,第一3天在ICU, ICU的频率干预和治疗,ICU患病率和临床结果。提出了连续变量平均值和标准偏差(SD)或中位数和四分位范围(差)。分类变量被当作总数和比例除非另有规定。没有归责缺失的数据。所有的分析都使用占据15.2执行。
伦理批准
英属哥伦比亚大学的临床研究伦理委员会和弗雷泽卫生研究伦理委员会批准了这项研究。由于研究的回顾和最小的风险,需要知情同意放弃。
结果
2020年2月21日至4月14日,我们确定了117实验室确诊SARS-CoV-2危重患者感染承认ICU在该地区。没有排除。住院患者的日常流行COVID-19,进入ICU分层,提出了图1。每天平均医院公布的40%(-45%)差38%患者ICU。
八十八例(75.2%)患者在家里承认,25例(21.4%)患者承认从另一个医院,和4(3.4%)承认从长期护理设施。基线人口统计学和临床特点所示表1和先前的报道相媲美(附录1,可用www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.200794 /——/ DC1)。病人的平均年龄是69 (IQR 60 - 75)年,23到92年。总的来说,38例(32.5%)患者女性,症状之前入住ICU的平均持续时间是8 (SD) 4.5天。共有86名(73.5%)患者至少1医疗合并症。最常见的并发症是高血压(54例,46.2%)、血脂异常(43例,36.8%)和糖尿病(36例,30.8%)。
实验室结果在ICU住院和ICU的前3天了表2。一个基线白细胞计数高于10.0×109/ L在场在35例(29.9%)患者中,9例(7.7%)有计数低于4×109/ L。淋巴细胞减少症是常见的,79名(67.5%)患者淋巴细胞数小于1.0×109/ L。共37例(31.6%)患者的基线血清肌酐值106μmol / L或更大。基线血清乳酸为2.0 U / L或更大的21例(17.9%)患者。共有67名(57.2%)有一个峰值肺动脉栓塞的结果大于500μg / L在前3天在ICU的总体中位数1560 (IQR 740 - 4000)μg / L。总体上,共有32名患者(27.4%)有一个峰值肌钙蛋白I水平大于26 ng / L或肌钙蛋白T水平峰值大于0.02 ng / L在ICU(重症监护病房)在第一次3天。
ICU干预和治疗的频率所示表3。最常见的干预是机械通气(74例,63.2%)、升压(65例,55.6%)、神经肌肉阻滞(50个病人,42.7%)和高速流鼻插管(43例,36.8%)。的中位数比氧气分压和分数之间的氧(PaO的启发2:FiO2)和静态肺合规24小时后机械通气(IQR 148 - 216)和180(差31-44)mL×35厘米H2O−1,分别。没有病人在我们的研究中收到remdesivir, 1例(0.9%)患者接受羟氯喹和4例(3.4%)患者接受叫。
截至2020年5月5日,共有18个(15.4%)患者死亡,12例(10.3%)仍在重症监护室,16(13.7%)从ICU出院但是仍然在医院,和71年(60.7%)(出院表3,图2)。28个病人仍然留在医院,年龄中位数是69 (IQR 62 - 73年),和停留的ICU和医院中值时间29(差像18岁到33岁这样的)天,35(差28-42)天,分别。一个ICU患者的死亡率结果(死亡或ICU放电)是105年的18 (17.1%)。18病人死亡的平均年龄是75岁(范围47 - 91)年,和17 18(94.4%)至少有1合并症。的两个18病人死亡了do-not-intubate订单。
74年接受机械通气的病人,12(16.2%)仍在重症监护室,13(17.6%)从ICU出院,但仍在医院,34(45.9%)出院回家,15例(20.3%)死亡。所需的16个病人连续肾脏替代治疗,6例(37.5%)死亡,7例(43.8%)从ICU出院,3例(18.8%)出院回家。所有16(100%)需要在ICU机械通气。
解释
在这种情况下一系列实验室确诊SARS-CoV-2危重患者感染承认1 6地铁温哥华icu中,总体死亡率明显低于先前发表的研究,尽管类似患者基线特征和更高比例的患者医院完成课程。四分之三的患者纳入我们的研究已经从ICU出院,和61%的人已出院。与其他研究相比,死亡率没有显著改变病人机械通气或那些从ICU出院。
以前的病例分析显示高死亡率与COVID-19危重病人。1591名患者的回顾性病例系列承认伦巴第的ICU,意大利,总体死亡率为26%。5重要的是,大部分的群体依然在ICU在刚出版的时候。死亡率为ICU患者一个结果(死亡或放电)为61%。在一系列案件的24例从西雅图整体死亡率为50%,但死亡率57%的ICU患者的结果。6在一系列案件的52的ICU危重病人承认武汉,中国,总体死亡率为62%,死亡率增加了80%的ICU患者的结果。4一系列案件从纽约报道总体ICU病死率为23%。7出院ICU没有报道,所以无法计算结果ICU的死亡率。医院患者死亡率的结果(死亡或放电)对危重病人在这种情况下系列是78%。7当前研究的力量,它是一个多中心研究中涉及的所有地铁温哥华地区icu中照顾COVID-19患者,其中包括第四纪、三级和社区icu。
我们研究的患者相似的年龄,并存病的程度和严重性疾病的报道在《伦巴第,纽约和西雅图武汉系列。病人疾病的严重程度似乎也在与其他研究协变量测量(例如,PaO2:FiO2、合规、APACHE II评分和沙发得分)。病人在我们的研究中得到的频繁侵袭性机械通气(63.2%)低于在伦巴第(88%)、西雅图(75%)和纽约(90%)的研究,但比武汉更频繁(42%)队列。的使用倾向通风(17.9%)病人使用相似的伦巴第(27%)、西雅图(28%)和武汉(12%)的经验。
在地铁温哥华,我们最初不愿使用高速流鼻插管在流行的早期由于担心这可能导致烟雾化和SARS-CoV-2的传播。然而,在多学科评审,10考虑到高速流鼻插管与低死亡率有关血氧过低的呼吸衰竭,11我们决定使用高速流鼻插管患者COVID-19下机载预防措施。
尽管患者观察到的差异和急救护理干预在这些研究中,但是目前尚不清楚这些攻击是否只占我们报告的显著降低死亡率。我们假设这些令人鼓舞的结果可能是由于更广泛的系统级反应,阻止了压倒性的危重患者COVID-19从提出到我们医院和icu。每天,大约40%的总医院COVID-19人口住进加护病房,反映了唾手可得的ICU能力。虽然作者没有报告每日百分比,纽约最近发表的研究报告说,22%的总人口医院公布病人收治的重症监护病房。7类似于我们的经验在地铁温哥华,其他地区也有大型的系统级响应。然而,这些发生在医院已经经历的COVID-19患者。12,13阻止我们的icu被允许他们有合适的资源来提供最佳急救护理COVID-19患者。正常比率病人的卫生保健工作人员维护,个人防护设备供应充足和医护人员不需要提供护理实践之外的正常范围。优先资源分配并不是必需的,和所有患者护理的目标符合入住ICU重症监护。
急救护理资源的可用性是通过制定公共卫生措施保证COVID-19发病率的下降,和省级和区域计划增加可用ICU能力。除了社会距离,公共卫生措施制定阶段性的方式从春天开始学校在3月14日休息。3以下被禁止在3月16日:质量超过50人的集会,外国人进入加拿大和症状个人从航班到加拿大。3当时,国际航班返回国家机场被限制到4。3额外的公共卫生措施包括以下:声明一个省级突发公共卫生事件和实施公共卫生隔离旅行者时期的订单在3月17日,声明一个省进入紧急状态,实现食品和饮料服务限制在3月18日,关闭美国和加拿大边境的非必要旅行3月20日和关闭个人服务机构3月21日。3综上所述,这些措施导致流行病学流行曲线趋平在不列颠哥伦比亚,这反映在图1。
同时,急救护理能力大大增加。3月16日nonurgent和选择性的手术被取消,减少术后重症监护病床的必要性。这也打开了心脏外科ICU和postanesthesia病房床位转化,增加可用的急救护理床在地铁温哥华COVID-19中心。可用prepandemic ICU能力,基于之前的入住率,新的可用ICU产能扩张和降低手术后显示在图1。
即使在没有大流行的情况下,更大的应变能力的时候入住ICU会导致住院死亡率增加,14特别是患者更严重的病了。15此外,利率高的司法管辖区COVID-19患者已被证明死亡与COVID-19增加,可能反映了后果不堪重负的医疗系统。16,17由于公共卫生措施的组合和构建额外的ICU浪涌能力,我们能够满足所有的需求,COVID-19患者呈现给医院和急救护理。我们研究的另一个重要的观察是,低死亡率中观察到缺乏COVID-19常规使用靶向药物治疗。18我们的研究结果并不证明的有效性提出了COVID-19危重患者进行药物治疗。然而,我们强调良好的临床结果可以实现访问和高层支持的急救护理,独立的靶向药物治疗。
限制
这项研究有几个重要的限制。由于这是一个系列,因果效应的报道结果不能确定。任何能力和整个系统的措施和所观察到的结果之间的联系是投机。随访时间相对短的疾病,和报告的死亡率和住院时间的数据在这个研究可能改变。最后,结果并不像一些仍可用于所有的病人在ICU和医院的审查。
结论
在这种情况下一系列实验室确诊感染SARS-CoV-2承认icu危重患者在地铁温哥华,加拿大,总体死亡率为15%。这是低于此前报道,尽管低使用靶向药物治疗,这可能反映了管理的病人负担由于区域公共卫生措施和额外的ICU浪涌能力。
确认
作者感谢史蒂文•雷诺兹尼尔森麦克莱恩和狄米崔斯Sirounis访问数据的支持。他们也感谢护士和工作人员在重症监护病房的护理和奉献我们的病人。最后,他们感谢他们的病人的参与这项研究。这些人补偿他们在研究中的作用。
脚注
利益冲突:没有宣布。
这篇文章已经被同行评议。
贡献者:唐纳德·Griesdale西班牙Mitra和尼古拉斯•弗格森已经完全访问所有的数据研究和负责数据的完整性和数据分析的准确性。西班牙Mitra和尼古拉斯•弗格森同样导致这项工作作为第一的合作者。西班牙Mitra尼古拉斯•弗格森,院长Chittock和唐纳德•Griesdale导致了概念和设计。所有的作者获得、分析或解释数据。西班牙Mitra尼古拉斯•弗格森和唐纳德•Griesdale起草了手稿。西班牙Mitra尼古拉斯•弗格森和唐纳德•Griesdale进行了统计分析。所有作者都参与的重要修订手稿,最终版本出版批准和同意负责所有方面的工作。
资助:唐纳德Griesdale支持通过一个健康职业私家侦探从迈克尔·史密斯医疗研究基金会奖。Mypinder Sekhon支持通过温哥华沿海卫生研究所临床科学家奖。
数据共享:鉴定数据集是一个安全的服务器在温哥华沿海的健康。数据共享协议禁止数据被公开。数据请求授予提供有一个适当的数据共享协议将包括温哥华沿海健康和弗雷泽卫生当局。数据分析代码(占据v15.2)可以在请求。
- 接受2020年5月12日。