纽约地区5700名COVID-19住院患者的表现特征、共病和结局

要点

问题美国2019冠状病毒病(COVID-19)住院患者的特征、临床表现和预后如何?

发现在该病例系列中，包括纽约地区5700名因COVID-19住院的患者，最常见的共病是高血压、肥胖和糖尿病。出院或死亡的患者(n = 2634)中，14.2%在重症监护室接受治疗，12.2%接受有创机械通气，3.2%接受肾脏替代治疗，21%死亡。

意义本研究提供了纽约地区COVID-19住院患者的特征和早期结局。

重要性描述因2019冠状病毒病(COVID-19)需要住院的美国患者的表现特征和预后的信息有限。

客观的描述美国某医疗系统住院的COVID-19患者的临床特征和结局。

设计、设置和参与者病例系列的COVID-19患者在诺斯韦尔卫生系统内的纽约市、长岛和纽约州韦斯特切斯特县的12家医院接受治疗。该研究包括2020年3月1日至2020年4月4日期间的所有连续住院患者，包括这些日期。

曝光入院患者鼻咽标本聚合酶链反应检测阳性，确诊为SARS-CoV-2感染。

主要成果和措施住院期间的临床结果，如有创机械通气、肾脏替代治疗和死亡。同时收集人口学数据、基线共病、生命体征和检测结果。

结果共纳入5700例患者(中位年龄，63岁[四分位范围{IQR}， 52-75;范围，0-107年];39.7%的女性)。最常见的共病是高血压(3026;56.6%)、肥胖(1737人;41.7%)和糖尿病(1808;33.8%)。在分诊时，30.7%的患者发热，17.3%的患者呼吸频率大于24次/分钟，27.8%的患者接受了补充氧气。呼吸道病毒合并感染率为2.1%。对2634名出院或在研究终点死亡的患者的结果进行了评估。 During hospitalization, 373 patients (14.2%) (median age, 68 years [IQR, 56-78]; 33.5% female) were treated in the intensive care unit care, 320 (12.2%) received invasive mechanical ventilation, 81 (3.2%) were treated with kidney replacement therapy, and 553 (21%) died. As of April 4, 2020, for patients requiring mechanical ventilation (n = 1151, 20.2%), 38 (3.3%) were discharged alive, 282 (24.5%) died, and 831 (72.2%) remained in hospital. The median postdischarge follow-up time was 4.4 days (IQR, 2.2-9.3). A total of 45 patients (2.2%) were readmitted during the study period. The median time to readmission was 3 days (IQR, 1.0-4.5) for readmitted patients. Among the 3066 patients who remained hospitalized at the final study follow-up date (median age, 65 years [IQR, 54-75]), the median follow-up at time of censoring was 4.5 days (IQR, 2.4-8.1).

结论与相关性本病例系列提供了纽约地区连续住院的确诊COVID-19患者的特征和早期预后。

2020年1月31日，华盛顿州报告了美国首例2019冠状病毒病(COVID-19)确诊病例。¹不久之后，华盛顿和加州报告了疫情，美国的病例现在已经超过了意大利和中国报告的病例总数。²人口密度高的纽约的感染率超过了其他所有州，截至2020年4月20日，它的病例占美国所有病例的30%以上。^3.

有限的信息已经可用来描述的表现特征和结果的美国患者需要住院这一疾病。在一项来自中国的回顾性队列研究中，住院患者主要为男性，中位年龄为56岁;26%的患者需要重症监护病房(ICU)护理，死亡率为28%。⁴然而，中国和美国在人口统计方面存在显著差异，⁵吸烟率,⁶以及合并症的患病率。⁷

该研究描述了来自纽约一个学术卫生保健系统的首批COVID-19连续住院患者的人口统计学、基线共病、临床检测和结果。

这项研究是在诺斯威尔健康中心的医院进行的，该中心是纽约最大的学术卫生系统，服务于长岛、韦斯特切斯特县和纽约市的约1100万人。诺斯威尔健康机构审查委员会批准了该病例系列为使用常规临床实践收集的数据的最小风险研究，并放弃了知情同意的要求。所有经鼻咽样本聚合酶链式反应检测阳性，经确诊为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)感染，且医学状况严重需要住院的连续患者均纳入研究。在2020年3月1日至2020年4月4日(包括这些日期)期间，患者被收治到诺斯威尔卫生集团12家急症医院中的任何一家。临床结果一直监测到2020年4月4日，即随访的最后日期。

数据收集自企业电子健康记录(Sunrise Clinical Manager;所有的分析都使用R编程语言3.5.2版本(R Project for Statistical Computing;R基金会)。如果最初的检测结果为阳性，或如果为阴性，但重复检测为阳性，则认为患者已确认感染。如果COVID-19的临床前检测概率很高，或者由于样本收集不良，最初的阴性检测结果很可能是假阴性，则在初步检测结果公布后不久对住院患者进行重复检测。从系统内一家医院到另一家医院的转诊被合并为一次就诊。没有转账进出系统的记录。对于在研究期间再次入院的患者，将提供首次入院的数据。

收集的数据包括患者人口统计信息、合并症、家庭用药、分诊生命体征、初始实验室检查、初始心电图结果、住院期间的诊断、住院用药、治疗(包括有创机械通气和肾脏替代治疗)和结果(包括住院时间、出院、再入院和死亡率)。所有入院患者的人口学、基线共病和临床研究均可获得。在研究结束时，所有完成医院课程的患者(活着出院或死亡)的临床结果。研究终点住院患者的临床结果包括有创机械通气、ICU护理、肾脏替代治疗和住院时间。研究结束时，由于住院患者未完成住院课程，因此无法获得出院处置和再入院等结果。家庭用药报告基于住院接受医生的入院用药调节，因为这是最可靠的家庭用药记录。最终和解被推迟到当前大流行期间出院。因此，家庭用药只提供给完成了医院课程的患者，以确保准确性。

种族和民族数据通过预先指定的固定类别的自我报告收集。这些数据被纳入研究变量，以表征入院患者的特征。最初的实验室检测定义为可获得的第一个检测结果，通常在入院后24小时内。对于并非所有患者都有价值的初始实验室检测和临床研究，显示了完成检测的总患者的百分比。Charlson共病指数预测有多种共病患者的10年生存率，并被用作共病总负担的衡量标准。⁸最低的0分相当于98%的10年存活率。年龄超过50岁的患者年龄增加，以及包括充血性心脏病和癌症在内的共病，会增加总分，并降低估计的10年生存率。共包括16种共病。7分及以上相当于0%的10年生存率。急性肾损伤被确定为在48小时内血清肌酐升高0.3 mg/dL或更高(≥26.5 μmol/L)，或在前7天内血清肌酐升高至1.5倍或更高基线，与之前1年的急性护理医疗记录数据相比。这是基于肾脏疾病:改善全球结果(KDIGO)的定义。⁹急性肝损伤定义为天冬氨酸转氨酶或丙氨酸转氨酶升高超过正常上限的15倍。

共纳入5700例患者(中位年龄，63岁[四分位范围{IQR}， 52-75;范围，0-107年];39.7%女性)(表1)．获得聚合酶链反应检测结果的中位时间为15.4小时(IQR为7.8-24.3)。最常见的共患病为高血压(3026,56.6%)、肥胖(1737,41.7%)和糖尿病(1808,33.8%)。Charlson共病指数的中位评分为4分(IQR, 2-6)，对应于53%的估计10年生存率，反映了这些患者的严重共病负担。在分诊时，1734例(30.7%)患者发热，986例(17.3%)患者呼吸频率大于24次/分钟，1584例(27.8%)患者接受补充氧(表2而且表3)．5517例患者(96.8%)首次COVID-19检测阳性，183例患者(3.2%)首次检测阴性，重复检测阳性。接受检查的人与另一种呼吸道病毒的合并感染率为2.1%(42/1996年)。所有5700名研究患者按10年年龄间隔的出院情况纳入研究表4．死亡、活着出院和住院的患者的住院时间也列出了。在最终研究随访日仍住院的3066例患者中(中位年龄65岁[IQR, 54-75])，检查时的中位随访时间为4.5天(IQR, 2.4-8.1)。小于20岁的男性和女性患者的死亡率为0%(0/20)。在年龄大于20岁的每10年年龄组中，男性患者的死亡率高于女性患者。

在研究结束时出院或死亡的2634例患者中，住院期间373例(14.2%)在ICU接受治疗，320例(12.2%)接受有创机械通气，81例(3.2%)接受肾脏替代治疗，553例(21%)死亡(表5)．截至2020年4月4日，需机械通气患者1151例(20.2%)，38例(3.3%)活着出院，282例(24.5%)死亡，831例(72.2%)留院。18- 65岁和65岁以上年龄组接受机械通气的死亡率分别为76.4%和97.2%。未接受机械通气的18- 65岁年龄组和65岁以上年龄组的死亡率分别为1.98%和26.6%。18岁以下年龄组无死亡病例。总住院时间4.1天(IQR 2.3-6.8)。中位出院随访时间为4.4天(IQR为2.2-9.3)。在研究期间，共有45例患者(2.2%)再次入院。再次入院的中位时间为3天(IQR, 1.0-4.5)。在研究结束时出院或死亡的患者中，436例(16.6%)年龄小于50岁，Charlson共病指数为0分，其中9例死亡。

对于活着出院和死亡的患者，18- 65岁年龄组的患者在ICU接受治疗或接受有创机械通气的比例高于65岁以上年龄组(表5)．对于活着出院的患者，住院期间最低的绝对淋巴细胞计数随着年龄的增长而降低。对于活着出院的患者来说，随着年龄的增长，再入院率和出院到设施(如疗养院或康复中心)的患者比例相对于家庭有所增加。

在死亡的患者中，与没有糖尿病的患者相比，糖尿病患者更有可能在ICU接受有创机械通气或护理(表1)补充)．在死亡的患者中，与没有高血压的患者相比，高血压患者接受有创机械通气或ICU护理的可能性更低。有糖尿病的亚组患者发生急性肾损伤的比例比没有这些条件的亚组增加。

在2634名出院或在研究结束时死亡的患者中，有2411人(92%)的家庭药物和解信息可用。在这2411例患者中，189例(7.8%)在家中服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)， 267例(11.1%)在家中服用血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。家庭用药总数的中位数为3 (IQR, 0-7)。使用ACEi或ARB家庭药物治疗的高血压患者亚组的结果见表2补充．表2提供了接受ACEi或ARB治疗的患者总数补充只提供给被诊断为高血压的病人。

在在家服用ACEi的患者中，91例(48.1%)在住院期间继续服用ACEi，其余患者在住院期间停止使用该类药物。在在家服用ARB的患者中，136例(50.1%)在住院期间继续服用ARB，其余患者在住院期间停止服用该类药物。在没有被开ACEi或ARB处方的患者中，49人在住院期间开始使用ACEi治疗，58人开始使用ARB治疗。不服用ACEi或ARB、服用ACEi和服用ARB的高血压患者的死亡率分别为26.7%、32.7%和30.6%。

据我们所知，该研究是美国第一个连续住院的确诊COVID-19患者的大型病例系列。老年人、男性和既往有高血压和/或糖尿病的患者在该病例系列中高度流行，模式与中国报告的数据相似。⁴然而，这一系列病例的死亡率明显较低，可能是由于住院门槛不同所致。本研究仅报告了有明确结局(出院或死亡)的患者的死亡率，长期研究可能会发现不同人群感染时的死亡率不同。在通风病人中发现的高死亡率与美国危重病人的小病例系列报告相似。¹⁰

ACEi和ARB药物可显著增加心脏血管紧张素转换酶2 (ACE2) mRNA表达，¹¹导致对这些药物治疗可能的不良、保护或双相影响的猜测。¹²这是一个重要的问题，因为这些药物是所有药物类别中最普遍的抗高血压药物。¹³然而，这个病例系列设计不能解决这个问题的复杂性，而且结果没有对已知的混杂因素进行调整，包括年龄、性别、种族、民族、社会经济地位指标，以及糖尿病、慢性肾病和心力衰竭等共病。

仅计算在研究终点时活着出院或死亡的患者的死亡率。这使我们的评估偏向于包括更多在住院期间早期死亡的患者。本研究中大多数患者在研究结束时仍在住院(3066例，53.8%)。我们预计，随着这些患者完成住院疗程，报告的死亡率将下降。

这项研究有几个局限性。首先，研究人群只包括纽约大都会地区的患者。其次，数据来自电子健康记录数据库。这排除了手工医疗记录审查可能达到的详细程度。第三，中位出院随访时间相对较短，为4.4天(IQR为2.2-9.3)。第四，亚组描述性统计未对潜在混杂因素进行调整。第五，只有46.2%的入院患者有临床转归数据。由于缺乏在最终研究日期仍在住院的患者的数据，可能导致研究结果存在偏差，包括65岁以上接受机械通气的患者死亡率较高。

本病例系列提供了纽约地区连续住院的确诊COVID-19患者的特征和早期预后。

通讯作者:Karina W. Davidson，博士，Northwell Health, 130 E 59街，St 14C，纽约，NY 10022 (KDavidson2@northwell.edu)．

接受出版:2020年4月16日。

网上发表:2020年4月22日。doi:10.1001 / jama.2020.6775

更正:本文于2020年4月24日进行了修正，以澄清通气患者的死亡率，修正COVID-19阳性/阴性检测结果，并修正表2中并发肠/鼻病毒感染的数据。

诺斯韦尔COVID-19研究联盟作者:道格拉斯·p·巴纳比，医学博士，理学硕士;兰斯·b·贝克尔医学博士;John D. Chelico，医学博士，MA;Stuart L. Cohen医学博士;詹妮弗·库克汉姆，艺术硕士;凯文·科帕，学士;Michael A. Diefenbach博士;Andrew J. Dominello，文学士;Joan Duer-Hefele，注册护士，硕士;Louise Falzon，学士，PGDipInf; Jordan Gitlin, MD; Negin Hajizadeh, MD, MPH; Tiffany G. Harvin, MBA; David A. Hirschwerk, MD; Eun Ji Kim, MD, MS, MS; Zachary M. Kozel, MD; Lyndonna M. Marrast, MD, MPH; Jazmin N. Mogavero, MA; Gabrielle A. Osorio, MPH; Michael Qiu, MD, PhD; Theodoros P. Zanos, PhD.

诺斯威尔COVID-19研究联盟的成员:纽约曼哈塞特诺斯威尔健康的范斯坦医学研究所健康创新和结果研究所(巴纳比、切利科、科恩、库克汉姆、迪芬巴赫、多米内洛、杜尔-赫菲勒、法尔松、哈吉扎德、哈文、金、马拉斯特、莫加韦罗、奥索里奥);纽约州亨普斯特德的霍夫斯特拉/诺斯维尔、诺斯维尔健康的唐纳德和芭芭拉朱克医学院(Barnaby, Becker, Chelico, Cohen, Gitlin, Hajizadeh, Hirschwerk, Kim, Kozel, Marrast);纽约新海德公园诺斯威尔卫生信息服务部(丘，科帕);生物电子医学研究所，范斯坦医学研究所，诺斯维尔卫生，曼哈塞特，纽约(扎诺斯)。

作者的贡献:理查森和戴维森博士有权访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

概念及设计:理查森、赫希、纳拉西姆汉、克劳福德、麦克金、戴维森、巴纳比、切利科、科恩、库克汉姆、科帕、迪芬巴赫、杜尔-海菲尔、多米内洛、法尔松、吉特林、赫施沃克、科泽尔、马拉斯特、莫加维罗。

数据的获取、分析或解释:理查森、赫希、纳拉西姆汉、克劳福德、戴维森、巴纳比、贝克尔、切利科、科恩、科帕、迪芬巴赫、杜尔-赫菲勒、哈吉扎德、哈文、赫施沃克、金、科泽尔、马拉斯特、奥索里奥、丘、扎诺斯。

稿件起草:理查森，麦金恩，戴维森，库克汉姆，法尔宗，哈文，莫加韦罗，邱。

对手稿重要的知识内容进行批判性的修改:理查森、赫希、纳拉西姆汉、克劳福德、麦克金、巴纳比、贝克尔、切利科、科恩、科帕、迪芬巴赫、杜尔-赫菲勒、多米内洛、吉特林、哈吉扎德、赫施沃克、金、科泽尔、马拉斯特、奥索里奥、扎诺斯。

统计分析:赫希，切利科，扎诺斯。

获得资助:理查森。

行政、技术或物质支持:理查森、纳拉西姆汉、克劳福德、戴维森、切利科、库克汉姆、迪芬巴赫、多明尼洛、哈文、莫加韦罗、奥索里奥、扎诺斯。

监督:纳拉西姆汉，麦克金，贝克尔，切利科，扎诺斯。

利益冲突披露:Crawford博士报告说，在提交的工作之外，他还收到了Regeneron的资助。Becker博士报告称，在Nihon Kohden的科学顾问委员会任职，并在提交的工作之外获得了美国国立卫生研究院、联合治疗公司、飞利浦公司、Zoll公司和以患者为中心的结果研究所的资助。科恩博士报告说，在提交的作品之外，他还从推想科技收取了个人费用。没有其他披露的报道。

资金/支持:这项工作得到了美国国立卫生研究院老龄问题研究所R24AG064191的资助;R01LM012836来自美国国立卫生研究院国家医学图书馆;和国家心肺和血液研究所的K23HL145114。

资助人/赞助人的角色:资助方在研究的设计和实施中没有任何作用;数据的收集、管理、分析和解释;稿件的准备、审阅或批准;并决定投稿出版。

诺斯威尔COVID-19研究联盟的调查人员:道格拉斯·p·巴纳比MD, MSc,兰斯·b·贝克尔医学博士约翰·d·Chelico,医学博士,硕士,医学博士,斯图尔特·l·科恩Jennifer Cookingham尼古拉斯,凯文杯,BS, Michael a . Diefenbach博士安德鲁j . Dominello英航,琼Duer-Hefele, RN,妈,路易丝Falzon,英航,乔丹Gitlin,医学博士Negin Hajizadeh,医学博士,英里,蒂芙尼g . Harvin MBA,医学博士David a . Hirschwerk Eun霁金(医学博士,女士,女士,扎卡里·m·Kozel医学博士Lyndonna m . Marrast医学博士英里每小时,Jazmin n Mogavero,妈,加布里埃尔·a·奥索里奥英里每小时,医学博士Michael邱博士,和西奥多洛斯·p·扎诺斯博士。

免责声明:本文仅代表作者个人观点，不代表美国国家卫生研究院、美国卫生与公众服务部或任何其他政府实体的观点。卡琳娜·戴维森(Karina W. Davidson)是美国预防服务工作组(USPSTF)的成员。本文不代表USPSTF的观点和政策。