文摘
结节病不仅是一种多系统,也是一个跨国的疾病流行在世界各地,包括欧洲、美国和日本。参与肺结节病看似不变,多达95%的病人展现某种形式的肺病的一生。自然历史的肺结节病非常变量和跨越频谱从自发的解决先进的乳腺纤维囊性疾病∼5%的病例。先进的结节病将本文的主题特别注重肺动脉高压和肺移植作为一种治疗选择的杀手锏终末期疾病患者。
结节病不仅是一种多系统,也是一个跨国的疾病流行在世界各地,包括欧洲、美国和日本1,2]。在欧洲,尤其是在北欧国家和爱尔兰,它影响白人人口,而在美国它往往更常发生在非裔美国人。它有一个报道女性发病率男性的21.6和15.3情况下每年每100000人口(2]。
参与肺结节病看似不变,多达95%的病人展现某种形式的肺病一生的过程中(1]。然而,在肺结节病的自然历史相当变量和跨越频谱从自发的解决先进纤维囊性的疾病。幸运的是,在大多数情况下,有更多的倾向于前者,更良性的临床过程。但是,在大约5%的情况下,永久严重肺功能障碍发生,占大多数的发病率和死亡率与疾病(图1 -)[1]。事实上,呼吸衰竭的最常见原因死于结节病在美国和欧洲,而不是日本,心脏结节病是死亡的主要原因3]。先进的结节病将本文的主题特别注重肺动脉高压和肺移植(第)作为手段选择终末期疾病患者的治疗选择。
肺动脉高压
概述
结节病病理特征是non-caseating肉芽肿的后遗症,确定疾病的临床表现。患者进展开发四期乳腺纤维囊性疾病通常与不同程度的限制性和清单生理阻塞性疾病和肺的一氧化碳扩散能力下降(DL,有限公司)[1]。肺动脉高压(PH)是一个越来越认可结节病的并发症发病率报道1 - 28%的患者在休息和锻炼(43%4- - - - - -6]。PH值最常发生在与第四晚期疾病,但也可以发生在相对正常的肺功能和保留实质架构。顽固的患者左心室功能正常的呼吸困难和报告PH∼53%的发病率更高7]。结节病病人列出对肝有更高∼74% (8]。在我们的诊所(美国弗吉尼亚州Inova费尔法克斯医院,瀑布教堂),我们发现类似的PH值(∼75%)基于对心脏catheterisation 104移植和非移植候选人与先进的结节病评估14-yr时期(图2)。
在结节病病理生理学的PH值
最近世界卫生组织(世卫组织)会议(美国丹纳岬CA 2008) PH值分成了五个小组。组我或肺动脉高血压(PAH)包括特发性PAH的典型的疾病和其他形式的多环芳烃相关,而第二组PH值相关奔袭心脏病,第三组是与肺病、第四组是由于慢性血栓栓塞疾病和组V是由各种各样的条件。结节病被分类在最后一批,由于发病机制相关的PH值是复杂和多因子的特征和相似之处所有四个前组(图3)[9,10]。
大部分结节病PH患者有四期疾病和显示相关的障碍在肺功能测试(击球)(图2)[11]。PH值,因此,通常归因于毛细血管床的纤维的破坏过程和/或区域hypoxaemic血管收缩。然而,PH值的严重程度并不总是与肺实质疾病和血液气体异常的程度,这表明其他机制可能是扮演一个角色(图3)[4,8,11]。这些其他贡献者可能直接相关的肺血管或肺外因素,纵隔内或形式的一个关联的疾病。
肉芽肿性肺血管是常见的参与sarcoidosis-associated PH值,和被描述在69 - 100%的患者PH值(12]。肉芽肿性炎症往往涉及肺淋巴分布,因此邻近肉芽肿毗邻肺动脉和肺静脉bronchovascular包和小叶间septae。肉芽肿可能会发现在所有层的血管壁,但其他常见病理结果,包括炎症、坏死,破坏musculoelastic媒体的中小血管,血管内皮细胞增殖和基板的破坏。结果,一个闭塞的血管病变可能发展,尤其是小动脉和小静脉12,13]。肉芽肿性渗透涉及肺静脉优先时,这可能导致临床图片,模拟肺静脉阻塞疾病(PVOD) [14- - - - - -16]。此外,一个内在venopathy可能导致PVOD-like临床情况(11]。原位血栓形成(血栓性血管病)是另外一种血管内机制,一直是前面描述的(13]。更多的步骤,纵隔或门的腺病和任何附带的纤维化可能导致机械外在压缩大型肺动脉和增加肺血管阻力(无花果1和4))(11,17- - - - - -19]。
non-caseating肉芽肿的地理分布和纤维化区分的PH值与结节病组我PAH,往往涉及到肺血管更均匀的方式。通常情况下,体系结构变形,结果从fibrocavitary疾病倾向于更多的中部和上部叶分布。实质改造也可能导致血管迂回曲折,湍流剪应力,这可能使PH值的开发和进展(20.]。疾病可能导致明显的异构分布之间的分离程度的限制性生理学、代孕实质疾病负担,和博士中央特别偏爱的患病率和严重性可能涉及的近端大叶性血管更倾向的后续发展博士纤维化在靠近肺动脉循环也可能影响血管电容,船舶代理刚度。低维电容已被证实能预示着患者的预后差多环芳烃(21]。如果相同的适用于结节病的PH值,这可能有助于解释重要的死亡率的影响甚至在肺动脉压力温和的海拔。
有大量的细胞因子被发现是上调结节病可能延续博士的发展这样的一个例子是内皮素1 (ET),已与特发性肺动脉高压的发病机理和不同的间质性肺疾病(22- - - - - -24]。ET-1生产主要由内皮细胞,平滑肌和气道上皮细胞,与生产由缺氧诱导,剪切应力和各种生长因子和细胞因子(24]。这是一个强有力的血管收缩剂,也认为长期血管重塑属性(24]。肿瘤坏死因子(TNF) -α,它被认为在结节病的发病机理中发挥核心作用,最近也被卷入PAH的炎症通路25,26]。老年病的概念上,因此,这些,也许其他的细胞因子,可能导致博士的发展的前景,细胞因子的相互作用,因此,提供一个额外的解释的不成比例的PH值在保存完好的肺容积的上下文。
也可能增加肺vasoreactivity结节病,所显示的急性血管舒张反应,包括一氧化氮(NO)和内皮。的机制还不清楚,但可能部分解释为结节病肉芽肿内皮损伤,降低后续合成和释放的,前列腺素。这可能与慢性长期后遗症,肺血管收缩和相关改造(27,28]。
在某些情况下,肺外表现结节病可能也有助于发展的博士不是很少,直接心肌参与肉芽肿和心肌纤维化可导致左心室收缩和舒张功能不全29日]。在一项研究中,30%的结节病PH值的证据证明升高患者肺毛细血管楔压(P物理化学加工)。这凸显了需要排除奔袭心脏病PH值的综合评价与结节病(30.]。与各种形式的PH值,右心catheterisation,因此,必须在建立诊断。
肝肉芽肿浸润和随后的肝硬化的并发症可能被视为疾病,因此portopulmonary高血压患者应考虑气孔肝脏功能障碍(31日]。不一定是sarcoidosis-specific其他常见并发症,包括阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),如果病人也因此不应该被忽视。事实上,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患病率在结节病被报道为17%,这远远高于预期在一个健康的患者人群(32]。最后,虽然慢性血栓栓塞疾病应该被视为一个潜在的原因或因素PH值,急性肺栓塞的上下文中也保证排除急性或亚急性呼吸短促和/或新增加的迹象右侧心脏衰竭(33,34]。
在结节病PH值的影响和结果
PH值的存在已被证明是与更大的补充氧气需求,减少功能能力和更大的照顾者依赖(35]。任何PH值的死亡率的影响,前毛细管的静脉,在结节病也深刻的背景下,> 10倍增加死亡率和估计时间埋葬的生存只有59% (11,30.]。结节病PH患者更有可能上市第,不足为奇的是,也有很大的可能屈服在候补名单(8,36]。在结节病的一个问题,与各种形式的实质PH值相关的肺部疾病,患者是否屈服因为PH值或在博士关于后者的情况下,它可能是PH值是另一种疾病过程的代理驾驶死亡率。在一项研究中,这表明,PH值与结节病死亡率,唯一剩下的血液动力学的因素后死亡率的预测多变量分析是正确的动脉压力(P类风湿性关节炎)[36]。此外,本研究也展示了血液动力学的进展的PH值在病人队列。这个右侧心脏衰竭的证据推断患者sarcoidosis-related酸碱确实死于他们,而不是PH值作为附带现象。
临床表现和诊断测试
PH值在结节病的诊断是很困难的,在用力时最常见的症状是呼吸困难,这是经常归因于底层实质肺部疾病(37]。一项研究报告没有区别在结节病的表现症状患者有或没有伴随的PH值(4]。PH值应该在任何疑似患者右侧充血性心力衰竭的症状和体征,特别是开始下肢水肿。然而,右侧心脏衰竭的临床体征灵敏度较低,体现在只有21%的患者PH值(4]。因此,高度怀疑的心理指标需要维护,特别是在患者症状似乎与实质的程度成比例的肺部疾病,或更微妙的PH值的迹象包括一声或明显的P2心的声音。
虽然PH值是更常见的晚期患者的纤维化,没有特定的影像学发现预测(PH值的存在与否5,11]。胸部x线摄影经常显示肺门腺病的证据;然而,门的饱腹感也可能由于肺动脉扩张。在这方面,计算机断层扫描(CT)的胸部可以提供非常有用的结构需要辨别这些细节。存在巨大肺动脉段CT应该提高潜在的PH值的怀疑,尽管这个发现的预测准确性需要进一步研究。还有其他CT发现应该提高PH值的怀疑包括外在的证据压缩大型肺动脉的淋巴结病或纤维化(图4)。
血液测试,已被证明与多环芳烃的存在或严重性包括脑利钠肽(BNP)和n端fragment-proBNP(中位数水平以上病人)的水平。有数据表明,BNP升高是预后不良的一个标记在慢性肺部疾病患者38]。在一项研究中患者的间质性肺疾病,BNP升高是最强的整体死亡率的预测,独立于底层的纤维化的严重程度(39]。然而,BNP可能是全球生物标志物的心脏功能障碍,而不是特定于博士确实,在最近发表echocardiography-based前瞻性研究150年日本结节病,中位数水平以上病人被发现是一个有用的生物标志物识别心脏结节病,但不是PH值(40]。
肺功能的数据可以提供有用的信息。具体地说,有迹象表明,越低DL,有限公司,底层博士的可能性就越大DL,有限公司< 60%预测报告潜在的PH值(被关联到一个7倍的增长41]。虽然结节病PH患者往往有更多的限制性疾病,肺容积的PH值之间的相关性和措施是穷人,因为PH值可以在任何阶段的开发潜在的疾病(图2)。
结节病PH患者补充氧气的需求也更大,更短的6分钟步行试验(6 mwt)距离和降低动脉氧饱和度测量脉搏血氧仪(年代p O2)和锻炼4,8]。冲淡< 90%的患者十二倍更有可能有关联的PH值(41,42]。相反,没有稀释的< 90%运动意味着低PH值的可能性显著(41,42]。协会的PH值较低年代p O2提高了病理生理难题的PH值是否导致稀释或者低氧血是永存的博士很可能与每个场景都是如此病态的元素延续。的确,时间序列性质的病理生理的语义,因为无论是场景减少6 mwt的效用作为博士的筛查工具,任何低氧血应该保证制度的补充氧气,尤其是记录PH值的存在(42]。结节病的多系统特性调用其他可能的原因更短的距离。这是有可能的,因此,距离组件是更有用的评估对治疗的反应,而不是作为筛查工具PH值(41- - - - - -43]。为了考虑距离和年代p O26 mwt的组件,复合距离饱和的产品(DSP)在结节病检查确实,较低的DSP已经证明与echocardiography-diagnosed PH值(44]。
连续多普勒流经胸廓的超声心动图(TTE)是最可靠的无创性检查屏幕的存在博士TTE允许计算右心室收缩期压力(RVSP)三尖瓣返流射流的最大速度的估计P类风湿性关节炎。然而,有固有的变量会影响这个计算的准确性,这可能会进一步损害的慢性肺疾病(45]。具体地说,在374年的一项研究主题与各种形式的先进肺病包括结节病、RVSP只能被估计在44%的病人。此外,在大约一半的情况下,压力估计不准确与右心catheterisation-derived相比数字。TTE倾向于高估,但也可以低估,真正RVSP,因此,没有足够的预测属性完全依赖诊断或排除PH值(45]。然而,TTE是非常有用的在评估其他心脏畸形,如左心室收缩和舒张功能不全,瓣膜异常,分流术和心包积液(43]。在缺乏三尖瓣返流,PH值的诊断仍应怀疑有右心室功能障碍的迹象,包括膨胀、肥大,收缩功能障碍和压扁或鞠躬室间隔(43]。这些或其他临床特征的任何可疑的PH值的存在应该提示心脏catheterisation进一步描述肺血液动力学(37]。
与各种形式的PH值,对心脏catheterisation仍然是黄金标准的诊断结节病的PH值。除了允许的直接测量肺动脉压力,P类风湿性关节炎心输出量也获得,所有这些传授更多重要的预后信息(35,36]。测量的P物理化学加工也是必不可少的区分动脉和静脉的肺动脉高压。没有指导方针,当右心catheterisation应该获得与结节病病人。这应该是评估在个案基础上考虑病人的临床表现,其中可能包括他们的症状,临床症状,超声心动图发现,6 mwt距离,击球数据或法国。决定继续对心脏catheterisation也应该基于这是否会影响病人的管理。例如,血液动力学的变量可能提供重要的预后数据包括通知决定肝移植的时机。同样,如果有一种强烈的可能性,其PH值将被视为严重到治疗,那么这可能提供理由继续对心脏catheterisation。
PH值在结节病的管理
PH值的优化管理方法与结节病是未知的和基于有限的证据。可改变的危险因素和并发症应寻求和治疗表示。低氧血与PH值的严重程度有一定程度上的相关性,因此,补充氧气低血氧症推荐反向休息。存在的任何贡献的并发症,包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,心脏功能障碍或血栓栓塞疾病,认股权证标准治疗干预措施(13]。结节病的治疗与抗炎和其他immunomodulating疗法理论作用的主要病理电位器PH结节病很活跃。然而,这种方法并没有证明一致的利益,只有20 - 30%的反应率小系列(11,46- - - - - -48]。然而,在没有研究四期疾病,患者最常见的阶段与PH值有关,表现出明显的血液动力学的响应皮质类固醇。因此,患者应该避免类固醇证据先进的乳腺纤维囊性疾病和患者应该被视为只对活动性疾病的证据和/或压缩中央血管结构笨重的淋巴结病(47,48]。
使用目前可用的肺血管活性的代理是有争议的因为没有随机,安慰剂对照研究证明其功效在结节病病人。当治疗被认为是“不成比例的PH值”这一术语经常被使用,与推理是有一个组件的压力增加,不是解释,或直接由于实质肺部疾病的程度。这个概念经常谈到的上下文中不仅结节病,但许多其他形式的弥漫性肺实质疾病。然而,没有研究试图解决什么是不成比例的PH值,它可能不能被定义为一个切割点的压力。另一个概念或方法来解决这一问题是作为PH值不成比例如果治疗,它导致一个可测量的临床改善。
在考虑治疗时,重要的是要记住可能弊大于利明显的肺实质疾病患者。具体来说,任何可能加强通气/灌注肺血管舒张失配与低氧血恶化,同时也有可能肺部水肿模式可能会沉淀在这些既存PVOD-like病变患者(19,43,49]。尽管有这些警告,有很多小案例系列证明PAH-specific疗法的潜在效用在结节病(表1)。当前可用的批准治疗PAH目标三个途径之一,其中包括等,没有和环前列腺素途径。
等途径
ET-1水平增加的发现与特发性多环芳烃在结节病和主题提供了一个理论理由使用内皮素受体拮抗剂(时代)。然而,在结节病的经验主要是限于一些回顾性病例分析,时代一直在单独或与其他药物联合使用。Baughmanet al。(30.)报告五个病人谁有一个减少平均肺动脉压力(肺动脉平均)从平均50到35毫米汞柱后≥4个月的治疗。另一项研究描述了七个病人与单独应用波生坦(n = 3)或结合前列腺素类(n = 4),∼50%回应治疗6 - 18个月后的随访(54]。B two-centre回顾性研究阿奈特et al。(52]报道的结果在22个结节病PH患者接受各种血管活性的疗法,包括应用波生坦(n = 12)和西地那非(n = 9)。全面改善肺动脉平均,肺血管阻力(PVR)和6 mwt距离了,尤其是在那些有限的纤维化患者。尽管这种明显有益的反应,总体预后仍然很差,3年存活率仅为74%。有一个随机、安慰剂对照的研究ambrisentan,选择性ET受体阻滞剂,17个病人sarcoidosis-related博士不幸的是这是一个负面研究迄今为止只在抽象形式报告(55]。应用波生坦的大型前瞻性随机16周研究这个病人人口目前正在进行中,2012年12月的预计完工日期(56]。
没有和磷酸二酯酶抑制剂
没有是一个强有力的血管舒张药半衰期很短,可能会交付通过吸入的路线。有一个报告描述的使用动态吸入没有八个结节病的患者,其中5个改善6 mwt距离(27]。然而,这不是一个可行的治疗选择由于缺乏可用的批准和流动的交付系统。没有途径可以有针对性的选择性磷酸二酯酶5型(PDE-5)抑制剂。这种封锁增加当地没有动脉平滑肌细胞水平,从而促进短期和长期血管舒张,可能长期防扩散的血管平滑肌细胞(19,49]。除了九个病人在这篇文章中报道了B阿奈特et al。(52),有一个额外的回顾性研究的12个患者接受西地那非的1 - 12个月(53]。尽管没有显著改变6 mwt距离,研究并证明改善肺血液动力学的概要文件和减少肺动脉平均PVR伴随着增加心脏指数。虽然这些研究结果令人鼓舞,PDE-5抑制剂的最终作用在sarcoidosis-related PH值还有待决定进一步的前瞻性研究。
环前列腺素途径
这个途径是前列腺素类类似的目标,可能进行静脉注射,皮下注射或通过吸入的路线。这些药物是有效的血管舒张药,也可能抑制血小板聚集(19,26,49]。有非常有限的数据使用静脉epoprostenol结节病,但在一项研究中,六个晚期纤维化疾病,患者有改善功能类的除了一个病人(51]。改善功能类和肺血液动力学也被证明在另一项研究中,包括使用吸入没有或没有吸入和epoprostenol [27]。在22例吸入性伊洛前列素的开放研究sarcoidosis-related PH值显示6个病人的血流动力学改善,> 20%减少PVR [50]。此外,有临床相关下游指出,全面增加6 mwt(∼30米)的距离,改善患者的生活质量。
结论
累积的证据越来越多的文献显示一个潜在的好处PAH-specific代理在某些患者sarcoidosis-associated博士然而,这些疗法可以普遍认可和采纳之前,有必要适当的前瞻性、随机、双盲临床试验承担和完成。这样的研究是强制性的验证,这种治疗方法是最好的效益和定义患者表型反应最有可能和最不可能恶化。在缺乏这样的试验,如果考虑任何这样的治疗,应该谨慎和充分实现知识和病人的“购买”。每种情况下应被视为一个“n = 1”研究与串行密切随访。监测应包括评估病人的症状,影响他们的生活质量和客观功能研究中,如6 mwt。应该考虑停止的药物没有任何改进或存在任何副作用。
肝的作用
概述
肝移植已经演变成一个重要的治疗选择对许多患者各种形式的先进的肺部疾病,包括结节病。基于数据来自国际社会的心脏和肺移植(ISHLT)、结节病代表2.6%的移植已经执行,条件为31%特发性肺纤维化(IPF),最常见的移植纤维化疾病(57]。虽然结节病是一种更常见的疾病,病人会提前四期疾病更少,因此需要考虑移植。然而,IPF是一种疾病的老年人更多的病人被取消资格的年龄。国家统计数据来自美国的招生和死亡根据国际疾病分类,第九版代码从2009年提供的快照视图“IPF”或“结节病”患者足够的严重性来保证住院。有3289 IPF招生(大约三分之一是< 64岁的年龄),而有7034为结节病住院(∼85%年龄< 64岁)。疾病严重程度的代理,有478 IPF死亡与从这些患者中83 sarcoidosis-related死亡。因此,对于每5.75住院IPF死亡,有一个结节病死亡事件。然而,IPF结节病移植比两倍,∼12:1。这些比率的比较,虽然伴随着许多警告,并提供一个基础因此可以推测一个相对结节病接受肺移植患者中所占比例较小。
第带有重大风险的发病率和死亡率,因此,对于所有的疾病,只应考虑病人没有其他治疗方法。在结节病的情况下,移植是留给那些先进的乳腺纤维囊性疾病患者没有可能性的自发的分辨率和以前失败的药物治疗。虽然希望移植导致生活质量的改善,从概念上讲,这个过程的时间主要是由被认为具有生存优势。
很少有研究调查的因素预测终末期肺病在结节病的发展。479年最大的非移植组结节病病人随后≤7年,呼吸衰竭的发展影响因素既包括影像学的纤维化和肺活量< 2.5 L . < 1.5 L的肺活量是存在于所有随后的终末期疾病患者(58]。ISHLT清单指南主要是基于研究器官共享联合网络(凯泽本人)数据库以及一个小得多的43例的研究从单一移植中心33,36,59]。后者研究的单变量分析表明,低氧血休息,PH值(肺动脉平均≥35毫米汞柱),心脏指数≤2 L·分钟−1·米−2和P类风湿性关节炎≥15毫米汞柱都在等待名单上的高死亡率显著相关。然而,多变量分析确定的P类风湿性关节炎≥15毫米汞柱作为一个独立的预后变量,死亡的风险增加5.2倍(36]。
这项研究检查了凯泽本人数据库427结节病病人2115 IPF患者相比,并发现肺动脉平均是结节病组明显高于59]。作者继续开发一个死亡率预测模型,证实了PH值确定中发挥了突出的作用结果。具体来说,移植幸存者意味着±sd肺动脉平均31.7±11.5与41.1±14.4毫米汞柱对于名单上那些死(35]。PH值的差异并不是由于心脏功能障碍,主要的P物理化学加工在这两组相似。其他预后因素决定从这个研究包括了非裔美国人的种族(或2.5)和静止补充氧气的用量(2.2±2.0与2.9±1.7 L·分钟−1)。
ISHLT共识指南的推荐和选择肺移植受者承认数据的缺乏和难以预测的结果为结节病(60]。因此,由于不可预知的,变量和慢性疾病的本质,清单和移植的最佳时机是很难辨别。尽管如此,当患者出现症状纽约心脏病协会分级3级或4级,推荐移植评估建议。此外,该指南还建议,在与这些症状,要么低氧血静止的存在,或PH值P类风湿性关节炎≥15毫米汞柱应提示清单用于移植。
尽管这些建议似乎合情合理,他们仍然相当广泛,通常不提供指导在处理病人个体从业者。缺乏明确性可能对穷人的结果负责前所述上市结节病病人。在这方面,只有kayak的一项研究在2001年上市的报道结果结节病的病人,并演示了一个惊人的高死亡率的53%36]。大,扩大患者群来自凯泽本人数据库被证明有一个候补名单的死亡率为28%,仍高得令人无法接受(35]。这个消耗相当于上市的IPF患者肝移植。结节病的诊断通常是获得许多年之前患者发展为晚期IV纤维囊性的疾病,而不是IPF患者,谁经常诊断移植接近的机会。因此,这确实提高结节病病人的转诊是否关注移植考虑可能会过于迟缓。
这些后者的研究成果代表机构当前的前美国肺分配分数(LAS),这是2005年4月实施。而不是时间的候选人名单排名模型,拉斯维加斯系统利用一个器官分配方法,肺是分布式医学紧迫性的基础上(即。的死亡风险没有移植)和净移植效益(即。预期生存延长通过移植)。分数计算从生存模型,捕捉预计1年生存有或没有移植。得分越高,就越可能会屈服于他们的疾病的患者没有移植和他们将移植后兴隆(可能性就越大61年]。
拉系统的实现大大改变了景观的病人接受移植(62年]。这是密切评估通常移植条件,如慢性阻塞性肺疾病、IPF、囊性纤维化和博士这种变化的影响在结节病并没有系统的研究。尽管如此,2.5后经一段时间的凯泽本人数据查询的实现系统(2005年5月到2007年12月),表明有疾病的严重程度的变化和结果结节病的患者实施以来的拉斯维加斯(Nathan,时任个人通信)。虽然之前的数据会显示结节病的患者一般病情加重清单用于移植的时候,拉斯维加斯分数的分布相比IPF患者表明事实恰恰相反(图5)。例如,42%的结节病病人上市为两国第30至35分数相对较低,而只有13.4%的IPF患者。6——12个月这两个群体的死亡率没有移植是1.75%与5.26%和3.51%与结节病和IPF 10.7%,分别。这些结果是值得注意的,特别是代替结节病的平均等待时间越长(390天)与IPF患者相比(196天)。这种差异在自然结果也强调了不精确的结节病和IPF的生存预测模型。这era-dependent预后开关可能反映出温和的IPF患者,可能加重病人结节病不太可能被称为肝移植或上市升高。
Sarcoidosis-specific问题:对移植的影响
结节病是一种多系统疾病
结节病是一种多系统疾病,因此肺外表现期间需要考虑移植的检查。虽然胸是最常见的疾病,皮肤、眼、神经和心脏结节病发生在25 - 30%的患者(63年]。事实上,尽管特征non-caseating肉芽肿在几乎每一个器官系统,已报告他们的存在并不一定意味着当前或未来的器官功能障碍,在许多情况下,一个偶然的发现。因此,决定执行第必须个性化基于肺部疾病的严重程度和肺外表现的病理生理后果。
心脏结节病可能对肺移植供体的参选,因为它有最大的影响可能预示着预后不良(29日]。心脏肉芽肿的证据已经被报道在美国高达25%的解剖标本,在50%的病人在日本(63年,64年]。临床上明显的疾病发生在只有∼5%的病人在美国,20%的病人在日本(65年]。
没有共识的方法筛选心脏结节病。然而,有大量的研究调查了各种形式,如正电子发射层析扫描、镓闪烁扫描法和心脏磁共振成像(MRI) (66年]。虽然有使用这些模式在神秘的结节病的检测,最终决定这是否影响他们的肺移植候选人资格取决于心脏疾病的病理生理表现的过程。出于同样的原因,文件存在与否的肉芽肿是无形的。的确,也有可能,这些患者心脏症状,尤其是舒张功能不全,也因此被其他并发症而不是结节病本身(30.]。心脏结节病可以影响心脏和传导系统的任何部分。肉芽肿和随后的纤维化可能诱发传导异常包括心肌梗死和室性心律失常。其他症状还包括二尖瓣返流,左心室功能障碍,充血性心力衰竭、心室动脉瘤、心包炎、心包积液、心包填塞(29日]。患者可能会出现晕厥、心力衰竭和猝死。因此,研究应获得的肺移植评估包括心电图、超声心动图,左和右心catheterisations。MRI也可能提供有用的信息在选择情况下的心脏地位需要额外的调查。患者症状头晕或晕厥,一个事件监视器可能有助于区分心律失常和PH值。
生存的最重要的预测心脏结节病似乎是左心室功能的射血分数(EF) < 50%与死亡风险增加有关67年]。显著的左心室功能障碍的患者可能考虑心肺移植。然而,左心室功能受损的存在可以代表一个移植难题,EF可能不会低到足以心脏移植,但可以充分减少到仅代表一个阴虚肝移植。
实质并发症
蛀牙和足分支菌病
空洞的病变中可以看到所有结节病的阶段,但在第三和第四阶段是最常见疾病,对胸部x线摄影报道患病率为0.6 -1.3%,CT图像的2.2% (68年- - - - - -70年]。最空洞的病变不解决,但是自发性决议已经在大约10 - 25%的患者报告(70年]。他们往往是多个在大多数情况下,单边或双边高层和mid-lung区偏好(无花果1和6)。的蛀牙可能会有所不同从10到100毫米直径,可以薄和厚壁。薄壁腔没有复杂的曲霉肿的更常见,而在曲霉肿,厚壁空洞占主导地位。
足分支菌病是大量的真菌菌丝生长在预先存在的肺腔,因此最常出现在第三和第四阶段结节病(71年)(图7)。尽管真菌球可以由许多真菌引起的,大多数是由成员引起的曲霉属真菌属(70年,72年]。确切的发病率曲霉肿结节病是不确定的,尽管研究报告发病率∼2% (70年,73年]。
自然历史的曲霉肿是可变的。最稳定,不进步的观察。增加的规模和∼10%解决自发74年]。从我们的数据中心(Inova费尔法克斯医院)表明,曲霉肿的存在似乎是与较差的预后相关(图8)[75年]。是否这是一个直接结果曲霉肿或如果它的存在是一个代理的疾病严重程度仍不确定。
许多真菌球是无症状的,只有发现了在常规影像学监测。一些病人出现咯血时,这是最重要的这个并发症的临床特征。据估计,90%的病人经历至少一个集咯血。咯血的大小范围从简单到巨大的。咯血已被归因于当地血管腔壁的入侵曲霉属真菌生物。侧枝血管支气管动脉和胸壁的系统性动脉可能增强腔炎症组织的血液供应,诱发严重的出血(70年- - - - - -73年,76年]。提出了其他潜在的致病机制,包括移动真菌球的摩擦对其高血管性墙,释放的毒素或酶真菌,类型III antibody-antigen反应,转化为慢性坏死性曲霉病。出血的来源并不总是很明显,尤其是在多个曲霉肿的上下文中,和任何咯血的可能性由于其他原因,如气管支气管炎,总是值得考虑的。有一些报告侵袭性肺曲霉病的传播,但风险通常被认为是可以忽略的77年]。实际上,很可能只有患者接受免疫抑制和细胞毒性药物在发展中侵入性疾病的风险72年]。
建立的诊断通常是存在一个看似移动质量的腔内见过在胸部或CT图像。典型的,包含曲霉肿的肺腔壁厚[70年]。文化和血清学鉴定也可能有帮助,但不是必要建立诊断(69年,76年]。生物体通常可以从咯血痰培养,而100%的既定麴菌瘤患者血清沉淀素曲霉属真菌,通常与多个乐队。偶尔出现的沉淀素试验通常发生在non-fumigatus的上下文中曲霉属真菌物种。
没有共识或指导治疗sarcoidosis-associated曲霉肿。有一些早期的报告提出的观察,而最近的研究提倡实施治疗(78年- - - - - -80年]。药物治疗曲霉肿未检查的一种系统化的方式,尽管最近使用伊曲康唑和伏立康唑报道(79年,81年]。这些可能会导致症状改善,甚至完全解决影像学(82年]。使用腔内的两性霉素B和伏立康唑也声称治疗方法(83年,84年]。
虽然切除肺部异常有可能成为治疗,大多数病人有潜在的肺病,太先进,承受手术切除(73年,76年,85年,86年]。另外,有其他严重手术并发症的风险,包括术后感染、出血和bronchopleural瘘的发展73年]。
危及生命的咯血可能需要紧急手术,直到最近,是唯一可行的治疗方案。在医疗中心技术可用,支气管动脉embolisation影像学指导下可以试图控制出血。两性霉素B的直接滴注法或碘化钾的饱和溶液进入腔也可能与减少出血和相关的另一种选择是可怜的手术适应症的患者(87年,88年]。
目前,足分支菌病的存在被认为是相对阴虚有移植。从理论上讲,可能会有风险增加播种在移出胸腔,特别是如果有邻接胸膜腔。此外,周边地坐落曲霉肿和相关pericavitary炎症反应能促进胸膜增厚,这可能使外植体的一部分过程。乏味的切除可以关联到一个更大的胸腔出血倾向,尤其是在患者需要心肺旁路。一个复杂的手术也可能导致过度延长冷缺血性时间和增加原发性移植物功能障碍的风险(PGD) [89年]。
的影响下麴菌瘤段移植后结果尚未系统研究。一个小研究报告的结果九足分支菌病各种潜在的疾病患者,其中六结节病(90年]。所有六个收到了双边移植肺移植和五个幸存下来。结果的显著恶化,生存中值只有16个月和56.7个月相比其他移植受者。虽然结节病病人的数量太小,任何有意义的比较,作者认为,激进的移植前预防性抗真菌治疗可能会影响生存积极减少真菌生物体的负担。也建议足分支菌病的存在被认为是一种化脓性疾病,要求一个双边过程。
支气管扩张
支气管扩张是结合影像学四期常见疾病。感觉是由于机械的航空公司由于实质纤维化(91年]。牵引支气管扩张变得明显实质疾病进展,据报道多达40%的患者的纤维化阶段结节病(92年,93年]。局部支气管扩张引起的右中部叶妨碍结节病肉芽肿也被描述(94年]。
牵引支气管扩张、支气管变形很少引起bronchiectatic症状(91年]。尽管如此,那些做清单的病人应考虑慢性排痰性咳嗽有化脓性肺病。似乎合理的推断从囊性纤维化的文献管理策略,因为没有sarcoidosis-related支气管扩张的研究,和这种研究不太可能会被执行。痰培养以确定的性质和敏感性殖民生物治疗基于这些考虑,因此,谨慎。结节病临床支气管扩张是双肺移植供体的迹象,因为一个单一的肺将同种异体移植物感染的风险从残余原生(95年]。实际上,双边的比例更高与单一移植一直表现为结节病(2.9%与2.1%)(57]。这个倾向于双边过程可能建立额外的因素,包括病人年龄和潜在的PH值的存在。
移植手术注意事项
结节病是一项非常有挑战性的疾病过程为移植外科医生。不仅有高度倾向于胸膜增厚和粘连,但庞大的门的腺病和perihilar纤维化也可能导致困难的手术。此外,许多患者有更复杂的PH值和难治性低氧血,使手术很难一次完成病人心肺旁路。这加剧了任何出血倾向,可能会从一个广泛的本地肺切除术。蛀牙的存在与曲霉肿切除的距离总是污染的风险增加的胸膜空间。在这种情况下,政策在我们机构的灌溉与两性霉素B-enriched胸膜腔植入后的解决方案。如果有记录污染手术期间,那么这个灌溉是第一个24小时手术后继续。
移植后的结果
移植后生存在结节病相当于其他肺部疾病。具体来说,最近ISHLT报告证明1 -,3 -,5 - 10年的生存的72.2,56.8,50.6和31.1%,分别为(57]。然而,在第一年,结节病病人有很高的死亡率,这是仅次于与特发性肺动脉高压患者。
短期结果检查所有结节病病人的回顾性凯泽本人分析肺移植在1995年和2000年之间(96年]。研究证实,只有少数的移植进行显示(2.8%)和这样的接受者在美国更有可能是非洲裔美国人,女性和年轻。同时,她们也更有可能接受双肺移植供体和心肺移植手术。结节病的30天的存活率与non-sarcoidosis患者分别为83%和91%,表明几乎双重未经调整的结节病死亡率的队列。多变量分析确定最强的短期死亡率增加的风险因素包括需要结合心肺移植供体和受体的种族。具体来说,非洲裔患者近50%更有可能死在手术后的初期。这种差异持续排除心肺移植和控制recipient-donor种族不匹配。最后,最常见的死因PGD在移植后30天,而感染是最常见的罪魁祸首其他肺移植受者(96年]。可以推测,早期死亡率越大由于PGD可能与一个更复杂的外科手术在许多这样的情况。尽管在第一年死亡的风险更大,结节病病人似乎实现长期存活率等同于其他疾病类型。
大部分结节病的病因学理论调用感染或免疫源,这可能影响post-transplantation课程。对于这些患者的免疫档案,几项研究已经检查急性和慢性排斥反应的发生率在这个人口和发现没有区别97年,98年]。然而,有很多的报道在同种异体移植物结节病复发,据估计发病率高达66% (99年- - - - - -101年]。在transbronchial non-caseating肉芽肿明显肺活检标本通常代表一个组织病理学好奇心,偶尔伴随着影像学异常,但很少导致生理障碍或症状(图9)。尽管如此,有单独的案例报告临床重大post-transplantation复发,通常积极回应,增加类固醇治疗(99年- - - - - -101年]。
结论
虽然少数结节病发展到晚期病人的疾病、呼吸衰竭并保持发病率和死亡率的主要原因。高度怀疑的心理指标应该了潜在的PH值在所有结节病晚期疾病或症状似乎不成比例的患者潜在的肺实质疾病的程度。全面检查PH值应该始终考虑,可能会有其他治疗的并发症之一。管理PH值和其他先进的疾病的后遗症,包括支气管扩张和曲霉肿,改善病人的生活质量,能改善生存和希望防止移植的需要。肝移植是可行的,有可能挽救生命的治疗选择,选择先进的结节病和患者可能为这个人口一个未被充分利用的资源。与各种形式的先进的肺部疾病,尽早安排移植考虑应该被鼓励。
脚注
感兴趣的语句
两位作者感兴趣的语句可以发现www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年10月10日。
- 接受2011年12月7日。
- ©2012人队