文摘
在世界许多地区最常见的严重的机会性感染,发生在hiv - 1感染者结核病(TB)。合并感染hiv - 1修改自然历史和临床表现,以及不利影响结核病的结果。严重的传播疾病是人们越来越重视的是,早期疾病的特点是很少或根本没有症状也很常见。Immunodiagnostic方法来确定潜在的结核病在hiv - 1感染者在灵敏度受损。
HIV-1-associated结核病的化学预防是有效的,它的好处是局限于那些免疫敏化作用的证据出现短暂的地区结核病高负担。虽然有前途的微生物诊断结核病的进步最近发生,HIV-1-associated结核病的诊断仍然是困难的,因为更频繁的报告的痰负面或肺外疾病。
管理合并感染患者会很复杂,因为重叠药物毒性和交互。然而共识是发展中,应提供抗逆转录病毒治疗后尽快开始结核病治疗hiv - 1感染人。这样做的后果增加免疫重建炎性综合症的频率,定义糟糕的发病机制和管理。
在30年以来进步免疫抑制hiv - 1的影响首次承认,结核病(TB)已成为最常见的严重的机会性感染。这种情况尤其在撒哈拉以南非洲地区hiv - 1的出现大流行严重脱轨结核病控制。本文的范围是描述的修改影响hiv - 1感染的临床表现和管理在hiv - 1感染者结核病。
hiv - 1相关结核病的临床特征
人与hiv - 1感染的风险增加活动性结核病由于潜伏期结核和结核感染后迅速发展疾病。在结核病流行设置每年高达30%的活动性结核病的风险在那些先进的hiv - 1已被记录1。活动性结核的临床表现和课程hiv - 1感染的人改变,特别是在那些高级免疫抑制细胞(CD4计数< 200 mm−3):活性肺结核最初可以无症状;肺外结核病更常见;临床过程加快;它是更困难的诊断;和死亡率较高。
在欧洲和北美活动性结核病主要发生在hiv - 1感染者的CD4细胞计数较低(< 200个细胞·毫米−3)2而在结核病流行设置,例如撒哈拉以南非洲,它发生在CD4计数的光谱3。研究在南非金矿,结核病的风险翻倍甚至在hiv - 1血清转化后的第一年4。hiv - 1感染的临床表现是影响程度的免疫缺陷5- - - - - -7。患者的CD4细胞> 350 mm−3,很少有不同的临床表现与hiv - 1感染的病人相比,而在那些CD4细胞计数< 200·毫米−3典型的临床和影像学特点和进展更快更常见5,6,8,9。耐多药(MDR)和广泛耐药(XDR)一样,也出现问题。耐多药和广泛耐药结核与早期高死亡率的hiv - 1感染10和hiv - 1感染耐药结核病的死亡的独立危险因素11。
报告的肺结核
肺结核是最常见的形式的活动性结核病在hiv - 1感染者,即使是那些较低的CD4计数。虽然肺结核的临床表现是不同的演讲在hiv - 1感染肺结核病人最常见的症状是咳嗽、发热、盗汗和显著的减肥12,13。相对于hiv - 1感染的病人,减肥和发烧更常见,而咯血是不太常见的和一些研究报道比例减少患者的咳嗽14,15。后者观测与降低炎症反应导致更少的肺空洞和支气管介入8,9。
而许多结核病病例发现算法包括咳嗽≥2 - 3周时间的标准,重要的是要注意,咳嗽的< 3周可以呈现功能在hiv - 1感染的病人。在巴西,三分之一的肺结核患者确诊时咳嗽≤3周一直存在16。在马拉维,患者(其中53%是hiv - 1感染)咳嗽的< 3周时间,没有回应口服抗生素,35%被发现有肺结核。17。结核病发病率高的地区,持续的咳嗽甚至对< 3周是可疑HIV-1-infected活动性结核病的个人。
重要的减肥是观察到85%的患者从非洲在结核病的诊断8。在一个大型研究在泰国看筛查结核病在hiv - 1感染的患者中,减肥发生在50%的患者筛选和阴性预测值为92%18。减肥更频繁地报道患者的CD4细胞< 200 mm−3相比更高的患者的CD4细胞计数在巴西16。这也被观察到在非洲减肥> 10%是强烈与CD4细胞< 200 mm−33。减肥被发现区分肺结核和其他肺部感染(耶氏肺孢子菌肺炎、细菌性肺炎)HIV-1-infected患者(或3.6)在一项研究中14。在相同的研究中,> 7天热也与结核病诊断密切相关(或3.9)的风险14。
无症状的活动性肺结核
患病率调查和加剧发现病例研究,依靠痰文化带来了突出的现象hiv - 1感染患者有痰培养阳性结核缺乏症状19- - - - - -21。Swaminathanet al。20.10这样描述病人(CD4细胞计数范围72 - 552)。积极发现病例研究中一个结核和hiv - 1高流行的社区在南非,在762名成年人参加调查人员发现先前未确诊的12例,痰培养阳性结核病,其中九个是hiv - 1感染。结核病的症状并不是一个有用的屏幕在这些病人21。四14坦桑尼亚hiv - 1感染患者CD4≤200年诊断为肺结核阳性痰显微镜(或文化)在疫苗研究无症状筛查正常胸片19。这一现象的原因之一是屏幕症状减少了hiv - 1感染患者的敏感性19- - - - - -21。在南非的一个或多个咳嗽≥2周、盗汗、发热或重要的最近报告有减肥只有79%的病人患有结核病的基础上积极的痰培养。重要的是,62%的病人没有结核病有一个或更多的这些症状,建议不敏感性和特异性的症状22。相比之下,最近的一项研究在东南亚发现筛查工具需要任何三种症状(任何时间任何持续的咳嗽,发烧和盗汗≥3周时间前4周)表现良好的灵敏度为93% 1748 hiv - 1感染患者,其中15%有文化证明结核。这项研究包括肺外结核病例18。这表明在hiv - 1感染者结核病筛查结核病高发的设置,最好的方法是使用屏幕与诱导痰症状的文化。然而,这构成了重要的编程挑战和实验室交叉污染也是一个问题在结核发病率高的地区23,24。症状的屏幕可以重复在每个后续访问。
肺外结核
肺外结核病和传播结核病(活动性结核病在多个不连续的解剖位置)在hiv - 1感染者更常见,尤其是在CD4细胞计数下降25- - - - - -28。可能发生结核病的广泛传播先进的hiv - 129日。有可能是也可能不是同时代的肺结核。在赞比亚,在hiv - 1感染结核病患者中,72%有肺结核,肺外结核病的16%和12%。在hiv - 1感染的患者中,40%有肺病,仅34%肺外疾病仅26%30.。更引人注目的hiv - 1感染和感染的患者之间的差异已报告在回顾结合一些研究数据:肺结核仅存在于80%与30%,肺外结核独自在15%与20%,在5%与50%31日。在美国,hiv - 1感染结核病患者CD4 > 300年公开的证据的肺外参与28%的情况下,44%的人CD4细胞计数201 - 300年,50%的CD4细胞计数101 - 200年和100年那些CD4细胞计数≤70%7。
最常见的肺外的网站在hiv - 1感染和未感染的人被报道是淋巴腺炎(35%)和胸腔积液(20%)31日,其他网站包括其他浆膜表面(心包和腹膜),腹部(包括肝脏,脾脏,腹膜表面和/或淋巴结)和神经8,32。脾hypodensities反映多个微小脓肿和腹部淋巴结病是常见的超声发现HIV-1-infected播散性结核病患者33。在hiv - 1 Mycobacteraemia更常见20.,34。在南非,28%的hiv - 1感染涂阴肺结核患者有积极的分枝杆菌血培养35。Mycobacteraemia报道更常见的CD4细胞计数下降和患者CD4≤100 Mycobacteraemia报道高达49%7。先进的hiv - 1和mycobacteraemia患者可能会出现败血症综合症和感染性休克36,37。严重浪费疾病有或没有相关的腹泻可能是唯一在hiv - 1播散性结核病的临床特点6,29日;虽然在这样的病人是非常重要的研究,为其他hiv - 1相关的机会性感染,可能占超过一半的此类报告,而非结核病(表1)38。
像hiv - 1感染的病人,hiv - 1感染的患者可以出现一系列神经系统表现:结核性脑膜炎(TBM)、结核瘤、radiculomyelitis和结核性脑脓肿39。结核病患者脑膜参与HIV-1-infected患者更常见40,41。3710年一项研究结核病例显示脑膜参与6.4%的HIV-1-infected患者相比HIV-1-uninfected病人的1.2%41。TBM通常呈现相似的临床和脑脊液(CSF)中发现HIV-1-infected HIV-1-uninfected相比病人42。然而,非细胞和完全正常脑脊液检查被描述在HIV-1-infected TBM患者40,43,44。HIV-1-infected TBM病人也更频繁地extra-meningeal结核病41,42,44。
虽然大多数肺外表现在hiv - 1更常见,extraspinal结核性关节炎似乎发生得不那么频繁45。播散性结核的临床特征取决于解剖位置32,46和系统性可以非特异性症状。鉴于40 - 60%的播散性结核病病例有co-existent肺结核8播散性结核病患者呈现的特性应该总是有痰发送结核病显微镜和文化。hiv - 1可能调节肺外结核病的并发症。例如,据报道,hiv - 1感染的患者更容易发展中收缩心包结核病的并发症47。
迅速发展和更高的死亡率
在hiv - 1感染者结核病会进步更快,可能存在一种急性疾病6,48。在南非黄金矿工被诊断出患有结核病涂片诊断之前积极的平均持续时间被大大缩短HIV-1-infected相比未感染的结核病患者(分别为0.17和1.15岁)48。这表明疾病进展的更快和随后的诊断结核病的hiv - 1感染者结核病患者相比,非hiv - 1感染。类似的研究结果指出,在一个以社区为基础的研究在津巴布韦:持续时间之前传染性结核病诊断为hiv - 1感染18周与1年hiv - 1感染的病人49。结核病也可能出现急性社区获得性肺炎,需要考虑在任何hiv - 1感染的病人出现急性呼吸道疾病(表1)50,51。
来自撒哈拉以南的非洲的几项研究表明,大约一半的hiv - 1感染者结核病是出现在事后剖析在许多结核病诊断宰前。因此,它是至关重要的调查、诊断并开始迅速结核病治疗hiv - 1感染病人,减少发病率,需要住院治疗和死亡率可能迅速恶化的结果29日,52。结核病患者hiv - 1的速度恶化,以及诊断的困难(下面讨论),导致这个问题。在治疗期间,对hiv - 1感染的病人死亡率更高53- - - - - -55由于先进的结核病诊断和其他机会性感染。在南非金矿6个月在hiv - 1感染结核病患者的死亡率是13%比0.5% hiv - 1感染的病人53。在巴西hiv - 1感染的结核病患者的死亡率是24.7每100例患者年相比2.5每100例患者年在hiv - 1感染的病人。虽然在病人死亡率显著降低了抗逆转录病毒治疗(ART),仍明显高于hiv - 1感染结核病患者(HR 6.6)54。
在hiv - 1感染者结核病的诊断
潜伏在hiv - 1感染者结核病
潜伏性结核病是完全由证据推断免疫敏化作用的分枝杆菌蛋白质通过积极的结核菌素皮肤试验(TST)或积极的移行细胞释放试验(IGRA)在缺乏症状或活动性疾病的迹象56,57。延迟的证据来自历史的研究结核分枝杆菌是孤立的事后剖析从病变否则无病的人56。结核菌素调查推断,三分之一的世界人口已经潜伏结核感染。这提供了一个巨大的水库被感染的人有可能开发活动性疾病。然而,一些功能HIV-1-associated结核病流行病学的概念的需要修改延迟58。首先,hiv - 1感染者更频繁和快速进展疾病感染后比经常被引用5 - 10%的终生风险4,59- - - - - -61年。一年一度的活动性结核病的风险在hiv - 1感染者高达30%1。其次,在结核病复发的情况下,它变得明显,这通常代表再次感染而不是内生复活:发病率高环境中尤其如此62年,63年。第三,存在大量的无症状的早期HIV-1-associated结核病患病率,如前所述,表明细菌复制是一种最低限度的症状的疾病21,48,49,59。事实上这一直是推断,因为大多数测试治疗潜伏性感染,异烟肼(INH),杀死细菌复制。
潜伏在hiv - 1感染者结核病的诊断
尽管缺陷,测试仍然是best-validated推断潜伏结核感染的方法,并预测发展的风险和受益于异烟肼预防性治疗(IPT)。结核菌素被广泛讨论的缺陷:假阳性发生,因为纯蛋白衍生物试剂包含许多抗原存在于卡介苗(BCG)和非致病性分枝杆菌,假阴性发生在免疫力低下,早期原发性结核和结核传播64年。测试无法区分积极感染和潜伏性感染。政府和阅读需要两个诊所访问和偶尔的反应可能疤痕。
早期的研究建立在hiv - 1感染者结核菌素的敏感性明显降低尤其是CD4细胞计数下降65年- - - - - -67年。比较相似的hiv - 1感染和未感染的人在南非的高发地区,52%的hiv - 1感染者有反应> 5毫米,而86%的人未受感染的反应> 5毫米。10毫米切断相应的数据分别为49%和83%,分别68年。
在识别这些体系的缺陷,在过去的10年在体外干扰素释放开发并商业化作为潜在的替代。干扰素释放取决于在体外引发刺激淋巴细胞的抗原,从基因组中删除所有的卡介苗(早期分泌抗原目标6 KDa滤液protein-10蛋白质和文化69年,70年)或编码在最近的一个进化前噬菌体现代致病性的插入到基因组结核分枝杆菌(由Rv2654c TB7.7编码71年)。虽然实验室细胞培养的能力和ELISA是必需的,IGRA测试操作优势TST当他们需要一个病人访问和呈现一个定量的结果,可以保持有关一段时间而错过了TST阅读意味着测试只能重复。干扰素释放inter-observer可变性和相对较低,提供没有测试同时进行72年重复测试不刺激的响应。有共识,干扰素释放更高的特异性诊断结核感染BCG接种疫苗的人73年。结核菌素一样,他们有能力有限区分活动性疾病和潜伏性感染。
干扰素释放试验的潜在优势鼓励评价hiv - 1感染者这些测试的三个目标是相关的。首先,干扰素释放的敏感性检测结核感染hiv - 1感染更少比TST受损?其次,做干扰素释放试验更好地预测随后的活动性结核病,从而更好的指导预防治疗的处方吗?第三,可以干扰素释放试验助手活跃的hiv - 1相关结核病的诊断吗?对潜在的结核病这些目标,然而,由以下因素抱愧蒙羞。首先,没有“金本位”潜伏结核病研究倾向于使用灵敏度检测活跃文化证明结核病作为一个代理(见下文)。这可能会导致一个高估的敏感性,因为它是公认的实验和人类有杆状细菌的数量之间的关系和外围ESAT-6和CFP-10蛋白质74年- - - - - -78年。可能与潜在的hiv - 1感染者结核病杆菌计数和受损的免疫反应相对较低,较低的频率应该会得到积极的结果在严重免疫抑制。第二个因素也必须考虑当解释变量发现在这个问题上。虽然干扰素释放这个词是吸引人的,这意味着测试通用和互换,他们不是。重要的是,实验室有关酶联免疫斑点基础T-Spot基地。TBtest is a fixed number of peripheral blood mononuclear cells whereas the QuantiFERON tests use whole blood. As numbers of CD4+ T-cells decline, isolation of peripheral blood mononuclear cell might tend to partially offset that decrease whereas the absolute numbers of CD4 cells (upon which both tests rely) will obviously decrease in whole blood79年,80年。
只有少数研究干扰素释放包括hiv - 1感染的人可能有潜在的结核病。研究设计明显不同,很少有研究包含潜伏性感染发病率高的环境。T-Spot。TBtest has less frequently been studied than the QuantiFERON tests. However, several conclusions can be made from existing studies. First, it is commonly observed that the rate of indeterminate assays (due a negative response in the positive control well or tube) increases as the CD4 count declines81年- - - - - -86年。在一些研究中“交头接耳地”三方比较,数据冲突是否与QuantiFERON测试影响更大68年,85年或结核感染t细胞斑点86年,87年。当然,T-Spot。TBtest requires greater laboratory sophistication. Almost all studies of HIV-1 infected persons report that agreement between the IGRAs and TST is sometimes poor and rarely better than fair with kappa values in the range 0.3–0.568年,83年- - - - - -87年。这个disconcordance可能可行的预后意义但很难评估最佳预测随后的结核病。只有一个研究报告了一个基线的预测价值积极随后在hiv - 1感染者结核病干扰素释放试验。Aichelberget al。81年执行QuantiFERON黄金管测试830 hiv - 1感染者在奥地利参加诊所。44其中被发现是正七结核病流行。三个剩下的37(和这些负面)开发细菌学的未经证实的结核在随访中。很难避免频繁的结论需要进一步的研究,特别是在高发病率的环境中,这些测试是否可以成为一个常规护理的一部分hiv - 1感染者没有活动性结核病的证据。
诊断活动性结核病
结核病诊断受益很大的创新在过去的10 - 15年,现在乐观,一些新的测试可以实现能转化为更好的健康结果。之间一个重要的区别需要测试适用的国家和地区参考实验室和用于保健,这是最苛刻的场景。基准测试新技术诊断活动性结核病的诊断金标准指导下活动性结核病,这是微生物隔离结核分枝杆菌。然而,检测抗酸的细菌通过显微镜仍是唯一可用的实验室测试诊断活动性结核病在大多数资源有限的设置。痰液显微镜是廉价的,高特异性和检测最具传染性的病人88年。然而,痰显微镜不敏感:特点加剧了hiv - 1合并感染,因为涂阴和培养阳性病例增加的频率(图1)64年,88年,103年。比传统的显微镜和荧光显微镜出现更敏感也有类似的特异性104年,但还没有被广泛研究HIV-1-infected人。发光二极管荧光显微镜的出现似乎平等的表现更复杂的基于水银灯的设备也是一个进步105年。痰诱导一直是医学研究中引用文献自1960年代作为结核病的诊断的有效工具在涂阴病人或无法产生痰106年。在hiv - 1感染者的研究相对较少。哈et al。107年表明痰诱导进行涂阴病人或无法咳出痰结核的诊断增加了29%。同样,帕里et al。108年观察结核病诊断痰诱导时增加19%马拉维的评估。
在缺乏积极的涂片胸片可能扮演重要的角色在hiv - 1疑似结核病患者的诊断。有几个胸片的特性是结核病的暗示,但没有一个是诊断17,26,38。免疫抑制的程度在射线照相模式中起着至关重要的作用8,9。残疾人相对保存完好的免疫细胞(CD4细胞计数> 200·μL−1)可以表现为一个典型的成人与上部叶模式优势和空化。更高级的免疫抑制患者的细胞(CD4细胞计数< 200·μL−1)的辐射特性往往更典型的中期或高炉浸润、肺门和纵隔淋巴结病8,9,16,27,109年。胸膜腔积液可能发生无论免疫状态16。发生粟粒状的模式通常与更高级的免疫抑制8。它也描述了hiv - 1感染活动性结核病患者痰培养可以正常胸片16,19,26。
在缺乏任何微生物结核病的证据,诊断指南存在110年。扩大病例定义表现良好,但应结合后续和对治疗的反应的客观评估38。hiv - 1感染涂阴肺结核患者有更高的死亡率比涂阳病人9,38,111年,112年。因此,重要的是,病人对治疗没有反应涂阴肺结核应该进一步调查,因为他们可能已经耐药疾病或另一种诊断(表1)38。
的文化结核分枝杆菌在稳固的媒体可能会持续相当长一段时间。液体培养基可以显著减少的时间和精力获得一个积极的文化6,26,113年但不经常与污染相关(17%)114年。它也是昂贵的建立,从而不经常在许多可用资源有限的设置64年。另一种成本较低的液态文化技术是显微观察药物敏感性(插件)测定缠结的分枝杆菌直接形象化通过一个倒置显微镜115年。一个额外的优势是能够同时确定耐药。几个后续评估的管理员会发现它相当或略优于自动化液体培养诊断肺和肺外结核(116、117)。但是,没有商用测试的形式存在。
目前商用和几个“内部”核酸扩增(NAAT)测试具有较高的特异性结核分枝杆菌,高灵敏度痰检阳性痰。然而,涂阴肺结核的敏感性和播散性结核病趋于温和,这限制了他们的诊断作用(1118、119)。造父变星的GeneXpert系统,然而,最近报道涂阴敏感性71.7%,培养阳性病例120年和受到广泛的评估。这个系统有两个操作优点:简单的痰液处理和能够同时检测耐药性。快速检测利福平耐药性也可能在文化或痰检阳性标本与高灵敏度(∼98%)和特异性(97%)通过使用线性探针分析:两个商用121年。异烟肼是变量的精度,灵敏度较低(84.3%)。然而,这些测试需要广泛的实验室支持和基础设施:扩增子的生成通过嵌套NAAT,随后杂交膜交叉污染的问题创造条件。
一个令人鼓舞的初始报告的90%的敏感性RD1 HIV-1-associated结核病有关酶联免疫斑点在特定的活跃122年促使许多评估商业测试。广泛的敏感性已观察到从23%降至81%74年,123年- - - - - -128年。不确定的利率增加CD4细胞计数下降。有关酶联免疫斑点数到CD4数量增加有关的特异性和敏感性,在hiv - 1感染者的诊断活动性结核病74年,129年,130年。然而,总体特异性仍然是可怜的62%,尽管它可能认为积极的发现干扰素释放治疗的hiv - 1感染者应及时考虑即使没有找到活动性疾病潜伏性感染74年。
商业和房子血清学测试仍然是研究虽然足够的灵敏度的共识是,实现这总是失去特异性的,很少有研究包括hiv - 1感染的病人131年,132年。最近有兴趣尿lipoarabinomannan抗原的检测,尤其是在hiv - 1感染者,当测试灵敏度趋于改善与促进免疫抑制22,因此可以作为一种潜在的有用的“统治”工具。
管理在hiv - 1感染者结核病
结核病的治疗
持续时间和结核病治疗的有效性
最优长度和类型的结核病治疗的患者合并感染hiv - 1是未知的和长期的随机试验需要解决这个问题。一些试验表明,hiv - 1 6个月短期疗法是合适的133年- - - - - -135年,而其他人建议延长至9个月时间。来自美国的回顾性研究显示在hiv - 1感染没有治疗失败患者服用6个月标准rifampicin-based方案但复发率高出这位在这些治疗6个月治疗相比了136年。然而,无法区别再次感染复发和数据集是一小部分患者只有17%的hiv - 1感染者(相比,37%的hiv - 1感染/不为人知的组织)是标准的6个月疗程。直接观察治疗(点)规定只有57%的情况下,没有正式的依从性评估在那些没有点。有趣的是,hiv - 1感染的患者更有可能体验到药品不良反应和获得耐药结核病HIV-1-uninfected /不为人知的组织。从这些数据得出结论,当遵守是次优的,6个月的治疗是不够的。
进一步了解来自六个研究hiv - 1感染的患者和没有感染hiv - 1的三个研究病人治疗≥6个月。不幸的是,在研究设计有变化,合格标准,网站的结核病,频率和治疗的方法,和结果的定义137年。虽然复发率更高的合并感染患者,在一些研究中出现其他结果如治愈率和成功治疗6个月时可比方案。在巴西,在hiv - 1感染者结核病复发率很高但如果有完成最初的结核病治疗,使用艺术和后续增加CD4细胞计数然后复发率较低,建议再次感染可能是复发的原因138年。总的来说,大多数研究应同意这个标准结核病治疗hiv - 1感染病人尽可能134年,135年,139年,140年。6个治疗方案,包括利福平和异烟肼在患应该给出非(中枢神经系统以外的)。这通常是四种药物的疗程为2个月,紧随其后的是异烟肼和利福平进一步4个月(至少182剂异烟肼和利福平,56在总剂量的吡嗪酰胺和乙胺丁醇)。每日结核病治疗应尽可能。最近发表的系统回顾和荟萃分析活动性结核病的治疗研究hiv - 1合并感染患者建议≥8个月的利福霉素包含初始治疗每日剂量可能需要优化治疗结果,但得出的结论是,要求进一步的随机对照试验证实了这一点141年。在非结核病影响中枢神经系统、数据支持9 - 12个月的治疗。这通常包括四种药物2个月,紧随其后的是7 - 10个月的异烟肼和利福平。MDR -或广泛耐药结核应该被有经验的从业者在这种情况下,需要长期治疗142年,143年。
直接观察治疗
点是世界卫生组织推荐的治疗hiv - 1 /结核病,尤其是如果剂量是断断续续的。点/监督治疗被用于一些病人,但艺术必须每天服用144年。没有随机对照试验或系统评价的有效性结合艺术/结核病治疗hiv - 1点/结核病合并感染。
在某些情况下,间歇疗法可以每周有三次剂量修改133年,145年但必须是通过点。然而,这已经引起了关注在一项研究中有一个获得性耐利福霉素的风险增加HIV-1-infected病人每周3次。然而,在这项研究虽然点是用于所有剂量在强化阶段,每周只有一个剂量的三个监督在延续阶段146年。另外两个点策略用于HIV-1-negative患者已经高得令人无法接受复发率和获得性耐利福平HIV-1-infected患者和不应使用在这个人口:这些是每周INH-rifapentine在延续阶段,每周两次INH-rifampicin或INH-rifabutin患者的CD4计数·μL < 100细胞−1(139年,147 - 150年)。耐多药结核病的系统回顾和荟萃分析显示高治疗成功治疗时间至少18个月的时候还有点在治疗143年。
糖皮质激素的作用
HIV-1-infected成人肺或胸膜结核,糖皮质激素不能提高生存或减少结核复发151年- - - - - -153年。子研究hiv - 1感染者在一个随机对照试验的地塞米松TBM在越南显示趋势增加了生存地塞米松的手臂154年。因此,大多数医生给患者结核脑膜炎和使用类固醇地塞米松12到16 mg·−1静脉注射到病人开始口服药物。另一种方法是强的松1.5毫克公斤−1·天−13周和锥形未来3周155年。随机对照试验的辅助强的松HIV-1-infected患者的结核性心包炎病人的死亡率减少了强的松尽管样本量相对较小(n = 58)153年。
药物之间相互作用
药物之间相互作用hiv - 1和结核病治疗是常见的机制主要是通过诱导或抑制肝脏代谢的酶,细胞色素P450 (CYP450)。的同种型CYP3A4尤为重要,因为它是代谢的主要酶蛋白酶抑制剂(PI)和非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTI)。在最有效的CYP3A4的诱导物156年,157年利福霉素的家人和利福平(表2)是最强大的CYP3A4的诱导物,与利福(表3)158年。利福平也引发其他细胞色素CYP2D6如CYP2C19、并增加活性的药物转运体22有助于吸收、分布和消除π159年,160年。与利福平不同,利福也是CYP3A4酶的底物156年因此CYP3A4抑制剂会增加浓度的利福但对利福平代谢没有影响。hiv - 1πCYP3A4的抑制剂,等离子体浓度的利福及其代谢产物毒性增加,可能导致在使用π161年。利福已经成功取代HIV-1-negative患者的利福平治疗结核病162年,163年。它可以作为替代利福平,避免药物的相互作用。利福显示类似的功效,利福平单盲、随机研究50 HIV-1-positive病人在乌干达164年在美国,一群25例165年。然而,有一个缺乏长期数据与利福在hiv - 1感染的成年人。利福贵虽然可能很快被开发通用版本。其毒性包括骨髓抑制、葡萄膜炎和关节痛。
核苷/核苷酸逆转录酶抑制剂(NRTI)大多是由glucuronidation代谢和药理是免费的临床重要的交互。一些数据更新的抗逆转录病毒药物。新药如ccr5抑制剂maraviroc和vicriviroc CYP3A4代谢,因此与药理,整合酶抑制剂elvitegravir一样。Raltegravir由UGT1A1代谢,诱导的利福平、和研究正在进行中,以澄清的交互。
药理和NNRTIS
利福平和依法韦伦
没有什么共识是依法韦伦的适当的剂量与利福平管理。几个药代动力学研究发现减少20 - 30%依法韦伦水平当管理与利福平166年,167年一般来说,提高依法韦伦剂量600毫克到800毫克是有效和安全的166年,168年。相反在群组研究标准剂量依法韦伦已没有损害临床疗效与利福平169年- - - - - -171年。有一大群人在南非进行的研究显示,病毒学抑制率没有差别时比较患者efavirenz-containing艺术仅和那些efavirenz-containing艺术和rifampicin-based并发结核病治疗。依法韦伦的剂量600毫克每日使用无论重量在这个队列172年。相比之下,一项观察性队列研究药代动力学和临床结果和体重建议病人> 60公斤800毫克的剂量依法韦伦应该规定173年。一个问题是大型interpatient依法韦伦水平的变化174年这是加剧了这一事实依法韦伦和毒性水平增加个人CYP2B6多态性,在20%的黑人与白人的3%175年,176年。这也许可以解释一些变化和高水平的临床毒性在一些研究177年。可用数据的基础上,依法韦伦的标准剂量可以给病人体重< 60公斤,但在患者体重> 60公斤增加到800毫克每日可以被视为尽管可能是不必要的159年,178年。槽可用药物水平监测,可以2周后开始执行依法韦伦检查充分性。
利福平、奈韦拉平
利福平和奈韦拉平都广泛应用于资源的贫穷国家。药代动力学数据表明,奈韦拉平水平减少20 - 55%利福平179年- - - - - -183年。与依法韦伦有争论是否有任何临床影响。来自南非和泰国研究发现奈韦拉平的利福平水平显著降低三分之一的病人182年,183年。一项研究旨在解决这个问题与患者每天服用200毫克奈韦拉平引入剂量每12 h(而不是标准的200毫克每天),增加到300毫克每12 h 2周(而不是标准的200毫克每12小时)184年。提高了药物动力学在这个高剂量组有一个高得令人无法接受的速度在剂量早期奈韦拉平过敏症。两项研究的临床结果显示高的hiv - 1病毒抑制率与标准剂量奈韦拉平和利福平180年,185年。然而,在一项大型研究的1283名患者开始艺术在利福平依法韦伦奈韦拉平和1074年(209人),病毒学失败率高出近三倍相比,奈韦拉平部门依法韦伦或not-on-TB-treatment武器172年。sub-analysis的有趣的是,这些病人已经在奈韦拉平了事件结核和结核治疗,然后开始rifampicin-based病毒学抑制率都安然无恙172年。总的来说,最新数据表明,如果使用利福平,NNRTI依法韦伦优先。
利福平,etravirine或rilpivirine
没有数据可供etravirine,据我们所知没有研究计划。他们流行性流感减毒活疫苗不应基于药代动力学性质。利福平降低等离子体浓度rilpivirine 90%所以这些药物应该也不是一起使用186年。
利福和NNRTI
依法韦伦降低血浆浓度时间曲线下的面积(AUC)利福38%剂量的利福应该增加到每天450毫克。伴随管理奈韦拉平结果不重要的变化在奈韦拉平药物动力学,基于有限数据,利福一起和奈韦拉平可能可以给没有调整剂量。利福和etravirine co-prescribed没有剂量调整。利福降低等离子体rilpivirine 50%的水平,所以rilpivirine应该翻倍的剂量186年。
药理和双π
大多数病人与低剂量例如规定π(100毫克或200毫克每天)利用例如的CYP3A4 enzyme-inhibiting属性。例如增加其他π允许容易计量的浓度。这个属性是与利福平诱导活动只能“中和”给予大剂量的例如400毫克b.i.d。
LOPINAVIR /例如
标准剂量例如用于常规剂量lopinavir /例如组合平板电脑,不足以弥补lopinavir新陈代谢利福平的诱导效果187年。一个策略是给lopinavir /例如例如增加剂量。在一项研究中例如剂量时增加到400毫克每日两次然后lopinavir槽浓度足够的10的学科。然而,高水平的转氨酶升高,脂质变化和胃肠道毒性观察187年。健康志愿者的药代动力学研究这样一个策略是提前终止,因为高严重增加肝酶/转氨酶188年。另一个策略是两倍剂量的lopinavir /例如也克服了利福平诱导的影响187年。
其他双π
Saquinavir, atazanavir tipranavir都不利的药物动力学和利福平,不应该一起管理。还没有调查内之间的交互和利福平但基于药代动力学性质不应与利福平流行性流感减毒活疫苗189年- - - - - -196年。
利福和π
例如提高π
当使用低剂量的例如提高了π与利福是一个复杂的药物之间的相互作用。利福诱发π但这感应是反击的代谢的抑制效果例如也抑制利福的新陈代谢。因此,双π的剂量保持不变,但应该减少到150毫克剂量的利福每周3次。没有为hiv - 1或结核病临床结果数据使用此策略,可用,药物的π应该测量水平。最近的药代动力学研究关注关于当前剂量使用时建议利福lopinavir /例如因为子治疗利福浓度在大多数主题。这项研究的作者建议治疗药物监测197年。如果医生认为测量利福这应该包括活性代谢物的测定水平,25-0-desacetyl利福。
π和药理:做什么?
π/例如组合往往不会得到与利福平,因此,无论是艺术疗法应该修改为一个包含依法韦伦如果可能或应该使用利福而不是利福平。在资源有限的环境中,利福不可用额外的例如提高lopinavir已经使用利福平。这是通过添加大剂量例如(额外的300毫克每12小时)lopinavir /例如组合或通过加倍lopinavir /例如剂量克服利福平的感应。在健康的志愿者和病人的研究中,高肝已报告事件和胃肠道不耐受这些策略和病人应仔细监控发展的黄疸型肝炎或188年,198年。四核苷也可能的艺术。任何艺术方案的选择取决于基线和随后的阻力测试和药物暴露的历史,如果有病毒学失败。
药理和NRTI
当NRTI给出与利福平对临床药代动力学的相互作用没有明显影响。三重NRTI方案理论上是艺术那样有吸引力,因为它们是免费的交互与结核病治疗和非洲一直在观察性研究中使用199年- - - - - -201年,但已经被证明是例病毒学不如艺术包含一个NNRTI随机研究202年。四NRTI方案(通常abacavir,拉米夫定,齐多夫定和替诺福韦)也被用于成年人接受结核治疗203年。
药理和整合酶抑制剂
Raltegravir由UGT1A1 glucuronidation代谢。利福平是这种酶的诱导物,减少药物的raltegravir水平204年。因为raltegravir的抗病毒活性可能取决于其AUC,药代动力学数据表明这是维护与利福平如果raltegravir剂量时增加了一倍。可以使用正常剂量的raltegravir和利福基于数据204年。Elvitegravir由CYP3A4代谢,不应与利福平。
药理和CCR5-ANTAGONISTS或ENFURVIRTIDE
作为maraviroc由CYP3A4代谢maraviroc应该翻倍的剂量600毫克b.i.d。当管理与利福平205年。从理论上讲,可以在标准剂量maraviroc利福。没有显著的药理和enfuvirtide之间的相互作用206年。
NON-RIFAMYCIN方案
hiv - 1相关结核病可能有时对待non-rifamycin-containing方案但这些功效低劣,复发率高207年,208年。审查药物之间相互作用的药物用于non-rifamycin方案和抗逆转录病毒药物描述了这些二线药物和抗逆转录病毒药物的潜在的相互作用209年。
毒性结合艺术和结核病治疗
药物不良反应是常见的HIV-1-related结核病患者尤其是患者也带着艺术皮疹,发热、肝炎和周围神经病变是常见的副作用(表4)。很难确定药物尤其是病人co-prescribed药物负责机会性感染治疗或预防措施,如复方磺胺甲基异恶唑、并发和治疗开始。高需要改变治疗的不良反应报告HIV-1-infected病人210年,211年。高停药治疗结核病或hiv - 1的发生212年,213年和再度发行药物可以延长和困难。这可能间接增加发病率和死亡率延迟有效治疗结核和hiv - 1。
肝毒性
肝毒性是由许多药物用于治疗hiv - 1、复方磺胺甲基异恶唑、唑类和大环内酯类等。并不是所有的反应都是由于hiv - 1或结核病药物。慢性肝病患者有较高的毒性和需要更频繁的监测肝功能测试。慢性乙肝和丙肝在hiv - 1感染者很常见。急性药物肝损伤或肝毒性相关的定义是:一种血清天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)超过上限的3倍正常的症状,或血清AST、ALT超过5倍的上限正常没有症状。肝毒性由于异烟肼在普通人群中随年龄增长,更有可能与重型饮酒,丙型肝炎合并感染和利福平。
肝炎的管理
所有潜在的肝毒素的药物应立即停止,包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、艺术和复方磺胺甲基异恶唑,甲型肝炎血清学,B和C应该发送和接触其他肝毒素,包括酒精,应该确定。如果解决肝炎是长时间可能需要用两个或两个以上的治疗结核病抗结核药物肝毒性的风险没有显著,如乙胺丁醇、阿米卡星、卡那霉素、链霉素,卷曲霉素或氟喹诺酮类;但不是莫西沙星,因为它会导致严重的肝炎。一旦AST降到低于正常上限的两倍和症状有显著提高,一线结核病药物可以重新启动。许多医生使用re-introduction方案基于常见的做法,但这些并没有进行临床试验。如果药物不能重启或最初的反应是危及生命的应该使用另一种结核病疗法。重新引入的抗病毒药物必须完成方案引入药物可能会导致一个接一个病毒学失败。减少肝毒素的方案可以使用当艺术是记忆。
周围神经病变
核苷类似物的必要和司他夫定引起周围神经病变:时可能是添加剂的毒性与司他夫定使用异烟肼214年,215年。因此,司他夫定是不可取的,如果同时服用异烟肼,尽管这种组合的必要性已被广泛应用。结核病患者当已经服用司他夫定应该转向另一种抗逆转录病毒,例如泰诺福韦或齐多夫定,如果可用。所有HIV-1-infected病人对结核病治疗应该得到补充维生素b6,防止神经病变。
皮疹
皮疹通常轻度至中度,通常发生在前两个月的治疗。轻度皮疹无粘膜参与可以治疗但更广泛或症状恶化皮疹或者具有系统性症状或粘膜溃疡需要药物戒烟。在许多情况下,当皮疹小心药物re-introduction可以解决。没有未来的数据来指导回头挑战。抗结核治疗严重皮肤反应应该回头挑战在专家的指导下,旨在重新引入一个又一个药物与援助的脱敏逐渐升级的剂量216年。然而,它不推荐后重新引入一个NNRTI史蒂文斯—约翰逊综合征归因于NNRTI。
肾
替诺福韦和氨基甙类抗生素用于治疗结核病(卡那霉素、阿米卡星和链霉素)可能对肾脏有害处的217年。所有这些药物主要引起毒性在近端肾小管的水平218年似乎是合理的,同时两种药物的处方共享同一有毒的行动将增加肾毒性的危险。替诺福韦与氨基糖苷类的组合,因此,尽可能避免。在病人的氨基糖苷类耐多药结核病治疗的强化阶段这是治疗的重要组成部分,和另一种抗逆转录病毒药物替诺福韦应在此期间使用。
什么时候开始艺术
2010年世界卫生组织指南建议艺术hiv - 1感染活动性结核病患者,无论CD4细胞计数。然而,最优时间开始艺术在hiv - 1 /结核病患者是不完全的理解和一些试验正在进行中,以回答这个问题219年。hiv - 1的风险必须平衡发展的危害开始艺术患者抗结核治疗,包括毒性、副作用、免疫重建炎性综合症(IRIS)和药物的相互作用。艺术和抗结核药物可能路线相似的代谢和消除,和广泛的药物相互作用也可能导致sub-therapeutic等离子体水平的一种或两种药物。重叠的毒性可能导致结核病的中断或hiv - 1方案后续的微生物或病毒学失败。死亡可能是由于结核特别是如果发生早,而晚期死亡由于hiv - 1感染的人通常是疾病进展53,96年,220年。
从南非最近的一项研究显示一个明确的在hiv - 1 /结核病的死亡率开始艺术在结核病治疗而推迟直到结核病治疗完成。每100人有5.4人死亡person-yrs综合治疗手臂和12.1每100 person-yrs顺序臂(人力资源综合治疗组0.44,p = 0.003)。这项研究包括hiv - 1感染的CD4计数< 500细胞·μL患者−1。顺序的研究是数据安全监测委员会停止和综合艺术是推荐给所有的病人。TB-IRIS发生更多的综合治疗组但TB-IRIS事件不需要改变艺术疗法或造成任何伤亡,3和4级不良事件(non-IRIS)两组中均有相似的[221]。南非的另一项研究的低CD4细胞计数开始艺术早期还显示虹膜很高,但死亡率很低222年。一个随机试验最近完成了在柬埔寨显示一个结核病患者的死亡率低CD4细胞计数和艺术早期开始。病人被随机开始艺术结核病治疗2周后被启动或8周后。有死亡率为8.25 (95% CI 6.4 - -10.7)的早期治疗手臂和13.77 (95% CI 11.2 - -16.9)治疗晚期手臂712 person-yrs后的随访。这是统计学意义(p = 0.02)223年。相比之下,一项随机研究hiv - 1感染的病人在越南,他主要是男性吸毒者临床诊断为结核性脑膜炎时,相比早期(同一天结核病治疗)与递延艺术结核病治疗开始后(2个月)。它显示在结果没有显著差异,如死亡在12个月或艾滋病事件。有显著增加的不良事件早期艺术团体224年。
患者CD4细胞计数(> 350·μL保存−1)降低hiv - 1恶化或死亡的风险在结核病治疗,根据他们的年龄和病毒载量。在这组艺术可以推迟,直到完成短期结核病治疗提供临床和CD4细胞计数监测。这可以防止毒性和药物的相互作用。然而,大多数结核病患者CD4细胞计数较低,经常·μL < 100细胞−1。艺术可以提高这些患者的生存和最建议,艺术应该尽快开始225年,226年。一些医生愿意等待2周开始前艺术开始在结核病患者治疗后,允许早期诊断和管理任何的毒性和依从性问题。尽管一些组织没有发现早期开始抗逆转录病毒治疗的优势227年,228年,其他人已经表明,早期治疗与降低死亡率和降低利率的进展212年。
有关的结核病免疫重建炎性综合症
艺术的启动后,hiv - 1复制是大大减少和病毒载量迅速下降。这导致一个CD4 t淋巴球计数增加,免疫功能提高。当艺术开始在严重免疫抑制的病人早期免疫虹膜复苏可能产生的一个子集,也称为免疫疾病恢复229年。虹膜表现与临床炎症的恶化和特点由于机会性感染的免疫反应针对抗原特异表达,治疗或不治疗,现在前艺术启蒙。虹膜被描述与各种机会性感染,但一直是最常用的形式,提出了最大的挑战全球临床医生有关的结核病虹膜。TB-IRIS已经看过的几个作者230年,231年。
TB-IRIS可能存在的两种形式。矛盾TB-IRIS发生在患者被诊断为活动性结核病艺术之前,通常在结核病治疗改善,然后在早期艺术与新开发一种免疫介导的反常反应或复发性结核病临床和/或放射学表现。少定义良好的揭露TB-IRIS,发生在患者诊断活动性结核病的子集在艺术(ART-associated结核)和结核病的呈现异常加速或者炎症特征在艺术的前3个月231年。
矛盾TB-IRIS
矛盾TB-IRIS已经发表在8 - 43%的患者开始艺术在结核病治疗231年。大多数情况下的矛盾TB-IRIS开发的前4周期间的艺术222年,232年- - - - - -235年。共同特征是结核病复发症状、发热、淋巴腺炎,扩大浆液性积液,新的或复发性浸润在胸部和皮下或深层组织脓肿236年,237年。多个器官系统可能参与其中。病人可能经历高烧,持续的心动过速和减肥。肝脏可能会影响到淤胆型肝炎由于TB-IRIS,呈现温柔的肝肿大和胆汁郁积的肝功能错乱222年,237年。这是很难区分药物引起的肝损伤。神经系统功能,包括新的或复发性结核性脑膜炎或扩大结核瘤患者报告了12%的矛盾TB-IRIS和可能导致死亡和残疾238年。
矛盾的主要风险因素TB-IRIS播散性结核病,低CD4细胞计数和较短的间隔从开始的结核病治疗艺术启蒙222年,233年- - - - - -235年,239年- - - - - -241年。致病机制被认为是炎症反应的抗原分枝杆菌仍存在于组织尽管结核病治疗。矛盾的TB-IRIS通常是2 - 3个月的时间240年,241年,但已报告病例持续> 1年231年,241年。
没有矛盾的TB-IRIS诊断测试。诊断建议由以下特点:改善结核病治疗艺术之前,恶化与结核病的炎症特征,艺术开始密切的时序关系,排除另类解释的诊断检查期间恶化。替代诊断,需要考虑将取决于个人的案例,包括:其他机会或细菌感染,恶性肿瘤,耐药结核病、没有遵守或吸收不良的结核病药物和药物反应。在南非的一项研究中,最常见的诊断检查中发现耐药结核病。未确诊的利福平耐药性出现在100年的9个TB-IRIS嫌疑犯236年。药敏测试,最好是有一个快速测试,应该执行在所有矛盾TB-IRIS嫌疑犯。
在某些情况下,诊断是非常简单的,如证实的结核性淋巴腺炎患者应对结核病治疗经验反复盗汗和相同的淋巴结肿大后开始的艺术。在其他情况下可能存在相当大的诊断的不确定性。这种情况尤其在资源有限的环境下的初始诊断结核病通常不是微生物证明和诊断能力调查替代诊断和耐药性是有限的。在这种情况下可能不清楚恶化是由于不正确的诊断结核病或TB-IRIS。
达成共识的临床病例定义矛盾TB-IRIS已经发表的国际网络研究HIV-1-associated虹膜(表5)231年。这种情况下定义是促进开发标准化的研究成果从不同的设置,但它也可能是实际应用的临床医生,因为它提供了一个系统化的方法来诊断悖论TB-IRIS。这种病例定义不包括病毒载量或CD4标准,因为这些测试经常无法在资源有限的设置。两个研究小组独立验证这种情况下定义237年,242年。临床病例定义的共识似乎执行以及病例定义,包括病毒载量和CD4细胞计数的标准是很重要的,特别是在资源有限的环境下这些变量通常是与TB-IRIS待定演讲的时候237年。
温和的情况下可能需要对症治疗。愿望的大变动淋巴结或软组织脓肿可能提供症状缓解241年。关键是优化治疗结核病,尤其是与耐药结核病病例。糖皮质激素和非甾体抗炎药是最经常使用的辅助治疗。一项随机、安慰剂对照试验强的松治疗非寿险的威胁矛盾TB-IRIS,四周的强的松(1.5 mg·公斤−1·天−12周0.75毫克·公斤紧随其后−1·天−12周)显著降低总天数的主要终点住院和门诊治疗的程序执行。还有更多的症状快速改善强的松的手臂243年。糖皮质激素在HIV-1-infected人与卡波济氏肉瘤的风险,相关疱疹病毒而其他传染疾病和代谢副作用152年,244年,245年矛盾的诊断时,只能使用TB-IRIS肯定和替代诊断排除。
在大多数情况下,艺术应该继续。艺术中断可能被认为是危及生命的TB-IRIS,尤其是当有严重的神经系统的参与。其他免疫调节治疗,包括萨力多胺、白三烯拮抗剂和肿瘤坏死factor-α抑制剂,提出了只有孤立的案例报告其功效存在230年。
揭露TB-IRIS
结核病发病率高(5.6每100人-23例结核病病例person-yrs)前3个月的艺术在发展中国家已报告项目246年,247年。结核病是高死亡率的一个重要原因早期艺术中观察到这些设置248年。
已经提出一个子集的活动性结核病病例诊断对艺术代表TB-IRIS暴露231年,248年。这些都是有炎症的病人报告的结核病在艺术的前3个月。这些病人被认为有亚临床或确诊结核病之前的艺术。的提出,结合高分枝杆菌生物负载和快速免疫恢复支持发展TB-IRIS暴露249年。在文献中报道的一些情况下包括快速发病严重的肺结核患者231年,249年,250年,其中一个需要机械通气对成人呼吸窘迫综合征与粟粒状的结核病250年、复杂的神经介入251年,252年和pyomyositis253年。更高的死亡率在那些患有结核病的前3个月的艺术(死亡率27%)比其他艾滋病和结核病患者死亡率(8%)是在海地记录254年。这可能是通过激活TB-IRIS导致。
临床医生应该筛查结核病症状艺术之前,调查那些症状和注意,一些严重免疫抑制患者亚临床活动性结核病248年。在结核病流行的病人设置或在这些地区移民后恶化艺术启蒙,揭露的诊断TB-IRIS应该强烈认为。例揭露TB-IRIS处理标准结核病治疗。糖皮质激素的作用在揭露TB-IRIS尚未定义。
对结核病预防治疗hiv - 1感染者
预防治疗对结核病需要治疗的人在患活动性结核病的风险(人与潜伏性感染结核分枝杆菌)与一个或多个抗结核药物,目的是根除结核分枝杆菌感染疾病发生之前。证据表明,治疗潜伏结核感染可以减少活动性结核病的风险在所有hiv - 1感染者;然而,有两个条件。首先,好处是只出现在那些结核菌素阳性(> 5毫米)和风险率为0.38相比,那些消极的结核菌素皮肤试验和危险比为0.89255年。其次,设置的好处是短暂的结核病高负担。相比之下,IPT是非常有效的降低结核病的风险的国家结核病发病率较低256年。
为了开始预防治疗的hiv - 1感染者,活动性结核病需要排除。这可能存在困难,特别是人与先进地区的免疫抑制hiv - 1结核病患病率和发病率高。筛查活动性结核病症状包括屏幕、微生物检测、放射学检查或组合这些测试,如上所述,所有这些可能会降低灵敏度晚期患者的hiv - 1。加强在资源有限的环境下使用的情况下发现的产量预测与目标人群hiv - 1的流行,当地结核病发病率和筛选策略。当筛选只有hiv - 1感染人群,更高的收益率被发现当所有人微生物筛选(痰测试)无论症状,符合大部分hiv - 1感染病人无症状的活动性结核病19- - - - - -21,257年。因此,检查协议可能需要为不同的个性化设置根据当地和国家hiv - 1和结核患病率和实验室和治疗可用资源。
当前推荐治疗潜伏结核病在hiv - 1感染者是异烟肼单药治疗的6 - 9个月。还发现了几个短的组合抗结核药物是有效的。功效方案都是类似的,但停止治疗由于不良事件的风险显著高于在短期的组合疗法相比,异烟肼单药治疗255年。hiv - 1感染患者的结核病预防治疗的保护作用是持久的258年。这在hiv - 1感染者没有被观察到。结核病高负担设置几项研究显示,一个相当迅速减弱后的保护作用阻止结核病预防治疗。在一项研究6个月后的保护作用消失,表明长期治疗可能在hiv - 1感染者是必要的259年- - - - - -261年。最近的一个大型队列研究在博茨瓦纳(2000 hiv - 1感染者)相比,两臂的结核病预防治疗。一只手臂收到6个月异烟肼单药治疗安慰剂和第二臂紧随其后获得3年的连续异烟肼单药治疗。研究显示结核发病率明显降低了36个月的连续异烟肼的手臂相比,6个月的手臂。6个月的防护效益的手臂消退后200天异烟肼是停止的。异烟肼的好处只发生在患者结核菌素阳性虽然病人TST -高患结核病的风险262年。
这些发现表明,即使测试灵敏度差发现潜伏性结核感染hiv - 1感染者,它仍然扮演着重要的角色在识别那些受益于长期的hiv - 1感染者结核病预防治疗。它也表明,那些结核菌素阳性应该预防治疗时间比当前推荐6个月。短暂的IPT诱导保护中观察到感染hiv - 1感染者可以解释为表明压力大于设置的试验是在伯特利研究的经验258年,因此,再次感染可能是一个重要的因素。另一种解释是,残留的免疫反应结核病(以一个积极的清单TST) IPT必须是有效的。
在结核发病率低的地区所有的hiv - 1感染者应该使用TST潜伏结核感染筛查。应该提供IPT如果测试是积极的或者人暴露于结核病。IPT的建议是9个月与异烟肼单药治疗。
所有结核病高发地区的hiv - 1感染者应筛查潜伏结核感染结核菌素和那些应该提供一个积极的测试IPT。长期IPT可能是最有效的,但还没有系统地评估。也看到表6和7汇总表和建议。
确认
我们要感谢r . Lehloenya和美国著名的建议在部分手稿。
脚注
本系列之前的文章:没有。1:。Erkens CGM, Kamphorst M, Abubakar我,et al。在低流行率国家结核病接触调查:一个欧洲共识。欧元和J2010;36:925 - 949。2号:Solovic我Sester M, Gomez-Reino JJ,et al。肺结核的风险相关的肿瘤坏死因子拮抗剂疗法:TBNET共识声明。欧元和J2010;36:1185 - 1206。
支持声明
R.J.威尔金森和g Meintjes支持威康信托基金会(引用084323年、081667年和088316年)。c·舒兹和g . Meintjes收到南非结核病艾滋病培训(SATBAT)研究训练,由Fogarty国际中心和国家卫生研究所(NIH / FIC 1 u2rtw007373-01a1 U2RTW007370 ICOHRTA)。提供了额外的支持由英国和南非医学研究理事会和欧盟(健康/ 2006/105 - 061)。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2010年7月14日。
- 接受2010年10月4日。
- ©2010人队
引用
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