文摘
比较结果数据被广泛用于监测心血管领域的医疗质量;小呼吸领域是可用的。我们验证方法适用于比较医院结果慢性阻塞性肺疾病(COPD)恶化。
从医院信息系统,我们选择所有住院的COPD恶化在罗马(2001 - 2005)。重要的地位在30天内从直辖市死亡率获得注册。每个医院与医院调整死亡率最低的池(基准)。年龄、性别和一些潜在的临床预测因素协变量逻辑回归分析。
12756年加剧慢性阻塞性肺病患者进行分析(平均年龄74岁,71%的男性)。糖尿病、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭和心律失常是最常见的共存的条件。平均原油基准组的死亡率是3.8%;在剩下的人口是7.5%(范围5.2 - -17.2%)。与基准相比,30天死亡率的相对风险相差很大在医院(范围1.5 - -5.9%)。
存在一个大的变化在慢性阻塞性肺病恶化后30天死亡率甚至考虑病人的特点。虽然这些结果不相关检测机制更糟糕的结果,他们可能有用的刺激供应商修订和改善慢性阻塞性肺病的治疗。
在过去的几十年里,已经有大量的数据,比较卫生保健提供者的性能在美国和欧洲,假设测量护理是一个关键的组件在提高护理质量。最著名的例子是心脏手术的医院报告卡》在纽约州自1980年代末以来,紧随其后的是在其他国家类似的项目1- - - - - -3。医院结果数据的出版已成为越来越受欢迎的答案社会日益增长的共识一般“知情权”。然而,仍有许多争论的实际影响。虽然已经认识到,公开发布性能数据刺激医院级别的质量改进活动,公开报道的影响有效性、安全性和patient-centredness仍不确定4,5。结果被证明是有用的研究和监测数据的趋势在一个组织。然而,它一直在强调,没有进一步的分析,这些数据可能错误地惩罚医生和经理和研究应该关注措施坚持临床和管理标准的比较结果6。
而大体验存在于测量和发布比较结果数据在心血管领域,兴趣是现在在实施这一方法在其他领域。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种最常见的原因住院在意大利:对100000例年龄≥65岁每年住院7。慢性阻塞性肺病是严重的健康和社会的经济负担和增加随着时间的推移,住院治疗的急性加重的主要组件8。高和病人的住院死亡率经验扩展长度的留下来7,9。当前的指导方针确定以证据为基础的管理策略来实现医院水平改善了慢性阻塞性肺病患者的治疗结果,但鲜为人知的当前应用程序和潜在因素影响的结果10。作为一个独特的和刺激计划在欧洲,英国国家慢性阻塞性肺病急性加重的审计项目广泛变化在90天的死亡原因不明的临床因素,并演示了一个高质量的专业医院护理和更好的结果之间的联系11,12。
国民健康服务计划的框架内对医疗结果,标准化的方法来生产性能数据比较医院为大范围的医疗和手术条件近年来意大利了13。在目前的研究中,我们比较医院住院患者死亡率的急性慢性阻塞性肺病恶化,使用区域电子健康档案的数据。
方法
数据来源
出院小结,从公共和私人医院,通常收集的拉齐奥地区的医院信息系统,意大利,罗马所在(约270万人)。它们包含病人的人口数据,入院和出院日期、六放电诊断(国际疾病分类,9日修订,临床修改(ICD-9-CM)),六个临床过程、形态的承认(紧急情况与安排入学)和在放电状态(活着的时候,死亡或转移到其他医院)。市注册中心维护记录所有正式罗马的居民,包括死亡的重要地位和日期和地点。个人密码允许人们在不同数据集的识别。
选择的护理
总的来说,我们发现26370例急性护理在1月1日2001年9月30日,2005年在罗马居民年龄≥35岁与慢性阻塞性肺病急性加重(ICD-9-CM代码:主要诊断490、491、492、494或496)。我们还包括集的主要诊断急性呼吸衰竭(ICD-9-CM码518.81或518.82)或呼吸困难和其他呼吸道症状(ICD-9-CM规范786.0、786.2或786.4)和次要诊断慢性阻塞性肺病。在多个集在90天内,我们只包括第一集中,假设随后临床相关招生。所有患者最初评估在急诊科(ED)。患者辅助诊断重大外伤或外科手术在指数事件被排除在外。结束的时候选择程序,总共有12756集的保健(指数事件),对应10124个病人。选择程序和细节ICD-9-CM代码在网上附录。
个人特征
ICD-9-CM编码的基础上,我们确定了三个类别的“急性呼吸道条件指数事件”的代理COPD恶化的严重程度:1)急性呼吸衰竭,2)呼吸困难或其他呼吸道症状,和3)其他急性呼吸道感染等疾病。增强后Elixhauser AHRQ-Web-ICD-9-CM编码算法,我们定义慢性共存条件(并发症)可以影响预后14。我们定义并存病指数事件和住院的前4年。为了应对行政的极限数据区分present-on-admission诊断和其他急性事件可能与保健交付,我们采用特定的编码算法,旨在定义唯一的慢性病,分别为索引和前面的住院。在索引中住院编码算法,编码相关急性医疗事件可能的并发症护理的定义并不包括在慢性并发症。作为一个代理的严重性,医院利用慢性阻塞性肺病急性恶化前4年也检查了。选择程序和ICD-9-CM代码的详细信息,请参见在线附录。
医院的特点
患者治疗21公立医院承认急性医疗情况下(20在罗马城外一但在附近社区)。总共有15个公立医院,三是教学医院,三是私人资助。除了四个医院,他们都有一个艾德。只有六医院pneumological病房。
结果
重要地位入学日期后30天的评估与市注册中心链接过程。结果被称为“30天死亡率”。
统计分析
年龄是分为类(35 - 64,65 - 74,75 - 84年和≥85岁)。急性呼吸道条件指数事件和住院的COPD在前面4年虚变量(有或没有条件)。同样的,对于每一个疾病,我们创建了一个二进制变量表示的存在,分别在指数事件或住院治疗上在前面的接收时间。
进行的分析步骤,如下所示。
1)我们进行了逻辑回归分析(计算优势比(ORs)开发的最佳预测模型结果不考虑医院。最初的变量是性别、年龄、COPD住院急性呼吸道条件指数事件,在前4年和慢性并发症。这些变量都包含在模型和向后逐步过程被用来丢弃这些变量不相关的结果(p保持= 0.05,p条目= 0.10)。住院并发症报道之前的4年“被迫”模型(即使不是统计学意义)在索引中相应的注册入学时结果的重要预测因子。这个过程部分考虑了已知的潜在的偏见与结果的关系索引中选择诊断注册入学15。
2)为了比较医院,我们运行了一个随机效应物流模型(考虑到可能的聚类效果,因为我们认为的关心)包括步骤1所带来的变量和一个哑变量为每个医院。我们包括参照群体(基准)最低的医院或。过程定义基准是以下。首先,20医院假人被添加到模型和相应的调整口服补液盐是估计的。在这一步中,最高的医院的患者数量被选为参考类别。其次,所有医院排名后调整口服补液盐,最低的五医院调整口服补液盐被选为参考。这组选择了一个迭代的过程,每一步包括参照群体医院之一。程序停止时,医院列入参照组明显不同(p < 0.10)前一步中定义的基准。卡方测试进行量化全球heterogeneneity医院死亡率之间(p < 0.001)。
3)作为最后一步,为了提供一个有意义的总结结果,口服补液盐被转换成相对风险(RRs)以下公式:
其中p0表示死亡率(百分比)参照群体(基准)。
对于每个医院,风险调整死亡率被乘以计算的平均死亡率基准的RR。
一些敏感性分析来评估我们的结果的鲁棒性:1)扣除所有“急性呼吸道条件指数事件”从多变量模型中可能涉及临床路径或出现在入学;2)包括所有住院的队列(没有限制第一住院的多个招生在90天内);3)测试性使用的效果修改交互项下的似然比检验回归模型和假设医院和死亡率之间的关系两性之间的不同;4)分析限制的急性呼吸衰竭患者改善病例定义的特异性。
数据管理和分析使用SAS 8.1 (SAS研究所有限公司、卡里、数控、美国)。假定值报告都是双面的。
结果
表1⇓总结了研究的人口特征。数据12756集慢性阻塞性肺病急性发作进行分析。大多数是男性年龄≥75岁。大约45%报告至少一个“急性呼吸道条件指数事件”。糖尿病、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、肺心病和心律失常是最常见的共存的条件。住院并发症的患病率在前面4年往往低于指数事件,除了其他慢性心脏病、慢性消化系统疾病和慢性呼吸道疾病慢性阻塞性肺病。两性之间在统计上有显著差异的各种项目被发现。
表2⇓显示了原油和调整几个变量和30天死亡率之间的联系。年龄增加和急性呼吸道条件结果的重要预测因子,而住院的COPD急性恶化在前4岁是一个保护因素。在该指数的并发症事件,一些人强预测因子(心力衰竭、肺心病、血管疾病包括脑血管、慢性肾脏疾病、神经和肌肉疾病、精神疾病和癌症)当别人有保护作用(高血压和甲状腺疾病)。类似的结果并存病住院治疗上的前4年。
表3⇓和图1⇓显示比较性能的21个医院。五医院汇集基准(两个私人资助,三个没有ED,三没有pneumological病房),共有1689集保健和30天死亡率为3.8%。其余人口的平均粗死亡率是7.5%(范围5.2 - -17.2%)。与基准相比,调整后的30天死亡率相差很大在剩下的16个医院在医院6号(从RR = 1.5 (95% CI 0.9 - -2.4), RR = 5.9 (95% CI 3.8 - -8.6)在医院数21)。九医院,死亡率比基准高出2.5倍。表3⇓也显示了RRs和排斥的排名顺序从模型获得“急性呼吸道条件指数事件包括感染”:基准和RRs实质上类似于主要分析。的交互项对性并不显著(p = 0.92)。从模型获得了一个类似的排名顺序包括队列中的所有住院。病例分析从subcohort急性呼吸衰竭(占总数的33%,死亡率12.0%)显示一个大变化在医院。
讨论
我们找到了一个宽的变化在慢性阻塞性肺病急性恶化后30天死亡率在不同医院在罗马。医院与原油的性能下降比较被确认为“局外人”,调整分析,表明异质性的病例组合并不完全解释观察到的差异。其他不明因素,如管理员变量,可能会发挥重要作用。慢性阻塞性肺病急性恶化后的高死亡率与以前的研究结果是一致的,短期死亡率范围从2到14%9,16。
虽然许多专业协会和政府机构认可的测量护理质量的重要性,讨论仍在进行中对过程的作用与结果指标。一方面,部分流程的措施被认为是评估护理质量的重要手段6;另一方面,一些研究强调潜在的测量和公开报告比较结果的措施4,5。在英国,主要有三个原因来支持发布结果数据的政策建议:刺激行动,促进公众的信任,并支持病人的选择17。即使严格的证据公开披露的影响比较结果数据不多,人们已经发现,健康结果的出版数据刺激质量改进活动在医院的水平4。我们的目的是定期更新这个分析框架内的一个全面的“性能报告系统”在拉齐奥地区,基于区域立法18。我们的目标是发布结果和讨论它们与临床医生和经理为了促进活动的临床和组织审计和解决问题在医院提出了关键的结果。
尽管他们越来越多地使用和接受,结果报告卡的批评。统计方法是至关重要的:一个贫穷的公共报告卡的有效性潜在的破坏性影响一个人的职业或医院的声誉19,20.。此外,除了重要的预后因素的模型可能会导致误分类或将医院的标签性能21。最近,发现医院排名可能会改变显著风险调整模型的基础上,使用“局外人地位”的分类取决于选择阈值的统计意义22,23。在我们的研究中,一个不太保守的方法,使用p < 0.1,可能暗示更多的高和低的离群值。
在英国,所有单位承认急性医疗病例参与一个多学科研究开始于2001年11,12。它代表了一个有趣的例子,一个潜在的审计工具在国家层面上的常规临床评估过程和结果的急性照顾住院病人。这个项目显示宽变化与慢性阻塞性肺病照顾住院病人接受的标准,尽管管理指南的出版。单位专家和更好的治疗死亡率较低,规模较小的单位有更糟糕的结果和接受特殊治疗的病人更有可能被给予干预措施的证明效力11,12。在意大利,进入pneumological病房与慢性阻塞性肺病研究更好的结果24。然而,充足的资源本身可能是不够的质量的标志。我们假设元素变化在医院在我们的研究可以从结构上相关的因素(即。大小、教育服务的复杂性,呼吸病房专家,专家的数量,入侵通风的可用性或非侵入式通风设备)和组织相关的因素(即。专家分类、综合录取政策,获得证实有效的干预措施如专业护理)。然而,本研究的目的是确定关键性能;探索表现不好的原因可能和测试不同的假设代表接下来的步骤。
当分析医院的性能,有必要控制入院前的预测结果。风险调整是利用控制混杂因素由于严重程度和并发症1,2,15。我们跟着一个验证方法来定义病人的病例组合14。疾病编码算法的指数事件只能分析病人的住院因素或接近住院病例组合预测,不包括事件可能在医院和结果之间的因果关系的途径。即使患者危险因素的详细临床资料收集表评论被认为是“黄金标准”,几个比较研究演示了一个良好的风险调整后的结果从临床数据之间的相关性与行政数据集25,26。实证方法允许我们用来定义严重程度和调整的识别和控制混杂因素根据其特定的人群中与结果的关系。任何风险调整功能,事实上,应该是时间和特定人群27。
病例组合的差异调整之后,医院治疗病情加重患者放心,他们不会被扣分1,2,27。一般来说,医院比较与average-mortality机构或整个人口的平均表现。所有的医院都需要相比,相同的基准。然而,有问题也是最合适的基准19。此外,基准的选择对患者可能有潜在的不同的重要影响,供应商和政策制定者。从历史上看,急性心肌梗塞(AMI)报告卡使用间接标准化比较医院平均表现2,21。然而,使用peer-group-defined基准比较医院共享类似的上下文和组织特征可能导致一个更好的方法来刺激供应商质量改进,同时在公开报道中比较在同辈群体可能不那么相关19,20.。
慢性阻塞性肺病患者并发症的作用结果并不完全理解。并发症如心血管疾病和肺癌的主要原因是慢性阻塞性肺病患者的死亡率,但潜在的关联机制还不清楚8,28。甚至在慢性阻塞性肺病患者并发症的定义是有问题的,因为某些共存疾病可能是慢性阻塞性肺病患者的潜在的结果。更多的并发症与死亡率相关的慢性阻塞性肺病病人送进医院8,9,其中包括糖尿病和充血性心力衰竭。我们的发现证实了先前的结果和添加信息在底层复杂的机制。
我们发现,慢性阻塞性肺病住院在前4岁是一个保护因素。似乎矛盾的结果,因为其他研究显示,相反9。然而,它需要考虑这些信息以前COPD是只能对那些病人幸存的时候学习包容,因此引入了一个潜在的偏见在比较个人之间有或没有过去的COPD恶化。否则,先前的COPD住院可以考虑的标志更频繁的接触专业护理和获得适当治疗皮质类固醇或长效支气管扩张剂,降低死亡率10。
本研究的优点是基于设计、变量定义的数字和验证算法。这是第一个大型研究在欧洲比较医院的性能与死亡率急性慢性阻塞性肺病恶化后通过应用标准化方法。主要的限制是ICD-9-CM编码的准确性。不幸的是,我们无法验证慢性阻塞性肺病的诊断评估临床/功能变量和解决潜在的错编密码在医院。在这样的研究中,我们确定了慢性阻塞性肺病患者通过使用主要诊断;然而,我们不能排除包含non-COPD病人。性分布(41%的女性),略不同于数据观察国家COPD患病率(男性7.3%,女性5.0%)29日似乎支持这一假设。然而,住院影响因素(即。疾病严重程度,坚持治疗,对预防服务的访问/初级保健)已被证明根据不同性别对于许多条件和在我们的研究中可能发挥了作用。部分支持的可靠性采用病例定义,500名患者的队列研究居民在罗马与慢性阻塞性肺病的诊断基于临床数据,我们发现好严重的慢性阻塞性肺病和住院率之间的相关性(数据没有公布)。是为了减少潜在的错误分类,我们只包括通过ED患者承认。我们也做了进一步的病例定义的敏感性分析来提高特异性,但本研究的主要结果是证实。最后,行政数据不允许深入临床或生理因素。然而,重要的临床结果的决定因素在慢性阻塞性肺病发现解释跨机构只有15%的死亡率的变化12,我们相信已知良好的性能管理数据的研究结果26,27。残余混杂偏差测量的因素应该被考虑作为该研究的潜在限制30.。
总之,死亡率的广泛变异后COPD在医院中,只有部分解释为承认患者的临床病例组合,是不可接受的。公开披露这些结果应该刺激临床医生和经理调查潜在机制以提高护理质量。大量的病人与慢性阻塞性肺病和高死亡率为进一步研究解决哪些方面组织的保健在我国可能与较差的预后相关。
感兴趣的语句
没有宣布。
确认
作者感谢r . Macci和美国Magliolo(公共卫生机构,拉齐奥地区,罗马,意大利)找到引用的文章的支持。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2009年4月4日。
- 接受2009年9月28日。
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