摘要
比较结果数据被广泛用于监测心血管领域的护理质量;在呼吸领域几乎没有可用的。我们应用验证的方法来比较慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重的医院结果。
从医院信息系统中,我们选择了罗马所有因COPD加重住院的患者(2001-2005年)。30天内的生命状况从市政死亡率登记册中获得。将每家医院与调整后死亡率最低的医院池(基准)进行比较。在logistic回归分析中,年龄、性别和几个潜在的临床预测因子是协变量。
12756例加重的COPD患者进行了分析(平均年龄74岁,71%为男性)。糖尿病、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭和心律失常是最常见的并存疾病。基准组的平均粗死亡率为3.8%;在其余人群中,这一比例为7.5%(范围为5.2-17.2%)。与基准相比,各医院30天死亡率的相对风险差异很大(范围为1.5-5.9%)。
即使考虑到患者的特征,COPD加重后30天死亡率也存在很大的变异性。尽管这些结果没有检测到与更差结果相关的机制,但它们可能有助于激励提供者修订和改进COPD护理管理。
在过去的几十年中,在美国和欧洲的医疗保健提供者的比较表现中,假设测量护理质量是改善护理的关键组成部分,这是关于欧洲的比较绩效的扩散。最着名的例子是自20世纪80年代后期以来,纽约州的心脏手术出版了医院报告卡,其次是其他国家的类似计划1-3..作为社会对一般“知情权”日益达成共识的一种回应,公布医院结果数据已逐渐变得越来越受欢迎。然而,对实际影响仍有很多争论。虽然人们已经认识到,公开发布绩效数据会刺激医院层面的质量改进活动,但公开报告对有效性、安全性和以病人为中心的影响仍不确定4.那5..结果数据被证明对组织内的研究和监测趋势是有用的。然而,有人强调,如果不进行进一步的分析,这些数据可能会错误地惩罚医生和管理人员,研究工作应该把重点放在遵守临床和管理标准的措施上,而不是比较结果6..
虽然在测量和公布心血管领域的比较结果数据方面有着丰富的经验,但在其他领域实施该方法的兴趣正在增长。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是意大利住院的最常见原因之一:约100000名老年患者≥65 YR每年都要住院7.. 慢性阻塞性肺病的健康和社会经济负担是严重的,并且随着时间的推移而增加,急性加重期住院是主要组成部分8..住院死亡率很高,患者的住院时间延长7.那9.目前的指南确定了在医院层面实施的循证管理策略,以改善加重的COPD患者的预后,但对其目前的应用和可能影响预后的因素知之甚少10.作为欧洲的独特刺激的举措,英国国家审计计划急性加剧临床因素无法解释的90天死亡率的广泛变化,并在高质量的专业医院护理和更好的结果之间表现出联系11那12.
近年来,在国家医疗卫生服务计划的框架内,意大利制定了标准化方法,为各种医疗和外科条件提供比较医院绩效数据13. 在本研究中,我们使用来自地区电子健康登记处的数据,比较了医院在急性COPD加重期住院患者死亡率方面的差异。
方法
数据来源
罗马所在的意大利拉齐奥地区(约270万居民)的医院信息系统定期收集公立和私立医院的出院摘要。它们包含患者人口统计数据、入院和出院日期、多达六种出院诊断(国际疾病分类,第9版,临床修改(ICD-9-CM))、多达六种临床程序、入院方式(急诊)相对预定入院)和出院时的情况(活着、死亡或转移到其他医院)。市政登记处保存着罗马所有正式居民的记录,包括生命状况以及死亡日期和地点。个人代码允许在不同的数据集中识别人。
护理事件的选择
总的来说,我们在2001年1月1日至2005年9月30日期间确定了26370例老年居民急性护理事件≥35 罗马的yrs伴COPD急性加重(ICD-9-CM代码:主要诊断490、491、492、494或496)。我们还包括了主要诊断为急性呼吸衰竭(ICD-9-CM代码518.81或518.82)或呼吸困难和其他呼吸症状(ICD-9-CM代码786.0、786.2或786.4)和继发诊断为COPD的发作。如果在90天内发生多次发作,我们仅包括第一次发作,假设随后的入院与临床相关。所有患者最初在急诊科(ED)接受评估。排除了在指数事件期间二次诊断为重大创伤或重大外科手术的患者。在选择程序结束时,总共有12756次护理(指数事件),对应10124名患者。有关选择程序和ICD-9-CM代码的详细信息,请参见在线附录。
个体特征
在ICD-9-CM编码的基础上,我们确定了三种“指数事件中的急性呼吸条件”作为COPD加重严重程度的指标:1)急性呼吸衰竭,2)呼吸困难或其他呼吸症状,3)包括感染在内的其他急性呼吸条件。根据增强Elixhauser AHRQ-Web-ICD-9-CM编码算法,我们定义了可影响预后的慢性共存疾病(共病)14. 我们在指标事件和前4年的住院治疗中定义了共病 yrs.为了处理行政数据在区分入院时诊断与其他可能与提供的护理相关的急性事件方面的局限性,我们采用了专门的编码算法,旨在分别定义指数和先前入院的慢性病。在索引住院编码算法中,与可能是护理并发症的急性医疗事件相关的编码不包括在慢性共病的定义中。作为严重程度的指标,前4个月COPD急性加重期的医院利用率 yrs也进行了检查。有关选择程序和ICD-9-CM代码的详细信息,请参阅在线附录。
医院特色
患者在21家收治急症患者的公立医院接受治疗(20家在罗马市,1家在城外,但在附近的一个社区)。共有15家公立医院、3家教学医院和3家私人医院。除了四家医院,他们都有急诊科。只有六家医院有肺气肿病房。
结果
30岁时的生命状态 在入院日后的几天内,通过与市政登记处的联系程序进行评估。结果称为“30天死亡率”。
统计分析
年龄被细分为不同的类别(35-64岁、65-74岁、75-84岁和60岁)≥85 指标事件中的急性呼吸疾病和前4年COPD住院 yr是虚拟变量(有或没有条件)。同样,对于每种共病,我们分别在指数事件或前4年住院期间创建了一个二元变量,表示存在。
分析是分步骤进行的,如下。
1) 我们进行了逻辑回归分析(计算优势比(ORs)),以在不考虑医院的情况下开发出结果的最佳预测模型。最初的变量是性别、年龄、指数事件中的急性呼吸道疾病、前4个月的COPD住院情况 yrs与慢性共病。这些变量都包含在模型中,并采用反向逐步程序丢弃与结果无关的变量(p保持= 0.05, p进入= 0.10)。当在指数入院中登记的相应合并症是预后的显著预测因子时,过去4年住院中报告的合并症被“强迫”进入模型(即使没有统计学意义)。该程序部分考虑了已知的潜在偏倚关系的结果,选定的诊断登记在指数入院15.
2)为了比较医院,我们运行了一个随机效应物流模型(因为我们被认为是小心的群体的可能效果,包括每个医院的步骤1和虚拟变量导致的变量。我们包含在参考组(基准)中最低或。定义基准测试的过程如下。首先,将20名医院假人添加到模型中,并估计相应的调整或对应。在此步骤中,选择了最多患者的医院作为参考范畴。其次,在通过调整或者排名所有医院之后,选择具有最低调整或最低的医院作为参考组。该组是通过迭代程序选择的,即在每个步骤包括参考组中的一家医院。当包含在参考组中的医院被纳入前一步中定义的基准时,该程序停止了。进行CHI方检验以量化死亡率(P <0.001)之间的全球异源性(P <0.001)。
3)作为最终步骤,为了提供结果的有意义的摘要,然后将ORS转化为公式的相对风险(RRS):
其中P0表示参考组(基准)中的死亡率(百分比)。
对于每家医院,通过将基准的平均死亡率乘以RR来计算风险调整的死亡率。
进行了几种敏感性分析以评估我们的结果稳健性:1)从多元模型中排除所有“指数事件中的急性呼吸状况”,这些模型可能涉及临床途径或入院期间出现;2)包括队列的所有医院入学(如果在90天期间在多次入学的情况下,没有限制第一次医院入学);3)使用回归模型中的互动术语测试性别的效果修改以及在假设下的似然比测试,即医院和死亡率之间的关系在性别之间变化;4)分析急性呼吸急性患者的受限制群体,以改善案件定义的特异性。
使用SAS 8.1(SAS Institute,Inc.,Cary,NC,USA)管理和分析数据集。报告的所有p值都是双面的。
结果
表1⇓总结研究人群的特点。对12756次急性COPD发作的数据进行了分析。年龄≥75岁的男性居多。大约45%的人报告了至少一种“指数事件中的急性呼吸系统疾病”。糖尿病、高血压、缺血性心脏病、心衰/肺心病和心律失常是最常见的并存疾病。除COPD以外的其他慢性心脏病、慢性消化系统疾病和慢性呼吸系统疾病外,既往4年住院患者共病患病率均有低于指数事件的趋势。各项指标在性别间差异有统计学意义。
表2⇓显示粗糙和调整后的几个变量和30天死亡率之间的关联。增加年龄和急性呼吸状况是结果的显着预测因子,而前4个YS中的急性COPD加剧的住院治疗是一种保护因子。在指数事件中的合并症中,一些是强预测因子(心力衰竭/ Cor pummonale,血管疾病,包括脑血管,慢性肾病,神经系统和肌肉疾病,精神病疾病和癌症),而其他人具有保护作用(高血压和甲状腺疾病).在前4年的住院治疗中获得了类似的结果。
表3⇓和图1⇓展示21家医院的比较绩效。五家医院(两家私人资助,三家没有急诊科,三家没有肺气科病房)被纳入了综合基准,总共有1689次护理,30天死亡率为3.8%。其余人群的平均粗死亡率为7.5%(范围为5.2-17.2%)。与基准相比,其余16家医院的调整后30天死亡率差异很大(从第6家医院的RR = 1.5 (95% CI 0.9-2.4)到第21家医院的RR = 5.9 (95% CI 3.8-8.6))。9家医院的死亡率比基准高出2.5倍以上。表3⇓还示出了从模型中获得的RRS和排名顺序排除在包括感染的指数事件中的“急性呼吸状况”:基准和RRS基本上类似于主要分析。性别的相互作用术语没有统计学意义(p = 0.92)。类似的排名顺序是从包括队列中所有医院入院的模型获得的。急性呼吸衰竭患者患者的分析(占总数的33%,死亡率12.0%)在医院的巨大可变异性上表现出很大的变化。
讨论
我们发现,在罗马不同的医院中,急性COPD加重后30天的死亡率差异很大。在粗比较中表现较差的医院在调整后的分析中被确认为“高异常值”,这表明病例组合中的异质性并不能完全解释观察到的差异。其他未确定的因素,如医院层面的变量,可能发挥重要作用。急性COPD加重后的高死亡率与先前研究的结果一致,短期死亡率在2%到14%之间9.那16.
虽然许多职业协会和政府机构认识到衡量护理质量的重要性,但争论仍然是关于过程的作用相对结果指标:一方面,基于指南的过程测量被认为是评估护理质量的重要手段6.; 另一方面,一些研究强调了衡量和公开报告比较结果措施的潜力4.那5.. 在英国,有人提出了支持公布结果数据政策的三个主要原因:刺激行动、促进公众信任和支持患者选择17。即使公开披露比较结果数据的效果的严格证据很少,但已经发现,健康结果数据的公布刺激了医院层面的质量改进活动4.我们的目的是在拉齐奥地区全面“绩效报告系统”的框架内,根据地区立法定期更新该分析18。我们的目标是公布结果并与临床医生和管理人员讨论,以促进临床和组织审计活动,并解决医院中呈现关键结果的问题。
尽管成绩报告卡的使用和接受度越来越高,但也有人批评它。统计方法是最基本的:公共成绩单的有效性差,可能会对个人的职业生涯或医院的声誉造成毁灭性的影响19那20. 此外,从模型中排除重要的预后因素可能导致医院绩效的错误分类或错误标记21. 最近,人们发现,医院排名可能会根据所使用的风险调整模型发生很大变化,“异常值状态”的分类取决于所选的统计显著性阈值22那23.在我们的研究中,使用p<0.1的不太保守的方法可能意味着更高和更低的异常值。
在英国,2001年开始的多学科研究涉及所有急诊病例11那12. 它代表了一个有趣的国家级前瞻性审计工具示例,用于对住院患者的急性护理过程和结果进行常规临床评估。尽管管理指南已经公布,但该计划显示COPD住院患者的护理标准存在很大差异。拥有更多专家和更好护理的病房死亡率较低,较小的病房效果较差,接受专家护理的患者更有可能接受经证实有效的干预措施11那12在意大利,在一项关于COPD的研究中,进入肺脏病房与更好的结果相关24. 但是,需要足够的资源本身可能没有足够的质量标志。我们假设,在我们的研究中,医院间的变异因素可能是结构相关因素(IE。ED服务的规模、复杂性、专科呼吸病房的存在、专科人数、有创通气或无创通气设备的可用性)以及护理相关因素的组织(IE。专业分类,综合入学政策,获取验证的疗效干预,如专业护理)。然而,这项研究的目的是识别关键表现;探索性能差和测试可能不同假设的理由代表下一步。
当分析医院表现时,有必要控制入院前预测结果的因素。风险调整用于控制由严重程度和共病引起的混杂因素1那2那15.我们遵循经过验证的方法来定义患者的案例组合14. 指标事件的编码共病算法仅允许分析入院时或接近入院时的患者因素作为病例组合预测因子,排除医院和结果之间因果途径上的潜在事件。即使从图表审查中收集的关于患者风险因素的详细临床数据被视为“金标准”,一些比较研究表明,从临床数据中获得的风险调整结果之间存在良好的相关性相对管理数据集25那26. 我们用于定义严重程度并进行调整的经验方法允许根据其与人群结果的特定关系识别和控制混杂因素。事实上,任何风险调整功能都应该是特定于时间和人群的27.
在调整差异时,案例混合的差异,治疗病情患者的医院被放心,以至于他们不会受到惩罚1那2那27.一般来说,医院要么与平均死亡率机构进行比较,要么与整个人口的平均表现进行比较。所有医院都需要与相同的基准进行比较。然而,关于哪一个是最合适的基准仍然存在问题19.此外,基准的选择可能对患者,提供者和决策者来说可能具有不同的重要意义。从历史上看,急性心肌梗死(AMI)报告卡使用间接标准化将医院与平均表演者进行比较2那21.但是,使用对等组定义的基准来比较医院分享类似的上下文和组织特征可能导致提供者之间刺激质量改善的更好方法,而在公开报告的情况下对同行组的比较可能不那么相关19那20.
COPD患者中的共病在预后中的作用尚不完全清楚。心血管疾病和肺癌等共病是COPD患者死亡的主要原因,但相关的潜在机制尚不清楚8.那28.甚至COPD患者的共病定义也是有问题的,因为某些共病可能是患者潜在慢性阻塞性肺病的后果。在住院的COPD患者中,更多的共病与住院死亡率相关8.那9.,其中糖尿病和充血性心力衰竭。我们的发现证实了之前的结果,并增加了潜在复杂机制的信息。
我们发现在前4个YRS中的COPD住院治疗是一种保护因素。似乎是自其他研究表明相反的矛盾的结果9..然而,需要考虑的是,关于既往COPD的信息仅对纳入研究时存活的患者可用,因此在既往COPD加重或未加重的个体之间的比较中引入了潜在的偏差。否则,既往COPD住院可被认为是更频繁接触专科护理和获得适当治疗的标志,如皮质类固醇或长效支气管扩张剂,这与较低的死亡率有关10.
本研究的优势是基于人口的设计,数字和验证算法进行变量定义。这是欧洲的第一个大型研究,通过应用标准化方法将医院性能与死亡率相关的死亡率相比。主要限制是ICD-9-CM编码的准确性。不幸的是,我们无法通过评估临床/功能变量来验证COPD的诊断,并解决跨医院的潜在错误分配。在这样的研究中,我们通过使用主要诊断确定了COPD患者;但是,我们不能排除包含非COPD患者的含量。性分布(41%的女性),与国家COPD患病率观察的数字略有不同(男性中7.3%,女性中的5.0%)29,似乎支持了这一假设。然而,影响住院的因素(IE。疾病的严重程度、对治疗的坚持程度、获得预防服务/初级保健的机会)已被证明在许多情况下因性别而异,这可能在我们的研究中发挥了作用。作为采用病例定义的可靠性的部分支持,在一项队列研究中,基于临床数据诊断为COPD的500名居住在罗马的患者,我们发现COPD的严重程度与住院率之间存在良好的相关性(数据未发表)。为了尽量减少可能的病例分类错误,我们只纳入了通过急诊科住院的患者。我们还进行了进一步的敏感性分析,以提高病例定义的特异性,但本研究的主要结果得到了证实。最后,管理数据不允许洞察临床或生理因素。然而,研究发现,COPD预后的重要临床决定因素仅能解释各机构中死亡率变异性的15%12,我们相信管理数据在结果研究中的良好表现26那27. 未测量因素的剩余混杂偏差应被视为研究的潜在限制30..
综上所述,各医院COPD后死亡率的巨大差异(仅部分由入院患者的临床病例组合解释)是不可接受的。这些结果的公开披露应该激励临床医生和管理者调查潜在的机制,以提高护理质量。大量COPD患者的入院率和高死亡率证明需要进一步研究,以解决在我国,哪些方面的护理组织可能与更糟糕的结果相关。
兴趣表
没有宣布。
致谢
作者感谢R.Macci和S.Magliolo(意大利罗马拉齐奥地区公共卫生署)在查找引用文章时给予的支持。
脚注
这篇文章的补充材料可以从www.www.qdcxjkg.com.
- 收到2009年4月4日。
- 公认2009年9月28日。
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