文摘
当前研究的目的是研究复合菌群的发病率和临床协会非结核分枝杆菌(特种加工)特征明显的成人支气管扩张患者。
所有患者的痰参加三级转诊支气管扩张诊所2002年4月至2003年8月对分枝杆菌检查作为一个广泛的诊断检查的一部分。NTM-positive病人随后进一步痰检查。修改后的支气管扩张评分系统是应用于所有高分辨率ct (HRCT)扫描NTM-positive病人,和一个没有特种加工的对比研究。
10的98名患者参加诊所,痰中特种加工在第一次文化;其中,8提供多种积极的文化。三是特种加工感染治疗的患者。NTM-positive比例高于负病人随后被诊断出患有囊性纤维化(两个九与两个75)。在HRCT上得分,更多的病人NTM-positive组比NTM-negative组外围粘液堵塞。
在当前一大群支气管扩张患者的前瞻性研究,10%的复合菌群培养阳性非结核分枝杆菌随机临床痰液样本。几组间临床参数有助于识别,除了更高的患病率先前诊断囊性纤维化和外围的粘液堵塞复合菌群在高分辨率计算机断层扫描非结核分枝杆菌组。
Nontuberculous分枝杆菌(特种加工),也被称为投机取巧,环境或非典型分枝杆菌,无处不在的环境和从土壤中得到分离,自来水、灰尘和临床实验室1。指导已经产生了特种加工感染的诊断和治疗1,2满足临床需要,微生物和辐射标准。在已有的肺部疾病,特别是在可能有频繁的发作,如支气管扩张,实现临床和放射学的定义标准具体特种加工感染是很困难的。在这样的病人,radiographical偏袒特种加工感染的诊断标准包括胸膜疾病,肺的变化,空泡结节,伴(TIB)改变远离支气管扩张的主要网站,和马赛克灌注3。
虽然没有公布信息在支气管扩张的特种加工的患病率和意义,有囊性纤维化(CF)的数据,在特种加工已从4 - 24%的痰培养筛选患者4,5。在美国的一个大型多中心研究,培养阳性患者,最好肺功能和更容易被殖民金黄色葡萄球菌,但不铜绿假单胞菌5。这些发现并没有反映在早前在英国进行的一项研究,其中NTM-positive痰文化只有增加相关要求静脉注射抗生素4。美国的队列的进一步分析发现,肺功能下降没有不同的多个NTM-positive患者痰培养与那些拥有一个或没有积极的文化,但是,NTM-positive病人确实有更多的特征在高分辨率计算机断层扫描(HRCT)6。
当前作者因此前瞻性调查一群成人支气管扩张患者的患病率在这个集团特种加工。当前作者的做法是为特种加工在屏幕上所有的病人转诊到三级转诊支气管扩张诊所。临床指标也和支气管扩张患者相比,没有发展特种加工在这段时间,发现是否有与疾病严重程度、抗生素使用、radiographical更改或微生物。
方法
主题
连续参加特医院的患者肺部防御诊所(英国剑桥)2002年4月至2003年8月进入当前的前瞻性研究。所有受试者支气管扩张的临床诊断,经HRCT。病人的完整的历史被和临床检查,与选定的测试,以进一步阐明支气管扩张的原因。调查包括:α1抗胰蛋白酶水平;CF基因和后续sweat-testing如果积极;免疫球蛋白水平(包括特定的抗体反应);显微镜检查鼻纤毛;和fibreoptic支气管镜检查。这些调查根据先前描述的方法进行7。
测量
作为当前作者的日常临床实践中,痰为显微镜和细菌培养收集每个诊所访问。殖民时定义相同的有机体从痰培养至少两次相隔在1年3个月。在最初的访问,痰也发送分枝杆菌文化。这是重复在患者的后续访问已经特种加工在第一次文化。这是当前作者的日常临床实践中,无论是研究伦理委员会的批准还是写病人所获得的同意。所有患者进一步特征使用肺量测定法,按照美国胸科学会(ATS)的指导方针8。
痰液处理
痰是染色直接为抗酸的细菌和净化氢氧化钠(最终浓度2%)。它是由一个自动化液体培养方法使用分枝杆菌生长指标管(MGIT)系统(美国),医学博士,正欲火花和坚实的媒体(洛温斯坦詹森(LJ)山坡)9。MGIT管孵化了42天,LJ斜坡为8周。分枝杆菌被确定在一个中央参考实验室使用标准的方法10。后一个分枝杆菌sp.个别病人身上被发现,至少有两个重复的标本被文化和识别。
HRCT扫描协议和得分
薄(1毫米)准直计算机断层扫描(CT)图像得到10毫米的间隔从肺顶端到基地期间暂停仰卧位充满灵感。使用高空间频率重建图像重建算法和肺实质窗口上显示设置(水平:-700 Hounsfield单位(胡);宽度:1200胡)。
HRCT图像取得了支气管扩张和呼吸道疾病的严重程度和范围使用修改后的系统巴拉等。11。鉴于好interobserver协议之前发表的支气管扩张的CT特征12- - - - - -14由一个经验丰富的心胸,CTs评估放射科医师。
支气管扩张的程度和严重性和呼吸道疾病的CT特征评估在叶的层面上,与海豆芽视为一个单独的叶。支气管扩张是使用建立标准定义的存在15,16。支气管扩张的严重性(0:正常;1:1 - 2×邻近动脉的直径;2:2 - 3×邻近动脉的直径;3:> 3×邻近动脉直径),支气管壁增厚和(0:正常;1:< 0.5×邻近动脉的直径;2:0.5 - 1×邻近动脉的直径;3:> 1×邻近动脉直径)得分为每个叶使用先前描述的标准14,17。支气管扩张的程度11,粘液堵塞18、成囊/脓肿11,马赛克灌注18和崩溃或叶的基础上整合评估和段的数量记录。TIB的不透明的程度是根据得分的比例涉及肺(0:缺席;1:< 25%;2:25 - 50%;3:> 50%)。支气管扩张的分布和粘液堵塞针对每种情况被描述为中心(中央50%),外围(外50%)或混合。
肺总分数为每个异常被定义为平均评分从所有叶支气管扩张的病例的严重性,支气管壁增厚和TIB的透明度和总数的段(0:没有;1:1 - 5段;2:6 - 9段;3:> 9段)支气管扩张的程度11,粘液堵塞18、成囊/脓肿11和马赛克灌注18。崩溃的严重性或整合的得分也根据相关部分的总数(0:正常;1:1 - 3段;2:4 - 6段;3:> 6段)。合并肺总得分(0-24)所有CT特性派生了个人的分数求和CT特征。
HRCT扫描是所有NTM-positive患者得分如上所述。为每一个病人,从两个匹配NTM-negative CT扫描患者的得分也。例匹配于一秒用力呼气量(FEV1),的存在铜绿假单胞菌在适当的地方在痰。平均得分是然后为每一对NTM-negative计算。
统计分析
患者分为两组,定义为NTM-positive(培养一个特种加工在第一次访问),或NTM-negative。这些群体比较使用卡方测试临床特点包括殖民与数量铜绿假单胞菌(日常),长期抗生素、数量与突变的CF跨膜调节器(雌性生殖道)和CT特征。组平均肺量测定的值和年龄是正态分布,而使用未配对t检验。CT评分(总以及部分)并不是正态分布。组意味着被Mann-Whitney相比紫外线测试,对(即。每个NTM-positive例和均值的两个匹配NTM-negative控制)通过魏克森讯号等级测试。
结果
共有98名患者(66名女性)进行调查,意味着±扫描电镜年龄59.3±1.3年,FEV1预计63.5±2.3%,用力肺活量(FVC) pred 85.8±1.9%。其中,10增长特种加工在第一次痰培养;没有痰检阳性。这些病人随访超过中值(范围)58(16 - 88)周,列于表1⇓。
病人NTM-positive特点和消极组如表2所示⇓。没有区别组在年龄、性别、肺量测定法,与雌性生殖道突变或数字,培养铜绿假单胞菌或长期抗生素。
4的6个病人在雌性生殖道突变杂合的汗水很高的盐浓度范围(60 - 107毫米),符合诊断的CF。剩下的两个,一个是技术原因无法完成测试,第二不愿意接受测试。引起的支气管扩张组如图1所示⇓和表3所示。对雌性生殖道基因突变的病人测试,如果积极,后续汗测试,NTM-positive比例高于阴性患者诊断为CF(两个九与两个75;p < 0.01)。
FEV的趋势1之前和之后的第一次正面特种加工文化NTM-positive组如图2所示⇓。FEV没有显著差异1之前和之后的首次培养特种加工,NTM-positive集团作为一个整体,或随后的三个病人治疗。
CT NTM-positive组的分数与匹配的队列表4所示⇓。没有明显差异在个人或总分分析手段(集团即。10 NTM-positive与20 NTM-negative病人)或成对(即。10双NTM-positive与两个匹配NTM-negative病人的分数的平均值)。NTM-positive组有更多的人与周边粘液堵塞的NTM-negative集团(十有八九与5个20;p < 0.001)。CT图像的一个例子展示外围粘液堵塞是如图3所示⇓。
数据的重新分析时,除NTM-positive组两个病人只在第一次培养特种加工,NTM-positive小组的成员有更多的部分影响粘液堵塞比NTM-negative小组的成员(p = 0.019为组织手段;0.026成对)。否则,结果不受影响(数据未显示)。
讨论
当前作者从10个支气管扩张患者的痰培养特种加工,筛选样本98。特种加工随后re-cultured痰从八这10个病人。特种加工的流行的病人CF被绝对排除7(9%)的80个。在最近的一次前瞻性群组,Wickremasingheet al。19报道多个隔离在一个50 non-CF支气管扩张患者筛选,进一步单独隔离在一个病人。几组报道的患病率特种加工CF患者感染,结果从英国的2 - 4%4,20.在美国,6 - 24%5,21,22。同样值得注意的是,目前所有的作者的特种加工培养阳性标本涂阴。相比之下,痰检阳性的culture-positives∼25%由Olivier CF-bronchiectasis研究等。5。的临床意义尚不清楚,但它表明分枝杆菌负载在作者的病人通过的电流就小。
病人在当前的研究中被认为在一个三级转诊支气管扩张诊所和,因此,可能有更严重的支气管扩张的特点比典型的英国,反复感染,免疫缺陷或症状,尽管这不是明显的肺功能数据;在当前的研究中有一个是说FEV的病人164%的pred pred FVC的86%。NTM-positive和消极组之间没有明显差异的年龄、性别、肺量测定法,同时共存的痰细菌学或长期使用抗生素。在CF,托伦斯等。4指出NTM-positive静脉注射抗生素的情况下收到了更多的课程比控制,但没有呼吸功能的差异,或使用nebulised抗生素。在美国,奥利弗等。5发现CF患者特种加工是年龄的增长,改善肺功能,更有可能比控制文化金黄色葡萄球菌,但不太可能文化铜绿假单胞菌。在一个小组在15个月后,年增长率FEV的病例中没有区别1下降与NTM-negative控制被认为6。研究人员报道使用静脉注射抗生素NTM-negative组增加,托伦斯相比et al。4。然而,NTM-positive患者sputum-positive的频率增加金黄色葡萄球菌再次被报道。这是承认特种加工在痰殖民文化尤其困难铜绿假单胞菌23,这或许可以解释这一发现。在目前的研究中,六10 NTM-positive受试者殖民铜绿假单胞菌,所以这是不太可能是一个因素。
CF的诊断,基于一个雌性生殖道突变的存在积极的汗水一起测试,是更频繁的在NTM-positive NTM-negative病人在当前的研究中。没有其他支气管扩张的具体原因与特种加工隔离病人。特种加工感染本身支气管扩张的原因和可能,在这两个病人临床恶化(患者8和9),潜在的特种加工之前未被诊断出感染因素。当前作者觉得特种加工感染不太可能是一个因素在其他8个病人,如:特种加工感染引起支气管扩张将导致进一步的临床恶化,而在这种情况下并不明显。
三是特种加工感染治疗的患者。在两种情况下(患者8和9)有显著临床恶化,不能解释为非特种加工因素感染。第三个病人(7号)正在考虑为支气管扩张肺移植和移植团队建议试图根除特种加工。ATS微生物感染特种加工标准1需要三个独立的口水测试阳性特种加工,虽然没有指定样本集合之间的时间。三分之二的患者(7和8)因此显然遇到了ATS微生物感染特种加工标准。尚不清楚从美国胸科协会声明,尽管似乎是合情合理的,这三个特种加工应该是相同的物种。这是有关第三例9号(病人),鸟型分支杆菌intracellulare进一步培养的只有两次,但三口水了特种加工,无法进一步确认。作为诊断的ATS radiographical标准包括“多病灶的支气管扩张”一个定义的特征,在当前的研究中,所有的病人知道支气管扩张,这一标准在很大程度上成为冗余人口。
NTM-positive患者HRCT上超过他们的匹配控制外围粘液堵塞。此外,当两个受试者培养特种加工仅在一次被排除在外,NTM-positive组得分高于NTM-negative组组件的CT评分系统,评估粘液堵塞的程度。否则,在验证CT评分无差异的特征或总分。即使在两个病人的临床恶化和多个特种加工积极文化(患者8和9),没有独特的特点与其他相比28 CT分数。托伦斯CF NTM-positive病人等。4胸片北部的分数还没有发现差异。这加强了视图,在预先存在的结构性肺病,很难定义特性具有足够帮助特种加工的诊断感染的特异性。
值得注意的是,即使在多个NTM-positive患者痰培养,58例(74%)的78个样本为负。当前作者将因此支持建议,至少三个痰样本应收集从一个病人被怀疑感染了特种加工,减少假阴性结果的风险。的确很可能占当前NTM-negative集团事实上会随后特种加工的痰培养特种加工在整个研究期间筛查。
有地域变体在特种加工感染的患病率和诱发生物在CF,很可能这些地区和国家的不同适用于non-CF支气管扩张。最近的一项研究Wickremasingheet al。19,皇家主管布朗普顿医院地铁站(英国伦敦)报道,一个病人的50筛选符合特种加工感染ATS微生物标准,和一个阳性单个孤立。前者患病率(2%)类似于目前的研究(3%;患者2、7和8),更多的患者在当前的研究中培养特种加工在不止一个场合,但由于各种原因没有实现的标准感染(病人4、5、6、9和10)。后者的区别是难以解释,尽管这可能是由于部分地理变异。这将是非常有趣的知道特种加工在支气管扩张患者的患病率在英国和在国际上的其他部分。此外,特种加工很难文化,尤其是在其他殖民生物的存在,所以技术上地区差异可以解释为一定程度的差异性。
总之,当前作者报道10%的复合菌群的非结核分枝杆菌感染(3%会议美国胸科学会微生物标准)在筛选支气管扩张患者的痰专家诊所。没有临床特征识别,特别是复合菌群与非结核分枝杆菌隔离,除了囊性纤维化的诊断,需要进一步调查。复合菌群之前报道的影像学特征的非结核分枝杆菌感染的支气管扩张3似乎没有发现感染者在当前人口,尽管存在外围粘液堵塞敏感性90%,特异性75%杆菌复合菌群的分离非结核分枝杆菌。大型前瞻性研究需要提供进一步的信息,协助诊断和管理在这个困难的地区。有趣也会知道地理标志复合菌群的差异非结核分枝杆菌在non-cystic患病率在囊性纤维化也明显纤维化支气管扩张。在这两种情况下,标准化的微生物检测是至关重要的。
确认
作者想要感谢f·卡弗蒂统计的建议。
- 收到了2005年12月20日。
- 接受2006年6月12日。
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