摘要
从2001年1月1日至2003年12月31日,在法国分布的32个哨点对hiv阴性患者非结核分枝杆菌(NTM)肺部疾病的发病率进行了前瞻性研究。
262例从呼吸道临床标本中分离出NTM的患者符合美国胸科学会制定的NTM呼吸系统疾病细菌学、放射学和临床标准。262株NTM菌株中,234株为生长缓慢的分枝杆菌(125株)分枝杆菌avium-intracellulare复杂的(MAC), 66年m . xenopi34岁的m . kansasii)和28种快速生长的分枝杆菌(25m .脓肿复杂的)。在巴黎地区,m . xenopi是最常见的分离种,其次是MAC。
大多数患者(>50%),除伴有m . kansasii,有潜在的诱发因素,如预先存在的肺部疾病或免疫缺陷。乏力、体重减轻、慢性咳嗽、呼吸困难是最常见的临床症状。NTM感染的典型影像学表现与肺结核患者的无明显区别。
综上所述,2001年、2002年和2003年hiv阴性患者非结核分枝杆菌肺部感染的发生率估计分别为每10万居民0.74、0.73和0.72例。
由于非结核分枝杆菌(NTM)在环境中很常见,因此NTM的感染和定殖不易区分1.因此,诊断肺部感染所需的最低标准已经确立2,3..NTM在免疫抑制和免疫正常的患者中均可引起临床显著感染4,5.然而,最近的研究表明,慢性呼吸道疾病患者中NTM感染正在增加6.此外,据报告,在因结核病流行而停止接种卡介苗的地区,NTM感染率有所上升6,7.结核病在法国是一种必须申报的疾病,因此每年的发病率是众所周知的,与之相比,NTM感染在法国的发病率是未知的,因为缺乏系统的报告。为了确定法国NTM感染的发生情况并将其与结核病的发生情况进行比较,使用了法国分枝杆菌研究组(FMSG)自愿实验室网络收集的数据。目前的作者先前发表了一项关于鸟型分支杆菌和m . intracellulare8,目前研究的目的是扩展这项工作,包括所有由机会性分枝杆菌引起的肺部感染。为此目的,我们对262例hiv阴性NTM肺部感染患者3年的人口学、流行病学、临床和放射学数据进行了前瞻性分析。此外,在确定NTM疾病的发病率时考虑到了法国的结核病发病率。
材料和方法
FMSG由分布在法国各地的32个哨点组成;地区城市有21个,巴黎地区有11个。成立这个小组是为了系统地监视结核分枝杆菌法国结核病患者中约有25%是耐药性患者8,9.在2001年1月1日至2003年12月31日期间,覆盖同一人群的FMSG网络每年记录结核和NTM感染人数,因此限制了差异报告的风险。对于分枝杆菌的调查,呼吸道分泌物涂片染色并检查是否存在抗酸杆菌。根据实验室的不同,将标本样本接种到Löwenstein-Jensen培养基(BioRad, Marnes La coquette,或bioMérieux, Marcy l’etoile,法国)和/或Middlebrook肉汤培养基(Becton Dickinson, NJ, USA或bioMérieux),并根据基础条件,在30°C、37°C或40°C孵育>2个月。分离菌株的鉴定是使用经批准的方法进行的,包括生化试验和/或DNA探针或基因组分型等分子试验10.
前瞻性地回顾了32个前哨点的实验室记录,以确定在研究期间从肺部标本中分离出NTM的患者。采用美国胸科学会(ATS)定义的细菌学标准来选择患者记录。
收集的数据包括:年龄、性别和潜在疾病,如预先存在的肺部疾病、囊性纤维化(CF)、以前的感染结核分枝杆菌或NTM,白血病和/或癌症,以及免疫抑制治疗和/或移植。诊断时收集肺部(有咳嗽、呼吸困难、咯血)和全身(有发热、盗汗、体重减轻和乏力)的临床表现,以及影像学资料(有结节、浸润、空泡)。活动性肺结核患者和/或hiv阳性患者被排除在本研究之外。
当ats定义的细菌学标准与提示分枝杆菌感染的放射学和临床标准相关和/或由临床医生决定治疗时,患者的肺部疾病被确定。
此外,每个实验室提供研究期间观察到的培养阳性肺结核病例数。数据使用卡方或t检验进行比较。p值<0.05被认为是显著的。
结果
在研究期间,262名hiv阴性的NTM肺病患者被确认(表1)⇓).在这些肺部疾病中,234(89%)是由生长缓慢的分枝杆菌(SGM)引起的:最常见的菌种是m . avium-intracellulare复杂(MAC);125株)m . xenopi(66株)m . kansasii(34隔离),而m . malmoense,m . simiae,m . szulgai,m . scrofulaceum和m .三层很少被分离(9株)。快速生长分枝杆菌(RGM)引起的28例(10.6%)感染中,25例是由结核分枝杆菌引起的m .脓肿复合体,其中12例在CF患者中分离得到。m . fortuitum,m . smegmatis,m . peregrinum)只被隔离过一次。每个哨点报告的NTM病例数较低,不允许根据区域城市分析分布情况;然而,巴黎地区与法国所有其他地区分别进行了调查。如表2所述⇓的比率m . xenopi巴黎地区的疾病(40.5%)显著高于区域城市(18%),而巴黎地区的MAC比例较低(p<0.01)。为m . kansasii和m .脓肿在巴黎地区和所有区域城市的合并中观察到相似的感染率(表2)⇓).
假设2001年法国结核病发病率为每10万居民10.8例11,12,13, FMSG研究的年度人口估计为1130万(1,225/10.8×100,000 = 11.3×106).因此,2001年、2002年和2003年全国NTM肺病总发病率估计分别为每10万居民0.74、0.73和0.72例(表3)⇓).
表4列出了分枝杆菌感染患者的主要特征⇓.男性患者更常被m . xenopi或m . kansasii(分别为77.3和79.4%;p = 0.001),而女性患者更常感染MAC或RGM(分别为62.4和68%;p = 0.001)。平均年龄> . 60岁,除感染m . kansasii(54岁)。在NTM感染患者中经常发现肺部疾病的诱发因素,其中已有肺部疾病最为常见。然而,这些因素在感染m . kansasii与其他物种相比(p<0.0001)。
间质浸润和/或结节是主要的影像学特征,不同物种感染患者之间无显著差异。感染后的患者空化率较高(38%)m . kansasii。身体症状,包括虚弱和体重减轻,是常见的;大多数患者出现咳嗽和呼吸困难。<26%的患者发生咯血。
讨论
在本研究中,hiv阴性患者因NTM引起的呼吸道感染的平均数量为87·年-1并且在3年的研究期间保持稳定。MAC主要被分离,其次是m . xenopi,m . kansasii和m .脓肿.在研究期间,hiv阴性患者NTM肺部感染的发生率没有显著变化(2001年、2002年和2003年每10万居民的NTM发病率分别为0.74、0.73和0.72例)。这些比率与在欧洲观察到的比率相似,但低于美国报告的比率6.
在SGM感染的患者中,MAC肺疾病在老年女性中更为常见(62%)。这与汉人的观察是一致的et al。14,世卫组织最近报告说,女性的MAC隔离率较高,她们的年龄趋势是隔离m . intracellulare被观察到。这些患者中女性占多数可能与特异性免疫缺陷和/或自愿抑制咳嗽的习惯有关,特别是老年女性,如患有温德米尔夫人综合征的女性14,15.场et al。16注意到直到1980年,MAC肺感染的患者主要是男性,而在过去十年中,这种疾病现在在老年女性中变得更加普遍。在本研究中,发现与以往研究一致17,18,m . kansasii和m . xenopi主要分离于男性,平均年龄为m . kansasii(54岁)低于感染m . xenopi(60岁)。除CF患者外,RGM患者的平均年龄为62岁,男女性别比为2.5。这与之前的报告显示RGM疾病以女性为主是一致的19.已有研究表明,在CF成人中NTM感染的患病率高于CF儿童20.,21.在本研究中,>30岁的CF患者未见NTM感染。
NTM感染通常发生在有易感宿主因素的患者,如局部肺防御功能受损或全身性免疫缺陷6,8,22,23.然而,亨利et al。4报告称,在发生显著NTM肺部感染的患者中,37%没有潜在肺部疾病。在目前的研究中,44%的m . kansasii感染发生在无危险因素的患者中。Bloch也报告了类似的结果et al。24.这可以用以下事实来解释m . kansasii,如亚型1,具有致病因子,使其能够在免疫能力强的个体中致病25,17.在目前的研究中,由于没有进行基因分型,这仍有待鉴定。在其他物种感染的患者中,诱发因素的比率(约为85%)较高m . kansasii.在这些易感疾病患者中,有大约50%的人之前就患有慢性阻塞性肺病(COPD)等慢性肺病,25%的人之前曾被诊断为肺结核。目前,NTM发病的主要危险因素是免疫抑制疗法、造血系统恶性肿瘤、肺外肿瘤等。这些发现与Aksamit之前发表的发现相似22谁认为存在肺部疾病(COPD、支气管扩张、既往肺结核)的重要性等。)到非免疫缺陷患者的MAC感染发展。也有类似的观察m . xenopi被詹金斯感染的病人et al。18世卫组织报告说,在这些患者中,分别有三分之二和四分之一的人观察到预先存在肺部疾病或免疫反应受损。一些研究发现CF可能对NTM感染的发展有影响20..在本研究中,14例CF患者中,有12例发生了由m .脓肿还有两个因MAC感染。
现有的临床研究表明,全身和肺部症状与NTM感染有关,尽管通常很难将它们与基础肺部疾病相关的症状区分开来5.在目前的研究中,最常见的全身症状是乏力或体重减轻。最常见的肺部症状是慢性咳嗽,其次是呼吸困难和咯血。25%的sgm感染患者出现咯血,而RGM感染患者很少观察到咯血。
各种影像学特征与NTM肺部感染有关。然而,胸片的解释通常是困难的,因为NTM疾病的影像学表现与肺结核难以区分,而且慢性潜在肺部疾病可能会干扰。在本研究中,最常见的异常是存在浸润,分别在1 / 3和1 / 2的SGM和RGM感染患者中观察到浸润。龋齿也经常出现在m . kansasii感染(38.2%)高于其他感染。詹金斯et al。18据报道,蛀牙是患者感染的最常见的放射模式m . xenopi.这在本研究中没有观察到。这种差异可能是研究人群和/或研究设计差异的结果。据报道m .脓肿肺部疾病放射学上类似于MAC肺疾病,结节性浸润是主要的异常19,22.
对于NTM引起的肺部感染的治疗建议已经确立2,3..目前推荐利福平加乙胺丁醇(含或不含异烟肼)治疗由m . kansasii3.,24,26,27.在本研究中,患者感染m . kansasii主要使用利福平、乙胺丁醇和异烟肼治疗9个月,只有1例复发。有肺动脉MAC或m . xenopi疾病通常采用多种药物方案治疗,包括利福平或利福布汀、乙胺丁醇、异烟肼和克拉霉素4,28,29.在目前的研究中,观察到,当患者使用这种联合疗法加上另一种抗生素(如氟喹诺酮)治疗时,分枝杆菌清除率很高。然而,痰培养由阳性转为阴性后,数月或数年复发率较高。患者m . xenopi感染,22.8%的人在几年前被诊断出同样的感染。詹金斯et al。18报告的复发率为12%的患者感染m . xenopi利福平加乙胺丁醇、利福平或乙胺丁醇加异烟肼的随机试验治疗。因此,对于药物治疗后持续存在局部肺部病变的患者,建议进行手术治疗30..抗菌药物治疗引起的肺部疾病m .脓肿通常是不成功的;因此,ATS推荐使用抗菌药物,如克拉霉素加头孢西丁和/或阿米卡星。然而,克拉霉素获得性耐药已在m .脓肿并可能导致根除失败19,31.
综上所述,肺部非结核分枝杆菌感染的临床表现和影像学表现变化很大,并因潜在的合并症而进一步改变。为了确定感染的诊断,必须结合从分枝杆菌实验室获得的数据和临床医生的评估。此外,遵守已公布的指导方针应能改进对这些疾病的诊断,从而在世界各地对这些疾病进行调查。本研究表明,法国分枝杆菌研究组可以提供法国非结核分枝杆菌疾病频率的估计,特别是现在,由于结核病风险低,卡介苗疫苗的使用频率较低。
致谢
法国分枝杆菌研究组成员如下:R. bauuraud(图卢兹),P. Bemer(南特),A. Bourgoin(波蒂埃),L. Brasme(兰斯),E. Cambau (Créteil), A. Carricajo(圣艾蒂安),C. Carriere(蒙彼利埃),B. Cattier(图尔),S. Coignard(巴黎),M. Chomarat(里昂),G. Couetdic (Besançon), M.F. David(巴黎),L. Deforges (Créteil), F. Doucet-Populaire(凡尔赛),J.M. Duez(第容),M.C. Gutierrez(巴黎),J.L. Hermann(巴黎),V. Jarlier(巴黎),V. Lalande(巴黎),L. Landraud(尼斯),N. Lemaitre(里尔),N. Malbruny(卡昂),C. Martin(利摩日),C. Offredo(巴黎),M. Pestel-Caron(鲁昂),j . Romaszko(克莱蒙-费朗),E. Ronco (Garches), A. Rossier(巴黎),D. Sicard(尼斯),D. Terru(蒙彼利埃),C. Truffot-Pernot(巴黎),A. Vachée(鲁贝),V. Vincent(巴黎)。
- 收到了5月11日,2006年。
- 接受2006年10月13日。
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