摘要
流行病学研究表明,在社区中睡眠呼吸障碍的患病率很高(高达20%)。这些患者的一个子集同时有可归因于夜间呼吸障碍的白天过度嗜睡症状,并被归类为患有阻塞性睡眠呼吸暂停/低呼吸综合征(占中年人口的4-5%)。有强有力的证据表明,睡眠呼吸暂停与心脑血管发病率以及不利的公共卫生后果有关。在过去的25年里,治疗和诊断基本上没有变化。在中重度阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征中,持续气道正压治疗已被证明是有效的。关于如何筛查睡眠呼吸障碍患者的问题仍然存在。是应该采用高灵敏度和特异性的耗时诊断程序,还是应该采用更简单的方法筛查高危人群?如。在初级保健部门?
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)/低通气综合征(OSAHS)的流行病学已在大量研究中进行了描述。OSAHS影响约2-4%的中年人,其定义是基于白天嗜睡的症状和睡眠时呼吸紊乱的客观测量。睡眠时上呼吸道阻塞,导致重复呼吸暂停,并伴有氧饱和度降低和睡眠唤醒,是OSAHS的特征。这会导致白天嗜睡,从而导致认知障碍。睡眠呼吸障碍(SDB;打鼾和相关的呼吸暂停)很常见,影响了多达20%的人口。
OSAHS常见于成人和儿童。OSAHS是高血压的独立危险因素,与心脑血管疾病相关。OSAHS会对公共卫生(驾驶、工作事故)和经济产生影响。在前瞻性研究中已经描述了持续气道正压通气(CPAP)治疗的好处和效果。尽管人们对该病的认识不断提高,诊断程序也有所改进,但社区中的大多数患者仍未得到诊断和治疗。这对于那些可能有其他并发症高风险的患者来说尤其如此,如。患有代谢综合征、糖尿病或心脑血管等神经系统疾病者。很少或没有公共卫生规划包括有系统的OSAHS筛查。传统上,OSAHS的诊断方法是在医院进行监护的夜间多导睡眠描记术(PSG),然后手动滴注CPAP。这在时间上和经济上都是昂贵的,由于这一程序的能力有限,等待名单往往会延长。这就要求讨论一种不仅用于识别和管理,而且用于预防OSAHS及其后果的组织模式。本文着重于OSAHS和SDB的流行病学方面、风险关联、社会经济后果以及诊断和管理睡眠呼吸暂停的组织方面。
流行病学
睡眠呼吸暂停在人类历史上一直存在,可追溯到公元前4世纪。整个19世纪和20世纪早期的大量报道让位于对OSAHS患者及其相关综合征的系统研究1.
OSAHS首先在神经生理睡眠实验室被正确记录,该实验室使用的技术用于调查其他疾病,如抑郁症和嗜睡症。OSAHS在1965年首次被描述为OSAHS2从那时起,诊断和治疗艾滋病的设施激增,人们对艾滋病深远影响的认识也迅速发展。
关于OSAHS的报道最初仅限于病例系列,但最近,大规模的流行病学研究试图回答有关OSAHS发病率和流行率的问题。然而,其中很少有人使用了理想的方法,因此很难从中得出确切的结论。
一般而言,就所采用的方法和技术严密性而言,进行得最好的研究发现,OSAHS在中年男性人群中的患病率高达4%3..该研究显示,仅使用血氧仪(脉搏血氧仪测量的动脉氧饱和度每小时下降超过5%)作为初始筛查措施,引用的最低流行率可能低估了OSAHS在人群中的发生4而那些显示最高患病率的研究可能高估了患病率,因为它们包括了清醒时发生的中枢呼吸暂停和屏气5在家使用电感式容积描记仪。由于每项研究都使用了自己设计的问卷,因此对困倦的评估有所不同。关于女性OSAHS患病率的研究较少,但可能只有男性的一半,为0.5-1%5.
OSAHS发生于从新生儿到老年人的整个生命周期。在成人中,睡眠时呼吸紊乱的频率随着年龄的增长而增加,并且与白天嗜睡或OSAHS的其他症状的发病率增加关系不大6- - - - - -10.
osahs的评估
如上所述,OSAHS的明确诊断需要客观地记录和测量夜间的睡眠和呼吸,此外还需要测量白天的嗜睡(客观或主观)和其他症状。
深发展
通常需要在夜间进行客观的SDB测量,以确认OSAHS的诊断。尽管证据有限,但使用最广泛、被一些人认为是诊断的“金标准”的方法是夜间PSG。美国睡眠医学学会(AASM)工作组于1997年公布了PSG的适应症11以及测量技术和综合症定义12.大多数PSG研究常规监测以下内容:鼻腔和/或口腔气流;胸腹的运动;打鼾;脑电图(EEG);electro-oculogram;肌动电流图;还有氧饱和度。信号的收集和解释通常是计算机化的,但是仍然应该使用Rechtschaffen和Kales在1968年发表的脑电图解释指南来对痕迹进行人工评分13,以及1999年的AASM标准12.
通常进行整晚PSG,但也使用分夜研究14,其中研究夜的前半段用于诊断,后半段使用CPAP监测治疗反应。
也可以单独使用心肺监测。这包括测量气流、呼吸力、氧饱和度和心脏频率,但不包括脑电图。这些系统的最大优势是价格低廉,便携性强,病人可以在家进行自我监测。费伯et al。15回顾了7项关于便携式动态监测系统的研究,报告了与实验室PSG相比,其灵敏度为78-100%,特异性为67-100%,尽管动态监测当然不是金标准。
夜间血氧仪有时被用作筛查测试,以确定哪些患者有严重OSAHS的风险,但这绝不能被视为实验室PSG或家庭心肺监测的替代品。这种技术在隔离时存在严重的固有局限性,包括无法检测与氧饱和度降低和上气道阻力综合征无关的呼吸暂停或低通气。此外,夜间氧饱和度降低可能与睡眠低通气有关,没有相关的上呼吸道阻塞,如。慢性阻塞性肺疾病(COPD)、严重脊柱后凸、肌肉营养不良和病态肥胖,以及与严重心力衰竭相关的周期性呼吸。
白天嗜睡
困倦是很难定义的16回顾一下)。嗜睡可以被认为是“正常”的嗜睡(正常昼夜节律的结果)和“病态”的嗜睡(睡眠安排改变的结果)。病理性睡意可进一步细分为“习惯性睡意”(如。由于反复出现的嗜睡诱因,如OSA)或“偶尔”(如。由于时差反应或药物治疗)。
由Cluydts提出et al。16在美国,睡意可以通过许多不同的方法来识别。1)从行为推断睡意,如。观察打哈欠频率、活动记录仪、面部表情或性能测试,如驾驶模拟器、精神运动警觉性测试和反应时间测试。2)使用评分量表对困意进行自我评价,如。斯坦福困倦量表用来测量特定时刻的困倦程度,爱普沃斯困倦评分(ESS)用来测量一个月的平均困倦程度。3)直接电生理测量,如。多次睡眠潜伏期测试和多次清醒测试17瞳孔测量和脑诱发电位。
在OSAHS的诊断和监测方面,最广泛使用和最有效的评估日间嗜睡的量表可能是1991年首次设计的ESS18.它的优点包括易于管理和低成本。它评估了整体的困倦水平,不依赖于困倦随时间的短期变化,也不依赖于日间的变化19.ESS旨在测量白天嗜睡的一般水平作为一个稳定的个体特征,并具有令人满意的测试-重测信度20..ESS也能区分正常和病理性睡意20..ESS的准确性取决于受试者入睡时的意识,但情况未必总是如此21.由另一个人来评定受试者的困倦程度可能更为准确22.ESS与白天嗜睡的更客观的测量方法(如多重睡眠潜伏期测试(MSLT)或清醒维持测试(MWT)没有很强的相关性。23但这与困意不是一个单一概念的事实是一致的。ESS可重复反映OSAHS治疗后嗜睡的变化24.由于ESS的可靠性和区分异常和正常睡意水平的能力,以及易于使用,它是最广泛使用的睡意测量方法之一。
总之,自我报告打鼾、夜间喘气或呼吸暂停和嗜睡的测量(如。ESS)与客观指标(如录音、呼吸暂停/低通气指数(AHI)和MSLTs/MWTs)的相关性相对较差25.这些因素之间的任何关系都取决于标准化和参考测试/金标准的价值,并受到问卷有效性和测试评价的高度可变性的影响。嗜睡和/或其他嗜睡症状的抱怨与许多其他情况有关,而不仅仅是深发展,这进一步削弱了这种关系。
流行病学研究使用了多种方法来测量OSA,包括自我报告的标记物,如打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡、实验室PSG、无人值守的家庭PSG、无人值守的测谎仪或其他一些生理参数的记录。使用客观测量呼吸暂停和低通气的研究采用了不同的呼吸事件定义。此外,用于量化气流的方法还没有标准化,例如热敏学、电感容积描记术和鼻插管/压力传感器系统对气流变化提供了不同的敏感性。与其他基于严重连续统的疾病一样,连续统单位的定义和用于指定OSA存在的最终阈值将影响患病率的大小以及与危险因素和结果的关联估计。使用更严格的呼吸暂停和呼吸不足的定义,更高的AHI分界点,或对嗜睡症状的额外要求,将明显降低患病率估计值,并影响表达相关性的值,如优势比。与其他疾病一样,OSAHS表现出影响患病率估计的严重程度谱。研究一致发现,有症状的OSAHS发生在≥2-4%的成年人群中。独立于症状评估SDB发生情况的研究表明,在成人中患病率要高得多,为6-24%(表1)⇓- - - - - -⇓3.⇓).
表1 -
西班牙维多利亚-加斯泰兹地区1050名男性和1098名女性样本的多导睡眠描图(PSG)结果显示,呼吸暂停/低通气指数(AHI)的年龄和性别特异性患病率
表2 -
美国威斯康辛州352名男性和250名女性样本的多导睡眠描图(PSG)结果显示了呼吸暂停/低通气指数(AHI)的年龄和性别特异性患病率
表3 -
基于多导睡眠描记仪(PSG)结果,美国宾夕法尼亚州南部两个县741名男性样本的呼吸暂停患病率和呼吸低指数(AHI)按年龄划分
性别和年龄
OSAHS在男性中比女性更常见,比例为2:1。更年期是睡眠呼吸暂停的危险因素26.OSAHS患病率在中年增加,但儿童、青少年和老年OSAHS的存在意味着OSAHS与年龄不存在简单的正相关关系27.按年龄分列的患病率的多模态分布往往表明具有不同病因和健康后果的不同疾病亚型。SDB常见于> ~ 65岁人群(表1)⇑- - - - - -⇑3.⇑),但对于其在老年人中的意义及其与中年OSAHS的关系存在争议28,29.
风险协会
吸烟
吸烟是心血管疾病的最大危险因素之一。与OSAHS的关联相对较弱,但吸烟可能与OSA相关的心血管风险相互作用并增加30..
遗传学/家族史
20世纪90年代发表的报告表明,自述打鼾与打鼾和睡眠呼吸暂停的家族性发生之间存在相关性,其相对风险关联为3-531- - - - - -33.事实证明,如果父母双方都受到影响,患病风险会增加。许多研究已经证明了这种联系。最近对这一证据的回顾评估了这种关系34.为了解决这个问题,未来的研究应该通过根据不同的亚组将疾病细分,来解决OSAHS的遗传成分,如。睡眠呼吸暂停与发病年龄、高血压、代谢综合征、脑血管疾病倾向等危险因素相关。
肥胖与代谢综合征
有强有力的流行病学和临床证据表明睡眠呼吸暂停、中枢性肥胖和代谢综合征之间的关系。尽管缺乏对照研究,一些研究提供的数据表明,通过节食或减肥手术减轻体重后,AHI和糖尿病发病率会降低,血糖控制会改善,高甘油三酯血症也会降低35- - - - - -37.这一重要领域将在本系列的最后一篇文章中进一步讨论。
多囊卵巢综合征
有证据表明睡眠呼吸暂停与多囊卵巢综合征有关38,39;然而,没有流行病学、横断面或前瞻性研究解决这一重要问题。
osa的后果
与OSAHS相关的发病率和死亡率
未经治疗的OSAHS可导致其他疾病的发展或进展。OSAHS现已被证明是全身性高血压的原因之一40有证据表明它也会导致肺动脉高压41,42.OSAHS还与缺血性心脏病有关。
SDB已被发现是脑血管疾病患者的一个重要临床特征:中风和短暂性缺血发作40.然而,已发表的结果是相互矛盾的,一些结果显示短暂性缺血发作的OSAHS没有增加43,而另一些则显示在中风患者中OSAHS的患病率很高(见44审查)。治疗中风中的OSAHS也存在争议。一些研究显示SDB显著降低和生活质量的改善,而另一些则没有45,46.OSAHS和中度至重度共存肺部疾病(如COPD)患者更有可能发展为II型呼吸衰竭,可通过治疗阻塞性呼吸暂停得到改善47,48.同样,夜间哮喘可因睡眠呼吸暂停而恶化,治疗可导致改善49.
OSAHS会导致神经心理障碍,包括注意力、注意力、警惕性、手灵巧度、视觉运动技能、记忆、语言流畅性和执行功能方面的缺陷50.也许OSAHS最重要的并发症,也是从公共卫生角度影响最大的并发症,是驾驶事故。超过三分之一的OSAHS患者报告曾因开车时睡着而发生事故或险些发生事故51.也有客观证据表明,睡眠呼吸暂停患者的事故率增加了1.3 - 12倍,OSAHS患者的事故率比普通人群高出1.3 - 7倍52- - - - - -54.在评估OSAHS患者驾驶性能的研究中,警惕性测试和驾驶模拟器显示,由于警惕性降低,患者的驾驶性能明显下降,而且损害不仅限于患者实际入睡时,而且在他们清醒时也会发生。还有证据表明,OSAHS患者发生工作场所事故的风险增加了50%55,56.
因此,OSAHS会导致多种并发症,包括:教育、生活质量和工作能力受损;交通事故;心脑血管发病率和死亡率;经济负担增加。
高血压
睡眠呼吸暂停、打鼾和高血压之间的关系在20世纪80年代上半叶被提出。这种关系最初得到流行病学研究的支持,这些研究使用自我报告的打鼾作为睡眠呼吸暂停的替代标记55,57.后来的随访研究表明,睡眠呼吸暂停与心血管风险增加有关58.尽管打鼾与高血压有关,但一些研究将其他风险因素考虑在内,对这种联系提出了质疑59.这是由于自我报告打鼾的问题:它只显示出与睡眠呼吸暂停的部分关系,具有中等的敏感性和特异性。从那时起,几项研究表明了睡眠呼吸暂停、呼吸暂停严重程度与高血压发生之间的关系,独立于年龄和肥胖等危险因素40.
心脏疾病
在过去的25年里,一些研究证明打鼾和OSAHS是心脏病(动脉粥样硬化、急性心肌梗死、心律失常)的危险因素。即使考虑到其他风险因素,在深发展的情况下,发病率和死亡率风险也会增加40.
睡眠呼吸暂停和中风
基于主要使用自我报告打鼾的横断面流行病学研究,打鼾和中风之间的关系在20世纪80年代中期被提出。前瞻性研究支持了这种关系。然而,这些研究的缺点是,由于打鼾症状的敏感性、特异性和个体性,报告不准确,这削弱了睡眠呼吸暂停和中风之间的潜在关系。病例对照研究表明,与对照组相比,卒中患者睡眠呼吸暂停的历史报告与PSG的发现存在潜在的关系60,61.然而,这些患者存在一些问题,尤其是中风和与睡眠有关的呼吸问题患者。这些问题包括选择问题和中风引起的SDB (如。伪球性阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性呼吸暂停和低通气)可能会增加与睡眠相关的呼吸障碍的发生62.
交通事故
从统计数据来看,患有睡眠呼吸暂停症的非商业司机发生车祸的风险显著增加。白天嗜睡的程度和深sdb的严重程度与车祸风险相关,而完全治疗睡眠呼吸暂停可以改善驾驶员的表现63.由于交通事故及其后果,未经治疗的OSAHS会增加社会成本64- - - - - -66.
社会经济后果
OSAHS的社会和心血管后果似乎在社会经济地位较低的患者中最为明显。在临床人群中发现了这种情况67但在瑞典的一项出院登记研究中,社会经济地位对住院可能性的影响很小,有人认为其他因素,如。吸烟和肥胖可能会影响这种观察到的关系68.然而,应该指出的是,社会地位较低的人有较低的筛查和诊断活动的趋势。
由于合并症、初级和二级卫生保健部门的医疗保健利用、药物使用、对就业的影响和收入损失,OSAHS构成了重大的社会经济负担。治疗OSAHS可降低发病率、死亡率和住院率,这已被证明具有成本效益69- - - - - -73.
睡眠呼吸暂停的筛查和管理
未诊断的OSAHS很可能非常普遍,即使在诊断设施已提供很长时间的国家也是如此。改善诊断的很大一部分潜力是在初级保健部门和高危人群中,如。急、慢性心脑血管疾病或糖尿病患者。有必要评估患者识别和管理的最佳组织模式。很少有研究提出用于评价OSAHS的最优经济模型。在丹麦的一项健康技术评估中,在初级保健部门没有重大共病的患者中,使用部分测谎仪和自动调整CPAP的移动式便携式诊断程序优于使用住院监督PSG(费时且昂贵)和血氧仪(敏感性和诊断准确性较低)74.其他人也得到了类似的结果,他们发现血氧仪诊断准确性较低,但也指出了使用分夜PSG研究作为替代诊断和治疗方法75.因此,有必要评估有或没有主要合并症的OSAHS患者的诊断和管理组织。在没有疑似OSAHS的主要共病的患者中,一种便携的研究方法是可能的76而对于患有严重神经系统、心脏或肺部疾病的患者,则可能需要进行有监督的研究77.
结论
总之,鉴于阻塞性睡眠呼吸暂停/低呼吸综合征领域的大量文献,不可能对其所有方面进行详尽的概述。然而,以下主要信息仍然存在:阻塞性睡眠呼吸暂停/低呼吸综合征和睡眠呼吸障碍非常常见,影响很大一部分人口,如果不加以治疗,会导致社会、心脏和脑血管发病率和死亡率显著增加;由于病例发现和调查资源不足,很大一部分阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征患者仍未得到诊断和治疗。有必要确定最佳的组织和经济模式,以确定有风险的患者进行额外的筛查和管理,特别是在“高危”人群中。
致谢
感谢S. Rafferty (Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, UK)在准备本手稿时的帮助。
脚注
本系列前一篇文章:第1篇:MacLeod AK, Liewald DCM, McGilchrist MM, Morris AD, Kerr SM, Porteous DJ。遗传生物库研究的一些原则和实践。呼吸呼吸J2009;33: 419 - 425。2号:成人阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征的表型和基因型。呼吸呼吸J2009;33: 646 - 655。
- 收到了2008年11月27日
- 接受2009年1月13日
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