文摘
结束潮汐二氧化碳张力(P等,公司2)是一个代理为死亡空间通风这可能是有用的在肺栓塞(PE)的评价。我们旨在定义最优P等,公司2水平排除PE患者的评价可能的血栓栓塞。
298名患者在一个学术中心超过6个月。P等,公司2测量对比度增强螺旋ct在24 h,下肢双工或通气/灌注扫描。性能特征测定PE的比较测试结果和临床诊断。
体育是39例(13%)患者的诊断。的意思是P等,公司2在健康的志愿者没有区别P等,公司2病人没有PE (36.3±2.8与35.5±6.8毫米汞柱)。P等,公司2PE患者为30.5±5.5毫米汞柱(p < 0.001)与病人没有PE)。一个P等,公司2≥36毫米汞柱的最优的敏感性和特异性(分别为53.0%和87.2)的阴性预测值为96.6% (95% CI 92.3 - -98.5)。这增加到97.6% (95% CI 93.2 -99。)当结合井< 4分。
一个P等,公司2≥36毫米汞柱可能可靠地排除PE。精度是由结合增强井得分。P等,公司2应该预期相比,在准确性和简单排除PE肺动脉栓塞。
肺栓塞(PE)是一种常见的问题在不同临床表现的评估包括胸痛、呼吸困难和低氧血1。广泛的诊断评估,包括对比度增强螺旋计算机断层扫描(CT)、经常进行,尽管疾病的发病率相对较低2。除了这些研究的成本,对比和辐射的风险增加评估的负担3,4。
诊断算法来简化测试程序在PE的诊断一直探索,大多数合并肺动脉栓塞测试和CT血管造影术5,6。肺动脉栓塞测试性能测试需要静脉穿刺和时间1,5。CT血管造影术中使用PE的诊断已经明显增强2。作为一个低比例的CT血管造影证明体育2,7,8、关于对比了更多的关注和辐射风险4,9。临床预测规则,包括井得分,也被提出了6,10利用瞬时的结果,避免入侵过程和较低的风险和成本。因此,有必要进行更安全、更准确和现成的PE的诊断测试。
End-tidal二氧化碳张力(P等,公司2)是一种生理代理从PE血管阻塞。通风和肺血栓栓塞导致死亡空间,因此,防止有意义∠肺的气体交换单元,产生一个肺泡有限公司2内容低至0毫米汞柱。因此,有限公司2内容以到期结束,代表外加剂的肺泡气体,减少比例死亡空间通风。虽然有许多潜在的目的:增加的死亡空间通风,如。先进的慢性阻塞性肺疾病,这些疾病通常是容易识别。增加死亡空间通风与常见的临床条件无关,可以将类似于PE、如。不稳定心绞痛和gastro-oesophageal反胃。死亡空间测量和arterial-alveolar有限公司2研究了张力梯度评价PE11- - - - - -14,但的效用P等,公司2测量在PE的诊断尚不清楚。P等,公司2安全、无创、廉价、快速表现在床边,而死腔测量需要收集的呼出气体和alveolar-arterial梯度需要动脉血液气体取样。
作为一个概念验证研究,我们测量P等,公司2群体的患者进行评估体育没有控制临床护理和管理。我们提出,P等,公司2将会降低PE患者,一个正常的测量有较高的阴性预测价值排除PE。
方法
研究设计
这是一个前瞻性、单中心研究旨在调查的潜在作用P等,公司2PE的诊断。范德比尔特大学医学中心的机构审查委员会(美国纳什维尔,TN)批准了这项研究。
设置和人口
所有患者年龄≥18岁的年龄被认为在急诊或住院病房学术大学医院从2007年10月到2008年4月筛选电子计算机订单对比胸部螺旋CT肺通气/灌注扫描,肺血管造影或下肢双工评估。病人会议同意接受的筛检标准接近P等,公司2研究测定24 h内下单。排除标准无法同意,怀孕,hypercarbic呼吸衰竭、机械通气、氧气面罩或> 5 L·分钟−1鼻插管氧气,或已知的神经肌肉疾病。患者不止一次提出了评价可以多次注册(n = 5,两个研究)。
测量
知情同意后,P等,公司2是衡量一个训练有素的单一测试仪,盲法诊断(A.L.纽曼),使用Nellcor NPB 75手持capnograph (Mallinckrodt: Nellcor,圣路易斯,密苏里州,美国)15。设备是校准±2毫米汞柱38毫米汞柱和±0.08%每1毫米汞柱超过40毫米汞柱。我们修改了装置通过将吸收插管插入塑料管,放在嘴里的时候,允许病人潮呼吸时有限公司2测量(图1⇓)。患者要求正常呼吸,进行五次在仰卧位或坐的位置。鼻孔不剪关闭。P等,公司2对于每一个呼吸和呼吸速率测定。capnometer验证每2周在两个级别的有限公司2使用医学图形运动机(美国医学图形公司、圣保罗、锰)校准为0和5.6%的公司2。病人图表进行分析:人口数据包括并存状况和血栓栓塞的风险;自我报告的种族/民族(分为拉美裔、非洲裔美国白人或其他);结果血清化学;血液计数;肺通气/灌注扫描;CT(华晨CT 64频道;菲利普斯,阿姆斯特丹,荷兰);肺血管造影;和静脉双工考试。 Wells score6由一个医生被分配(境Hemnes),蒙蔽最终诊断,诊断测试的时候被命令获得的数据。等离子体肺动脉栓塞测试(STA liat;Diagnostica Stago,日前,美国新泽西)16治疗医生进行的自由裁量权。肺动脉栓塞患者测试单独PE并不包括在这项研究中,因为假阳性肺动脉栓塞的风险测试。
的验证P等,公司2测量在正常控制
以确保准确性和重现性,规范修改后的传感装置和发现的稳定性P等,公司2在健康个体测量随着时间的推移,我们测量P等,公司2五次在24岁健康志愿者(意味着±sd40.0±12.0;10男性)在三个不同的日子。此外,我们测量P等,公司2与不同的吸入氧气分数由鼻插管5 L·敏−1(数据未显示),没有发现差异。
统计分析
基于我们医院的经验和先前的研究8,18,我们认为15%的积极接受体育评价的患者的诊断测试。鉴于这种诊断速度和sd2.8毫米汞柱P等,公司2测量在正常志愿者,样本量计算确定,300名患者需要检测上的差异P等,公司21.3毫米汞柱组与80%之间权力的α-level 0.05。这个样本容量将使检测灵敏度的差异9%的水井< 4分6。提出了连续变量均值±sd和分析使用一个未配对t检验或Wilcoxon等级和测试。分类变量是报告为百分比,并使用确切概率法进行分析。接受者操作特征(ROC)曲线与曲线下的面积(AUC)被用于确定最优P等,公司2区分患者和没有体育。假定值都是双尾和值≤0.05被认为是重要的。数据分析使用R 2.7.1版和SPSS(15.0版本;美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。
结果
研究的患者
共有335名患者筛选和接近进入审判。20位患者不同意。的315名患者P等,公司2报名后测量,17个患者被排除在外(两个被发现怀孕和15没有任何成像研究)(图2⇓)。剩余的298名患者包括在最终的分析中,39岁被诊断出患有PE: 34积极螺旋CT;三个中间——或高概率通气/灌注扫描高临床怀疑;和两个积极的临床怀疑下肢双工高的考试。五个病人登记两次。180名患者从急诊室21 PEs,并与18 PEs 118年住院病人。
集团作为一个整体的人口特征和的子类别,没有体育如表1所示⇓。没有不同年龄、性别、种族、吸烟状态或医学并存病的存在与否两组。有更多患者静脉血栓栓塞疾病的一个或多个风险因素与体育组与组相比没有PE (p < 0.001)。集团没有体育有一个广泛的诊断从病因(n = 44岁的17%),肺疾病如慢性阻塞性肺病、哮喘和肺癌(n = 84, 32%)和心脏疾病(n = 48, 19%)肌肉骨骼疾病,神经肌肉疾病和深静脉血栓形成PE其余。
临床表现
PE患者不太可能比那些没有体育进行胸部CT成像的胸痛(p = 0.01 PE与没有PE)(表2⇓);然而没有明显差异在其他适应症胸部成像在两组之间。平均井与体育组中得分为4.3±2.5,1.7±1.9没有体育组(p < 0.001)。5个PE患者39井评分≤2.0。在急诊室,14%的CTs是积极的体育和17%是命令作为体育的住院是积极的。97的298患者血清测量肺动脉栓塞,这些47负(0 PEs) 48正(4 PEs)。
的验证P等,公司2和一致性的P等,公司2方法在健康的志愿者
在正常志愿者的意思P等,公司2为36.3±2.8毫米汞柱(95% CI 35.1 - -37.4)(表3⇓)。没有明显的差异之间的五每天测量呼吸或的意思P等,公司2独立的在3天。年龄和性别没有影响P等,公司2。
P等,公司2的病人
没有显著差异P等,公司2正常对照组和没有体育组(36.3±2.8与分别为35.5±6.8毫米汞柱,p = 0.56)(图3所示⇓)。与体育组有显著降低P等,公司2(30.5±5.5毫米汞柱与健康的志愿者,p < 0.001),也显著而没有体育组(p < 0.001)。的意思是P等,公司2不是两个不同的肺动脉栓塞组(35.3±5.9毫米汞柱与36.1±5.2在肺动脉栓塞积极和消极组,分别p = 0.35)。没有相关的不良事件P等,公司2测量。
的敏感性和特异性P等,公司2PE的诊断
ROC曲线展示的能力P等,公司2区分患者和没有体育和相应的敏感性和特异性是如图3所示⇑和表4⇓0.739 (AUC)。为了避免PE的诊断中最不必要的程序,同时保持最佳诊断敏感性,我们选择36毫米汞柱进行进一步分析的截止测试的特点。在此截止,阴性预测值为96.6% (95% CI 92.3 - -98.5)(表5⇓)。
当患者P等,公司2≥36毫米汞柱,但< 44毫米汞柱(2.78sd高于正常)进行分析,增加负面预测值97.6% (95% CI 93.2 - -99.2)。我们发现井的阴性预测价值< 4分93.8% (95% CI 89.9 - -96.2)的人口。在结合井< 4分P等,公司2没有限制最大≥36毫米汞柱P等,公司2再次,负面预测值上升至97.6% (95% CI 93.2 - -99.2)。
结论和讨论
在这个初步研究,我们表明,安全,简单,便宜,床头测试P等,公司2高-在除体育和预测价值P等,公司2结合井分数提高阴性预测价值非常高水平的准确性。
广泛研究了肺动脉栓塞的排斥体育及其价值排除低风险病人进行进一步的诊断评价1。尽管高-低风险患者的预测价值19肺动脉栓塞有高度变量敏感性20.和它的解释可以与多个商用测试和截止值混淆19。最重要的是,肺动脉栓塞测试需要静脉穿刺和运输的时间,可能会增加总医疗支出的计量和报告。更快的可用测试将增强决策的速度。
死亡空间分数(VD/VT总呼出),通过比较测量有限公司2张力与动脉公司2紧张,曾被证明是在体育和异常VD/VT结合肺动脉栓塞测试是有效地排除PE11- - - - - -13,21。然而,专业设备和动脉穿刺的要求限制其广泛的适应。P等,公司2衡量,只有手持capnograph已经使用在许多医院,是死腔测量代孕。
我们检查了各种水平的下限P等,公司2这个测试来确定最优的敏感性和特异性。通过切断≥36毫米汞柱,我们能够达到96.6%,阴性预测值与肺动脉栓塞报告类似的测试19。有一个小改进排除患者P等,公司2明显的正常范围以外的,但我们认为这将混淆临床决策没有与此同时大幅度的提高测试的特点。< 4分的井P等,公司2数值测量,同样,改善我们的测试特性没有添加关于病人排除进一步混乱。重要的是,我们发现在较低的水平P等,公司2,有一个大幅增加PE的特异性。这个改进特异性较低P等,公司2水平与肺动脉栓塞形成鲜明对比,或正面或负面的结果。
在我们的学习小组中,166个受试者P等,公司2> 36毫米汞柱,不会经历进一步测试如果作为排除PE的唯一标准。其中166例,20井≥4.0的分数。因此,在我们的研究中,146例(49%)的298个对象就不会遭遇进一步评价PE使用这些标准。39的PEs会错过在我们的研究中使用这些标准。所有这三个病人被发现有肺换气不足进一步评估后住院期间(病态的肥胖,长期使用毒品和间质性肺病)。
保留这些诊断过程的重要性不是微不足道的。在我们的群体中,226名(76%)患者接受了诊断CT扫描。辐射的长期风险从胸部CT扫描是一个问题4,9,22,23。典型的对比度增强胸部CT对体育评价提供∼20毫西弗的辐射4,24。这从一个CT剂量方法40 mSv被广泛认为是一个危险的限制从历史数据4,22,24。仅在我们的研究中,5人参加两次在我们6个月的研究。虽然有争论辐射暴露的“安全限制”,美国放射学院呼吁控制不必要的辐射23。防止不必要的CT研究的货币储蓄也可能很大。每1739美元的研究成本25,病人在我们的研究中进行了226对比度增强螺旋胸部CTs,其中120可能节省208680美元。
我们的研究包括住院病人和病人在急诊科捕获完整的人口被认为是体育的风险。因为病人肺动脉栓塞测试不在,我们可能已经在我们组增加了PE的预先测试概率。尽管这种潜在的偏见,P等,公司2相似的控制和集团没有体育,表明,生理上,该集团没有体育是类似于控制。太少的患者组中PEs与肺动脉栓塞数据允许有意义的直接比较P等,公司2。而我们CT体育积极性率低于一些以前发表的报告7,8,26在文献中,它类似于其他出版物,可能代表当地的实践模式21,27。的P等,公司2可能会异常条件影响代谢活动或公司吗2排泄,如怀孕、终末期慢性阻塞性肺病或高级神经肌肉疾病。因此,我们排除病人已知这些条件从参与,总计< 10个病人。在极端可能影响甲状腺疾病P等,公司2结果,但这通常是不知道在初步评估,因此,我们不排除这些病人。P等,公司2不能区分类型的肺动脉梗阻如急性PE、慢性血栓栓塞疾病或肿瘤栓子。没有CT血管造影显示典型的慢性血栓栓塞肺动脉高压的变化。
我们已经表明,便宜,简单,容易获得的、非侵入性的测试P等,公司2结合临床预测工具可能是有用的,可以排除PE患者没有怀孕或高级肺或神经肌肉疾病。需要进一步研究直接比较P等,公司2与肺动脉栓塞在评价PE和节约昂贵的和潜在危险的辐射暴露。
感兴趣的语句
没有宣布。
脚注
社论评论见723页。
- 收到了2009年5月28日。
- 接受2009年8月14日。
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