摘要
最终潮汐二氧化碳张力(Pet,co.2)是死空间通风的替代物,其可用于评估肺栓塞(PE)。我们旨在定义最佳状态Pet,co.2水平,以排除PE患者评估可能的血栓栓塞。
298名患者在一个学术中心招收超过6个月。Pet,co.2在造影增强螺旋计算机断层扫描、下肢双工或通气/灌注扫描后24小时内测量。通过比较试验结果与临床诊断PE的性能特征。
PE被诊断为39名(13%)患者。意思Pet,co.2在健康的志愿者中没有区别Pet,co.2在没有PE的患者中(36.3±2.8与35.5±6.8毫米汞柱)。Pet,co.2在PE患者中为30.5±5.5mmHg(P <0.001与病人没有PE)。一个Pet,co.2≥36mmHg具有最佳的敏感性和特异性(分别为87.2和53.0%),负预测值为96.6%(95%CI 92.3-98.5)。当与井得分<4时,这增加到97.6%(95%CI 93.2-99。)。
一个Pet,co.2≥36 mmHg可以可靠地排除PE。通过与井评分的结合,提高了准确性。Pet,co.2应以准确性和简单的方式进行前瞻性与D-Dimer相比。
肺栓塞(PE)是评估各种临床介绍的共同关注,包括胸痛,呼吸困难和低血量症1.广泛的诊断评估,包括对比增强的螺旋计算断层扫描(CT),仍经常进行,尽管疾病的发生率相对较低2.除了这些研究的成本,对比和辐射暴露的风险增加了评估的负担3.,4.
为了简化PE诊断的检测程序,已经探索了诊断算法,其中大多数结合了d -二聚体检测和CT血管造影5,6.D-Dimer测试需要静脉和时间进行测试性能1,5.CT血管造影在PE诊断中使用显着增加2.作为CT血管造影的低百分比证明PE2,7,8在美国,造影剂和辐射的风险引起了人们的关注4,9.还提出了包括Wells评分在内的临床预测规则6,10.这具有瞬时结果的优势,避免侵入性程序,以及低风险和成本。因此,需要对PE更安全,更准确和容易获得的诊断测试。
末端潮汐二氧化碳张力(Pet,co.2)是由PE引起的血管阻塞的一种生理替代物。肺血栓栓塞导致死腔通气,因此,阻止有意义的气体交换在所附肺单位,产生肺泡一氧化碳2内容低至0 mmhg。结果,有限公司2在最终到期时测量的含量,其表示所有肺泡气体的混合物,与死空间通气的比例降低。虽然有许多潜在的缓解空间通风,如。先进的慢性阻塞性肺病,这些疾病通常很容易鉴定出来。增加死区空间通气与可以与PE类似的常见临床条件无关,如。不稳定心绞痛和胃食管反流。死腔测量和动脉-肺泡一氧化碳2PE评估中已经研究了张力梯度11.- - - - - -14.,但效用Pet,co.2仅通过测量来诊断PE尚不清楚。Pet,co.2是安全的,无创的,廉价的和快速的在床边执行,而死空间测量需要收集呼出气体和肺泡-动脉梯度需要动脉血气取样。
作为概念研究证明,我们测量了Pet,co.2在没有控制临床护理或管理的情况下进行PE评估的大群群体。我们假设Pet,co.2将在PE患者中减少,并且正常测量将具有高负预测值以排除PE。
方法
学习规划
这是一项潜在的单一中心研究,旨在调查潜在的作用Pet,co.2在PE的诊断中。Vanderbilt University医疗中心机构审查委员会(Nashville,TN,美国)批准了这项研究。
环境和人口
从2007年10月到2008年10月至2008年4月在2008年10月到2008年4月的急诊部门或住院病房中患者≥18岁的患者被电子地筛选了胸部螺旋CT,通风/灌注肺扫描,肺血管造影或下肢双工评估。达到筛选标准的患者接触到同意Pet,co.2学习订单安置24小时内的测定。排除标准无法同意,怀孕,已知的高碳酸呼吸衰竭,机械通风,面膜氧气或> 5升分钟−1鼻腔套管氧气,或已知的神经肌病疾病。呈现出评估不止一次的患者可以多次注册(n = 5,每次研究)。
测量
知情同意后,Pet,co.2采用Nellcor NPB 75手持式capnograph (Mallinckrodt:Nellcor, St Louis, MO, USA),由训练有素的单一测试器盲诊断(A.L. Newman)进行测量。15..该设备校准到±2毫米汞柱高达38毫米汞柱和±0.08%每1毫米汞柱超过40毫米汞柱。我们对仪器进行了改进,将摄取管插入塑料管中,当将塑料管放入口腔时,患者可以在CO时随潮呼吸2测量(图1⇓).指导患者正常呼吸,并测试仰卧位或坐位五次呼吸。鼻孔没有被夹住。Pet,co.2对每次呼吸和呼吸频率进行测量。二氧化碳浓度计每两周进行一次验证2使用医疗图形运动机(Medical Graphics Corporation, St Paul, MN, USA)校准至零和5.6% CO2.分析患者图表:包括合并条件和血栓栓塞风险的人口统计数据;自我报告的种族/民族(分为西班牙裔,非洲裔美国人,白种人或其他);血清化学结果;血统;通风/灌注肺扫描;CT(华盛体CT 64频道;菲利普斯,阿姆斯特丹,荷兰);肺血管造影;和静脉双工考试。井得分6是由一位医生(A.R. Hemnes)指定的,他对最终诊断和诊断测试时获得的数据都视而不见。血浆d -二聚体检测(STA LIATEST;美国NJ Parsippany Stago)16.由治疗医师自行决定进行。由于假阳性D-二聚体测试的风险,本研究中单独对PE的D-二聚体测试患者不包括在本研究中。
的验证Pet,co.2正常控制中的测量
为确保准确性和再现性,并标准化改进的传感装置并发现稳定性Pet,co.2随着时间的推移,我们对健康个体进行了测量Pet,co.224名健康志愿者5次呼吸(平均年龄±SD.40.0±12.0;10只雄鼠)3天。此外,我们测量了Pet,co.2不同的吸入氧浓度,可通过鼻插管输送,最高可达5l·min−1并且发现没有区别(数据未显示)。
统计分析
基于我们医院的经验和以前的研究8,18.,我们假设对进行PE评估的患者进行诊断试验的阳性率为15%。鉴于这个诊断率和aSD.2.8毫米汞柱Pet,co.2在正常志愿者中测量,样本量计算确定300名患者需要检测到差异Pet,co.2在α水平为80%功率的组之间为1.3mmHg,0.05。与孔得分<4相比,该样本大小将检测灵敏度9%的差异<46.连续变量用均值±表示SD.并使用未配对的T检验或Wilcoxon等级测试分析。分类变量报告为百分比,并使用Fisher的确切测试分析。使用曲线(AUC)下面积的接收器操作特性(ROC)曲线用于确定最佳状态Pet,co.2在没有PE的情况下区分患者。所有p值都是双尾,值≤0.05被认为是显着的。使用R 2.7.1和SPSS(版本15.0; SPSS Inc.,芝加哥,IL,USA)进行数据分析。
结果
研究患者
共有335名患者被筛选并接近进入试验。20名患者没有同意。315名患者Pet,co.2被测量,17名患者被排除在注册后(发现怀孕的两种患者,15例没有任何成像研究)(图2⇓).在纳入最终分析的其余298例患者中,39例诊断为PE: 34例螺旋CT阳性;3次中度或高概率通气/灌注扫描,临床怀疑程度高;2例下肢双相检查阳性,临床怀疑程度高。5名患者被纳入2次。急诊患者180例(21例pe),住院患者118例(18例pe)。
本组的人口特征作为整体和具有和无PE的子类别如表1所示⇓.年龄,性别,种族,吸烟状态或两组医疗合并症没有差异。与没有PE的组(P <0.001),患有细胞血栓栓塞疾病的静脉血栓栓塞病患者有更多的患者(P <0.001)。没有PE的组在没有鉴定(n = 44,17%),肺病,哮喘或肺癌(n = 84,32%)和心脏病(n = 48,19%)中没有任何原因(n = 44,17%)的诊断范围)对于没有Pe的肌肉骨骼疾病,神经肌肉疾病和深静脉血栓形成,由其构成其余部分。
临床表现
PE患者比非PE患者更不可能仅仅因为胸痛而接受胸部CT成像(p = 0.01 PE)与没有pe)(表2⇓);然而,两组之间的胸部成像没有显着差异。在NO PE组中,均值孔评分为4.3±2.5,含量为1.7±1.9(P <0.001)。39例PE患者中有五个井中的得分≤2.0。在急诊院,14%的CTS对于PE阳性,17%被命令,因为住院是阳性的PE。在298例患者中有97例患有血清D-二聚体测量,其中47个是阴性(0 PES)和48个阳性(4 PE)。
的验证Pet,co.2和一致性Pet,co.2健康志愿者的方法
在正常志愿者中,意思是Pet,co.236.3±2.8 mmHg(95%CI 35.1-37.4)(表3⇓).每天或平均值的五个测量呼吸中没有显着差异Pet,co.2在单独的3天里年龄和性别没有影响Pet,co.2.
Pet,co.2在患者
没有显着差异Pet,co.2在正常对照和NO PE组之间(36.3±2.8与35.5±6.8 mmHg,分别p = 0.56)(图3⇓).具有PE的群体显着降低Pet,co.2(30.5±5.5 mmHg与与NO PE组相比,健康志愿者P <0.001)也显着(P <0.001)。意思Pet,co.2两种D-二聚体组没有什么不同(35.3±5.9 mmHg与D-二聚体阳性和阴性组中36.1±5.2分别,p = 0.35)。没有与之相关的不良事件Pet,co.2测量。
敏感性和特异性Pet,co.2在PE的诊断中
ROC曲线显示的能力Pet,co.2为了区分患有和不含PE的患者以及相应的敏感性和特异性如图3所示⇑和表4.⇓0.739 (AUC)。为了避免PE诊断中最不必要的步骤,同时保持最佳的诊断敏感性,我们选择了36mmhg的临界值来进一步分析该检测的特点。在这一临界值,阴性预测值为96.6% (95% CI 92.3-98.5)(表5)⇓).
当患者Pet,co.2≥36 mmHg但<44 mmHg (2.78SD.阴性预测值为97.6% (95% CI 93.2 ~ 99.2)。我们发现该人群中Wells评分<4的阴性预测值为93.8% (95% CI 89.9-96.2)。结合Wells评分<4与Pet,co.2≥36 mmHg,最大值不受限制Pet,co.2,阴性预测值再次升至97.6% (95% CI 93.2-99.2)。
结论和讨论
在这项初步研究中,我们发现一种安全,简单,廉价,床边试验Pet,co.2在不包括PE和那个中具有高的负面预测值Pet,co.2结合井的分数将负预测值提高到非常高的准确度。
已经广泛地研究了D-二聚体在排除体育平中,其在排除低风险患者中进行进一步诊断评估的价值1.尽管低风险患者具有高负预测值19.,D-DIMER具有高度可变的灵敏度20.其解释可以令人困惑多多个商业上可获得的测试和截止值19..最重要的是,D-DIMOR测试需要静脉穿刺和时间来运输,测量和报告,可能会增加医疗保健总支出。更快的测试将提高决策速度。
死空间分数(VD/VT),通过比较总呼出的CO来测量2动脉CO张力2张力,先前已被证明在PE和VD/VT结合d -二聚体检测可有效排除PE11.- - - - - -13.,21..然而,专业设备和动脉穿刺的要求限制了它的广泛应用。Pet,co.2许多医院已经在使用手持式二氧化碳测量仪,它是测量死区的替代品。
我们检查了不同的临界值Pet,co.2确定该测试的最佳敏感性和特异性。使用≥36mmHg的切断,我们能够达到96.6%的负面预测值,类似于D-二聚体测试报告的相似19..在排除患有aPet,co.2在正常范围之外的显着范围,但我们觉得这将使临床决策混淆,而无需伴随测试特征。增加了井得分<4到Pet,co.2类似地,测量,数值提高了我们的测试特征,而不会增加患者排除的进一步混淆。重要的是,我们确实发现在较低的水平Pet,co.2,PE的特异性大幅增加。这种改善的特异性提高Pet,co.2水平与d -二聚体形成明显对比,结果要么是阳性,要么是阴性。
在我们的研究小组中,166名受试者有Pet,co.2如果用作测量PE的唯一标准,则为36 mmHg并且不会进一步测试。在这166个科目中,20个井中得分≥4.0。因此,在我们的研究中,298名受试者中的146名(49%)将通过这些标准进行进一步评估PE的进一步评估。在我们的研究中使用这些标准,我们的研究中错过了39个PE中的三个。在住院期间进一步评估(病态肥胖,慢性麻醉用途和间质肺病)之前,这些患者中的所有三个患者都被发现具有抗呼吸悬浮液。
保留这些诊断程序的重要性并非微不足道。在我们的队列中,226例(76%)患者接受了诊断性CT扫描。胸部CT扫描暴露于辐射的长期风险是一个令人担忧的问题4,9,22.,23..典型的增强胸部CT用于PE评估可提供约20 mSv的辐射4,24..单次CT的剂量接近40毫西弗,这是历史数据中普遍认为的危险极限4,22.,24..在我们单独的研究中,在我们的6个月的研究中有五个人招募两次。虽然有关辐射曝光的“安全限制”的争论,美国放射学院呼吁控制不必要的辐射暴露23..防止不必要的CT研究的货币储蓄也是可能的。每项研究成本为1,739美元25.,我们研究中的患者共完成了226个对比增强的螺旋CTS,其中120个可能会备受施用208,680美元。
我们的研究包括住院患者和急诊科患者,以捕获被认为有PE风险的完整人群。因为只接受d -二聚体检测的患者未被纳入,我们可能增加了队列中PE的检测前概率。尽管存在这种潜在的偏见,Pet,co.2在没有PE的对照和组中类似,表明,在生理学上,没有PE的组类似于对照。具有D-DIMOR数据的小组中的患者太少了,以允许有意义的直接比较Pet,co.2.虽然我们的CT积极率低于一些先前发表的报告7,8,26.,它与文献中的其他出版物相似,可能代表当地的实践模式21.,27..这Pet,co.2可能在影响代谢活动或CO的条件下异常2排泄物如妊娠,末期慢性阻塞性肺病或晚期神经肌肉疾病。因此,我们排除了已知有这些条件的患者从参与,总计<10名患者。极端甲状腺疾病可能会影响Pet,co.2结果,但这往往在初始评估时往往不知道,因此,我们没有排除这些患者。Pet,co.2不能区分肺动脉阻塞的类型,例如急性体育,慢性血栓栓塞或肿瘤栓子。没有CT血管造影显示慢性血栓栓塞肺动脉高压典型的变化。
我们已经证明了一种廉价,简单,方便,无创的检测方法Pet,co.2结合床头柜预测工具可用于抑制没有妊娠或晚期肺或神经肌病的患者中的PE。需要进一步研究来直接比较Pet,co.2与d -二聚体在PE评估和节省昂贵和潜在危险的辐射暴露。
感兴趣的语句
没有宣布。
脚注
有关编辑意见,请参阅第723页。
- 已收到2009年5月28日。
- 接受2009年8月14日。
- ©ers Journals Ltd